DISKUSI KASUS II

BLOK DERMATOMUSKULOSKELETAL

~OSTEOMIELITIS

Tutor:
dr. Diah Krisnansari M. Kes
Disusun Oleh: Kelompok VII
Karina Adistiarini G1A009010
Octi Guchiani G1A009026
Andika Khalifah Ardi G1A009029
Noeray Pratiwi M. G1A009039
Siska Lia Kisdiyanti G1A009065
Akhmad Ikhsan Prafita Putra G1A009069
Semba Anggen R. G1A009085
Faidh Husnan G1A009101
Radita Ikapratiwi G1A009103
Shabrina Resi Putri G1A009126
Heriyanto Edy I. G1A009131
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS 1ENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
1URUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO

2010


SKENARIO
Identitas
Nama : An. M
Umur : 12 tahun
Alamat : Purwokerto Timur
Keluhan Utama
Nyeri dan bengkak di lutut kiri
Riwayat Penyakit
An. M, perempuan, 12 tahun dibawa ke Rumah sakit karena nyeri
dan bengkak pada lutut kiri yang disertai demam. Dua hari yang lalu, lutut
tersebut terkena trauma minor akibat terbentur penyangga sepedanya.
Pemeriksaan Iisik menunjukkan lutut kirinya hangat, agak
kemerahan, bengkak dan nyeri serta sedikit pengurangan pada Range oI
motion.
Setelah dilakukan kultur darah, anak tersebut mulai diberikan
antibiotik untuk dugaan osteomyelitis akut. Keadaan klinisnya tidak
membaik dengan pengobatan tersebut dan kemudian dilakukan
debridemen bedah pada tulang tibia. Pada waktu pembedahan, tampak
edem jaringan lunak dan akumulasi pus di sekitar periosteum dan di dalam
ruang meduler. Dari jaringan debridemen, kultur menunjukkan adanya S.
Aureus. Selama 6 bulan, anak tersebut dipasang gips dan diberikan terapi
antibiotik jangka panjang. Setelah dilakukan X Ioto dengan hasil berikut
ini, pada anak tersebut dilakukan sequestrectomi dan bone graIting pada
tungkai bawah kirinya

BAB I
PENDAHULUAN

stilah osteomielitis menandakan peradangan tulang dan rongga sumsum

tulang. Meskipun peradangan tulang dapat disebabkan oleh beragam hal,
berdasarkan perjanjian pemakaian, kata ini dibatasi untuk lesi yang disebabkan
oleh inIeksi. Osteomielitis dapat bersiIat akut maupun kronis dan menyebabkan
debilitas. Meskipun semua organisme dapat menyebabkan osteomielitis, agen
etiologi tersering adalah bakteri piogenik dan Mycobacterium tuberculosis.
Osteomyelitis ini cenderung terjadi pada anak dan remaja namun demikian
seluruh usia bisa saja beresiko untuk terjadinya osteomyelitis pada umumnya
kasus ini banyak terjadi laki-laki dengan perbandingan 2 : 1.
Staphylococcus aurens merupakan penyebab 70 sampai 80 inIeksi
tulang. Organisme patogenik lainnya sering dujumpai pada osteomielitis meliputi
Proteus, Pseudomonas dan Ecerichia coli. Terdapat peningkatan insiden inIeksi
resisten penisilin, nosokomial, gram negatiI dan anaerobik.
Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3
bulan pertama (akut Iulminan stadium dan sering berhubungan dengan
penumpukan hematoma atau inIeksi superIisial. nIeksi awitan lambat (stadium 2
terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama
(stadium 3 biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih
setelah pembedahan.

BAB II
PEMBAHASAN

1. Klarifikasi Istilah
a. Debridemen
pengangkatan benda asing dan jaringan yang tidak
hidup/terkontaminasi dari/yang dekat dengan lesi yang
traumatik/terinIeksi hingga jaringan sehat sekitarnya terpajan.
b. Bone graIting
Cangkok tulang; pemindahan material/bagian tulang dari seseorang
kepada orang lain dengan tujuan mengembalikan Iungsi yang telah
hilang.


c. Pus
Cairan hasil proses peradangan yang terbentuk dari sel-sel (leukosit
dan cairan encer yang dinamakan liquor puris; nanah.


d. Gips
Alat Iiksasi untuk penyembuhan patah tulang, memiliki siIat
menyerap air dan bila itu terjadi akan timbul reaksi eksoterm dan gips
akan menjadi keras. Sebelum menjadi keras, gips yang lembek dapat
dibalutkan melingkari sepanjang ekstremitasdan dibentuk sesuai
dengan bentuk ekstremitas. Gips yang dipasang melingkari
ekstremitas disebut gipas sirkuler sedangkan jika gips dipasang pada
salah satu sisi ekstremitas disebut gips bidai.
e. Trauma
Cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional karena
suatu sebab (di ndonesia banyak disebabkan oleh kecelakaan kerja
atau kecelakaan lalu lintas.


I. Range oI Motion
Latihan gerak sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan
pergerakan otot dimana pasien diminta menggerakkan masing-masing
persendian sesuai gerakan normal baik aktiI maupun pasiI.

g. Periosteum
Selaput luar tulang yang tipis. Periosteum mengandung osteoblas (sel
pembentuk jaringan tulang, jaringan ikat dan pembuluh darah.
Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot rangka (skelet ke
tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi, pertumbuhan dan
reparasi tulang rusak.
h. Sequestrectomi
Pengangkatan sequester (sepotong tulang mati yang telah terpisah dari
tulang sehat selama proses nekrosis secara bedah.

2. Definisi
Osteomielitis adalah Osteomielitis adalah inIeksi tulang. nIeksi tulang
lebih sulit disembuhkan daripada inIeksi jaringan lunak karena terbatasnya
asupan darah, respons jaringan terhadap inIlamasi, tingginya tekanan
jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di
sekeliling jaringan tulang mati. Osteomeilitis dapat menjadi masalah
kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan
kehilangan ekstremitas.
3. Klasifikasi Osteomielitis
Osteomielitis dibagi menjadi dua yaitu :
a. Osteomielitis primer
1. Osteomielitis akut
a. Osteomielitis hematogen akut adalah inIeksi yang disebabkan
penyebaran bakteri dari darah. Biasanya terjadi pada anak-anak
di daerah metaIisis tulang yang sedang tumbuh. Kejadian pada
laki-laki tiga kali lebih sering disbanding perempuan.
b. Osteomielitis nonhematogen adalah inIeksi yang disebabkan
adanya kontak langsung jaringan dengan bakteri saat trauma
atau operasi.
2. Osteomielitis kronis adalah osteomielitis akut yang diterapi secara
adekuat.
b. Osteomielitis sekunder adalah osteomielitis yang disebabkan karena
adanya penyakit pembuluh darah periIer seperti diabetes mellitus.

. Etiologi
nIeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui
darah dari Iokus inIeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinIeksi, lepuh,
gigi terinIeksi, inIeksi saluran naIas atas. Osteomielitis akibat penyebaran
hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma dimana
terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas.
Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran inIeksi
jaringan lunak (mis. Ulkus dekubitus yang terinIeksi atau ulkus vaskuler
atau kontaminasi langsung tulang (mis, Iraktur ulkus vaskuler atau
kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka, cedera traumatik
seperti luka tembak, pembedahan tulang.
Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah
mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes.
Selain itu, pasien yang menderita artritis reumatoid, telah di rawat lama
dirumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, menjalani
pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami
sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama,
mengalami inIeksi luka mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi
marginal atau dehisensi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma
pascaoperasi.
5. Epidemiologi
Osteomielitis ini cenderung terjadi pada anak dan remaja namun demikian
seluruh usia bisa saja beresiko untuk terjadinya osteomyelitis pada
umumnya kasus ini banyak terjadi laki-laki dengan perbandingan 2 : 1.



6. Patofisiologi
nIeksi pada osteomyelitis dapat terjadi lokal atau dapat menyebar
melalui periosteum, korteks, sumsum tulang, dan jaringan retikular. Jenis
bakteri bevariasi berdasarkan pada umur pasien dan mekanisme dari
inIeksi itu sendiri.
Terdapat dua kategori dari osteomyelitis akut:
ematogenous osteomyelitis, inIeksi disebabkan bakteri melalui
darah. Acute hematogenous osteomyelitis, inIeksi akut pada tulang
disebabkan bekteri yang berasal dari sumber inIeksi lain. Kondisi ini
biasanya terjadi pada anak-anak. Bagian yang sering terkena inIeksi
adalah bagian yang sedang bertumbuh pesat dan bagian yang kaya
akan vaskularisasi dari metaphysis. Pembuluh darah yang membelok
dengan sudut yang tajam pada distal metaphysis membuat aliran
darah melambat dan menimbulkan endapan dan trombus, tulang itu
sendiri akan mengalami nekrosis lokal dan akan menjadi tempat
berkembang biaknya bakteri. Mula-mula terdapat Iokus inIeksi
didaerah metaIisis, lalu terjadi hiperemia dan udem. Karena tulang
bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang ini
menyebabkan nyeri lokal yang sangat hebat. nIeksi dapat pecah ke
subperiost, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi
selulitis atau menjalar melalui rongga subperiost ke diaIisis. nIeksi
juga dapat pecah kebagian tulang diaIisis melalui kanalis medularis.
Penjalaran subperiostal kearah diaIisis akan merusak pembuluh
darah yang kearah diaIisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang
yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang
menyelubungi tulang baru yang disebut involukrum (pembungkus.
Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang yaitu tulang
Iemur, diikuti oleh tibia, humerus ,radius , ulna, dan Iibula.
irect or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak
langsung antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena
trauma terbuka dan tindakan pembedahan. ManisIestasinya
terlokalisasi dari pada hematogenous osteomyelitis. Kategori
tambahan lainnya adalah chronic osteomyelitis dan osteomyelitis
sekunder yang disebabkan oleh penyakit vaskular periIer.

. Patogenesis
nIeksi


nIlamasipeningkatan vaskularisasi dan eodem


Thrombosis


skemi karena vasokonstriksi dan obstruksi


Nekrosis

Menyebar hingga cortek dan periosteum


Abses yang dikelilingi sequestrum

Abses tidak bisa mengalir


Tumbuh tulang baru

Benjolan
8. Gejala Klinis
Gejala hematogenous osteomyelitis biasanya berajalan lambat namun
progresiI. Direct ostoemyelitis umumnya lebih terlokalisasi dan jelas.
Gejala pada hematogenous osteomyelitis pada tulang panjang umumnya
adalah:

a. Demam tinggi mendadak.
b. Kelelahan.
c. ritabilitas.
d. Malaise.
e. Terbatasnya gerakan.
I. Edem lokal yang disertai dengan erytem dan nyeri pada
penekanan.
Pada Hematogenous osteomyelitis pada tulang belakang:
1. Onsetnya bertahap.
2. Riwayat episode bekteriemi akut
3. Kemungkinan berhubungan dengan insuIisiensi vaskular.
4. Edem lokal, eritem, dan nyeri pada penekanan.
Pada Kronik osteomyelitis :
a. Ulkus yang tidak kunjung sembuh.
b. Drainase saluran sinus.
c. Kelelahan yang berkepanjangan.
d. Malaise.
Pada pemeriksaan Iisik ditemukan :
1. Demam ( timbul hanya pada 50 neonatus .
2. Edem.
3. Terasa hangat.
4. BerIluktuasi.
5. Nyeri pada palpasi.
6. Terbatanya gerakan ekstremitas.
7. Drainase saluran sinus.
Penyebab: bakteri pada kasus direct osteomyelitis :
Akut hematogenous osteonyelitis.
Pada bayi baru lahir : S. aureus, Enterobacter Sp, dan Stretococcus Sp
group A dan B.
Pada anak umur 4 bulan sampai 4 tahun : S. aureus, Enterobacter Sp,
Stretococcus Sp group A dan B dan H inIluenzae.
Pada anak-anak dan remaja muda : S. aureus ( 80 , Enterobacter Sp,
Stretococcus Sp group A dan B dan H inIluenzae.
Pada orang dewasa S. aureus, dan kadang-kadang Enterobacter Sp atau
Stretococcus Sp group A dan B.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan :
a. Terjadi pergeseran shiI kekiri
b. CRP meningkat
c. Pada kultur hasil aspirasi dari tempat yang terinIeksi ditemukan
normal pada 25 kasus, dan 50 positiI paa hematogenous
osteomielitis
d. Peningkatan laju endap darah.
Untuk menentukan diagnosis dapat digunakan aspirasi, pemeriksaan
sintigraIi, biakan darah dan pemeriksaa pencitraan. Aspirasi dilakukan
untuk memperoleh pus dari subkutis, subperiost, atau lokus radang
dimetaIisis. Untuk punksi tersebut digunakan jarum khusus untuk membor
tulang. Pada sintigraIi dipakai Thenectium 99. sensitivitas pemeriksaan ini
terbatas pada minggu pertama, dan sama sekali tidak spesiIik. Pada
minggu kedua gambaran radiologi logis mulai menunjukkan dekstrusi
tulang dan reaktiI periostal pembentukkan tulang baru.
9. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang
terkena diistirahatkan dan segera berikan antibiotik. Bila dengan terapi
intensiI selama 24 jam tidak didapati perbaikan, dianjurkan untuk
mengebor tulang yang terkena. Bila ada cairan yang keluar perlu dibor
dibeberapa tampat untuk mengurang tekanan intraostal. Cairan tersbut
perlu dibiakkan untuk menentuka jenis kuman dan resistensinya. Bila
terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu,
kemudian diteruskan secara oral paling sedikit empat minggu.
Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20, cacat
berupa dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan
cakram epiIisis, dan osteomyelitis kronik.
Pada dasarnya penanganan yang dilakukan adalah :
1. Perawatan dirumah sakit.
2. Pengobatan suportiI dengan pemberian inIus dan antibiotika.
3. Pemeriksaan biakan darah.
4. antibiotika yang eIektiI terhadap gram negatiI maupun gram
positiI diberikan langsung tanpa menunggu hasil biakan darah,
dan dilakukan secara parenteral selama 3-6 minggu.
5. mobilisasi anggota gerak yang terkena.
6. Tindakan pembedahan

ndikasi dilakukannya pembedahan ialah :
a. Adanya sequester.
b. Adanya abses.
c. Rasa sakit yang hebat.
d. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan
(karsinoma Epidermoid.
b. Nonmedikamentosa
Peredaan nyeri bagian yang terkena harus diimobilisasi dengan
bidai untuk mengurangi nyeri dan spasme otot. Sendi di atas dan di
bawah bagian yang terkena harus dibuat sedemikian sehingga masih
dapat digerakan sesuai rentangnya namun dengan lembut. Lukanya
sendiri kadang terasa sangat nyeri dan harus ditangani dengan hati-hati
dan perlahan.
Peninggian dapat mengurangi pembengkakan dan ketidak
nyamanan yang di timbulkannya. Status neurovaskuler ekstremitas yang
terkena harus di pantau. Teknik untuk mengurangi presepsi nyeri dan
analgetik yang di resepkan cukup berguna.
Perbaikan mobilitas Iisik program pengobatan membatasi
aktivitas tulang menjadi lemah akibat proses inIeksi dan harus di
lindungi dengan alat imobilisasi dan penghindaran stress tulang. Pasien
harus memahami rasional pembatasan aktivitas. Tetapi partisipasi aktiv
dalam kehidupan sehari- hari dalam batas Iisik tetapi dianjurkan untuk
mempertahankan rasa sehat secara umum.
Mengontrol proses inIeksi. Perawat memantau respon pasien
terhadap terapi antibiotika dan melakukan observasi tempat
pemasangan inIuse adanya bukti Ilebitis atau inIiltrasi. Bila dilakukan
pembedahan, harus dilakukan upaya untuk meyakinkan adanya
peredaran darah yang memadai, untuk mempertahankan imobilitas yang
dibutuhkan, dan untuk memenuhi pembatasan beban berat badan.
Kesehatan umum dan nutrisi pasien harus dipantau. Diet protein
seimbang, vit C dan vitD dipilih untuk meyakinkan adanya
keseimbangan nitrogen dan merangsang penyembuhan. Pendidikan
pasien dan pertimbangan perawatan dirumah. Penanganan osteomielitis,
termasuk perawatan luka dan terapi antibiotika intravena, dapat
dilakukan dirumah. Pasien harus dalam keadaan stabil secara medis dan
telah termotivasi, dan keluarga harus mendukung. Lingkungan rumah
harus bersiIat kondusiI terhadap promosi kesehatan dan sesuai dengan
program terapeutik. Pasien dan keluarganya harus memahami benar
protocol antibiotika. Selain itu, penggantian balutan secara steril dan
teknik kompres hangat harus diajarkan. Pendidikan pasien sebelum
pemulangan di rumah sakit dan supervisi serta dukungan yang memadai
dari perawatan dirumah sangat penting dalam keberhasilan
penatalaksanaan osteomielitis dirumah.
Pasien tersebut harus dipantau dengan cermat mengenai
bertambahnya daerah nyeri atau peningkatan suhu ymang mendadak.
Pasien diminta untuk melakukan observasi dan melaporkan bila terjadi
peningkatan. suhu, keluarnya pus, bau, dan bertambahnya implamasi

10. Komplikasi
Penyebaran ke jaringan lunak sekitar mungkin menyebabkan tenosinovitis
supuratiI, arthritis supuratiI dan tromboIlebitis.
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah:
1. Septicemia. Dengan tersedianya antibiotik, kematian akibat septicemia
pada saat ini jarang ditemukan
2. nIeksi yang menyebar, biasanya terjadi pada penderita dengan tatus
gizi buruk, ke tulang atau sendi lainnya, otak, paru-paru.
3. Artritis SupuratiI, dapat terjadi pada bayi, oleh karena lempeng epiIise
yang berIungsi sebagai barier belum berIungsi dengan baik.
4. Gangguan Pertumbuhan
5. Osteomielitis Kronis, oleh karena diagnosis dan terapi yang tidak
adekuat.
Komplikasi dari osteomielitis lainnya antara lain:
a. Abses tulang
b. Bakteremia
c. Fraktur
d. Selulitis
e. Fistel

11. Prognosis
Prognosis penyakit ini bervariasi, tergantung pada waktu diagnosis dan
pemberian terapi yang adekuat.
Terdapat empat Iaktor yang menentukan eIektiInya terapi antibiotic pada
osteomielitis akut yang mempengaruhi pada prognosisnya, yaitu :
1. nterval waktu antara onset inIeksi dan pemberian pengobatan
2. KeeIektiIan antibiotik melawan kuman penyebab
3. Dosis antibiotik
4. Lama pemberian antibiotik














BAB III
KESIMPULAN

1. Osteomielitis adalah inIeksi tulang yang disebabkan oleh inIeksi bakteri
seperti $taphylococcus aureus, influen:ae
2. Osteomielitis sering terjadi pada bagian ekstrimitas dan lebih sering
dijumpai pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1.
3. Gejala klinis yang demam mendadak, kelelahan, iritabilitas, edem lokal,
eritem.
4. Penatalaksanaan osteomielitis dapat dengan menggunakan obat antibiotik
parenteral





















DAFTAR PUSTAKA

DeLee JC, Drez D Jr, Miller MD, eds. DeLee and Drez`s Orthopaedic Sports
Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2009.
Dorland, W.A.Newman. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta : EGC.
2002.
Klokkevold, PR, Jovanovic, SA: Advanced mplant Surgery and Bone
GraIting Techniques. n Newman, Takei, Carranza, editors: Carranza's
Clinical Periodontology, 9th Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Co.
2002. Hal. 907-8.
Price, A. Sylvia. !atofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC. 1995.
Rasjad C. !engantar Ilmu Bedah Ortopedi Edisi ke-. Bintang Lamumpatue.
Ujung Pandang, 2003 : 133-137.
Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU;
Sumardi.R; LuthIia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M.
Kumpulan Kuliah lmu Bedah. Penerbit Bagian lmu Bedah
FKU/RSCM; Jakarta.1995.
Sabiston, DC. Buku Afar Bedah Bagian Edisi ke-. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran. EGC. 1994
Salter RB. %extbook of isorders and Infuries of Musculoskeletal $ystem 3ed.
William & Wilkins. Baltimore-Maryland, 1999 : 209-216
Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar lmu Bedah. Edisi
Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064.
Siregar PUT. Osteomielitis dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian
Bedah StaI Pengajar FKU/ RSCM, Jakarta, 1995 : 472-474
Suratun, et al. Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal SAK. Jakarta: EGC.
2008
Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta : EGC. 2003.
Turek SL. Acute Osteomyelitis in Orthopaedics !rinciples and %heir
Application, 3ed Asian ed, gaku Shoin Ltd. Tokyo. 1978 : 207-211.