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Efectos de la clorhexidina.

La clorhexidina es una molcula bicatinica simtrica consistente en dos anillos: cuatro clorofenil y dos grupos bisguanida conectados por una cadena central de decametileno (clorofenil bisguanida) 1, 2, 3. La clorhexidina fue desarrollada en la dcada de los 40 por Imperial Chemical Industries en Inglaterra por cientficos que realizaban un estudio sobre la malaria. En ese momento los investigadores fueron capaces de desarrollar un grupo de compuestos denominados polibiguanidas, que demostraron tener un amplio espectro antibacteriano y sali al mercado en 1954 como antisptico para heridas de la piel. Posteriormente comenz a usarse en medicina y ciruga tanto para el paciente como para el cirujano. En odontologa se utiliz inicialmente para desinfeccin de la boca y endodoncia. El estudio definitivo que introdujo la clorhexidina en el mundo de la periodoncia fue el realizado por Le y Schiott en 1970, donde se demostr que un enjuague de 60 segundos dos veces al da con una solucin de gluconato de clorhexidina al 0,2% en ausencia de cepillado normal, inhiba la formacin de placa y consecuentemente el desarrollo de gingivitis.

Debido a sus propiedades catinicas se une a la hidroxiapatita del esmalte, a la pelcula adquirida, y a las protenas salivales. La clorhexidina absorbida se libera gradualmente, esto pueda ocurrir durante las 12 a 24 hs. Despus de su absorcin con lo que se evita la colonizacin bacteriana en ese tiempo (sustantividad). Esta molcula est compuesta por cristales incoloros e inodoros solubles en agua y de aqu su uso mediante la formula de sal hidrosoluble. Con PH fisiolgico la molcula de clorhexidina se disocia, de esta forma una molcula cargada (+) as liberada ser capaz de unirse a la pared bacteriana, cargada (-), alterando de esta manera el equilibrio osmtico 4 - 20.

Acta contra la pared celular de los microorganismos causando alteraciones en la movilidad electrofortica de todo el microorganismo, alterando la integridad de la pared celular y facilitando la liberacin de los componentes intracelulares. A bajas concentraciones es bacteriosttico, las sustancias de bajo peso molecular, (K y P) pasan a travs de la membrana celular y altas concentraciones es bactericida, produce precipitacin del citoplasma.

La clorhexidina tambin acta sobre la inhibicin de la formacin de PDB mediante dos mecanismos:

Reduccin de la colonizacin de PDB: se une a los grupos cidos aninicos de las glucoprotenas salivales reduciendo as el grosor de la placa. Se une a las bacterias salivales interfiriendo de esta forma su adherencia al diente. La clorhexidina tendra una accin antiinflamatoria por su poder detergente y antioxidante. En efecto ella inhibe la capacidad de las bacterias de activar el metabolismo oxidativa de los neutrfilos impidiendo por lo mismo, la enorme

liberacin por estos ltimos de enzimas que participan en el proceso inflamatorio.

Simultneamente, ella inhibe los efectos deletreos de la produccin excesiva de radicales libres 02 en la inflamacin gingival 15, 16, 20. De todo lo expuesto se deduce la importancia de conocer adecuadamente los beneficios de la clorhexidina y sus aplicaciones en las afecciones estomatolgicas para un mejor manejo de los tratamientos de las enfermedades bucales si se parte del conocimiento de su composicin qumica, indicaciones, concentraciones, nombres comerciales y las contraindicaciones.

La baja absorcin de la clorhexidina es un factor en su baja toxicidad. Se metaboliza en el organismo, absorbindose dbilmente por mucosa del tracto digestivo y eliminndose por las heces el 90% del frmaco absorbido y el resto lo hace por orina. Estudios monitorizados han determinado que no se acumula en el organismo ni se metaboliza en sustancias lesivas. Por extrapolacin a la dosis letal 50 del ratn, se estima que la DL50 para un hombre adulto de 70 kg sera de 126.000mg. Cabe destacar que si una clorhexidina no tie los dientes no es efectiva, ya que significa que la segunda molcula catinica ha reaccionado con algo en la formulacin, hacindola inviable tanto para un efecto beneficioso (unirse a la bacteria) como para uno indeseado (teir), es el caso de Eludril 13. Se debe recomendar que el paciente se cepille la boca 30 minutos antes del enjuague con clorhexidina para eliminar sustancias provenientes de la dieta que puedan teir los dientes y mucosas e impedir la interaccin entre clorhexidina y lauril-sulfato sdico, presente en gran nmero de dentfricos. Adems de la potencial inactivacin parcial o total de clorhexidina debido a una inadecuada formulacin galnica 13, debemos considerar la inactivacin parcial que se produce utilizando en la misma formulacin asociaciones con fluoruro sdico (Cariax). Esto ha sido contrastado por distintos estudios: Mendieta (1994), Steenberghe (2001).Otra interaccin importante es la que presenta clorhexidina con lauril-sulfato sdico, empleado como excipiente en numerosos dentfricos, por lo que se recomienda el cepillado al menos 30 minutos antes de la aplicacin de clorhexidina (Barkvoll, 1989).Otras investigaciones acerca del uso de la clorhexidina evidencian sus resultados como irrigador intraconducto. Histricamente, el uso de medicamentos en el interior del canal se ha convertido en un popular mtodo para la prevencin del recrecimiento bacteria-no. Puede parecer que las bacterias eliminadas minimizaran cual-quier sntoma asociado con la reinfeccin, pero numerosos estu-dios han descubierto que el uso de los medicamentos tradicionales en el interior del canal, no tiene efecto sobre los flare-ups endo-dncicos13.

http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.11.(1)_08/p8.html

Accin del fluor en los dientes. Mecanismo de accin de los fluoruros. Aumenta la resistencia del diente porque se combina con hidroxiapatita y da fluorhidroxiapatita, que es ms resistente porque forma una estructura espacial mucho ms ordenada, es ms resistente al ataque de los cidos. Adems el fluor favorece la remineralizacin del esmalte cuando ha sido atacado. El flor es un in que tiene mucha afinidad por el calcio (que es el que remineraliza). El flor adems impide la adhesin de la placa bacteriana en la superficie del esmalte y tambin inhibe el metabolismo bacteriano. Reduce la actividad de la bacteria.

Farmacocintica del flor. El flor se absorbe por va oral. La ingestin diaria est entre 0,5 y 1 mg. (por ejemplo a travs del t, carne, agua de mar, espina de la sardina). Una vez que se toma por la dieta, se reparte por todo el organismo (ej. huesos). En los dientes se acumula el flor en la fase de formacin. El flor que no se acumula en el organismo, se expulsa por la orina.

Indicaciones. Prevencin de la caries dental. Osteoporosis. Vas de Administracin * El fluor puede llegar a la estrutura dentaria a traves de dos vias: * Via Sistemica: * En la que el fluor es ingerido y por el torrente sanguineo depositando fundamentalmente a nivel oseo y en menor medida en los dientes. * Via Topica: * Supone la aplicacion directa del fluoruro sobre la superficie dentaria * Por lo que su uso es posteruptivo, pudiendo iniciarse a los 6 meses de edad y continuarse durante toda la vida. * Logicamente su maxima utilidad se centraria en los periodos de mayor suceptibilidad a la caries o en adultos con elevada actividad de caries. * Metodos de Aplicacin * Via Sistemica: * Fluoracion de la aguas de consumo publico * Fluoracion de las aguas en las en las escuelas

* Aguas de mesa con Fluor: * Suplementos de los Alimentos con Fluor: * Suplementos Dieteticos Fluorados: * Via Topica: * Las formas de presentacion mas comunes existentes para la aplicacion topica de fluor son: * Barnices * Geles. * Dentrificos. * Colutorios. * Seda Dental Fluorada. * Pasta Profilactica. * Chicles con Fluor. * Dentrificos Fluorados * La aplicacion de fluor a traves de las pastas dentrificas es una practica ampliamente extendida y, sin duda, la forma mas popular de uso topico. * Colutorios * El uso de buches con colutorios fluorados constituye una formula de autoaplicacion de fluor usada muy comunmente tanto de forma individual como comunitaria. * Seda Dental Fluorada Barnices y Geles fluorados -Aplicacion de geles fluorados: Se realiza mediante cubetas por el profesional, dichas cubetas deben ajustarse adecuadamente a ambas arcadas para evitar la salida e ingestion de fluor. Asimismo el paciente debe estar incorporado y con la cubeta ligeramente flexionada; una aspiracion continua, las cubetas no excesivamente llenas y la eliminacion del exceso mediante expectoracion tras el tiempo de colocacion (4minutos) y recomendar la no ingestion de alimentos y bebidas durante los 30 minutos siguientes. Otros autores, justifican la aplicacion de la solucion con pincel o algodon.

Segun Andlaw(1.994), el procedimiento de tecnica indirecta de la aplicacion del Fluor a traves de cubetas, debe anteceder el buen cepillado de los dientes del nino, y luego un analisis en la seleccion adecuada de la cubeta, probando la misma en la boca del paciente. El mismo autor, determina que es preciso surtir la cantidad requerida de gel directamente en la cubeta, y esto debe

conservarse fuera del alcance de los ninos, porque la ingestion de cantidades pequenas (p. ej., 1,6 ml por un nino de 5 anos de edad) puede originar sintoma digestivos.

-Aplicacion de Barnices Fluorados: Previa limpieza, secado y aislamiento mediante rodillos, el barniz es aplicado sobre las superficies dentarias mediante torundas de algodon, pinceles de un solo uso, sondas o jeringas con canula roma. Otros autores, corroboran la idea que los resultados realizados con barnices de fluor no han sido concluyentes en la prevencion de la caries.

Segun Andlaw(1.994), la tecnica directa de la aplicacion local de fluoruro debe comenzar por un riguroso y evaluado cepillado de las superficies dentarias, para asi eliminar los desechos alimentarios antes de aplicar el fluoruro.

Compuestos de Fluor:

Los agentes fluorados mas comunmente empleados son el fluorofosfato acidulado(APF) y el fluoruro sodico (NaF). El APF es el compuesto mas empleado, contiene concentracion de fluor del 1,2% que equivale a 12.300 p.p.m. El NaF presenta una concentracion del 0,9% que supone una proporcion de fluor de 9.040 p.p.m. y aparecio como alternativa al APF ante la posibilidad de que este alterase las restauraciones de composite y las superficies de coronas o carillas de porcelana. Segun Pinkham(1.991), se utiliza el fluorofosfato acidulado al 0,5%.

c.Dosificacion:

La frecuencia recomendadaes de dos aplicaciones anuales, considerandose que cada aplicacion supone un aporte de unos 5ml, de compuesto, conteniendo unos 62 mg de fluor en el caso de APF y 45 mg F en los geles de NaF.

Fuentes: http://enriqfranco.blogspot.com/2008/10/el-fluor-en-odontologia.html http://www.elergonomista.com/farmacologia/fluor.htm http://www.monografias.com/trabajos6/fluor/fluor.shtml#barnices.

Caries Dental.

La caries dental es una enfermedad multifactorial, lo que significa que deben concurrir varios factores para que se desarrolle. Hasta el momento las investigaciones han logrado determinar cuatro factores fundamentales:

La Anatoma Dental: la composicin de su superficie y su localizacin hace que los dientes retengan ms o menos placa dental. Por ejemplo, los dientes posteriores (molares y premolares), son ms susceptibles a la caries ya que su morfologa es ms anfractuosa y adems presentan una cara oclusal donde abundan los surcos, fosas, puntos y fisuras, y la lengua no limpia tan fcilmente su superficie; las zonas que pueden ser limpiadas por las mucosas y por la lengua se denomina zona de autoclisis. Adems es necesario nombrar el rol del hospedero a una mayor o menor incidencia, debido a una susceptibilidad gentica heredada o bien por problemas socioeconmicos, culturales y relacionados al estilo de vida (estos ltimos condicionarn sus hbitos dietticos y de higiene oral).

1. Tiempo: recordemos que la placa dental es capaz de producir caries debido a la capacidad acidognica y acidoresistente de los microorganismos que la colonizan, de tal forma que los carbohidratos fermentables en la dieta no son suficientes, sino que adems stos deben actuar durante un tiempo prolongado para mantener un pH cido constante a nivel de la interfase placa esmalte. De esta forma el elemento tiempo forma parte primordial en la etiologa de la caries. Un rgano dental es capaz de resistir 2 h por da de desmineralizacin sin sufrir lesin en su esmalte, la saliva tiene un componente buffer o amortiguador en este fenmeno pero el cepillado dental proporciona esta proteccin, es decir, 30 min posterior a la ingesta de alimentos el rgano dental tiene an desmineralizacin, la presencia de azcar en la dieta produce 18 h de desmineralizacin posterior al cepillado dental asociado como destruccin qumica dental independientemente de la presencia de un cepillado de calidad en el paciente. 2. Dieta: la presencia de carbohidratos fermentables en la dieta condiciona la aparicin de caries, sin embargo los almidones no la producen. Pero es necesario aclarar que el metabolismo de los hidratos de carbono se produce por una enzima presente en la saliva denominada alfa amilasa salival o ptialina, esta es capaz de degradar el almidn hasta maltosa y de acuerdo al tiempo que permanezca el bolo en la boca podra escindirla hasta glucosa, esto produce una disminucin en el pH salival que favorece la desmineralizacin del esmalte. Un proceso similar sucede a nivel de la placa dental, donde los microorganismos que la colonizan empiezan a consumir dichos carbohidratos y el resultado de esta metabolizacin produce cidos que disminuyen el pH a nivel de la interfase placa - esmalte. La persistencia de un pH inferior a 7 eventualmente produce la desmineralizacin del esmalte. Adems la presencia de hidratos de carbono no es tan importante cuando la frecuencia con la que el

individuo consume se limita a cuatro momentos de azcar como mximo, de esta manera la disminucin brusca del pH puede reestablecerse por la accin de los sistemas amortiguadores salivales que son principalmente el cido carbnico/bicarbonato y el sistema del fosfato. 3. Bacterias: aquellas capaces de adherirse a la pelcula adquirida (formada por protenas que precipitaron sobre la superficie del esmalte) y congregarse formando un "biofilm" (comunidad cooperativa) de esta manera evaden los sistemas de defensa del husped que consisten principalmente en la remocin de bacterias saprfitas y/o patgenas no adheridas por la saliva siendo estas posteriormente deglutidas. Inicialmente en el biofilm se encuentra una gran cantidad de bacterias gram positivas con poca capacidad de formar cidos orgnicos y polisacridos extracelulares, pero estas posteriormente, debido a las condiciones de anaerobiosis de las capas ms profundas son reemplazadas por un predominio de bacterias gram negativas y es en este momento cuando se denominada a la placa "cariognica" es decir capaz de producir caries dental. Las bacterias se adhieren entre si pero es necesario una colonizacin primaria a cargo del Streptococcus sanguis perteneciente a la familia de los mutans adems se encuentran Lactobacillus acidophilus, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, etc.

En condiciones fisiolgicas la ausencia de uno de estos factores limita la aparicin o desarrollo de la caries.

Fuente: http://es.wikipedia.org/wiki/Caries

Placa dentobacteriana. Se llama Placa Dental (Biofilm dental) a una acumulacin heterognea de una comunidad microbiana variada, aerobia y anaerobia, rodeada por una matriz intercelular de polmeros de origen salival y microbiano. Estos microorganismos pueden adherirse o depositarse sobre las paredes de las piezas dentarias. Su presencia puede estar asociada a la salud, pero si los microorganismos consiguen los sustratos necesarios para sobrevivir, y persisten mucho tiempo sobre la superficie dental, pueden organizarse y causar caries, gingivitis o enfermedad periodontal (enfermedades de las encas).

Las encas enrojecidas, inflamadas o que sangren pueden ser las primeras seales de una gingivitis. Si la enfermedad es ignorada, los tejidos que mantienen a los dientes en su lugar pueden comenzar a destruirse y eventualmente se pierden los dientes.

La placa dental difcilmente puede ser vista, a menos que est teida. Es de consistencia blanda, mate, color blanco-amarillo. Se forma en pocas horas y no se elimina con agua a presin. Vara de un individuo a otro, siendo tambin diferente segn la localizacin anatmica. Si esta se calcifica puede dar lugar a la aparicin de clculos o sarro trtaro. Composicin Matriz Entramado orgnico de origen bacteriano, formado por restos de la destruccin de bacterias y polisacridos de cadena larga sintetizados por las propias bacterias a partir de los azcares de la dieta. Tiene tres funciones: sujecin, sostn y proteccin de las bacterias de la placa. Bacterias Muy variadas, 200-300 tipos. Caractersticas bacterianas de cariogenicidad: a) crecer y adherirse a la superficie dentaria. b) sintetizar polisacridos de los azcares. c) producir cidos. d) soportar bien en medios cidos.

Bacterias cariognicas: a) Estreptococos: mutans, sobrinus, sanguis, salivalis. Son los que inician las caries. Tienen propiedades acidricas: desmineralizan esmalte y dentina. b) Lactobacilus casei: Es acidfilo, continua las caries ya formadas, son proteolticos: desnaturalizan las protenas de la dentina. c) Actinomyces: viscosus, naeslundii. Tienen accin acidrica y proteoltica.

La Pelcula adquirida .

Se trata de un revestimiento insoluble que se forma de manera natural y espontnea en la superficie dentaria. Es una pelcula orgnica de origen salival, libre de elementos celulares, que se forma por depsito selectivo de glucoprotenas salivales en la superficie de la hidroxiapatita del Esmalte dental.

Tiene dos funciones principales: a) Protectora: se opone a la descalcificacin dentaria, impidiendo la penetracin de los cidos y el egreso de cationes desde la superficie del esmalte del diente hacia el medio. b) Destructiva: Permite la colonizacin bacteriana. Posee carga negativa, y gracias a puentes de Calcio, los microorganismos (Primeramente los cocos)se adhieren a la misma.

Formacin de la Placa Dental Formada la pelcula es colonizada por microorganismos de la cavidad bucal (residentes), siendo el primer microorganismos en establecer esta unin el Streptococcus Sanguis, posteriormente seguirn coagregandose muchos ms microorganismos, sobre todo del genero Gram + y aerobios.

Etapas de Colonizacin 1. Deposicin: fase en que los microorganismos incapaces de unirse qumicamente o fsicamente a la pelcula, se depositan en fosas y fisuras (defectos estructurales del esmalte) y estos defectos los retienen. Esta fase es reversible porque no se unen, solo se depositan, es reversible porque hay factores extrnsecos (cepillado) o intrnsecos (saliva) que impiden su unin. Sin embargo en superficies lisas, como caras vestibulares si hay una adherencia y no una deposicin. la adhesin es

dada por puentes inicos que se forman entre la pelcula adquirida y las bacterias cargadas negativamente y que son unidas a travs de iones cargados positivamente (calcio, hidrgeno, magnesio) proporcionados por la saliva. Otro mecanismo que facilita esta adhesin son las fimbrias y pilis que se unen a receptores especficos de la pelcula. Una vez hay una adhesin entre microorganismos y diente, se considera una unin irreversible para los factores intrnsecos, sin embargo reversible para factores extrnsecos como el cepillado.

1. Coagregacin: se refiere a los microorganismos que forman o formarn la segunda capa sobre aquellos que estn previamente adheridos a la pelcula, puede ser Homotpica (cuando se unen 2 microorganismos de la misma especie) o heterotpica (cuando se unen 2 especies distintas). 2. Crecimiento y Maduracin con la coagregacin se siguen formando capas y ms capas, conforme aumentan las capas se darn una serie de cambios;

* Cambios cuantitativos; se reproducen y aumentan en poblacin los microorganismos previamente adheridos o por coagregacin de la misma o nuevas especies. * Cambios Cualitativos; conforme se van agregando las capas, la placa se va volviendo ms gruesa, por lo tanto el ambiente o ecosistema de las capas ms profundas cambiar radicalmente, es decir pasar de un ambiente aerobio a uno anaerobio, esto entonces producir un cambio de la especie predominante en dichas reas de la placa.

Diferencias entre Placa Supra y Sub Gingival

1 - Placa Supragingival

* Es una placa que se ubica en las superficies de los dientes. * Placa Organizada de manera oblicua y perpendicular al eje largo del diente. * Predominan Bacterias Gram +. * En las capas ms profundas predominan Bacterias Anaerobias estrictas y en las ms superficiales Anaerobias Facultativas. * La actividad metablica con que se relaciona, se basa en la fermentacin lctica, o produccin de cido lctico producto de la metabolizacin bacteriana de carbohidratos. * Se relaciona con la caries dental.

2 - Placa Subgingival

* Es una placa dental que por lo general se ubica en el surco gingival entre el diente y la enca. * Es una placa laxa, desorganizada, floja, no hay formacin previa de pelcula adquirida, ya que la mayora de las bacterias se depositan mas no se adhieren. * Predominan bacterias Gram -. * En un surco sano se encuentran ms bacterias Anaerobias facultativas y algunos Anaerobios Estrictos, pero en un surco enfermo o con una periodontopata se halla un predominio de Anaerobios Estrictos. * La actividad metablica de estas bacterias es por lo general proteoltica, hidrlisis de protenas, aminocidos, lo que produce mal aliento (Halitosis) y enfermedad Periodontal.

Microorganismos presentes en la Placa Dental

* Streptococcus Sanguis * Actinomyces Naeslundii * Streptococcus Mitis, Oralis, Sobrinus * Neisseria Flava, Subflava * Rothia Dentocariosa * Corynebacterium Difteroides * Algunas especies de Candida

* A las 48 Horas Ocurren un aumento de Streptococcus Sanguis. * A los 7 das despus de la formacin de la pelcula adquirida, hay un aumento de Streptococcus Mutans.

* Porphyromonas Spp * Prevotellas Spp * Fusobacterium Spp

* Actinomyces Spp * Peptostreptococcus Micro * Staphylococcus Aureus * Eubacterium Spp * Veionella

* Candida Albicans * Mycoplasmas * Bacteriofagos * Virus Epstein Barr y Citomegalovirus

Fuente: http://es.wikipedia.org/wiki/Placa_dental http://es.wikipedia.org/wiki/Caries

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