CASO CLINICO

I. Datos de filiacin

Nombre y apellidos: M.L.A Edad: 28 aos Fecha de nacimiento: 12 de febrero del 1983 Ocupacin: Servicio de vigilancia nocturna. Estado civil: Casado Examinador: Interno Joel Mayuri M Fecha de evaluacin: 17 de octubre del 2011

II. Motivo de consulta

El paciente viene a consulta refiriendo que ultimamente estoy demasiado irritable y muy impulsivo, las discusiones con mi mujer son fuertes y con mayor frecuencia; los dolores de cabeza son intensos ya no puedo con ellos, se me pone tenso desde el cuello hasta la nuca, constantemente tengo pesadillas y despierto asustado como si alguien ha entrado a la casa y sudo constantemente mas de lo normal

III. Observacin de conducta

El paciente acude a consulta solo, su rostro muestra preocupacin y ansiedad por recibir ayuda rpidamente. Es de estatura promedio, tez triguea y de contextura delgada; viste de acorde a la estacin. Durante la entrevista expone su caso con fervor, siempre pone nfasis en culpar a su hermano de su actual comportamiento, a pesar de ello es muy colaborador y estuvo dispuesto a realizar todo lo que se le peda.

IV. Instrumentos aplicados.

Invetario clnico multiaxial de Millon II Test de la figura humana de Karem Machover Test de Bender

V. Dinamica familiar

Soy el ultimo de 8 hermanos y era el ms engredo. Padre: Era muy bueno, me daba afecto era un ejemplo, se preocupaba mucho por mi y jugaba conmigo (muri cuando tenia 6 aos) Madre: Me castigaba mucho cuando me portaba mal; me mandaba a llamar con mi hermano mayor, el me golpeaba pero ella nunca me defenda.

 Hermano: Tengo rencor hacia l hasta el extremo que nunca lo voy a perdonar, el me maltrataba constantemente, nadie me defenda porque el deca que no se metieran. El me daba fuerte golpes en la cabeza. Hermano Hiplito: Es con el que mejor me llevo, me aconseja y me quiere mucho, aun nos comunicamos y le cuento mis cosas. Padrastro: Era muy buena persona, me aconsejaba, me comprenda.

VI. Dinmica escolar

En el colegio no era muy bueno y no me gustaba, no llegue a concluir mis aos de estudio; constantemente me escapaba, iba pero no entrababa. Cuando me escapaba me iba lejos al rio a cazar pajarillos con mi honda; tenia muchos amigos jugaba bolitas trompo y volaba cometa. Pero lo que mas recuerdo es que me dola mucho la cabeza

VII. rea psicosexual

Yo he tenido dos enamoradas la primera a los 16 aos, me gustaba mucho; en ese tiempo recuerdo que trabajaba duro para tener unos ahorros, la verdad es que los gastaba con ella. Con el tiempo me enter que me engaaba y que solo estaba conmigo por que tenia dinero; cuando no tenia me dejaba, me sent muy decepcionado y utilizado.

A los 18 aos trabaj en una chacra conoc a mi esposa en una fiesta recuerdo que ese da haba cobrado 280 soles y le dije para que se vaya a vivir conmigo, ella acept, rpidamente nos comprometimos compramos algunas cositas, mi mama me regalo un terreno para que pueda construir mi casa; con ella fue mi primera vez. Todo fue bonito no me import que ella ya tuviera una hija pequea, la quiero como si fuera de mi sangre.

VIII. Dinmica familiar actual.

Actualmente vivo con mi esposa y mi hija de 14 aos, es una hija a la que yo quiero pero cuando me dan la contra me enfurezco tanto que grito cosas fuertes y despus me siento culpable y me pongo a llorar. Ella estudia, tiene amigos en el colegio, ella me quiere mucho. Con mi espoza la relacin no va bien, a veces reniega conmigo y con otras personas; tiene mal carcter al punto que llegamos a los golpes y siempre nos ofendemos con palabras soeces.

La ltima vez que discutimos me bot de la casa, yo de clera le dije que ya no iba a regresar; cog mi ropa y le prend fuego. Mi esposa y mi hija llegaron a salvar algunas de mis pertenencias. En otra ocasin de discusin y frustracin tome una botella rota, comenc a apretarla en mis manos, mientras la sangre corra por mis brazos. Ellas dos me dicen constantemente que estoy mal, que me calmara y que ya es hora de acudir hacia un profesional.

IX. rea laboral

Actualmente trabajo en un fundo de vigilante nocturno con un compaero ms, con el converso tranquilo. Aunque algunas veces sobre todo en los meses de agosto y septiembre en tres ocasiones he escuchado voces que me dicen que me van a llevar y me van a matar. Cuando voy en la noche hago mi ronda alumbro para atrs con mi linterna y siento pasos que me estn siguiendo; yo pienso que son zorros.

X. Sueos
Me es difcil el poder dormir, apenas hay un pequeo ruido me despierto asustado pensando que ha pasado algo o que alguien ha entrado a la casa. En ocasiones sueo que me estn acuchillando unos encapuchados y que me estn sacando las tripas; despierto asustado y sudado. La ultima idea suicida la he tenido hace tres dias.

XI. Diagnostico
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo. F32.3 Episodio depresivo grave con sintomas psicticos.

XII. Diagnostico diferencial

F21 Trastorno esquizotpico F60.2 Trastorno disocial de la personalidad

XIII. RECOMENDACION
Tratamiento psicolgico y psiquitrico.