P. 1
A

A

|Views: 2|Likes:
Dipublikasikan oleh IzMa PerMana

More info:

Published by: IzMa PerMana on Dec 01, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/20/2014

pdf

text

original

A.

latar Belakang

Gastritis adalah proses inIlamsi pada lapisan mukosa dan sub mukosa lambung. Secara
histopastologi dapat dibuktikan dengan adanya inIiltarsi sel-sel radang pada daerah tersebut.
Gastritis merupakan salah satu penyakit yang banyak dijumpai di klinik / ruangan penyakit
dalam pada umumnya. Kejadian penyakit gastritis meningkat sejak 5 6 tahun ini dan
menyerang laki-laki lebih banyak dari pada wanita. Laki-laki lebih banyak mengalami
gastritis karena kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan merokok.
Sedangkan menurut WHO Gastritis adalah inIlamasi dari mukosa lambung (Mansjoer AriI,
1999,
hal : 492)
Gastritis adalah inIlamasi pada dinding gaster terutama pada lapisan
mukosa gaster (Sujono Hadi, 1999, hal : 181).
Gastritis adalah peradangan lokal atau penyebaran pada mukosa
lambung dan berkembang dipenuhi bakteri (Charlene. J, 2001, hal : 138
Suddart, 2000, hal : 188).
Dari ketiga deIinisi, penulis dapat menyimpulkan gastritis adalah inIlamasi atau peradangan pada
dinding lambung terutama pada mukosa lambung dapat bersiIat akut dan kronik.

Secara garis besar gastritis dapt dibagi menjadi beberapa macam berdasarkan pada
maniIestasi klinis, gambaran histologi yang khas, distribusi anatomi dan kemungkinan
patogenesis gastritis. Berdasarkan pada maniIestasi klini, gastritis dapat dibagi menjadi akut
dan kronik. Masalah yang sering timbul pada gastritis umumnya mengalami masalah
keperawatan gangguan rasa nyaman nyrei.
Saat ini dalam proses keperawatan gastritis banyak dijumpai dan menyerang 80 90°
laki-laki. Pasien dan keluarga dengan penyakit gastritis membutuhkan pengawasan diet
makanan setelah pulang dari rumah sakit dan sangat mudah terkena bila tidak mematuhi
tentang penatalaksanaan diet dirumah. Makan makanan yang teratur dan menghindari makan
yang dapat mengiritasi lambung. Maka kelompok sebagai tim kesehatan khususnya perawat
mengangkat masalah perawatan penyakit gastritis. Berdasarkan uraian diatas makan
kelompok akan memaparkan asuhan keperawtan pada klien dengan gastritis sebagai judul
makalah ini.




Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat bersiIat akut kronik, diIus atau
lokal (Soepaman, 1998).
Gastritis adalah inIlamasi dari mukosa lambung (AriI Mansjoer, 1999).
Gastritis adalah radang mukosa lambung (Sjamsuhidajat, R, 1998).
Berdasarkan pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa Gastritis merupakan inIlamasi
mukosa lambung yang dapat bersiIat akut, kronik, diIus atau lokal.



Gastritis

1. Pengertian
Gastritis adalah peradangan pada mukosa lambung yang dapat bersiIat akut kronik, diIus atau
lokal (Soepaman, 1998).
Gastritis adalah inIlamasi dari mukosa lambung (AriI Mansjoer, 1999).
Gastritis adalah radang mukosa lambung (Sjamsuhidajat, R, 1998).
Berdasarkan pengertian di atas penulis menyimpulkan bahwa Gastritis merupakan inIlamasi
mukosa lambung yang dapat bersiIat akut, kronik, diIus atau lokal.

2. PatoIisiologi
a. Etiologi
Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasiIikasinya sebagai berikut :
1) Gastritis Akut
Penyebabnya adalah obat analgetik, anti inIlamasi terutama aspirin (aspirin yang dosis rendah
sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung).
Bahan kimia misal : lisol, alkohol, merokok, kaIein lada, steroid dan digitalis.
2) Gastritis Kronik
Penyebab dan patogenesis pada umumnya belum diketahui.
Gastritis ini merupakan kejadian biasa pada orang tua, tapi di duga pada peminum alkohol, dan
merokok.
b. ManiIestasi klinik
1) ManiIestasi klinik yang biasa muncul pada Gastritis Akut lainnya, yaitu Anorexia, mual,
muntah, nyeri epigastrium, perdarahan saluran cerna pada Hematemesis melena, tanda lebih
lanjut yaitu anemia.
2) Gastritis Kronik
Kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati,
anorexia, nausea, dan keluhan anemia dan pemeriksaan Iisik tidak di jumpai kelainan.

c. Proses Penyakit

Gastritis akut

Zat iritasi yang masuk ke dalam lambung akan mengiitasi mukosa lambung.
Jika mukosa lambung teriritasi ada 2 hal yang akan terjadi :
1. Karena terjadi iritasi mukosa lambung sebagai kompensasi lambung. Lambung akan
meningkat sekresi mukosa yang berupa HCO3, di lambung HCO3 akan berikatan dengan NaCL
sehingga menghasilkan HCI dan NaCO3.
Hasil dari penyawaan tersebut akan meningkatkan asam lambung. Jika asam lambung meningkat
maka akan meningkatkan mual muntah, maka akan terjadi gangguan nutrisi cairan & elektrolit.
2. Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan mukosa inIlamasi, jika mukus yang dihasilkan
dapat melindungi mukosa lambung dari kerusakan HCL maka akan terjadi hemostatis dan
akhirnya akan terjadi penyembuhan tetapi jika mukus gagal melindungi mukosa lambung maka
akan terjadi erosi pada mukosa lambung. Jika erosi ini terjadi dan sampai pada lapisan pembuluh
darah maka akan terjadi perdarahan yang akan menyebabkan nyeri dan hypovolemik.

Gastritis kronik

Gastritis kronik disebabkan oleh gastritis akut yang berulang sehingga terjadi iritasi mukosa
lambung yang berulang-ulang dan terjadi penyembuhan yang tidak sempurna akibatnya akan
terjadi atrhopi kelenjar epitel dan hilangnya sel pariental dan sel chieI. Karena sel pariental dan
sel chieI hilang maka produksi HCL. Pepsin dan Iungsi intinsik lainnya akan menurun dan
dinding lambung juga menjadi tipis serta mukosanya rata, Gastritis itu bisa sembuh dan juga bisa
terjadi perdarahan serta Iormasi ulser.
d. Komplikasi
1. Komplikasi yang timbul pada Gastritis Akut, yaitu perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA) berupa hemotemesis dan melena, berakhir dengan syock hemoragik, terjadi ulkus, kalau
prosesnya hebat dan jarang terjadi perIorasi.
2. Komplikasi yang timbul Gastritis Kronik, yaitu gangguan penyerapan vitamin B 12, akibat
kurang pencerapan, B 12 menyebabkan anemia pernesiosa, penyerapan besi terganggu dan
penyempitan daerah antrum pylorus.

e. Penatalaksaan Medik
1. Gastritis Akut
Pemberian obat-obatan H2 blocking (Antagonis reseptor H2). Inhibitor pompa proton,
ankikolinergik dan antasid (Obat-obatan alkus lambung yang lain). Fungsi obat tersebut untuk
mengatur sekresi asam lambung.

2. Gastritis Kronik
Pemberian obat-obatan atau pengobatan empiris berupa antasid, antagonis H2 atau inhibitor
pompa proton.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Faktor predisposisi dan presipitasi
Faktor predisposisi adalah bahan-bahan kimia, merokok, kaIein, steroid, obat analgetik, anti
inIlamasi, cuka atau lada.
Faktor presipitasinya adalah kebiasaan mengkonsumsi alcohol dan rokok, penggunaan obat-
obatan, pola makan dan diet yang tidak teratur, serta gaya hidup seperti kurang istirahat.
b. Test dignostik
1) Endoskopi : akan tampak erosi multi yang sebagian biasanya berdarah dan letaknya tersebar.
2) Pemeriksaan Hispatologi : akan tampak kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah melewati
mukosa muskularis.
3) Pemeriksaan radiology.
4) Pemeriksaan laboratorium.
- Analisa gaster : untuk mengetahui tingkat sekresi HCL, sekresi HCL menurun pada klien
dengan gastritis kronik.
- Kadar serum vitamin B12 : Nilai normalnya 200-1000 Pg/ml, kadar vitamin B12 yang rendah
merupakan anemia megalostatik.
- Kadar hemagiobi, hematokrit, trombosit, leukosit dan albumin.
- Gastroscopy.
Untuk mengetahui permukaan mukosa (perubahan) mengidentiIikasi area perdarahan dan
mengambil jaringan untuk biopsi.
2. Diagnosa keperawatan
sesuai dengan literatur diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Gastritis adalah :
a. Resti gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, muntah.
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat, anorexia.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inIlamasi mukosa lambung.
d. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan Iisik.
e. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya inIormasi.

3. Perencanaan
Dx 1 Tujuan :
Resti gangguan keseimbangan cairan tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
Membran mukosa lembab, turgor kulit baik, elektrolit kembali normal, pengisian kapiler
berwarna merah muda, tanda vital stabil, input dan output seimbang.
Intervensi :
Kaji tanda dan gejala dehidrasi, observasi TTV, ukur intake dan out anjurkan klien untuk minum
1500-2500ml, observasi kulit dan membran mukosa, kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian cairan inIus.

Dx 2 Tujuan
Gangguan nutrisi teratasi.
Kriteria Hasil :
Berat badan stabil, nilai laboratorium Albumin normal, tidak mual dan muntah BB dalam batas
normal, bising usus normal.
Intervensi :
Kaji intake makanan, timbang BB secara teratur, berikan perawatan oral secara teratur, anjurkan
klien makan sedikit tapi sering, berikan makanan dalam keadaan hangat, auskultasi bising usus,
kaji makanan yang disukai, awasi pemeriksaan laboratorium misalnya :
Hb, Ht, Albumin.

Dx 3 Tujuan :
Nyeri dapat berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
Nyeri hilang/terkontrol, tampak rileks dan mampu tidur/istirahat, skala nyeri menunjukkan angka
0.
Intervensi :
Kaji skala nyeri dan lokasi nyeri, observasi TTV, berikan lingkungan yang tenang dan nyaman,
anjurkan tekhnik relaksasi dengan naIas dalam, lakukan kolaborasi dalam pemberian obat sesuai
dengan indikasi untuk mengurangi nyeri.

Dx 4 Tujuan :
Keterbatasan aktiIitas teratasi.
Kriteria Hasil :
K/u baik, klien tidak dibantu oleh keluarga dalam beraktiIitas.
Intervensi :
Tingkatkan tirah baring atau duduk, berikan lingkungan yang tenang dan nyaman, batasi
pengunjung, dorong penggunaan tekhnik relaksasi, kaji nyeri tekan pada gaster, berikan obat
sesuai dengan indikasi.

Dx 5 Tujuan :
Kurang pengetahuan teratasi.
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyebutkan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan, pencegahan dan
pengobatan.
Intervensi :
Kaji tingkat pengetahuan klien, beri pendidikan kesehatan (penyuluhan) tentang penyakit, beri
kesempatan klien atau keluarga untuk bertanya, beritahu tentang pentingnya obat-obatan untuk
kesembuhan klien.
C. Evaluasi
Evaluasi pada klien dengan Gastrtitis, yaitu :
1. Keseimbangan cairan dan elektrolit teratasi
2. Kebutuhan nutrisi teratasi
3. Gangguan rasa nyeri berkurang
4. Klien dapat melakukan aktiIitas
5. Pengetahuan klien bertambah.

AsuhanKeperawatan.com , Ziddu.com
!AHULUA
A. Latar Belakang
Gastritis adalah proses inIlamsi pada lapisan mukosa dan sub mukosa lambung. Secara
histopastologi dapat dibuktikan dengan adanya inIiltarsi sel-sel radang pada daerah tersebut.
Gastritis merupakan salah satu penyakit yang banyak dijumpai di klinik / ruangan penyakit
dalam pada umumnya. Kejadian penyakit gastritis meningkat sejak 5 6 tahun ini dan
menyerang laki-laki lebih banyak dari pada wanita. Laki-laki lebih banyak mengalami
gastritis karena kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan merokok.
Secara garis besar gastritis dapt dibagi menjadi beberapa macam berdasarkan pada
maniIestasi klinis, gambaran histologi yang khas, distribusi anatomi dan kemungkinan
patogenesis gastritis. Berdasarkan pada maniIestasi klini, gastritis dapat dibagi menjadi akut
dan kronik. Masalah yang sering timbul pada gastritis umumnya mengalami masalah
keperawatan gangguan rasa nyaman nyrei.
Saat ini dalam proses keperawatan gastritis banyak dijumpai dan menyerang 80 90°
laki-laki. Pasien dan keluarga dengan penyakit gastritis membutuhkan pengawasan diet
makanan setelah pulang dari rumah sakit dan sangat mudah terkena bila tidak mematuhi
tentang penatalaksanaan diet dirumah. Makan makanan yang teratur dan menghindari makan
yang dapat mengiritasi lambung. Maka kelompok sebagai tim kesehatan khususnya perawat
mengangkat masalah perawatan penyakit gastritis. Berdasarkan uraian diatas makan
kelompok akan memaparkan asuhan keperawtan pada klien dengan gastritis sebagai judul
makalah ini.
B. Tujuan !enulisan
1. Tujuan Umum
Memperleh gambaran dan pengalaman nyata dalam pelaksanan asuhan keperawatan klien
dengan gastritis di lantai IV Ruang Melati RS. Pelni Petamburan.
2. Tujuan khusus
Mempreoleh gambaran nyata tentang :
a. Pengkajian keperawatan pada klien dengan gastritis
b. Rumusan diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada klien dengan gastritis.
c. Rencana keperawatan untuk masing-masing diagnosa pada klien dengan gastritis.
d. Pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan Gastritis.
e. Evaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan Gastritis
C. Metode !enulisan
Makalah ini disusun berdasarkan metode deskritptiI yaitu asuhan keperawatan dilaksanakan
secara langsung dan didokumentasikan secara sistematis dalam bentuk laporan kasus.
Adapun penyusunan makalah ini dilakukan melalui study kepustakaan yaitu penelusuran
berbagai sumber buku atau kepustakaan yang berhubungan dengan konsep biomedis dan
asuhan gastritis dan study kasus yaitu melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan masalah
klien dengan menggunakan proses keperawatan yang dimulai dengan pengkajian sampai
dengan evaluasi.
. Sistematika !enulisan
Makalah ini disusun berdasarkan sistematika penulisan dalam 5 BAB yaitu :
BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan, metode penulisan dan
sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teori yang terdiri dari Konsep dasar teori dan konsep asauhan keperawatan
pada klien dengan gastritis.
BAB III : Tinjauan Kasus yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan,
rencana tindakan, catatan keperawatan dan catatan perkembangan.
BAB IV : Pembahasan
BAB V : Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
BAB II
TIAUA T#I
I. Konsep asar Gatritis
A. !engertian
Gastritis merupakan proses inIlamasi pada lapisn mukosa dan sub mukosa
lambung yang dapat bersiIat akut dan kronik diIus atau local (Soeparman, 2001 : 127).
Gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang dapat bersiIat akut,
kronik diIus dan lokal dan ada dua jenis gastritis yang terjadi yaitu gastritis superIisial
akut dan gastritis atropi kronik (Brunner Suddarth, 2002 : 1062).
B. Klasifikasi
Gastritis dapat diklasiIikasikan menjadi 2 yaitu :
1. Gastritis akut
Gastritis akut merupakan iritasi mukosa lambung yang sering diakibatkan karena
diet yang tidak teratur. Dimana individu makan terlalu banyak atau terlalu cepat
atau makan makanan yang terlalu berbumbu atau mengandung mikroorganisme
penyebab. Gastritis akut merupakan penyakit yang sering ditemukan biasanya jinak
dan dapat sembuh dengan sendirinya, merupakan respon mukosa lambung terhadap
berbagai iritasi lokal.
2. Gstritis Kronik
Merupakan iritasi lambung yang dapat disebakan oleh ulcus benigna atau maligna
dari lambung atau lebih helicobacter pylori. Gastritis kronik dapat dikalsiIikasikan
sebagai tipe A (Gastritis Autoimun) (Brunner and Suddarth, 2002 : 1062)
C. tiologi
1. Gastritis Super Fisial Akut
- Enkokrin bakteri dari stopylococus E.Colly atau salmanela (masuk setelah
makanan terkontaminasi)
- Obat-oba NSAID (Indometosin, libiproIen, haproksen) sulIanamida, steroid dan
digitalis.
- Makanan yang berbumbu seperti lada, cuka, mustard
- KaIein, alkohol, asipirin
- Makanan yang masuk dalam lambung meningkat dan mengiritasi mukosa
lambung
- ReIluks empedu atau terapi radiasi
- Keracunan zat korosit yang asam atau bassa
(Ignatavius, Donana D, 1995 : 1380)
2. Gastritis Atropi Kronik
- Bakteri helicobacter pylori
- Ulcus beningna atau maligna dari lambung
- Faktor predisposisi (KaIein, alkohol,aspirin)
(Ignatavius, Donna D. 1995 : 1380)
. !atofisiologi Gastritis Akut dan Kronik
1. Gastritis Akut
OBakteri endotoksin / H. Pylori
OObat NSAID, alkohol, kaIein, aspirin
Membran mukosa lambung menjadi edema
dan hiperemik (Kongesti dan jaringan,
cairan dan darah)

Erosi superIisial

disekresi superIisial

perdarahan / haemorarrgi
hematemesis
Membran mukosa lambung di iritasi bakteri endoktosin, oabt NSAID, alkoloh
, kaIein, aspirin menjadi edema dan mukosanya memerah dan hiperemik (kangesti
dengan jaringan, cairan dan darah) dan akan mengalmai erosi superIiiaol. Bagian
ini menskresi sejumlah getah lambung yang mengadnung sangat sedikit sam tetapi
banyak muncul, sehingga terajdi sekresi superIisial dandapat menimbulkan
haemoragi yang dimaniIestasikan hemalemesis.
(Brunner and Suddart, 2002 : 1062)
2. Gastritis Kronik
OHelicobacter Pylori
O

Faktor predisposisi
OAtroIi progresiI epitel kelenjar
OKehilangan sel pariental dan chieI cell


Penurunan produksi asam klorida, pepsin dan Iaktor intrinsik menurun
Dinding lambung menjadi tipis
Mukosa mulut mempunyai permukaan yang rata

Gastritis atropi kronik
(Brunner and Suddart, 2002 : 1062)
. Tanda dan Gejala
1. Gastritis Akuat
- Adanya keluhan a bdomen tidak jelas, seperti anoreksia dan mual
- Sakit kepala
- Mengalami ketidaknyamanan, malaise
- Nyeri epigastrium
- Muntah dan cegukan
- Pendarahan
- Hematemesis
- Beberapa pasien asimtomatik
2. Gastritis Kronik
- Adanya perasaan penuh
- Anoreksia
- Nyeri hulu hati setelah makan
- Kembung
- Rasa asam dimulut
- Mual dan muntah
(Black, Joyce M. 1993 : 1607 1508)
F. !enatalaksanaan
1. Gastriris Akut
- Menghindari makanan dan minuman yang dapat meningkatkan sekresi asam
lambung
- Pemakaian penghambat HO2 (seperti ranitidin untuk mengurangi sekresi asam,
sukraIat atau antacid dapat mempercepat penyembuhan)
- Obat-obat anti muntah dapat membantu menghilangkan mual dan muntah.
- Jika terjadi muntah perlu keseimbangan cairan dan elektrolit dengan memberikan
inIus vena
- Lavare jika terjadi korosiI yang luas atau berat
2. Gastritis Kronik
- MemodiIikasi diet pasien, meningkatkan istirahat, mengurangi stres dan memulai
Iarmako terapi.
- Helicobacter pylori diatas dengan antibiotik (seperti tetraciklin atau amoksilin)
dengan garam bismut (peta bismut)
- Menghindari alkohol dan obat-obatan yang mengiritasi mukosa lambung
- Vh B 12 dan terapi yang sesuai lainnya diberikan pada anemia pernisiosa
(Brunner and Suddarth, 2002 : 1063)
G. !emeriksaan !enunjang
1. Diagnosa ditentukan dengan endoskopi
Gastritis tipe A dengan aklorhidria / hipklomidria (kadar asam hidroklorida tidak
ada / rendah). Gastrisis tipe B dihubungkan dengan hiperklohidria (kadar tinggi dail
asam hidroklorida)
2. Pemeriksaan sinar x G.I atas
3. Pemeriksaan Histologis
4. Tes serologis dan tes pernaIasan untuk mendeteksi H. pylori untuk mendapatkan
antibody terahadap antigen H. pylori
5. Gastroskopi
6. Hb, Ht
7. Serum gastrin menurun atau normal
8. Serum vitamin B12
9. Analisis cairan lam bung
10. Biopsi mukosa
11. Biopsi lambung
12. Endoskopi
II. Asuhan KeperawatanGastritis
A. !engkajian
- Biodata : nama, umur, jenis kelamin, agama, ras, suku bangsa, dan lain-lain
- Riwayat kesehatan / data subyektiI
- Keluhan pada sistem pencernaan
OAnoreksia
ONausea
OVomitus
OHematemesis ( Irekuensi, durasi, lokasi )
- Kebiasaan makan / pola makan
- Riwayat penggunana obat
- Tingkat stress yang meningkat
- Gaya hidup : perokok, alkohol, kaIein
- Psikososial : Kaji kecemasan, pola tidur dan istirahat
- Keluhan ketidak nyamanan pada epigastrik / adbominal, tenderness
- Pemeriksaan Iisik
OKeterbatasan aktivitas
OPerubahan TTV
OTanda-tanda distensi : merintih kesakitan keletihan
OPemeriksaan abdomen :
- Tenderness, diare, epigastrik
- Bising usus meningkat
- Distensi
OStatus nutrisi :
- Berat badan
- Warna kulit
- Turgor kulit
OAnemia
(Black, Joyce M. 1993 : 1608)
B. iagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d iritasi mukosa lambung
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d menurunnya naIsu makan,
nausea, muntah, nyeri.
3. Kurangnya volume cairan b.d menurunnya intake cairan, muntah, perdarahan
4. Gangguan pola tidur b.d nyeri, nausea, kecemasan
5. Kurangnya pengetahuan tentang Iaktor penyebab dan terapi diet
(Brunner and Suddart, 2002 : 1063)
C. Intervensi Keperawatan
Dx. 1 Nyeri
Tujuan : Setelah diakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang.
KH:
- Klien akan menunjukkan perasaan nyaman
- Nyeri berkurang / hilang
Intervensi :
1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya intensitas nyeri (skala 0 10)
2. Kaji ulang Iaktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
3. IdentiIikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
4. Bantu latihan ROM pasiI dn aktiI.
5. Berikan perawatan oral dan tindakan kenyamanan misalnya pijatan punggung,
perubahan posisi.
Kolaborasi :
6. Berikan obat sesuai indikasi
- Analgesik misal morIin sulIat
- AsetaminoIen
- Antasida
Dx. 2 Nutrisi
Tujuan : Seelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi terpenuhi secara
adekuat.
KH :
- Klien akan menunjukkan intake makan melalui keseimbangan diet
- Menunjukkan prilaku mempertahankan pola nutrisi yang adekuat
Intervensi :
1. Buat jadwal masukan tiap jam, anjurkan mengukur cairan dan minum sedikit demi
sedikit atau makan dengan perlahan.
2. Timbang berat badan setiap hari
3. Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien
4. Berikan diet dan makanan ringan dengan tambahan makanan yang disukai bila ada
kolaborasi.
5. Gunakan susu biasa dari pada usus krim, bila susu dimungkinkan.
6. Berikan obat sesuai indikasi : siproIeptadin (periactin)
Dx. 3. Kekurangan Volume Cairan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan dan elektrolit akan
terpenuhi..
Kriteria Hasil :
- TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N : 80 - 100x/mnt, S : 36 -37
0
C, RR :
16-20x/mnt.
- Membran mukosa lembab, turgor kulit elastis.
- Pengisian kapiler cepat ·~
Intervensi :
1. Catat karakteristik muntah
2. Observasi tanda-tanda vital, bandingkan dengan hasil normal pasien sebelumnya.
3. Catat respon Iisiologis individual pasien terhadap perdarahan misal perubahan
mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat.
4. Catat tanda perdarahan baru setelah berhentinya perdarahan awal.
5. Berikan cairan / darah sesuai indikasi
Dx. 4. Kurang pengetahuan
Tujuan : Setelah dilakukan pendidikan kesehatan klien akan memahami tentang
penatalaksanaan diet dan Iaktor penyebab.
Kriteria Hasil :
- Menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan.
- MengidentiIikasi hubungan tanda dan gejala dengan proses penyakit dan
menghubungkan gejala dengan Iaktor penyebab
Intervensi :
1. Tentukan persepsi pasien tentang proses penyakit.
2. Diskusikan program pengobatan, jadwal dan kemungkinan eIek samping obat-obatan
antasida dan antibiotik.
3. Anjurkan melakukan aktiIitas biasa secara bertahap sesuai toleransi dan sediakan
waktu istriahat adekuat.
4. Anjurkan makan makanan sedikit tapi seirng sesuai indikasi pasien.
5. Berikan inIormasi tertulis untuk pasien / orang terdekat (keluarga)
. valuasi
1. Nyeri berkurang, meningkatkan rasa nyaman.
2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi, berat badan idel
3. Klien dan keluarga mampu menjelaskan terapi diet dan penatalaksanaannya
4. Dapat mengidentiIiaksi dan mencegah stimulasi
5. Mematuhi program pengobatan
Misalnya : Memilih makanan dan minuman yang tidak mengiritasi lambung dan
menggunakan obat-obatan sesuai resep.
6. Mempertahankan keseimbangan cairan
- Minum 6 8 gelas air putih setiap hari
- Mempunyai pengeluaran urine kir-kira 1 liter setiap hari
- Menunjukkan tugor kulit yang adekuat

AFTA# !USTAKA
Brunner and Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Vol. 2. Jakarta EGC.
Block, Joycer M and Esther Matassarin. 1993.Medical Surgical Nursing. A Psychophy siologic
Approach, Fourt Edition Book 2. Philladelpia : WB Sounders Company.
Carpenito, Lynda Juall. 2000.Diagnosa Keperawatan.Aplikasi pada praktek klinik. Ed. 6. Jakarta
: EGC.
Donges, Marylin. Et. Al. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed. 3. Jakarta : EGC.
Ingnatavius, Donna D. M. Linda Waikman. 1995. Medikal Surgical Nursing.A. Nursing Proces
Approcah. 2
nd
Edition. Philladelpia : WB Sounder company.
Mansjoer. AriI. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Ed3 .Jilid 2. Jakarta : FKUI.
Sopearman. 2001.IlmyPenyakit Dalam. Jilid 11. Ed. 3. Jakarta : FKUI.
-
A. Konsep Dasar Penyakit
1. efinisi
a. Gastritis adalah inIlamasi mukosa USING LAMBUNG
(Kapita Selecta Kedokteran, Edisi SIBOR Hal 492)
b. Gastritis adalah radang mukosa segala LAMBUNG
(Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi Hal 749)
c. Keadaan gastritis merupakan suatu peradangan mukosa Danijel perdarahan Lambung Akut
Yang bersiIat dapat, kronis, diIus lokal Danijel
(PatoIisiologi, Sylvia Harga Sebuah Hal 422)
d. Gastritis adalah suatu inIlamasi transovarial PADA lapisan mukosa Dan submukosa
LAMBUNG Dan dapat dibuktikan secara hispatologi Artikel Baru adanya inIiltrasi sel-sel
radang PADA Daerah tersebut. (IMU Penyakit Dalam Jilid II)
2. pidemiologi / Insiden Kasus
Gastritis merupakan penyakit Salah Satu Yang pagar banyak dijumpai diklinik Penyakit Dalam
(IPD jilid II Edisi 3)
Gastritis Akut merupakan penyakit Yang sering ditemukan biasanya jinak Dan dapat sembuh
Sendiri (PatoIisiologi Sylvia & Wilson) dan 80 - 90° Yang dirawat Di ICU Akut menderita
gastritis

3. !enyebab / faktor predisposisi
Gastritis Akut
Dapat terjadi Tanpa diketahui
yg menyebabkan gastritis merupakan Salah Satu Gastritis Akut Yang disebabkan Oleh:
a. Trauma Yang Luas, Luas Luka bakar, keracunan darah
b. Operasi Besar, gagal ginjal, gagal naIas, penyakit Hati Berat, renjatan, trauma kepala.
c. Obat-obatan seperti aspirin, obat antiinIlamasi, nonsteroid, kaIein, alkohol, lada, cuka.
Gastritis kronik
Aspek imunologis
Dapat dilihat USING otoantibodi ditemukannya sel terhadap Iaktor intrinsik Dan Artikel Baru
parsial LAMBUNG PADA pasien anemia pernisiosa. Kasus Suami jarang ditemukan.
Aspek bakteriologi
Salah Satu penyebab gastritis adalah bakteri elicobacter pylori Dan sering dijumpai
berbentuk gastritis kronis AktiI autrum.
Faktor Yang berbaring juga dapat menyebabkan gastritis kronis adalah reIluks kronik
pankreatobilier cairan, asam empedu lisosetin dan, berlebih alkohol, merokok Dan Panas.
4. !atofisiologi Terjadinya !enyakit
Obat-obatan, alkohol, garam empedu Danijel enzim-enzim pankreas dapat merusak mukosa
LAMBUNG (gastritis erosiI) LAMBUNG mengganggu pertahanan mukosa Dan memungkinkan
diIusi Dilaporkan asam pepsin Dan kedalam LAMBUNG T susunan, peradangan Hal
menimbulkan inisial. Respon mukosa terhadap iritasi bagi kebanyakan penyebab Artikel Baru
regenerasi tersebut adalah mukosa LAMBUNG, KARENA ITU gangguan - gangguan tersebut
seringkali menghilang sendirinya Artikel Baru.
Terus menerus iritasi bagi Yang untuk Artikel, T susunan dapat menjadi meradang terjadi
perdarahan. Masuknya zat-zat basa seperti Dan Yang bersiIat korosiI asam mengakibatkan
peradangan nekrosis PADA Dan Dinding Lambung (maag korosiI). Nekrosis dapat
mengakibatkan perIorasi Dinding Artikel Baru peritonitis akibat perdarahan Lambung Dan
berikutnya.
Gastritis kronis dapat menimbulkan atropi Keadaan Artikel Baru kalenjar-kalenjar mukosa
LAMBUNG Keadaan Dan terdapat bercak-bercak penebalan berwarna abu-abu abu kehijauan
Danijel (gastritis atopik). Hilangnya mukosa LAMBUNG akhirnya akan keanaeragaman
berakibat berkurangnya sekresi Dan LAMBUNG timbulnya anemia pernisiosa. Gastritis atopik
dapat juga merupakan Pendahuluan untuk Artikel karsinoma LAMBUNG. Gastritis kronis dapat
pula terjadi bersamaan Artikel Baru Danijel ulkus peptikum mungkin terjadi tindakan
gastroyeyunostomi Penghasilan kena pajak.
(Praktek Perawatan Bedah Medis)

5. Klasifikasi
Secara Garis Besar gastritis, dapat dibagi menjadi beberapa Bagian tidak berdasarkan:
a. ManiIestasi klinis
b. Gambaran hispatologi
c. Distribusi anatomi
d. Kemungkinan patogenesis gastritis
KlasiIikasi gastritis kronis berdasarkan:
a. Gambaran hispatology
Gastritis kronik dangkal
Gastritis kronik atropik
AtroIi LAMBUNG
Metaplasia usus
Perubahan histologi kalenjar mukosa LAMBUNG menjadi kalenjar-kalenjar mukosa USUS
Yang halus mengandung sel piala.

b. Distribusi anatomi
Gastritis kronis korpus (gastritis tipe A)
Sering dihubungkan Artikel Baru transovarial autoimun Dan berlanjut menjadi anemia pernisiosa
KARENA terjadi gangguan absorpsi vitamin B12 dimana gangguan absorpsi tersebut disebabkan
kerusakan sel parietal Oleh Yang menyebabkan sekresi asam Lambung menurun.
Gastritis kronik antrum (gastritis tipe B)
Dan pagar sering dijumpai berhubungan kuman elicobacter pylori Artikel Baru
Gastritis tipe AB
Anatominya lambung menyebar keseluruh Dan penyebarannya meningkat Seiring bertambahnya
Metode aktuarial Proyeksi Kredit
6. Gejala klinis
a. Akut gastritis erosiI Sangat bervariasi, mulai USING rinduan jadi Yang Sangat asimtomatik
Yang Sangat Berat sampai dapat membawa kematian. Asithi kasus Yang Sangat Berat, gejala
Yang Sangat mencolok adalah:
1) Hematemetis melena Dan Yang Sangat Hebat dapat berlangsung sampai terjadi renjatan
KARENA Darah kehilangan.
2) Asithi Besar sebagian kasus, gejalanya amat bahkan rinduan jadi asimtomatis. Keluhan -
keluhan misalnya ITU PADA Timbul Nyeri uluhati, biasanya rinduan jadi tidak dapat ditunjuk
Dan Artikel Baru tepat lokasinya.
3) Kadang - kadang Artikel Baru disertai mual-mual Dan muntah.
4) Perdarahan saluran cerna sering merupakan Satu-satunya gejala.
5) Asithi kasus Yang amat rinduan jadi perdarahan bermaniIestasi sebagai Darah samar tinja
PADA Dan secara Iisis akan keanaeragaman dijumpai tanda - tanda anemia deIisiensi Artikel
Baru etiologi tidak jelas yang.
6) Asithi pemeriksaan Iisis biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali mereka mengalami
perdarahan Yang Yang Hebat sehingga menimbulkan tanda Dan gejala gangguan hemodinamik
Yang Nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardia sampai gangguan kesadaran.

b. Gastritis kronis
1. Dan tidak jelas Bervariasi
2. Perasaan Penuh, anoreksia
3. Distress epigastrik Yang tidak Nyata
4. Cepat kenyang

7. !emeriksaan Fisik
a) Kesadaran: CM PADA awalnya (dlm keadaan kesehatan mental), perasaan tidak berdaya.
b) Respirasi: tidak mengalami gangguan
c) Kardiovaskuler: hypotensi, takikardia, disritmia, Lemah nadi periIer, pengisian kapiler slow
(vasokontriksi), warna Kulit pucat, sianosis, Kulit / membran mukosa berkeringat (status syok,
Nyeri Akut)
d) PersyaraIan: Sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran dapat terganggu, disorientasi /
bingung Nyeri epigastrium,.
e) Pencernaan: anoreksia, mual, muntah Luka Oleh KARENA duodenum, Hati Nyeri ulu,
makanan tidak toleran terhadap (coklat, Pedas), membran mukosa Kering pencetus. Factor:
makanan, Rokok, alkohol, obatan Dan stressor-psikologi obat.
I) Genetourenaria: biasanya tidak mengalami gangguan.
g) Muskuloskletal: kelemahan, kelelahan.
h) Intergritas ego: stres Akut Iaktor, kronis, perasaan tidak berdaya, adanya ansietas tanda:
gelisah, pucat, berkeringat.

8. !emeriksaan iagnostik / penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Kultur: untuk Artikel membuktikan adanya inIeksi elicobacter pylori
CLO (Rapid test Ureum): menegakkan diagnosis untuk Artikel .pylori
Pemeriksaan serologi untuk Artikel .pylori. sebagai diagnosis Mutasi
Analisis cairan Lambung: memperjelas diagnosis untuk Artikel
b. Pemeriksaan radiologi
Endoskopi: meliputi topograIi Dan Gambaran endoskopinya dimana Gambaran endoskopinya
meliputi:
- Eritematous / eksudatiI
- Erosi datar, erosi mengangkat, atroIi, hemoragik, rugae hiperplasia.
Artikel Baru Hispatologi melakukan biopsi PADA LAMBUNG * Semua segmen dimana
hasilnya meliputi:
- Etiologi
Menyebutkan Ada tidaknya bakteri Helicobacter Pylori
- TopograIi
Meliputi antrum gastritis kronis, gastritis Artikel Baru Danijel korpus korpus Danijel
predomonasi antrum.
- MorIologi
Menerangkan Tentang inIlamasinya, aktivitas radang, metaplasia intestinal, elicobacter pylori.

9.iagnosis / kriteria diagnosis
a. Gastritis Akut
Cara dalam menegakkan diagnosis Kronik Film, Gambaran klinis Gambaran lesi mukosa Akut
dimukosa LAMBUNG Danijel berupa erosi tepi ulkus dangkal Artikel Baru rata PADA
endoskopi Dan Gambaran radiologi. untuk Artikel Kontras Tiga tunggal sukar untuk Artikel lesi
Porcelain Yang ada posting yang dangkal, KARENA ITU sebaiknya digunakan ganda Kontras.
Secara Umum peranan endoskopi saluran cerna Atas Bagian tidak sensitiI Dan lebih spesiIik
untuk Artikel diagnosis kelainan Lambung Akut.

b. Gastritis kronis
Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi Dan Artikel Baru
dilanjutkan pemeriksaan hispatologi LAMBUNG biopsi mukosa. Perlu pula dilakukan untuk
Artikel Sdl membuktikan adanya inIeksi Helicobacter Pylori apalagi jika ditemukan ulkus
duodenum Baik PADA LAMBUNG PADA ataupun, mengingat angka kejadian Kronik Film
Yang Tinggi: P menghambat mencapai 100°. Dilakukan pula tes cepat Ureum (MDC). Kriteria
menegakkan diagnosis minimal untuk Artikel H.pylori Dan jika Hasil CLO PA Danijel positiI.
Dilakukan pula pemeriksaan serologi untuk Artikel Mutasi H.pylori sebagai diagnosis.

10. Terapi / tindakan penanganan
a. Gastritis Akut
Faktor utamanya adalah menghilangkan Artikel Baru etiologinya. Diet Lambung Artikel Baru
porsi Kecil Dan sering. Obat-obatan ditujukan untuk Artikel mengatur sekresi asam Lambung,
berupa Reseptor antagonis H2, pompa proton inhibitor, antasida antikolinergik Dan. Juga
ditujukan sebagai sitoprotektor, berupa prostaglandin sukralIat Dan. Keluhan akan
keanaeragaman mereda agen-agen Bila penyebab dapat dihilangkan. Obat antimuntah diberikan
dapat meringankan mual muntah untuk Artikel dan, jika keluhan tidak mereda Diatas Maka yang
bernuansa koreksi keseimbangan cairan Elektrolit Dan Artikel Baru IVFD penghambat.
Pemberian H2 (ranitidin), dapat berIungsi untuk Artikel antasid mengurangi sekresi asam.
b. Gastritis kronis
Pengobatannya bervariasi tergantung PADA penyebab Yang dicurigai
Pemberian vitamin B12 Artikel Baru Cara parenteral PADA kasus anemia pernisiosa
Eradikasi elicobacter pylori gastritis tipe B PADA Artikel Baru Kombinasi pemberian
penghambat pompa proton Dan antibiotik (tetrasiklin, metronidasol, kolitromisin, amoksisilin).

B. !GKAIA
Pengumpulan data ditempatkan PADA merujuk klasiIikasi dilakukan pengumpulan data Oleh
Doenges, dkk dalam Rencana Asuhan Keperawatan, Kronik Film:
yang ditempatkan. ata
1) Aktivitas / istirahat
DS: kelemahan / kelelahan
DO: takikardia
2) Sirkulasi
DS:
O: hipotensi, kelemahan / Lemah nadi periIer, warna Kulit: pucat, sianosis (tergantung PADA
kehilangan Darah Number), kelembaban Kulit / membran mukosa: berkeringat (menunjukkan
status syok, Akut Nyeri, respon psikologik), takikardia, disritmia.
3) Integritas ego
DS: Faktor stres Akut / kronis (keuangan, Kerja coal), perasaan tidak berdaya.
DO: ansietas misalnya tanda: gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, kilat, kilat Suara.
4) liminasi
DS: gastritis riwayat perawatan dirumah sakitkarena
DO: Nyeri tekan perut
5) Makanan / cairan
DS: anoreksia, mual, menelan masalah: cegukan, Hati Nyeri ulu, asam sendawa bau, Contoh
tidak toleran terhadap makanan: Pedas makanan, diet, penurunan Berat badan.
DO: muntah, Kering membran mukosa, penurunan PMDN mukosa, Berat Pemakaian urin
meningkat.
6) eurosensori
DS: berdenyut rasa, Pusing / sinar KARENA Sakit kepala, kelemahan.
DO: Status mental: dapat terganggu tingkat kesadaran, Rentang cenderung agak USING, Tidur,
disorientasi / bingung dan Jaksa lemas sampai pingsan.
7) yeri / kenyamanan
DS: Nyeri: digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, Nyeri Hebat. Rasa
ketidaknyamanan / marabahaya Penghasilan kena pajak banyak Makan samar samar dan-Hilang
Makan Artikel Baru epigastrium. Nyeri Kiri sampai Tengah.
Keamanan
9 Penyuluhan pembelajaran

b. Masalah perawatan
Bahasa Dari data yang diperoleh Diatas Kronik Film keperawatan masalah:
1) Nyeri epigastrial
2) Perubahan kebutuhan nutrisi tubuh Less USING
3) Kekurangan volume cairan
4) Less pengetahuan
5) PK: peritonitis, anemia

C. !#AWATA diagnosa Yang mungkin muncul sebagai berikut:
a.Nyeri b epigastrial / d PADA iritasi mukosa lambung Artikel Baru ditandai adanya Gambaran
Nyeri (meringis, tegang, Menangis), perubahan tanda vital (tachycardi).
b. Perubahan kebutuhan nutrisi tubuh Less b USING / d asupan Yang Less, output meningkat
(muntah), gangguan absorpsi nutrisi ditandai Artikel Baru TB / BB tidak seimbang, tidak
menghabiskan makanan pasien dapat Yang disajikan.
c. Kekurangan volume cairan b / d Yang asupan Less Dan Yang pengeluaran berlebihan ditandai
Artikel Baru turgor jelek, Kulit Kering, PMDN urin ·30~
d. Less pengetahuan Tentang penyebab, transovarial penyakit, prognosis Dan Artikel Baru
kurangnya kebutuhan pengobatan berhubungan InIormasi, kesalahan interpretasi pasien
kooperatiI ditandai Artikel Baru Less, meminta Pertanyaan InIormasi
e. Hipertermi b / d transovarial peradangan ditandai Artikel Baru Suhu Di Atas 38 C.
I. PK: anemia.
g. PK: peritonitis
Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan Berat ringannya masalah sebagai berikut admbung
Artikel Baru ditandai adanya Gambaran Nyeri (meringis, tegang, Menangis), perubahan tanda
vital (tachycardi).
2. Kekurangan volume cairan b / d Yang asupan Less Dan Yang pengeluaran berlebihan ditandai
Artikel Baru turgor jelek, Kulit Kering, PMDN urin ·30~
3.Perubahan kebutuhan nutrisi tubuh Less b USING / d asupan Yang Less, output meningkat
(muntah), gangguan absorpsi nutrisi ditandai Artikel Baru TB / BB seimbang tidak, pasien tidak
dapat menghabiskan makanan Yang disajikan
4. Hipertermi b / d transovarial peradangan ditandai Artikel Baru Suhu~ 38C
5. Less pengetahuan Tentang penyebab, transovarial penyakit, prognosis Dan Artikel Baru
kurangnya kebutuhan pengobatan berhubungan InIormasi, kesalahan interpretasi pasien
kooperatiI ditandai Artikel Baru Less, meminta Pertanyaan InIormasi
6. PK: Peritonitis
7. Anemia

C. an dievaluasi
Dilakukan dan dievaluasi mengacu PADA ditetap kan tujuan Yang telah PADA ktritereia tujuan
Kronik Film:
aII Yes 1
-Pasien menyatakan Nyeri Hilang
-Pasien nampak rileks, di muka Tenang
- Pasien dapat Tidur / istirahat nyaman Artikel Baru

b. II Yes 2
- Turgor Baik
- Kulit Kering Dan tidak mukosa.
- Intake output Sesuai
- Tidak terjadi penurunan BB secara drastis
Elektrolit dalam batas normal Kadar plasma
- Tidak Ada mual muntah
- 30 uri PMDN - 50 cc / jam

c. II Yes 3
- Kehilangan Berat badan minimal
- Intake nutrisi adekuat
- Pasien dapat Makan porsi mwenghabiskan Yang disediakan.
- Mual muntah tidak Ada
- TB Dan BB seimbang
- Iritasi gastrointestinal berkurang

d.II Yes 4
Suhu tubuh normal (36-37 C)

e. I Yes 4
- Pasien tidak bertanya Lagi Tentang transovarial penyakitnya
- Dilaporkan menyebutkan Tentang Hal Yang Dapat dijelaskan-hal.
- Pasien paham terhadap pengobatan penyakitnya menyatakan transovarial Dan
- Dapat situasi stres megidentiIikasi
- Dapat melakukan perubahan POLA Hidup sehat





















LAPORAN PENDAHULUAN

A. DeIinisi
Gastritis merupakn peradangan mukosa lambung yang bersiIat akut, kronis, diIusi atau local.
(patoIisologi : 378 )
Gastritis adalah inIlamasi mukosa lambung, seiring terjadi akibat diid sembrono, makan terlalu
banyak atau terlalu cepat atau makan makanan yang terlalu berbumbu atau yang mengandung
mikroorgnisme penyebab penyakit, disamping itu penyebab lain meliputi alcohol, aspirasi,
reIluks empedu, terapi radiasi ( KMB & vol 2 :1062 )

B. Macam Gastritis
Gastritis dibedakan menjadi dua :
1. Gastritis akut
Merupakan respon mukosa lambung terhadap barbagai iritan local dismping itu gastritis ini
merupakan jenis kelainan klinis akut yang jalas penyebabnya dengan tanda dan gejala yang khas
dan biasanya jinak dan dapat sembuh
2. Gastriris kronis
Merupakan jenis inIlamasi lambung yang lama, dapat disebabkan olah ulkus benigna atau
maligna dari lambung helycobacter tipe gastritis ini ditandai oleh atropi proregsi epiltel kelenjar
disertai kehilangan sel parietal dan chieI cell (patoIisiologi : 376 )

C. Etiologi
1. Gastritis akut
a. Endotoksin bakteri, masuk setelah makan terkontaminasi
b. KaIein
c. Alkohol
d. Aspirasi
e. Obat-obatan
I. Makan yang berbunbu cuka,lada dll
2. Gastriris kronis
Disebabkan olah ulkus benigna atau maligna dari lambung H. piloty
D. ManeIestasi Klinis
1. Gastritis akut
Urelasi supeIisial yang dapat menimbulakn hemorogi, ketidak nyamanan abdomen ( dengan sakit
kepala, malas, mual, dan anorexia ) dan dapat terjadi mutah serta cegukan beberapa pasien
adalah asimtomatik kolik dan diare dapat terjadi bila makanan pengiritasi tidak dimuntahkan,
tetapi mencapai usus besar, pasien biasanya sembuh dalam sehari meskipun naIsu makan
mungkin menurun selama 2-3 hari
2. Gastriris kronis
Pada tipe A biasanya asimtomatik kecuali utnuk gejala deIinisi B12. pada gastritis B pasien
mengeluh anoreksia, sakit uluhati setelah makan bersendawa, resa pahit dalam mulut atau mual
dan mutah.

E. Komplikasi
1. Gastritis akut
Pendarahan saluran cerna bagian atas berupa hetomesis dan melena dapat barakhir sebagai syok
hemoragie
2. Gastriris kronis
Pendarahan saluran cerna bagian atas, ulkus, perIerasi dan anemia kerena gangguan absorsi vit
B12 ( suddarth and burner :1062 )

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Endoskopi, khususnya gastroduodenoskopi. Hasil pemeriksaan akan ditemukan gambaran
mukosa sembab, merah, mudah berdarah atau terdapat perdarahan spontan, erosi mukosa yang
bervariasi.
2. Histopatologi.
3. Radiologi dengan kontras ganda, meskipun kadang dilakukan tapi tidak begitu memberikan
hasil yang memuaskan.

G. Penatalaksanaan
1. Menghindari alcohol, kaIein,nikotin, dan makan sampai berkurang dilanjutkan diet yang tidak
mengiritasi, bila gejala menetap diperlukan cairan intravena. Bila terdapat gejala pendarahan
menetap penatalaksanaan serupa dengan hemoragi saluran gastrointestinal
2. Bila gastritis bekaan dengan mencerna asam atau alkali kuat encerkan atau netralakn asam
dengan pemberian antasida. Bila kalori berat hindari emetik dan lavase karena berbahaya adanya
perIorasi
3. Gastritis kronis dilakukan modiIikasi diet, istirahat, reduksi stres, bakteri H. Pilory dapat
diatasi dengan antibiotik. Misal tetrasiklin atau amoxilin atau makan makanan lunak tidak terlalu
pedas atau dingin, makan teratur sedikit tapi sering. ( suddarth and burner :1062 )
















KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Umur : Penyakit gastritis dapat menyerang pada orang dewasa maupun anak-anak
Jenis Kelemin : Biasanya diderita oleh laki-laki maupun perempuan
Suka/Agama : Terjadi pada penganut budaya vegetarian, terutama pada gastritis kronis tope A
Pendidikan : pendidikan yang rendah dapat mempengaruhi pola hidup seseorang.
Perkerjaan : Penghasilan yang rendah dapat mempengaruhi terpenuhinya nutrisi seseorang atau
sesuatu keluarga.

2. Keluhan Utama
Gejala yang dirasakan akibat gastritis seperti nyeri ulu hati, maul, muntah, anorexia, badan terasa
lemas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan yang membuat pasien dibawa ke Rs. ManiIestasi klinis berupa ketidaknyamanan
abdomen, malas,mual,mutah,anoreksia.

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Kaji apakah klien ada nyeri abdomen, maul, muntah sebelumnya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga
Gastritis bukan merupakan penyakit keturunan, namun gastritis bisa disebabkan oleh pola hidup
yang kurang baik seperti merokok, alkohol.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem PernaIasan
Gastritis disertai dengan takikardi hal itu sebagi kompensasi tubuh oleh karena adanya nyeri

b. Sistem sirkulasi
Tidak terjadi ganggua sirkulasi, perlu dikaji adanya penurunan TD oleh karena asupan nutrisi
inadekuat yang berlangsung lama.
c. Sistem pernaIasan
Kesadaran yang diamati berupa komposmetis, apatis,samnolen,bahakan hingga coma pada
gastritis kronis
d. Sistem pencernaan
Terjadi anoreksia,mual,muntah hingga menimbulkan bb turun dan terjadi nyeri abdomen
e. Sistim eliminasi
Terjadi gangguan deIekasi karena input tidak adekuat
I. Sistim muskuluskeletal dan integumen
Biasanya pada gastritis akut mampu untuk melakukan aktiIitas dan tidak , kekuatan otot menurun
namun pada gastritis kronis hal itu dapat ter jadi, selain itu juga terdapat mukosa bibir kering,
tugor kulit menurun akibat dehidrasi
g. Integritas ego
Perlu dikaji adanya keseimbangan egoitas individu, karena stress dapat merangsang untuk
peningkatan produksi HCL

B. Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi

1) Nyeri b/d iritasi mukosa lambung
Kreteria hasil :
- Kx mengatakan nyeri berkurang hingga hilang
- Kx menunjukan postur tubuh rileks
- Kx mampu tidur / istiraha dengan nyaman
Intervensi
1. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab nyeri dan tindakan yang akan
dilakukan.
R/ pasien dan keluarga dapat mengerti terhadap penyebab nyeri dan tindakan yang akan
dilakukan
2. Intruksi untuk menghindari makan yang terlalu banyak dan pedas
R/ miningkatkan sekresi lambung sehingga mengiritasi mukosa lambung

3. Kaji Iaktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan nyeri.
R/ membantu dalam diagnosa dan terapi
4. Ajarkan pasien melakukan tindakan distraksi atau relaksasi
R/ pengalihan perhatian terhadap nyeri
5. Ciptakan suasana terapiutik
R/ pasien dapt beristirahat dengan nyaman
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anal gesik dan antasida
R/ analgesik dapat menghilangkan nyeri dan menurunkan aktiIitas peristaltik. Antasida
menurunkan keasaman lamnbung dengan absorbsi

2) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d ketidak eIektiIan masukan cairan dan
kehilangan cairan berlebih akibat muntah
Kreteria hasil :
Keseimbangan cairan dipertahankan
Bebas dari tanda yang menunjukan dehidrasi
Intervesi
1. Pantau masukan dan kaluaran setiap hari terhadap dehidrasi
R/ mengetahui intake dan output
2. Kaji nilai alaktrolit setiap 24 jam untuk mengetahui ketidak seimbangan cairan
R/ mengetahui jumlah cairan yang diperlukan
3. Kaji ttv
R/ hipotensi, takikardi,demam dpat menunjukan respon terhadap eIek kehilangan cairan
4. Observasi membran mukosa, penurunan tugor kulit dan pengisian kapiler lambat
R/ menunjukan kehilangan cairan cairan berlebih atau dehidrasi
5. Kolaborasi dengan dokter atas pemberian obat antiemetik
R/ digunakan untuk mengontrol mual muntah

3) Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d nutrisi pasien yang tidak adekuat
Kriteria hasil : - Bebas dari tanda malnutrisi
- Mempertahankan berat badan
Intervensi
1. Timbang berab badan tiap hari
R/ memberikan inIormasi tentang kebutuhan diet atau terapi
2. Beri makan sedikit tapi sering
R/ menurunkan rangsangan peristaltik sehingga pasien tidak mutah
3. Berikan perawatan oral teratur dan sering
R/ mulut bersih meningkatkan naIsu makan
4. Hindari alkohol dan merokok
R/ nikotin menghambat penatralisasian asam lambung dalam deudeenum
5. Hindari minuman kaIein
R/ kaIein meningkatkan aktiIitas lambung dan sekresi prepsin
6. Tambah vitamin yang dapat larut
R/ peningkatan lambung mencegah absorsi b12 dan pengosongan cepat, lambung menurunkan
absorsi kalsium




















PATOFISIOLOGI


Faktor Etiologi Gastritis

Rokok

Kandungan nikotin

Motilitas HCL

Mual muntah

Anorexia

Gx pemenuhan nutrisi

Bakteri h. pilory

Melekat pada dinding epitel lambung

Menghancurkan lapisan mukosa lambung

InIlamasi mukosa lambung

HCL meningkat

Iritasi mukosa lambung

Stres

Kortek merangsang hipotalamus

Sekresi asam lambung meningkat

Nyeri ulu hati

Mual muntah

Auto imun

Autoimun anti bodi

Sel parietal yang mengandung kelenjar mengalami kerusakan

Sekresi asam lambung menurun

Iritasi

PerIorasi Alkohol

Mensekresi bikarbonat dipankreas

Menghambat metra lisir HCL

HCL meningkat








Ititasi mukosa lambung


Resti kekurangan cairan


Nyeri ulu hati

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Kurang pengetahuan tentang penyebab nyeri

Cemas


PerIorasi mukosa

Ulkus

Resti perdarahan











Resti kekurangan cairan
Ulkus

Restti perdarahan Aborsi B12 terganggu

Resiko anemia
Badan lemah

Gangguan pemenuhan ADL
Diposkan oleh koueh di 09:49

7:,3,3503,9 /,,25,/,:2:23, 0,/,3503,9,897982033,980, 9,:33/,3 20307,3, 
,0--,3,/,75,/,,39, , 
,0--,3,203,,2 ,89798,703,0-,8,,3203438:28,44/,320744  $0/,3,3203:7:9 ,89798,/,,31,2,8/,72:48,,2-:3 ,3840771    ,  ,89798,/,,31,2,85,/,/3/3,8907907:9,2,5,/,,58,3 2:48,,8907 $:434,/  ,  ,89798,/,,507,/,3,34,,9,:5030-,7,35,/,2:48, ,2-:3/,3-0702-,3/503:-,907 ,7030    , $://,79  ,  ,709,/0138 503:8/,5,920325:,3,89798,/,,31,2,8,9,:507,/,3,35,/, /3/3,2-:3907:9,2,5,/,2:48,,2-:3/,5,9-0781,9,:9/,3743   $0.,7,,78-08,7,89798/,59/-,203,/-0-07,5,2,.,2-07/,8,7,35,/, 2,31089,838 ,2-,7,38944,3,8 /897-:8,3,942/,302:33,3 5,9403088,89798 07/,8,7,35,/,2,31089,83 ,89798/,5,9/-,203,/,:9 /,3743 ,8,,,3807392-:5,/,,89798:2:23,203,,22,8,, 0507,,9,3,3:,37,8,3,2,3370 

$,,93/,,25748080507,,9,3,89798-,3,/:25,/,320307,3    , 
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

3 /3/3.9:507/.897989:-8.3..44 /./50302-:. /. -07.2-:3 .33.7503.3907.3-07.8/.8.30/  .3.89798:9 .2030:307::...2-:3.0- .82:48.58.89798.3 009749   79.2.39:./..2.3907./..32.8  425.2:48. 9.-.9:./79.89798:9.3.38. 3./  .50730848.3907..8 $ -07:5.3907..9807082:48.38.83  .89798743  .2-:32.3/.3.8.0-.82:48.7039.8   425.384.2-:3 .3.8.3-.32030-.3 .0:.0247.2-:32033..83.392-:5.3803.302.3./07485../.3/.907.805.3 /..380.979.32030-.2:39.3502-:: /.5//:.2:48.3:.:7.07..3 2033.89798743/80-. 907.7.:7..2-:3 .3.9203/:32:48.3...:80.2-:3.3907.907.397:2547:8   0 !03./.9745003.5. !74808!03.8....5./.3470.2-:3  ./02489.2:3.3502078.32..:9./9588079.2-:3 .01.2-:3.2.98/.9  .9 :7..   ./.3503.:9  ..9.703..5./..5. .33:978.7039.805.:5../79.5.2025:3.390780-:9..-.8.8025:73.073.47.-0:2/09./507147.3.302.32:..3 2030-.3:9.1472.3. 907.350307.9.3/..-/. 2..30..30.2:48.3.9..-.3.73.9.23 .3/.7.2-:3/./.7/03.3.   .3/03.3 :.30:.392-:.:  .402   .3907.9:3470..38..33.0.2-:390779.2::8..3-07:.82:48.3.8 .897:2 507/.3-07:.2..3-08907.3 907..32033.7...3-..3..024902088/..07.  2:39.-8.8:0/.802-:/.574/:8 !0583/.9.  /.3   .94030885.70590/. .3909..93./.89798./.7.8.9.!030-.89798743 0-.7.5. 9.3203:7:3/..3189/.8:807  / 425.203.3.8.02.07483907.25.8.3039/.35.3-07:5.-./.8.33..203.:2:23.9 2.2-:3:. ../.9  .3:..3 5030259..897983207:5.3.31089...82:48.5023:2.8.31:383938.2-:3.39/.3 ..707:8.89798743 .3907.3/. 2:.425038.8.5.7..8.: 5748083..203/:32:48.2.5.7.3.38079./:25.3 80.340..3:..80-..9020882003.32003.32:48...-.9../..01 ..32039.3307/..5./.89798:9 .31../.3:/. 30705.//.354.3907..9:. 50307.31089.32.9/. ./507/.. 803.703./50302-:.32033.302.7.2-:380-./::8 ..-.-./507/.3 20744  - .073.2::8.3.

9:7 8079../.8/ -.:93.947:2  3.7807:2.574943    $&!#%  !03.8.3-.:3-947 5425..9  - %089/3489  3/4845./.103 89074/ 4-.07482:9.200..2-:3    .3.8 .:8..3.438.9.3-4.  !.947570/85488/.8907:39:20309..907.8.385..:.9 4-.8 ./. 20744 .9:780708.3 -.43870805947 3-9475425..8/ .89798743 !02-07.9.-47.3.3.3/.3570859..0-.3.39.9..39.. .7.  .309.7   !02078.3 .3.32:48.89798743  .9.944.703..3 :384-.9.23..990780-:9:39: 203..3/09.8.03 /03.-.9.980708 80708203:7:35./:5805079:7.2.947570859.380-.07:8../44   !02078.3472.9 2:48.39..2:8:.9.-07/..5073.9.3 39.37.9 4-.34307/.9 4-./.32.3 54.78   !02078.39/.2.34-...574943  ..3744 503:3.25./..3..34-.34-...39.2-:3.2.39 31.3..947570/85488.:.44/.3.9.3.9.25.8.302578-07:5.3897.83./.9 4-.90780-.07489/.39.:5034-.3203438:28.09 .!02-07.

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

3 07/. 4.7.3.038 .3/.3202-7..380/99.347.3:7./.3..3./.8 4-807.3:7.5.- 3.. 9/./.3 .2 502-07..02.3/8:.32.3:..80.9-07:7.3.-47..58073 -07.0/. .20.9..-47.8/03.9:7 -07.947:228.8:9/.39.2:.3./0/7.9 .8  7907.947:2-:233472..32:48..8%%' ::739..3507.331:8   %::.3.-47.3/4907/.9-.9..380.8-83:8:8  .3 92-..9:7 ..8 3472...907.907.8502078. .3 032.3...7..33:978907.7.9.8 07.32:39.:8:9.2.  3907.3/.3.2-.303:39:23:2 ]  2 4-807.389..3./. -83:8:83472./.34:9.9 -:23   %::.3..9.30.

3  7907.3...8 07.

25:9/:7.708/.90743974 9.25.32.

3..2 .34-.038 .8/..8 .307203:3:..3903.8/.8907.34.8/03..3.3/.390370.2502-07.8  7907.8:39:203:7.9 8.3.3 0907-.8%%' -07.9.3:7.33/.:.919.9.33.  3907..8.3.8307 4-807. /03.3  .33..34..9808:.3307   %::.8.2.1.33:3.8.-47.897.307/.

8907 -07.3.8 503:3:3 /4743503:3.:.3 503.8  7907.3009749907.35..9..038 %3.950309.3903.9.:.8  3907.3 5030-.9.3..3907.:0:.30..5.9.390370.3503933.92030-:9./-.350309.:.9 4-.3080.:39:-079.3/.9.9 808:. -079.39:400:.2-07.7.919.3:39: 0802-:.3503079.3.33/.93.9.3./././.8   %::.3..0.3/.9...9 -07 08025.9.3 503::.03/03.3/.8 03/..9.:-.4-.33:3.3 :7.34-..73../03. 039/.-.7.303   .303.:.7.9:  0802-.3503.8 .30790..3/.:9039.8 .3 -.8 . 507.3  3907.397.9.303 -07503//.897998 .85.:/:/: -07.3 5034-.8.33.3 9039.9.038 .9.2./.

9./.7.57480831...3  03/.2-:3 $0.:.89798207:5.33:978907.2-./.07..8  ..9:503.9/-:9.3/03.9.319./.89798.3.3 .3.307-07:7./.7880 807./.3-.5.3.919.:.285.30507.. 0-:9:.38:-2:48.42//: .90780-:9  .35..38.   8:.8  !0309.3.42 !&&  .8./:25..8.9.3 ./.58.3:.37.70.920./3. 8945.303-079./.8944/.9.32:48..5.

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

3/2:.9...32.30507.9.8:8.3.3 88902.3503.32.3 .:.89798/.8:.3 -07-.03/03.8.03/03.3808:. /03.8:8  /..3/.8:.0507./.3503.35.25.9..3.8.5.3:39:2.9:.35748080507. !03.35..5:3503:8:3.2-..::.3.9.89798  .3.98/.9.9/90..7..35.320.'#:..38.503:8.7.8:2-07-::.8:.35.9./03..348.89798  / !0.3..3/8:8:3-07/.30507..9.8.30507..8.3/.03/03.89798/..7.9.9./.3/.:.:..8.3.9:20..7.9./03.:89:/05:89.0507.89798  094/0!03:8.3.7-0.250..3203:3.3./..3.3 .3 .7.3//4:2039.303 /03.3907/7/..03/03.88902..025070.3.3:8:8 0257040.9: !03/.33.2-039:.9...348..343805-420/8/..9.3/.3/8:8:3-07/.:.3/.32094/0/0879591.389:/.9.3.7.3.3.8:..3 ./.3.388902.8:..8./.30.9:5030:8:7.380..3..3/03.3 80.3 2094/0503:8.9..30507.7.5.39.3.503:8.8:.8   $8902.89798 - #:2:8.547.2.33..8.3..30507.8.30507.9#$ !03!09.9039.3   %::. #03.03/03..89798  0 .3.3./..83/...3.3  . 03/03.2.:05:89.!03:8..38:3/.3/.9.83 2.2-:7.30..3 9::.3-07:-:3.9.3/.2-..

8:..3.8.03/03.3.3./..30507.39047./:.72.350702-.9745743 7:3307$://.9.30507.:9/.9-0781.89798.7.3  703.038.343805.9/.357480831. .3.38:-2:48.89798  %3.9.9././.3.9./.9.5.34. .9.3  $.%3.:9/./..5..3 .3907/7/.897988:50718.93/.8 .3 5.3203.:.79      .3/.3907/7/.3.9.3/.81.3907...9-0781..7.7503./.:9  743/1:8/.9.9.9.0507.348.9798  !03079.8..3 .3  '!02-.3    ./.9.85.3 .3743/1:8.3.3.81./.2.3  %&% #  43805.9:.32:48. /..89798.8.89798/. $405.89798.743805/.8:8.3 '!03:9:5  0825:.3/.:.79047/.8..9:507.../..8.5832:48.2-:3.9:  .:..3.5.2-:3.:9 .8.89798207:5./.89798.:4.

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

89798:9/./.103 . .2-:3 .947570/85488 .9070.4-.44 .3.907547 &.8573  3.897989745743 .941844.:8 433.7.9.:8-0333.89798:9 O..9..90703/49483.    !.3743  ..:2.

.7.   7488:50718. !47 O -.  507/./0/02.2-:3203.3.350702 43089/.103 .3/..3/.  /807088:50718.3  ..7.44 .73. /.7.9$ .3.32:48.8573 02-7.

3089 .20207.0247.32:48..350702 ./.3.44 ..90703/49483 4.8573203.2-:3/79.32:48./.8-.77 02.103 .902088 02-7./0/02.-9$ .

92032-:.3574/:8.37.3805./.3/.302.07488:5071.980/98.7.5 -.247/.7039..3 3203870880:2.73.3/.: 803.4 .2.2-:3203.3/$://.30.89798:..31089.2:3.0   !03:7:3.5072:.3. /.3.4-.3203.3.2::92025:3./../03.3...2909.89798.09.79      %.7.8.907.9.3 .2-:3.3203.947570/85488 O974157470810590003.3/$://.  .3/.3/2.907!47 O  .79      . 50583/./807088:50718.02088  7:3307.01.5.7 O0./.0247.89798743 O0./958 :48.8.3/.9745743 7:3307..31.  .94739738203:7:3 3/3.3 ..3.9 .3..3./3:38.

3.3.32:39.5..5.89778:9 . $.82942.0       !03.3503: 34708. 4.2.8././.32:. 03.3 02..2/2::9 :. 07::.80 0705.897:2 :39.3.7.3 2./.8 805079.905.2. /.803.98090....507.3.9  .902088 0-07.-/42039/.0..0:.8.89798743 /.3.34708. .3...8.0:.8.3.9.3  .3 !03/..3 02-:3 #.209/..

70.380708../-07.950302-:.7.9202-.3..47/7.3.907547/.9.89798743 024/1..32:39.3./9039:.3202-07.803 2033./47481.4-.9.907.5.3  .:-07.2-:3 !02.-82:9  033/./.2 .:.72. .507:0802-.907.2  8:7.8/03.380708.3/03..9.5.3.. 1.2-:3 '/.323:2....3!03:3..9.  .72./.05.34-.8.3897.9  8050797..9.3/.39.303/4845 .389708/.9.9.2483  /03.5073848.3..3.33.39:203.32:.3907.3.3 31:8.3503.5  0.3/$://.8.3202:.8/095.7.3009749/03.79      !02078./.7.2-.35.9 4-.3/.8.392:39..320379.82:48..9 203:7.3.9.5.5.39-49 8050799097.9  .3.3808:.348.4907.3/..3.3   -.44/.39/3:39:203:7.89798950/03. 033/.1.3:.9 4-.:.302.//..9.92033.9202507. 7:3307.2-82:9 509.03./2:39.

 .9/.2/7447/. ./.7./.8..542/7.

/. .703/.   !02078.383.35074/7. .8 . .7 .89788950/:-:3.9.3/03.793/.8.2/7447/..

9.3 #.3 4/..3.3903 547  .3.9. :2:7 0380./. !02078..3.89798  !03.39-4/907.9080.88. 7.3..9.5.9.389448  %08807448/.2.23 .8.38.5.23  3.9.3 .  $07:2.30507.:3472.3..3:39:203/0908 547:39:203/.9  $07:2.39085073.2...7..2-:3  4582:48.3 .8 8::-.2-:3  3/4845  8:. /.9.  458.8974845  .8973203:7:3.1.

9.88902503. O.3 O34708./.073. O'429:8 .35./..8:-091 0:.:80.

8  0-.8 4..3.902088 170:038 /:7.O02..32.8.

9503:3.3 54.3.9 0:.2.9 ..9897088.0.3 #.103 !84848.44 .2.309/.02.4-.35.3.8....32033./.9 %3..05.54.897./:550744 .9/:7/.3.3897.

9.3. 903/073088 !02078./890382073908.3%%' O%.3 .9. 9.:9 %:747:9 .3.73.3/.70 05.897 83:8:82033.9-.3/.8 O!07:-.9 89038 O$9.8.9.9./.318 O0907-..-/4203 %03/073088 /./-423.3 O!02078...3009.9:83:978 07..

9..7.8.3.2.39039..79      3907.18:2.3   03.9475030-.9.02..393/.3  3.3/$://.0     .3  .82:48.3907...31.8.50309.30507.39:-:- /203:7:33.3 2:39.354.0380507.9.2-:3  !07:-.3- /203:7:33.3$090.7.:80. 0.33.3203:3:..3/.3:.:.33:978:7.9/:7- /307 3.0507.3307-07:7.3507.3  07 %::.5/09 7:3307..348. 307   :7..0..:80..33..3.-/.. 2:39.33..3  07- /79.4:20. 507/.O302./.70-:9:.7.3 07-07:7.39..3  :7.:. . 4.

90:.9.8307 8.32033.     .8 .9.038  .3.3 3907..:203:7:3.9.8:4.2.3307 9072.3307  .31.3.947.:.390389..

.328.3$00.30507.320.3# 5..8/.3/.82.../.9.3507.-47.34-.91   07.02.33:978907503:80.9808:../0:.  :978 %::.3..9..3/03.2 .3./0:.323:280/9/02 80/9.:2025079./.3-07.357./.:2.8  07.354.:.3809.5.32.3:7.9   03..5.9.7  07.9 3907...3/. /0391..2.380/99.35:3:3  507:-.3   %2-.038  :.35488  4.8/.3.9./.3.3.309/.39.3507.9.3.5.58073808:.3-..3203:3:.8:.393/.:0802-.303.3..3203::7.7.2.30-:9:.9-.3/09 03:3:.3/.3   .234103 39.9 809.339.0828.347.393/.32032-:.3.7.2.81/3.247138:1.9.3. .39:.3:978.8 3.8:39:03 ..9.3.

83472.:..7.3./3 507.3/09/.7.2-..3../.3.39.32.-.32.38:8:-.9...3/.9808:.8 %%'/./..3/03.9.373.75.34-.:8:872 -.3.885741059. 07.3./.8   :3. % ..93    0:7.-47...2-.30-:9:./..3 907503:  7907.3009749.8.3   07.3 %::.3/.30507. 4.3$090.3/8:.393/.8:8:/2:33..3'4:20..

 22    .

239 $   ##   .

7.5./.-070393..907892:39.05.9.038  . 9.9.. -.507/.3-./:.3.3/03.02-.3/.9708543184483/.3/3..898  !038.83472.9 3907. .3809.9.9.9 -07073.. 002.7.9:747:90.80380-0:23.7..507.   .3.3/.8 5:..3.3 08.3/.9.32:48.3.89..5.7:8090.3 2039.99.7..239  02-7.507:-.   -807.9   .507/.5507/.   07...328..803907.7.3.

808:./.3 .7.350309.:.3/.8   :7.

.39.9.31.25034-.3$090.9.9/.9407.../.302:33.3080.9   8:8.3574808503./03..380/99.30.3574808503.8-.:.9 4-.31./.-  7907.3 .%::.39-49   3:7.3 503./0:.29039.30108.9.39..038  %039:.2./...320.35034-.:.8039039.5808:..350780585.331472.9475030-..2534-..32.9/.303.38/./.80.919.9.- 3907.85.89079:8:39:5.9:897.3 203:-:3.9   3:7.3/09/.3 .35747.3202.3.3./03.3502..3574808503.-079.3  03/0391.9.3.8/..8..8:-:3.9475030-.3..9.803   07.58073808:.3/.3 .8 03./.30.8.803.380/.9..3/.7.3503//.32.

25:2030./.3 .8  07-07:7.7.5.9 0:.8  02.9.25034-.47.3   0-:9:.  .3907/0.2.8/.3 2033.0.2.37.8.33:978907503: -07.8..   .9203/0391.892:.9-.:.3.8.3907.33.9.3/0  03/.3203.7.5/09/.9.3503.9:5747.3...30:.

&$& .3..3.0/.79.903 /  .2.3/$://.9.8.3. 4:79/94344 !.  3/.3 /  ..07.31...9  0138 .3 /8$ #.7 03:3:.59..3  0/.72.89798.750394 3/.  .  .7.57.2.3.73 9    #03.45844.30802-../05.08 5574. /8'4  .0/4907.3 203:3.3.79.3  .88.7!03...30/..  33.39/.:8 433.82:48..9.$00.&    43805.$:7.9.022.$4:3/07..9.79.. 5574.8. .20379.907809.9.3 5..348.9  %#!&$% 7:3307.:.3.0507.$009.73  0/. 3//943 !.  4.2-:3/.$:7.3:7307 7./0:.34-.3..7 025:3.   4308 ..3.79.38407 71   .70805   025079./05.:783 !8.8.8:...3/. 4..3 / / ..5030:.79   0507.:783  :783!74.3 3:2 0.425.3808:.3  .5.59.39:47:9.79.8./.30507.9.3/8907.75:9809.$4:3/078425.85..9 4-.9.323:2.&  $450..3   2!03.0/4907.5..9.7./.2 / /  .

/.3./..3/.7..880 80 7.89798207:5.3!.. /8#0.38:.  ..9:507.32:48.9.7:.8.7. &./.3-0781.80..2.89798..85.944790..32:48./....897.9 7438 /1:84..2/   5/0244.& ::.- .90780-:9  &!03..380.  / .7.9/.384.7.07...38:-2:48.8:.32:48.$0-:./..941844 $.2-:3:9 .72:0/.5.89798.58./.9/-:9./.3.30 !.5.3.!.7.30507/.3.9:31. 0.3197.

.3.3/7.38/03.3503./:25.38073/902:.$.9:.3503.3..8.3   ..3/.3.9..89798:9207:5.7-.3-..35..2 !//8  .9$.9802-: $03/7 !.89798207:5.9&:9203/079.9. 843 /.89798   !030-...5./3!03.-. .8:8 .941844$.

9 4-.05.3.:2.-.9.35.1.:2.3  850-../%.-.8:8$:.:3.:.9 703.2...9./. .51.39-4//902:.3/80-.8573 4-.8 34389074/ .5.7 .3 97.&!5.  -.3/902:.9&$494.3.$.103 .33.90744 ..78. .3/..-.9.89798:9.3:.1.3931.3805079.5. -  507. %7. .907.  .9/..9:.7 07./.947570/85488 .8:.7.808.9.8 :.89798:9 .3$.: 2030-.8 503..3790.3.803.44 .94739738./09.7: 5.  .89798743 8502:3448 .2.9907.89798207:5.3 0 .7.80907..5073848.302.

3907.3507147.44 20744.3-0781.579.701:8743 5.3 507. -07..5.97450...38073/:25.250583..3./.4-.89798.03.2:48.5030-.9:5030-.39/.2:48.7./.9.207:5.3-07.2:48.7.7. .7. 2032-:.3 -070-..3.370.941844%07.9.3:./.945 /.3307488!.3 -07.838 - . & .947..8.897987438-07/.945 .9070.73.3:39:790 %8:8:3.3 .2-:3.30::85059:22:33907..7:.5.8.20250/:./3..03./.3 .92030-.89798..94-07.-.390780-:9 8073.897987438.7: 700307.33/3.3.92032-:.-.3803/73./-078.7 .  .8.8-. -07-039:.907.547.9 .2.&.9-.:.8/.3:39:790..3.3:.3!.9/-...5.:97:2  ./.7.31089.!03....9 -.30/..9 5:.897987438/.78342.07./.805079.80708.8:3./207..9-07.2-.30032 0325.81.73:.3 /1:8.385.9 203.3.30/.8 $0.302.-:0.81.303.2-:3 2.907547.44 .89798 .9 4-...3 ...2&%8:8:3.5...89798 /.& .83/3790.3.3790...8./-0-07.3.3.3 .947481.-.-790.3-07-.73.5.0-. .3.-:.8   !.5073848.33.7.7. 897-:8.::../.35030-.9403088.90!07.$.5.$.8..942 / 02:33.& #%&.3!03/.5..3 -07:93.2..3.0/8    .3907/.30 ./ 507/.7808. &0./.72:48.  !7.9-07:7.890780-:9.7.3790.944 .8.8.-.89798.30.3../.3.5.907.5.338.89740:348942!03.7:50794398.5.7:.33.89798743891.5.203.9:.7:  %07:820307:879.370.790.-.8-..2203.8979807481 &203.32:48.20250/:848093/.9207:8..7./.3 .3 .3 .9203.47481 07488/.3&92-:3..3 507.3.35.-.9./93/.8.-.-07/.9507/.3/. #085432:48.897987438/.-: ..9.203.3202:33.3:5079.3.3 .

:8203.3  0:.3.3:.9203.3-07.   .3 07:8.89798743/.9/9:3: ./.9:.942 .83.72:48.. .2-:32030-.23/2.9-07.38 .3./.3.7080:7:.9-07.5.3790.907547790.3.3$.9 -.03.94.7: .9202-..3 .5.7.2033..9-./.907.38944.25..3$.&$&$ .3:2.3.8.02.30..89798950  $073/:-:3.3.2-.3.!740870/9  0..9020982003./.3805./.:8:8 !07:-.38:38.380708.9$073-079../.780-..  02.. #907.3   8908.3.2:./.9 .385.-.-07:-:3..98.3790.  .72:48.0..5.-8475890780-:9/80-.302.89798950  .   - 897-:8.3. :9.5.33.8:8 0.7.-. 094/0.3.8 2:.3.7:905.3 89.98 0:.7.9.7 .90-.8979807481$.3$..44.82942.7.907..82942.32030-.944 .8..373/:.32:39.25.4-.03.9.7:97.328.3$.9745 9741& 09./.&$73/:.3.3790.35030-.89798743.3.3.3 #. .-84758..9/.&203./.2...7.8.%&!%2-:07::.73/:.9 0.9423.89798743.907.3./9/.3:9203.78073/:25.3.709././703. 0.89798950 3.03.9.3. .3.:942:3.3..3.8:8.3/:3805.5073848.3$.897987438475:8 ..397:2 .7.9.7:/8079.2-.35.3.2. 2:.2-:3203:7:3  ..384.3.3:..

7.793..2.3/..7:09449/..2032-:./507107 5038.30. 9.2 .07.7.-07/.3:.897987438  .3.3.3:.7/.3/.805079549038 5:.8  !07. 507.3!03: .3   - .7/.3188-.8.9.. !.3!.9./507/.7.380.#0857.50784 .25.9803.8./902:...3 ..  05. /20..9 073.8073207:5.3..0.31089.:95:.973/:.  .30./.:.302.2../..3.8.073..8:07549038 9.308.2./018038790 .3.32039.7.   89..203.34708.0.188.2070.7/4..7..73...3...3.903./..30.3   !02078.39/. !07/.3080..8.39/.:7.38.7.7.7.8443978 .3488 :9.8.39/..3.9 8.30. ..897.3...9/33 9.9:3.880-. 02.3024/3.3/.8.3-072.3   89502078.89/..3:....9. /8792.2 507/.39..9/.2.3.203. 08..9: 8.8:8.  89708805.0.807.3/:25.3..38 .3$.3.30-.9.

3$.9 89. 002./.7.9907.3/.3 93.9:884  07:9  / !078.32:48.1.3: /847039.905..7.908.8.-07073..5.202-7.

907::  2.389708847 58444-.002.3:.3  .32:48.9 !0/.3.3907.947 2...44 4-.39/.:.3.8 202-7.3.203.09:8 .9407.3.3   :8:4809..3.-.5 . -3:30705.3 #44 .073.9/.34708.3 00.8..9  1 03094:703. 0#/:4/03:2 . 2:.4.7.073503.2... 2:39.9../.897:2  0 !03.

. 5:.39/.9 -07073..8.9    !02078..3.89.3489. 390779./.3.947 7438 507..80489708:91. .3/..3809. 08.-07/.

7..380744:39:790 54780-.3./44 3/4845205:994547.8/.3/.88.1.4-.7...31080./.3488:39:790 547 !02078..947:2 :9:7:39:790202-:9./2.3..303/48453. 205:9 7902.5/9089&70:2 2030.3488:9.3..3.3488:39:790 - !02078.2-:32025070. !02078.37..-47.303/48453.8 3.503:3.7./.3.3.2-..3 .94:8.907547   #.2-.

331..8.390893.3488.907!47 %4547.3/.05075..7:.9070.-.  790.7:85.9/.87.907547    .2./.3. .9.9741 0247.83.30 570/4243.897987438 .89798790.9.1 05:9.80203/2.9 .08:/.8. 7:.3-458!& $02:.397:2.5.4-.8.3 209. .94420.3%039.205:9 944 030-:9.9.30475:8475:8.91 748/.7 0748203.3.397:2  47144 0307.83.3.4-.:.3. 0.

7907.3488 ./.

:..8%.2-.3502078.3054891  .! 03/4845.7.5./.3::8 /:4/03:2. 2030.7. !07:5:.:7.8  $0. #%&80-.8.3.3/.0.05.8:.7:39:79008 !47.30-07:5..4397.89798:9 .3..30-85081 :39:790/.34880.3..3488232.37.3././.3488.2-.9.385.907!47.8 54780-.908.3488    %07.9&70:2  7907..:9 /2:48.7.0748905::8/.3.8.22030.35:./.944&-4582:48.3502078.3/..&.3.3790.4-.7..7.:.89798743/90./.9.9203..35:.502078..8 !.34887432 .9.7:7./.803891.  .2-.338.3..7: /.2-:3:9   - .3082:48.3...54893.&2:2507.3/.3:9.073.303/48458./:3.9.:.3-07/.3.3.:39:790 547.380744:39:790:9.303/4845..3%3!203../902:.897987438 .3..790.3.:5:3 2033.3..7.5. ..39/.!&!.2-.0.3/.3.3:39: 790$/202-:9./44 :39:7904397.37432 .3.9:3.31080.5.

.2  - .3.3790.3.3 -073:. /9::.3.7.2-.:39:790/.5749433-947 .7:'503.9/.302.3 .9:780708.3.!.3/.380708.3 0:.7:09443./..39.3 7.3 0.947:9..1. 09.38.438 5425.8/.93/.-/.2-:3790..309749. !02-07.0:.3.7.9.5030-.8/203:7./-07..7.3 :.3.95425.3  -...5073848.3:39:790203.32070/.3.8.03.2-:3  -07:5.24883   .2.7: 54780.7:.3 503.3.9.39:3!5030-.3503..89798:9 .80.39.9 4-.703907.57489.39/3 /.380-.8907.3.83 209743/.4-./.7:42-3.5.39-49 9097.3/38:7...89457490947 -07:5.3/9::.#0805947.89798950!790.32:.8502-07.07.84 4974283 .394307.907547.5..2.38073  -.8:8.2-.897987438 !034-..9  !02-07.9.8.47080802-.-07.3790. 7.92073..3.5..392:39.3.23790.39/..03 .39.574943.9.9.203.2.:7.9-071:38:39:790..5.3 .-.8.2070/.2:39..3 /.33.9.3.

3!207::..9. 0 40308 //.8/.  9.8:.3/.3..9.9.30507.3/.2#03.9.3/9025..9./9025.:.81.9.8.3 .3 7432 . ! !03:25:.9.3503:25:.

.9 $002..3.897.

.7/.3.00..3  9..  $7:.8 $ 549038 002.

/507107 .3:9.3..3.-.9 8.:2-07 002-.7.73.02.3488 907.:95:.39:3! 0.3.

202-7..   39079.3 89.32:48.9 203:3:.9:884 :907 7085435844 9. /8792.-07073.7/.804 $.94789708:9.

8..-07/.897987.8.3/7:2.3 07.3.7438 0:.9 -07073.9 .3/..9.7.  0790.39/.3507:9  .32030259 .4.9 507.703..9507.8 $. 507.08..828. 5:.9.3809..9$:.3...9.9.3.   23.3.   .

.3:73 2033.82.32:48.34708..0:.907:: ...-.9-.2803/.8.3!2:48.. 2030.3.32.307. 073202-7.3 $./..52.3 .9407..3907.9   0:74803847 $-07/03:97.: 4394 9/.8.3.7.3 /09 503:7:3. 503:7:3..3!0/.9!02.. 2:.3   2:39. 07.8. !:83./.

905.83.7#$.3  .. 002..

3 #039./.&$ %/:7  /847039.9907.5.9:82039.3.908..8./.03/07:3.3:93.7. $9.

3   07.88.-3:3/.3.538.8.25.02.

7 507 070-.2.380-.03.8..3.3.3 $07/.907-.3.8.2 /..2-.3.9.2. 7.7.3.9 #. 09/..

  0...507..:.897:2 0778.32:332:3.7/.3 .3/50740..3.9.-07:9 .9.-.7...897.8.%03.3...874320507.8.38.3 !03::.7:05...4:20.5.3 .3 .3790.303..3  !50794398 .7.8.3  - .!03.   !#%/. 07-05.348.2.33:9789:-:088&$  0:7..302..3..2..897.78.2.7.32..3502-0.8.9.  0705..  !07:-.3  08850309.7/.9..:80-.-.3.30-:9:..25.2.

.2-:3790..82:48.38 507:-..2-.9..7/  - !07:-.30-:9:... 9..7.33:9789:-:088-&$..3 07 20738 90./.39.3/.3 03./!79..7:/9.3.3/.

3:.790. .3.3/./.3088 4:95:92033.8:5.-847583:978/9.3.9 2:39.7:%.

9/.3. 203.35.3/8..9..-8.3  .32.802-.3.4:20.7. 0:7.3-.5.3 9/..803/.3.

3.3.3790./.3/9.9.8 08.7: :7.3-07:-:3. 790.3/.8:5.7:088 20239.3/.!079..331472.8 .:..7.33..331472.97.503.91/9..35034-.3088.803 44507.790.3-070-.384.339075709..7.3%039.7:9:74700 :9073 !:73  / 08850309.35030-.85.35030:.0-:9:.9 5743488.3.

0 5079072-.

/.7.. .4:20.   !50794398 !7479.7:$::9./97..80-....9. 9..3.7.3-.7:/9.3/.8.3...507.7/   0:7.3-07/.7.9.-07:9.790.3 03.302.3..3/9.7.8.307 20738 90.3.307.0507.39.2-..348.973.33.2./.3/.3/.8/.384./2-:3 790..38 507:-.8  1 !.

35030:. 790.3088.33:9789:-:088-&$.3.7:9:74700 :9073 !:73   !07:-.3.8:5..7./.30-:9:.3-070-.3/.3/9.

3./.7:%.9 2:39. .3:.3/.3.-847583:978/9.3088 4:95:92033.790.8:5.

32.3..3.802-. 5.8039/.39/. /.5.9203.3  5079072-.-8..3/8.

503..97.339075709..3 !.803/.108 !..3.:!/909.390.!079.33.384.3/0..3/0.8  !!0794398  302.9 5743488.0-:9:.%03./97.384.7:$::  08850309.790.:.:.:.8033.708 /2:.8 08.:.!979070.9.85.7.3 7432 ./.7.35034-.8 .5.790....331472.3790.   .9%/:7.7: :7.91/9.307..3-07:-:3.3/.35030-.25.331472.3.5..507.3 !.3%039.8203.803 44507.3/.3.7:088 20239..3/9.9::.803203.9.39::.3/.

93.3790.7:  - 108 .2..897.

7. %/./.75.2:48. %:747./503:7:3.2-.9.2:39..  39.04:95:9$08:...2:.83472..39/. :9073.380.  :7!  .907./7.82. %/./..898 09749/.

-079.3802-./.3  / 108 $::9:-:3472./.3 .3.307.9.9/0.9.03:978..93.3/80/..     0 108 !.93.3232..9 !.503.. .5.3.547.2907...3  :.9. 39.3.203.55034-.35478203.8974390893.7..3503. %...8.384.9-.2:39.803/.  !.2  .8.%039.. 108 0.5./0:.-07:7.3.-8.3%039./.3 79.8039/.8035.384.32030-:9.9/.3.397.7.397.3 .

9                      .3! /:580.920. .:.3507:-..5.5.8 .88970820/0391.989:.

803-..89798./2:39./..3 1 .89798207:5.90.9.:2.5.9.: -.9.85030-.5../.! #!&&   0138 .:2.3.3470.2-:3 8073907.303831.:2:...3.3. /.89798.3..-./.44 .3.82942.9/.34.9.:9.89798 .2.907950.9.88:5018.941844  .3203..3 2:33203:7:380..803 ..7 /8079.3/:3 2744738205030-.5-..3.803 2030:.2-:3907.89798/-0/.40.9 4-.82942./03.897983 207:5.9./.302474 09/.3507.-3. /./.:.2.32:9.: 2..37085432:48.0 5.:9 ..57.8 2:..3-07-:3-:..3/.9 /8...32003.34..92032-:.5./82539:.7-.5.5.31.34.:.8  ..2-:3 549  ./0138 5./.9907.::8-033.2./.5203./  .3.2..3.70/.3.9.2-:3.2./.30..//:.9802-:  .8 - ..3.7..2.3203.05.84 ..32:48.9 05.7  .3.8  .01.3.941844    944  .89798.:9 7438 /1:8.897985.  5..:7.-.97455747080590003.9..3  909.8-07:5.. 708.5.5.:9 &70.9.5.3-.897787438 07:5.3-0781.39.89/.7.-/4203 /03.8.3.3907439.802-:/.2.:.3.79.  .7.3/.8.82:48.    425.8.:9 07:5.9-.3.9::.23. .8:8090../..780-.897787438 !../.8 0  -.32.9907.9.:-07-:2-:.:.98090.3.907 2../.::8-033.:4.3907.3.-.709.103 .89798.:8:8-08.34708.4-..8  701:80250/: 907.3-07803/.8 /.:9 !03/.2-:3.2.7 5..30380...301089.3-0-07.3.94/.2..9/80-.9.0942088/.-.950-./..3.3.38.3907. .3. 2.0.8079.5.-503.838  ..073./..3..897787438 80-.3/./.3805.-.338.3/. 8.2-:30.3.0:.4     .857. 3/49483-.22::9.3../2:9.280./..:93:0.89798.18:2.38. /.3/./-.:907..3/..9//802-7434 2.350379.2539:5030-.72085:33....8.7.3205:9. 44 / 857.897983/9.5. /.

3.3.8.3    !03..39..9.9:780/99.3/-:7307     !02078. 2:/.703.: 50/..9  8://.903.3807:5./44/03.-8478.32.3/0.3. .073.3./.  .. .8.8.20309.9.3502-07.3:3..44 .7..920307.3.2. 2085:3.8..:5:3507025:.8   8945..:.3.3/03.-09:202-07.79.3..8.3907.8974/:4/034845 .8  .59/.9.3.3  /0399.39-49 8..8.8/03.7.2 /03...9..3/.302..243.3!03:3.3:.9.8974390893.39.3.3.5..9.:907/.07.9.:.39/..9.//079.103 3493 /.7.:.:/33 2.3.79.32..8/09 897.9 70/:889708 -.7.5..9097.8 ::8 507107.503/.35.3202:..907 !47/..89798/.7.073./.3/.8.89798-0.9.9.93/.7..907/.7.34397..03.3397.3 .30247.8 -.3 20309.3/902:.25.207.9..:.8.38.3.2.83..5.8..8.47-07.3.. ..324/1.897787438 !03/.385439.3.3.. 20379..-./03.3.-07:7.9507/...-07-.3.40.80./.3.3 07482:48. 507147.:.70209/..3/-:7307                    $!$&!#%   !03.3 2:48.3.38.47...2-. .0703.:7.8502078.:3097.3.8/.3 $:.2.5/507:.90.:2. 0380023.802-.897987438/.:5:3..:7.3  033/.0247.8/.3:9.0  .5.944   #.3/09.8.8 &2:7!03.3 -07.3203.0.-07/.9 /..3  3/4845 :8:83..3/.58073  8://.907.7.5503.9/...

/5./..%07.5./...503.3 907:9..8979874389450 .2.7.3:9-:/.009.2.

/.3:.8/.38 .7.9 2.2:35. .0507..9 1 $8922:8::8009.../:5 .34949203:7:3 3.39.3.3470.80507920744 . 02.8./.:.87:.90:..8:5.89:-:40. $8902!073. $89025073.3/010.9.3 %07.8 507:/.03.3../0:.    #.: 2:39.1.-.3049.38:3.8 2:.3.919..3.34054..3.907/.8.7/.89798-8../.9!03.9.:92.3:.909:7:3. 0:.: 2:39.3-./307.9:0:.3.38.907.98 8.3 .3574/:8   .3/.3390:203 .89798/8079.3.89798-:.9907.9:/. .!03//.    #.: 808:.3  !0707.3!03.3 08.-./:5808047.-/4203 2.703./0:.8.9202503.9$0-0:23.3.9202503.9207.5.307  - $890287:.5..80-0:23././.803/-./: .3207:5.8  39079.5...3907.5.3.-.34708.073.7:907503:3.--7073  9:47:9203:7:3.2.3.897987438 / $8902503.34708.703./ 80.2.3/7.503:7:3. .8.7.2:3.1.2032-:.95. 2:9.3 .3.39/.897987438.-/4203 0 $892023./.9!03.3%40.3503.3--9:7:3/.9.3907./80-./.8.33.348.8 %07..8 %/.0802-.7.31089.39::.89798.3:39: 5033.92:48. -.42.307.9:80-..3.  .33:978 3. 0.5..3&9.3703/..3202-:. 2:.25::39:20.425482098 .3.09/...3 0:.5.44    !02078.3..038   07-.9$0.804 !07:/.9..5.703..703.9/0/7.8.9!03../.3503//.3 3.7:54. ./.-/4203 2.3.23403 -..3703/.5../. ./.3-07.9-07:5.35:99/.7. 2:39.9.3:978808047.3:7..5.././../.2.8.0#8 .2.89798805079307::.425038.    0:.3.8    #.33907.9./03.83/.838-07:5./.897088/.

8 203.82:48.2-:3 70907..3 ../79.3307-07:7.9...33.

25:9/:7.35489:79:-:708 2. 203:3:.

7.2.393/.9039.3.5./03.3 3907.30:.803/.35030-.35.:...35030.3  #.-307/.897.3 /.038  07..3.33./.8.

3 /.3.9203079907.3907..:.72../.-307/.3  397:8:39:2033/.55030-.8 #.5.30:././.3..3.3.:-.393/.5.350/.7.803/.

3307  #.3203:7:3.380708.92033.1.5.233..9.9.3/.947.3/.2-:3   .2-:3803.82:48.20379.

3907.39:/.8.348.80320.8 #.5  .8.9..35.202-.393/.3/897.:.7./.2/..:70.

/.38:.5:9 #.5307  59.3.3507.9.503...8.907.3907.

3  4..9/03.08/.34-.2502-07.9.33. #.2.5.3.39.3/4907/.8/.8/03.59-07897.3.-47..803/.

30.3307/. 203:7:3.8/.3.50:7.5..3.7./.9 39.850789.08/.2.3..23-:3/03.3.-847-8   #084907.4:20.8.919.3-.9203.3.3203:7:3.3.3.

..3/.3.01091..3./09/.5/0/7.7.3.92:39..3/.8 3907. 70907.7.3.5.3.8/.-.3809.3/0/7.3.3 0-.7.79.8:.3/.7.39.3-070-.:2.32.3 0.8:.08  !.7907..3203:3:.:.3.3/5079../.8 #.8 0802-.

802-.3.9749809..0/.20309.3.34:95:9  .7.:39.5.2:39:20309.3 #.3..:09/..

::2.7.3.20309.99.. #..3  .3/507:.

/.507.32:48.9 #.2/5.3.35038.7.2-.549038 9.3...39:47:9/.8202-7. 503:7:3..9203:3:.7/ /02.3   -807.3.3708543907.50100.

390209 #.8502-07.7.3.8/03.7.3.3..9..203:3:.3/4907.8  4.9.30.34-.-47.:/0/7.3-070-.9.

70-:9:.3:39:203439742:./:3.3:.30-:9:.3/.3-.2:39..33:978:7.   .

.038  %2-.3/..8 0-./0:.803.9-.3-07.39.7 #..3 3907.3./.79.9 7907./.3-07./3:9785.39/.2.5.3:978 025079.--.8/.

3/09.380/99.202-07..89039.30-:9:.58073 #.5  072.:907.9.331472.

37.907.9803.347.203:7:3..9.38073 .350789.8039/.5.3.2:9.38.9:7/.3507.  07.

#.

3  3/.44/.2::9-0782033.9.18:2.320744 #.33..7.

3.2-:3/.8.3.2-.8.103 #.9503..2/0:/003:2  3/.3493203.723:2.8.2.97.

919.9..8.7:9 #.2-.3/.5..1032033.3.9.9.2-:3/.23.380708570583  %.

5033.-8478.  50203:.3/:3.33493  499.9.947944.8  :.3.3.35034843.0.907 547 .-8478-/.05.9 .3 .  3470.2-:3203:7:3.2-:3203.33:978  .89798  #44  .8:2                     !% $     .2:39..

/.844  0380708-. 00./3/30590.2-:3203:7:3  79...2.95.8  !07147.2-:3  31.8.39-4/  $05.2-..2:8  $0708.2:39.3/:3003.  :942:3  :942:3..9/5.38.3549.58.9  07::.2-:3  03.92097.2.3203.7203.2-:32033.9  :.8  03.7-43.8.32:48.3.82:48..2-:3  $9708  4790207.87  2033.709.207:8.2-:3  2033...:7.82:48.2.370.3.9  79.9         .3  $0708.

7.39039.  &:8  #089507/.350309.3:  #084.9  .3.302.37.8   !07147..3 307   :7.3404:0/    .-307  02.3            #0890:7.3. .3:.2.35030-..3-478907.2-:3   #0890:7.7.99.8.302.3..82:48.3 548.82:48.7.350203:.3   07::./.:.7..3.3:.3.3 &:8  #0899507/..  .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->