FATALIDAD DE TRABAJADOR POR CAIDA DE OBJETO DESDE LA MESA HACIA EL CONTRAPOZO

POZO CHICHIMENE 37

jueves, 3 de mayo de 2012

EQUIPO INVESTIGADOR
1. 2. 3. 4. 5. 6. ORLANDO PARDO LIDER DE INVESTIGACION CARLOS JULIO CHIQUILLO REPRESENTANTE DE DHS JHONNY CADENA - REPRESENTANTE DEL COPASO RICARDO ROJAS REPRESENTANTE VICEPRES. DE PRODUCCION IDELFONSO ROZO REPRESENTANTE LEGAL DE FEPCO NESTOR BARRERA REPRESENTANTE DE NABORS DRILLING

COLABORADORES

1. 2. 3. 4.

JUAN CARLOS GAMA ASESOR TECNICO HSE SPE CAROLINA BUITRAGO FACILITADORA DHS GTD HUMBERTO RIOS ASESOR DUPONT ECOPETROL CHARLES DELGADO COORDINADOR HSE DE FEPCO

Investigacin del accidente fatal pozo Chichimene 37

CONTENIDO

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 Dependencia y sitio del evento: Gerencia Central Pozo Chichimene 37 Empresa Contratista: FEPCO ZONA FRANCA SA Fecha Evento: Diciembre 15 de 2010 Fecha de reporte: Diciembre 15 de 2010 Hora reporte: 3:30 a.m. Tipo de Evento: Fatalidad Valoracin RAM: VH Costo aprox.: US$ 468.263 Afectacin: Muerte de trabajador por trauma craneoenceflico severo

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Siendo las 3:30 horas del da mircoles 15 de diciembre de 2010, en el pozo Chichimene 37, se present la muerte de Diego Andres Rubio Bernal, trabajador de la empresa Fepco Zona Franca SA. cuando cae desde la mesa rotaria uno de los bushing del casing spider, que estaba siendo retirado por el personal del taladro (Nabors Drilling), hasta el contrapozo donde simultneamente se encontraba personal realizando el retiro de la herramienta de corte del revestimiento de 13 3/8.

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01.30 horas Dic. 15/10

Actividades Simultneas
03.30 horas Dic. 15/10

Cada del bushing Muerte del trabajador

Las actividades de perforacin como parte del desarrollo del campo chichimene, se realizan mediante la contratacin discreta (Diferentes empresas de perforacin y otras para uno o varios servicios especializados). El pozo chichimene 37 es perforado con el RIG 137 de Nabors Drilling. Se inicia labor de perforacin el da 12 de diciembre a las 12:00 horas, se realiza la inspeccin de las herramientas para la corrida de revestimiento de 13 3/8 y se hace la reunin pre operacional para la corrida. Debido a presencia de influjo se repara bomba No.1 por chupador defectuoso, se bombea pldora, continua rig down parcial de las herramientas de Weatherford, reunin pre operacional para cementacin de la primera seccin, finalizando con la limpieza de contrapozo. Simultneamente se ejecuta la reunin pre operacional para el corte del casing por parte del personal de Fepco. Realizan corte en fro y el personal del rig procede al retiro del casing con la ayuda del winche. Inician actividades simultneas en la mesa de trabajo (retiro casing spider) y en el contrapozo (bicelado y retiro de mquina de corte en fro); al izar el casing spider cae uno de los bushing sobre la mesa y el otro al contrapozo por el hueco de la mesa rotaria.

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MATRIZ RAM CONSECUENCIAS Imagen de la Empresa A No ha ocurrido en la Industria B PROBABILIDAD C D Sucede varias veces al ao en la Empresa E Sucede varias veces al ao en el rea

Personas

Economica

Ambiental

Clientes

Ha ocurrido en la Ha ocurrido en la Industria Empresa

Una o mas fatalidades

Catastrofica > $11 M

Masivo

Veto como proveedor

Internacional

VH

Incapacidad permanente (parcial o total)

Grave $1 a $11 M M

Mayor

Prdida de participacion en el mercado Prdida de clientes y/o desabastecimiento

Nacional

Incapacidad Severo temporal (> 1 da) $111 $1 ka M

Localizado

Regional

Lesin menor Importante (sin incapacidad) $11a $111 k k

Menor

Quejas y/o reclamos

Local

Lesin leve (primeros auxilios)

Marginal <$11 k

Leve

Incumplir especificaciones

Interna

Ninguna lesin

Ninguna

Ningn efecto

Ningn impacto

Ningn impacto

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ITEM

UD.

DESCRIPCION

VALOR UNITARIO EN DOLORES 2.500

VALOR TOTAL EN DOLORES 70.000 135.000

1.Parada de pozos a nivel nacional (1hr) 2.Parada de pozos en la GEC (3hrs) 3.Parada del RIG Nabors 137 (4 das) 4. Cambio de cabezal 5. Salarios investigador y viticos del equipo

Parada de 4 a 5 pm momento de reflexin Parada del investigacin, evidencias equipo anlisis por de

240.000

10.500 16.263 468.263 TOTAL

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No se asegura la reunin preoperacional

2 1
Competencias HSE deficientes en la lnea de mando

2
No se asegura la reunin preoperacional

Competencias HSE deficientes en la lnea de mando

Mesa rotaria

Casing spider

Al ser manipulada por un solo extremo, se presenta el descontrol de la carga causando giro y volteo de la pieza, permitiendo la salida de los bushing. uno de ellos cae por el hueco abierto de la rotaria, hasta el contrapozo.

Contrapozo Bushing

BUSHING PESO 160 LBS

1. LINEA DE CAIDA LIBRE DEL BUSHING

CASING SPIDER
3. PUNTO DE IMPACTO DE BUSHING CON EL CASING

2. PUNTO DE IMPACTO CON TRABAJADOR

5. 2DO EMPLEADO DE FEPCO QUE ESTABA SALIENDO DEL CONTRAPOZO

4. POSICION FINAL DEL BUSHING

VISTA DESDE MESA DE TRABAJO AL CONTRAPOZO

SIMULACION
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De las Entrevistas (se anexan) se encontr consistencia en cuanto a: 1.Personal de Nabors sin induccin HSE- ECP: Jefe de equipo y Supervisor de HSE. 2.Liderazgo y actitud de poca importancia frente a los aspectos de HSE de parte del jefe de equipo. 3.No se aplican los estndares y normas HSE de Ecopetrol, solo son conocidos a travs de la induccin, pero en campo se aplican procedimientos y formatos de cada empresa. 4.No se realiz pre operacional conjunta para corte de revestimiento e instalacin de seccin A del pozo. Se realiz una charla interna entre el personal de FEPCO nicamente. En otras ocasiones con otras empresas para este mismo trabajo si se han realizado las pre-operacionales conjuntas, pero por iniciativa de la empresa que realiza el servicio. 5.Deficiente conocimiento/ divulgacin de estndares HSE de Nabors a su personal. Jefe de equipo profesional HSE Supervisor 6.Desconocimiento, por parte del perforador, del peso de la mesa auxiliar (bowl) que se levant con el winche.

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7. El profesional QA/QC contratado por ECP a la firma Superior, como soporte tcnico de calidad al Company man, solo revisa las herramientas que ingresan al pozo, basado en su experiencia, no dispone de especificaciones tcnicas y del diseo del equipo o listas de verificacin. En las operaciones de rig-down de herramientas su participacin es espordica (en este caso no estuvo presente). 8. En general se reconoce la falta de comunicacin entre la cuadrilla del taladro y la que realiza el servicio. 9. Se identifican falencias en cuanto a la interiorizacin de la funcin HSE en los cargos de la lnea de mando: Perforador, Supervisores (del taladro y empresas de servicios), Tool Pusher, Company man. 10. El equipo ejecutor y el personal del taladro consideran como una actividad complementaria de rutina el corte del revestimiento y, como normal las condiciones existentes en el contrapozo (espacio confinado) 11. El personal del taladro reconoce que el izaje apropiado es amarrar la pieza por las dos orejas. 12. No se solicita, ni se obtienen instrucciones de manipulacin y documentacin de las herramientas por parte de firma que las suministra.

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13. El cuero que hizo el amarre ha recibido entrenamiento como aparejador de cargas con firma reconocida. 14. El company man y el Tool pusher, tienen turnos de trabajo de 24 horas de disponibilidad en el pozo, para el supervisor del taladro sus turnos son de 12 horas y para la cuadrilla de 8 horas. 15. Cada empresa identifica su responsabilidad y rea de influencia solo en el personal propio.

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Papel: 1.Permiso de trabajo, anlisis de riesgos para la actividad: muy deficientes, no apropiado para identificar y controlar los riesgos. Se siguen formatos de cada empresa. 2.En el contrato inicial con la empresa de perforacin, se relaciona la obligatoriedad del contratista en aspectos de HSE, indicando que debe cumplir la normatividad interna de Ecopetrol y divulgar a todos sus trabajadores las normas de seguridad de Ecopetrol. Tambin existe para con la empresa que suministra el servicio de alquiler de herramientas para la corrida del revestimiento. 3.Existe acuerdo de precios y ordenes de compra para el suministro de cabezales de pozo, herramientas, accesorios y servicios requeridos para la instalacin con la empresa de servicios FEPCO.

Simulacin: 1.En la simulacin del izaje de la mesa auxiliar (Bowl), se evidencio el enganche incorrecto, los bushing no asegurados, el descontrol de la carga causando giro y volteo de la pieza, quedando entonces en la posicin de salida de los bushing.

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Condiciones subestandard en general, observadas en la Visita de campo: 1.Contrapozo: Espacio confinado (6.8ft X 8.6f X 8.6ft) Acceso inadecuado (escalera dentro del contrapozo y escaleras externas de tres pasos), sin barrearas de proteccin como parrillas o barandas. 2.Acumulacin de lodo en el fondo del contrapozo 3.Deficiencias en el Equipo de izaje con winche en plataforma: Inspeccin, identificacin de Winche, cables, ganchos y eslingas (algunas en mal estado). 4.Condiciones de orden y aseo, cunetas de aguas aceitosas sin rejillas. 5.Escalera de acceso a la plataforma demasiado empinada, barandas de plataforma y parrilla flojas 6.Control de acceso, no incluye instrucciones y recomendaciones de seguridad. 7.Herramientas defectuosas en la mesa del trabajo (se observaron llaves soldadas que estaban en uso) 8.Equipo de oxicorte en mal estado: Manmetros daados, mangueras cristalizadas y con abrazaderas, solo un arrestador de llama.

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La metodologa utilizada para la determinacin de las causas fue el rbol lgico de falla y la tcnica de anlisis sistemtico de causa. CAUSAS INMEDIATAS: Actos subestndar: Levantamiento inadecuado, no seguir procedimientos, Condiciones Subestndar: Condiciones ambientales peligrosas. Protecciones y barreras inadecuadas. Herramienta o equipo defectuoso

CAUSAS BASICAS: Factores personales: Capacidad mental mal conocimiento/instruccin, Falta de conocimiento/experiencia. juicio, Falta de

Factores del trabajo: Liderazgo y supervisin: programacin, planificacin inadecuada de trabajo, Estndares de trabajo: Desarrollo inadecuado de estndares, evaluacin deficiente de necesidades y riesgos, Designacin insuficiente o inadecuada.

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No.

ACCIN

RESPONSABLE

FECHA INICIO

FECHA FIN

EVIDENCIA

1 Definir e implementar estndares de trabajos ANDRES PAVIA simultneos que incluyan: roles y RICARDO responsabilidades, canales de comunicaciones, SARMIENTO control y seguimiento. 2 Establecer, implementar y hacer seguimiento a RICARDO programa de entrenamiento en los estndares y SARMIENTO normas de HSE de Ecopetrol: Lideres, Co-man, asistentes, pusher y personal de HSE, asegurando el acompaamiento para su implementacin inmediata. 3 Asesorar la implementacin e incluir plan de ANDRES PAVIA auditoria y seguimiento a cierre de acciones al proceso de implementacin de estndares en HSE de Ecopetrol. 4 Alinear la implementacin de un programa basado en comportamiento a todo el personal de la Superintendencia de perforacin que ayude a fortalecer la competencia organizacional del Compromiso con la vida. 5 Asegurar el control, coordinacin y supervisin permanente (24/7) por parte de Ecopetrol S.A. de las actividades de perforacin. RICARDO SARMIENTO

RICARDO SARMIENTO

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No.

ACCIN

RESPONSABLE HECTOR MANOSALVA

FECHA INICIO

FECHA FIN

EVIDENCIA

6 Implementar el aseguramiento de la calidad del suministro de herramientas incluyendo la documentacin completa del fabricante y diseo del equipo. (Ficha tcnica y procedimientos de manipulacin) 7 Implementar un estndar para izaje de cargas definiendo los roles y responsabilidades de las diferentes empresas que estn involucradas

ANDRES PAVIA RICARDO SARMIENTO

8 Revisar nuevas tecnologas en herramientasLUIS VALDERRAMA encaminadas a minimizar el riesgo asociados a la operacin para las actividades de corrida de revestimientos 9 Establecer plan de carrera/plan de desarrollo y RICARDO matriz de competencias tcnicas. SARMIENTO 10 Enviar comunicacin a todas las operaciones de perforacin y workover prohibiendo la realizacin de trabajos simultneos en la zona del contrapozo y la mesa de trabajo. 11 Establecer en los estndares la obligatoriedad de la reunin pre operacional, enfatizando en la evaluacin de riesgos. HECTOR MANOSALVA HECTOR MANOSALVA
INMEDIATO

INMEDIATO

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1. Atender las condiciones subestndar identificadas en la visita de campo 2. Revisar la efectividad de las Interventoras en HSE asignadas a la superintendencia de perforacin. 3. Divulgar a todo el personal de las empresas de servicios y de perforacin la disponibilidad y uso de la lnea directa de reporte de incidente: 2345000.

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No deben existir simultaneidad de trabajos a nivel de piso y sobre la mesa Se debe garantizar la coordinacin y comunicacin entre las compaas involucradas. Un adecuado anlisis de riesgos salva vidas. (INVOLUCRE EL ENTORNO) Ante el cambio de las condiciones evaluadas en el anlisis de riesgo. PARE. PIENSE, EVALUE Y ACTUE.

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Formato ECP-DHS-F-022 Notificacin inmediata de Incidentes Reportes ejecutivo de perforacin, dic., 12, 13, 14, 15 y 16 Fotocopia de Bitcora de supervisores Fotocopia de control de entrada y salida Fotocopia de induccin de seguridad para visitantes de Nabors. Anlisis de seguridad en el trabajo JSA para corrida de casing 13 3/8 Formato Nabors. Instructivo Weatherford Operacin en campo para corrida de tubera de revestimiento y produccin 8. Anlisis de seguridad en el trabajo JSA Bajada de herramienta de Weatherford 9. Permiso de trabajo general o en Fro, JSA (corte casing 13 3/8, instalacin Speed Grip), Reunin de seguridad y reporte de capacitacin. 10. Programa para la corrida del revestimiento del 13 3/8 k55 68 lb/pie BTC R3. Pozo Chichimene 37. 11. Fichas tcnicas de Hinged Casing Spider & Bushings 12. Originales de declaraciones del persona de Nabors y Fepco 13. Hoja de vida del personal de Nabors: Audenago Pachn, Yoiber Fernando Gonzlez, Luis Alfredo Caicedo 14. Registro Fotogrfico 15. Procedimiento para realizar corte en Frio de Fepco y registro de capacitacin y divulgacin.

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