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PSIQUIATRIA

Giovanni Abraho Salum Jnior 1. EXAME DO ESTADO MENTAL


O exame do estado mental a descrio de todas as reas de funcionamento mental do paciente. Consiste no exame fsico dos psiquiatras. So doze as principais funes do psiquismo humano. Elas podem ser divididas grosseiramente em dois grupos: Conscincia Ateno Sensopercepo Orientao Memria Inteligncia Afetividade Humor Pensamento Juzo Crtico Conduta Linguagem

CASOMI: sndromes cerebrais orgnicas delirium (e.g., abstinncia alcolica e encefalopatia heptica) e a demncia (e.g., Alzheimer e aterosclerose cerebral) AHPeJuCoLi: sndromes psicticas, do humor, da ansiedade e de conduta (e.g., transtornos esquizofrnicos, bipolares, personalidade) 1. Conscincia Grau de viglia.Classificada em: Coma Estupor
No responde aos estmulos; Resposta com estmulos intensos; sem resposta verbal;

Confuso

Sonolncia
(Letargia) Cochilando; responde e volta a dormir;

Alerta

(Obnubilao) Com resposta verbal; pobreza de idias;

2. Ateno Capacidade de focalizao. VIGILNCIA: estmulos externos (hipovigil, normovigil e hipervigil); TENACIDADE: estmulos determinados (hipotenaz, normotenaz e hipertenaz). 3. Sensopercepo Ineterpretao dos estmulos e percepes sensoriais. ILUSES: interpretao de estmulos reais de forma errnea; ALUCINAES: percepes sensoriais na ausncia de estmulos. As alucinaes auditivas so as mais freqentes. 4. Orientao Capacidade de situar-se em relao ao: TEMPO ESPAO SI MESMO OUTROS 5. Memria Capacidade de registrar, reter, evocar, reconhecer objetos, pessoas e experincias passadas ou estmulos sensoriais. Pode ser: IMEDIATA 15 a 30 segundos; RECENTE 5 a 30 minutos; REMOTA informaes armazenadas por seu significado emocional ou funcional de fatos que ocorreram h muito tempo (intervalo de anos); Obs.: Classificaes bastante diferentes na literatura. 6. Inteligncia

Capacidade de assimilar conhecimento, compreend-lo, integr-lo, raciocinar logicamente, manipular conceitos, transformar do abstrato para o concreto, capacidade de anlise e sntese. 7. Afeto Estado transitrio de humor associado a uma idia. Pode ser, de uma maneira geral: a)eutmico, adequado ao contedo ou normal; b)inadequado; c)embotado ao aplainado; d)lbil; 8. Humor Estado emocional mantido. Pode ser, de uma maneira geral: a)afastado ou indiferente; b) ansioso e preocupado; c) triste e melanclico; d) alegre; e)eufrico; f)raivoso e irado 9. Pensamento PRODUO: lgica, ilgica e mgica; CURSO: rpido e lentificado; Outras alteraes no curso do pensamento: circunstancialidade: detalhamento excessivo (obsessivos) tangencialidade: superficialidade, falando em rodeios indefinio das associaes: desvia de um assunto para outro (esquizofrenia) fuga de idias: fluxo contnuo de fala acelerada, mudando bruscamente de um assunto para outro (episdios manacos); neologismos: inveno de palavras ou distores (esquizofrenia, afasia ) incoerncia: coneces ilgicas, incompreensvel, mudanas (pessoa gravemente perturbada e psictica); bloqueio: interrupo brusca da fala, perder o fio da meada (acentuado na esquizofrenia); confabulao: inveno de fatos ou acontecimentos para preencher lacunas da memria (esquizofrenia); perseverao: repetio persistente de palavras e idias (esquizofrenia); ressonncia: pessoa escolhe as palavras da frase primando pela harmonia dos sons (esquizofrenia e episdios manacos); CONTEDO: compulses: comportamentos ou atos repetitivos, que a pessoa se sente obrigada a realizar; obsesses: pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes e incontrolveis, que a prpria pessoa considera inaceitveis; fobias: temores persistentes e irracionais, desejo incontrolvel de evitar os estmulos; ansiedade (preocupaes): apreenses, temores, tenses e inquietaes desrealizao: ambiente est estranho, irreal ou afastado; despersonalizao: prpria individualidade est diferente, mudada ou irreal; afastamento do corpo da mente; idias delirantes: crenas fixas, falsas e peculiares perseguio, grandeza, cime, referncia (referncias a si prprio nos jornais), controlado por foras externas, somticos, sistematizados (nico episdio, com muitas elaboraes; ou vrios centrados em um nico tema), culpa etc. 10. Juzo Crtico Capacidade de auto-avaliao e de ter uma viso realista de si mesmo. Capacidade de distino entre realidade interna e externa. INSIGHT: percepo de que existe um problema fsico ou mental 11. Conduta Comportamento motor, atitudes, gestos, impulsos, tiques etc.

Alteraes na conduta: uso de drogas, roubo, tentativa de suicdio, gastos excessivos, hiper-sexualidade, agressividade, recusa alimentar-se, induo de vmito, maneirismos, diminuio de habilidade sociais etc. 12. Linguagem Quanto articulao (disartria, disgrafia e afasias) Quanto velocidade (taquilalia, bradilalia, hesitante e montona) Quanto qualidade (gagueira, ecolalia, mutismo, logorria, coprolalia) Quanto ao volume

2. PRINCIPAIS SNDROMES PSIQUITRICAS


2.1. TRANSTORNOS DE HUMOR Transtorno depressivo maior (EDM): um ou mais episdios de depresso maior; Transtorno bipolar do tipo I: um ou mais episdios manacos (EM) ou mistos; Transtorno bipolar do tipo II: inclui um ou mais EDM, acompanhados de, no mnimo, um episdio hipomanaco; Transtorno Distmico: humor depressivo ou sintomas de depresso durante a maior parte do dia, presente na maioria dos dias, durante, pelo menos, 2 anos (fase assintomtica no maior do que 2 meses); Episdio Ciclotmico: Numerosos perodos com sintomas hipomanacos e depressivos com durao mnima de 2 anos (perodo assintomtico no maior do que 2 meses); Episdio Depressivo Maior
humor deprimido; reduo acentuada do interesse ou prazer; alterao de peso e apetite; insnia ou hipersonia; agitao ou retardo psicomotores;

Episdio Manaco
auto-estima exacerbada ou grandiosidade; diminuio da necessidade de sono; mais falante do que habitualmente; fuga de idias ou pensamentos muito rpidos; facilidade para se distrair; fixao em atividade especficas ou agitao psicomotora; envolvimento excessivo em atividade prazerosas de alto risco (surtos de consumismo, indiscries sexuais etc.) Graves: alucinaes e delrios Critrios Diagnsticos: Humor anormal ou persistentemente exaltado, expansvel ou irritvel, durante, pelo menos, 1 semana e pelo menos 3 dos sintomas acima.

cansao ou falta de energia; autodepreciao e culpa incapacidade de concentrao e indeciso; pensamentos recorrentes de morte ou suicdio; Graves: alucinae e delrios Critrios Diagnsticos: humor deprimido e reduo do interesse mais 3 dos outros sintomas, durante duas semanas no mnimo

Episdio Misto
Ter no mnimo uma semana de durao e preencher critrios para EDM e EM

Episdio Hipomanaco
EM, menos incapacitante, no exige hospitalizao e tem durao mnima menor (4 dias)

2.2. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Transtorno de Pnico


Ataques de pnico repetidos e inesperados Um ataque de pnico envolve: perodo isolado de medo ou desconforto intenso, sbito e com pico de 10 minutos envolvendo um ou mais dos seguintes sintomas: palpitaes, taquicardia, sudorese, tremor, dispnia, sensao de asfixia, dor torcica ou abdominal, tonteira, desequilbrio, sncope, desrealizao, despersonalizao, medo de perder o controle e ficar louco, medo da morte, parestesias, calafrios e fogachos;

Agorafobia
Ansiedade em ir e permanecer em lugares ou em situaes onde a fuga possa ser difcil ou constrangedora;

Fobia Especfica
Medo acentuado, persistente, excessivo ou irracional, desencadeado pela presena ou antecipao de um objeto ou situao especficos;

Fobia Social
Medo acentuado ou persistente de uma ou mais situaes sociais ou de desempenho que envolvem exposio a pessoas desconhecidas ou situaes de ser examinado por outras pessoas;

Transtorno de Ansiedade Generalizada


Ansiedade e preocupao excessivos com acontecimentos ou atividades diversos; associados : sensao de inquietao, facilidade de cansar-se, brancos mentais, irritabilidade, tenso muscular e dificuldade com o sono.

Transtorno Obsessivo Compulsivo


Obsesses so pensamentos; compulses so comportamentos repetitivos. Os pacientes tendem a supervalorizar a importncia dos pensamentos, como se pensar fosse o mesmo que agir ou desejar. Ocorre preocupaes exageradas com exatido, simetria, limpeza e comportamentos repetitivos de forma a livrar-se da ansiedade associada s obsesses.

Transtorno de Estresse Agudo (TEA) e Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT)


(1) Exposio a um evento traumtico que envolva ameaa de morte, morte ou leses graves para si mesmo ou para outros, respondendo com medo intenso, sensao de desamparo ou horror. A diferenciao entre TEA e TEPT o tempo e a ocorrncia de sintomas dissociativos (e.g., despersonalizao, desrealizao, amnsia dissociativa etc.)no primeiro. Basicamente o que ocorre so: (1) Re-experienciao do evento traumtico; (2) Evitao de locais ou situaes que relembrem o trauma; (3) Hiperexcitabilidade, um aumento no nvel de alerta.

2.3. TRANSTORNOS PSICTICOS -ESQUIZOFRENIA Envolvem disfuno importante nos testes de realidade. Ezquizofrenia
Reduo no desempenho e dois dos seguintes sintoma por no mnimo 1 ms: (1)delrios; (2) alucinaes; (3) desorganizao da fala; (4) desorganizao grosseira do comportamento ou catatonia (torpor, mutismo, resistncia negativista a instrues ou tentativas de mexer a pessoa, posturas rgidas ou bizarras e atividade excitada, aparentemente sem propsito); (5) avolio (ausncia de interesse). Sinais contnuos por um mnimo de 6 meses

Freqncia de sintomas em pacientes com Esquizofrenia


SINTOMAS NEGATIVOS EMBOTAMENTO AFETIVO expresso facial imutvel; diminuio dos movimentos expontneos; pobreza de gestos expressivos; pouco contato visual; ausncia de resposta afetiva; afeto inadequado; falta de inflexes vocais; ALOGIA pobreza da fala; 96 66 81 71 64 63 73 53 51 23 31 87 95 82 95 69 e 84 96 SINTOMAS POSITIVOS ALUCINAES auditivas; vozes que fazem comentrios; DELRIOS vozes que conversam; somticas-tteis; olfativas; visuais; persecutrios; cime; culpa ou pecado; grandeza; religiosos; somticos; de referncia; de ser controlado; de leitura da mente; transmisso de pensamentos; insero de pensamentos; roubo de pensamentos; 75 58 57 20 6 49 81 4 26 39 31 28 49 46 48 23 31 27

maior latncia na resposta; ABULIA/APATIA

carncia de contedo da fala; bloqueio;

comprometimento pessoais;

dos

cuidados

falta de persistncia no trabalho ou nos estudos;

anergia fsica; ANEDONIA-ASSOCIALIDADE

poucos interesses recreativas; comprometimento proximidade; da

em

atividades

pouco interesse em atividade sexuais; intimidade

COMPORTAMENTOS BIZARRO roupas e aparncia; 20 33 27 28 45 50 23 23 35 24 23 3

poucos relacionamentos com amigos e pares; ATENO desateno social; desateno durante testagem

78 64

comportamento sexual e social; agressivo-agitado; repetitivo-estereotipado; TRANSTORNO POSITIVO DO PENSAMENTO FORMAL descarrilamento; tangencialidade; incoerncia; ilogicidade; circunstancialidade; premncia da fala; fala distrada; neologismos

2.4. DELIRIUM e DEMNCIA Delirium: agudo, intervalos de nitidez e piora noturna, dura de horas a semanas, desestrutura ciclo sono/viglia, envolve perturbao, diminuio na capacidade de concentrarse, sonolncia ou hipervigilncia, processo ideativo incoerente, so comuns delrios, iluses e

alucinaes, prejuzo da memria. Causas: delirium tremens (abstinncia do lcool), uremia, insuficincia heptica aguda, vasculite cerebral aguda e intoxicao por atropina. Demncia: insidiosa, lentamente progressiva, dura meses a anos, sono fragmenta-se, conscincia normal at as fases tardias da doena, comportamento lento e pode ser inadequado, afasia, humor embotado, deprimido, discurso pobre, podem ocorrer delrios, podem ocorrer alucinaes, orientao prejudicada nas fases tardias da doena. Formas reversveis: deficincia de vitamina B12 e distrbios da tireide; irreversveis Doena de Alzheimer, demncia vascular (por mltiplos infartos), demncia por traumatismo craniano.

Fatores de risco para suicdio


Fatores Demogrficos sexo masculino; perda recente; nunca ter se casado; idade mais avanada; Sintomas depresso grave; ansiedade; desesperana; psicose, voz de comando; Histria tentativas prvias de suicdio; ocorrncia familiar; abuso ativo de substncia; Pensamento suicida presena de plano especfico; meios disponveis para concretizar o plano; ausncia de fatores impeditivos; ensaio do plano;

Diferenas entre depresses unipolar e bipolar


UNIPOLAR incio mais tardio; menos episdios; incio mais gradual; mulheres>homens; mais agitao psicomotora; sintomais tpicos; insnia; menor risco de suicdio; sintomas psicticos menos freqentes em jovens; antidepressivos mais eficazes; ltio menos eficaz; histria familiar de depresso; BIPOLAR incio mais precoce; mais episdios; incio agudo; mulheres=homens; mais retardo psicomotor e letargia; sintomais atpicos; hipersonia mais risco de suicdio; maior propabilidade de sintomais psicticos em pacientes mais jovens; antidepressivos menos eficazes; ltio mais eficaz; histria familiar de mania ou depresso;

Ca2+intracelular normal;

Ca2+intracelular aumentado;

3. CONCEITOS PSICODINMICOS IMPORTANTES


TRANSFERNCIA: o processo pelo qual o paciente inconscientemente projeta suas emoes, pensamentos e desejos relacionados a uma pessoa especfica de seu passado em pessoas da sua vida atual, no contexto da relao mdico-paciente, no mdico. CONTRATRANSFERNCIA: o processo pelo qual o psiquiatra inconscientemente projeta emoes, pensamentos e desejos de seu passado na personalidade do paciente ou no contedo que ele est apresentando. As escolas psicodinmicas atuais encaram os processos transfernciais e contratranferenciais como instrumentos indispensveis de trabalho para entender a relao mdico-paciente como binomial. RESISTNCIA: entende-se como sendo os processos que o paciente apresenta de oposio ao tratamento. MECANISMOS DE DEFESA: so processos inconscientes do Ego, que visam conter os impulsos internos e adversidade do meio externo. Basicamente, podem ser encarados como uma importante dimenso da personalidade do indivduo, oferecendo derivativos da vida inconsciente e demonstrando uma parcela importante do funcionamento do indivduo, i.e., de como reage s adversidade e s situaes do ciclo vital. Podem ser agrupados de forma hierrquica: mecanismos adaptativos e no adaptativos. (ou ainda: imaturos, neurticos e maduros).

4. REFERNCIAS
1. VALENTI, Michele Dorneles. Exame do Estado Mental. (Polgrafo disposio na pgina do departamento de psiquiatria e medicina legal da UFRGS); 2. BICKLEY, Lynn S. Bates: propedutica mdica. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan S.A., 2005, 8 edio. 3. HALES, Robert E.; YUDOFSKY, Stuart C. Tratado de Psiquiatria Clnica. Porto Alegre, Ed Artmed, 2006, 4 edio. 4. BARROS, Elvino. Exame Clnico. Porto Alegre, Ed. Artmed, 2004, 2 edio. 5. DUNCAN, Bruce B. Medicina Ambulatorial. Porto Alegre, Ed. Artmed, 2004, 3 edio. 6. ZIMERMAN, David E. Fundamentos Psicanalticos. Porto Alegre: Artmed, 1999. p. 128-30, cap. 10 7. KAPLAN & Sadocks. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edition on CD-ROM, 1999.

8.

American Psychiatry Association, 2002. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition (DSM-IV), revised. Washington, DC: American Psychiatric Association.