Lampiran 4 KUESIONER

1. Berat badan 2. Tinggi badan

: :

3. Rata-rata lama menstruasi 6 bulan terakhir : 4. Tidak sedang menderita penyakit a. TBC b. Paru-paru c. Cacing Usus
d. Malaria

: Pernah/tidak* Pernah/tidak* Pernah/tidak* Pernah/tidak* Pernah/tidak* Pernah/tidak*

e. DB f. Payah Jantung

Keterangan : * : coret yang tidak perlu