Anda di halaman 1dari 11

UNIVERSITAS INDONESIA

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DENGAN MENGGUNAKAN ELECTRONIC HEALTH RECORD (EHR)

TUGAS UJIAN TENGAH SEMESTER MATA KULIAH SISTEM INFORMASI MANAJEMEN Dosen Pengampu: Rr. Tutik Sri Haryati, SKp., MARS

Disusun oleh Yeni Iswari 0906621533

MAGISTER ILMU KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN ANAK PROGRAM PASCA SARJANA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2010

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DENGAN MENGGUNAKAN ELECTRONIC HEALTH RECORD (EHR)


YENI ISWARI NPM : 0906621533 KEKHUSUSAN KEPERAWATAN ANAK Abstrak

Dokumentasi keperawatan sangat diperlukan sebagai bukti dari apa yang telah perawat lakukan untuk memulihkan kesehatan pasien. Oleh sebab itu dokumentasi keperawatan merupakan hal yang sangat vital dan penting dalam proses keperawatan.Namun pelaksanaan pendokumentasian keperawatan di tatanan nyata,unit pelayanan keperawatan terutama dirumah sakit yang ditemukan masih bayaknya perawat yang belum dan kurang lengkap dalam mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan pada pasien dari mulai pasien masuk sampai pulang. proses pendokumentasian keperawatan ini banyak dikeluhkan baik oleh perawat itu sendiri maupun oleh orang luar karena prosesnya yang cukup memakan waktu. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas dari pendokumentasian tersebut sudah semestinya kita memanfaatkan teknologi komputer untuk membantu proses ini.

Untuk mendukung berjalannya proses pendokumentasian berbasis teknologi komputer tersebut dibutuhkan dukungan dari semua komponen yang ada di suatu institusi pelayanan kesehatan seperti rumah sakit, yaitu dengan adanya kebijakan, perangkat lunak dan pelatihan-pelatihan sehingga mempermudah dalam melakukan pendokumentasian catatan kesehatan secara elektronik sehingga lebih mudah memantau perkembangan pasien

Kata kunci: dokumentasi, keperawatan, electronic health record (pencatatan kesehatan elektronik)

A. Latar Belakang

Perkembangan teknologi informasi pada saat ini sangat pesat perkembangannya, termasuk juga dalam bidang kesehatan. Teknologi informasi dalam bidang kesehatan mempunyai perannya yang cukup besar dalam managemen penyimpanan informasi dan data di unit-unit pelayanan kesehatan terutama di Rumah Sakit . Catatan tentang informasi pasien merupakan alat komunikasi untuk professional dibidang kesehatan. Peningkatan akses terhadap informasi dalam bidang kesehatan untuk masing interdisiplier (profesi kesehatan) diharapkan dapat meningkatkan kualitas dan kelangsungan perawatan pasien serta pengobatannya. Hal ini juga mengantisipasi bahwa dokumentasi keperawatan dalam catatan pasien elektronik (EPR) akan menjadi alat bekerja perawat yang memberikan informasi yang akurat dan memadai tentang mereka pasien. Catatan kesehatan membawa Elektronik (EHR) merupakan manfaat sistem yang memiliki potensi untuk besar untuk

pasien dan sedang dilaksanakan dalam sistem kesehatan di negara maju. Menyimpan dan berbagi informasi kesehatan secara elektronik dapat mempercepat komunikasi klinis, mengurangi jumlah kesalahan, dan membantu dokter dalam diagnosis dan pengobatan. Pasien dapat memiliki lebih mengontrol kesehatan mereka sendiri. data elektronik juga memiliki potensi besar untuk meningkatkan kualitas audit kesehatan dan penelitian. Namun, peningkatan akses terhadap data melalui sistem EHR juga membawa risiko baru untuk privasi dan keamanan catatan kesehatan. Pada tahun 2005, mayoritas fasilitas kesehatan akan telah menerapkan beberapa jenis catatan kesehatan elektronik (EHR) dan dokumentasi system elektronik . Pada tahun 2003, Tommy G. Thompson, Sekretaris Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia (DHHS), meminta dua organisasi bergengsi, Institut Level Kedokteran dan Kesehatan 7 (HL7), untuk membentuk gugus tugas nasional untuk merancang sebuah standar untuk EHRs. Gugus tugas telah mengusulkan model standar untuk digunakan dalam proyek percontohan beberapa EHR. Sampai saat ini, model EHR memiliki pengaruh luas pada kesehatan seluruh masyarakat, mulai dari besar perusahaan untuk praktek individu, dengan banyak negara membentuk dewan penasehat untuk menyusun strategi EHRs bagaimana

dapat diterapkan di seluruh negara bagian. Informasi Kesehatan dan Manajemen Sistem Masyarakat telah mengembangkan sebuah definisi model bahwa rincian delapan atribut dan penting persyaratan untuk EHR sebuah, dari kebutuhan untuk aman catatan yang dapat diakses secara real time untuk catatan-catatan yang dapat membantu mendukung uji klinis.

B. KAJIAN LITERATUR Konsep Dokumentasi Keperawatan Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan informasi kepada orang lain . Merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach,1991) Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan. Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/

kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan

kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan

maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. Hukum Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. 2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep. 3. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4. Keuangan Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan. 5. Pendidikan Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 6. Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut. Konsep Electronic Health Record (EHR) Rekam kesehatan elektronik/ Electronic Health Record (EHR)

Terdapat banyak singkatan untuk penanganan sistem data pasien yaitu : EMR (electronic medical record) : rekam medis elektronik EPR (electronic patient record) : catatan elektronik pasien CMR (computerized medical record) : komputerisasi rekam medis CPR (computerbased patient record) : catatan pasien berbasis computer, dan EHR (electronic health record) : rekam kesehatan elektronik Istilah-istilah tersebut mempunyai lebih banyak kesamaan daripada perbedaan yang berkaitan dengan fungsi dan tujuan catatan elektronik. Istilah EHR/rekam kesehatan elektronik lebih disukai dalam artikel ini sebagai istilah yang mengacu pada data vital personal yang independen pada periode tertentu selama menjadi pasien. Definisi EHR oleh International Standard Organization (ISO) yaitu gudang penyimpanan informasi mengenai kesehatan seseorang dalam bentuk processable komputer. Definisi yang sangat luas ini menyulitkan untuk menentukan objek yang tepat untuk evaluasi. Sistem EHR mencakup fungsi-fungsi berbagai sistem informasi kesehatan sehingga sulit untuk mengelola dan melaksanakan sekaligus. Oleh karena itu sistem EHR biasanya dibagi ke dalam komponen atau modul yang masing-masing menangani satu atau lebih fungsi. Komponen yang umum antara lain: 1. Dokumentasi Klinis Menangani catatan kemajuan baik yang langsung masuk ke dalam sistem atau melalui catatan standar terstruktur. Sistem pengenalan suara juga dilihat sebagai metode entri data. 2. Physician Order Entry (POE) Digunakan untuk memesan tes diagnostik dan obat. Beberapa sistem juga memeriksa interaksi obat dan kewaspadaan untuk pasien alergi.

3. Layanan pemesanan Memudahkan pemesanan atau janji antara pasien dan dokter. 4. Komunikasi / Pesan Memfasilitasi komunikasi antara rumah sakit, dokter umum, apotek, dan laboratorium. 5. Hasil bagi Manajemen Peringatan hasil yang abnormal, tren / grafik. 6. Penagihan Coding intervensi (modul ini sangat bervariasi sesuai dengan organisasi dan pembiayaan sektor kesehatan). 7. Decision Support /pendukung keputusan Ada banyak modul pendukung keputusan digunakan, tergantung organisasi dimana mereka dikembangkan. 8. Clinical Practice Guidelines Modul untuk mengelola dan memelihara klinis pedoman atau acuan nasional program terkadang dikategorikan sebagai pendukung keputusan. 9. Manajemen Penyakit Pengelolaan penyakit kronis, seperti diabetes, dll 10. Manajemen masalah isu keamanan Semua sistem Ehr akan memiliki fasilitas khusus untuk mengelola otentikasi dan otorisasi akses pengguna sesuai dengan peraturan perundang-undangan nasional.

C. KESIMPULAN Dalam Asuhan keperawatan, pendokumentasian keperawatan merupkan hal yang sangat penting dikarenakan pendokumentasian merupkan bukti perawat telah melakukan tindakan kepada pasien. Melihat manfaat dan pentingnya pendokumentasian keperawatan maka perawat dituntut untuk melaksanakannya. Diarea globalisasi dan pesatnya perkembangan teknologi, termasuk pula di dunia kesehatan dan ini juga berdampak pula pada keperawatan. Perkembangan tersebut menuntut perawat untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan mengenai teknologi sehingga

memudahkan pelaksanaan pendokumentasian berbasis komputer dengan menggunakan pencataan kesehatan secara elektronik. Kemungkinan penerapan pendokumentasian keperawatan dengan pencatatan kesehatan elektronik sangat memungkinkan dilakukan, tetapi perlu komitment dari semua pihak yang terkait di unit pelayanan kesehatan dan keperawatan untuk penerapanya.

DAFTAR PUSTAKA
Dave Garets,. (2005). Electronic Pasient Records: EMRs and EHRs Concept as different as apples and oranges at least diverse separate names. Healthcare Informatics online. Fisbach T.F., (1991). Documentating care: the communication, the nursing process snd documentation standards, F.A, Davis Comp. Philadelphia. Gemala R Hatta ( 2009) , Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, UI-Press. Hasna, F. (2008). Nursing information systems in Jordan. International Journal of Nursing Practice 2009; 15: 6973. Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition.Addison Wesley. California Linda E.at all., (2004) Electronic health records documentation in nursing,Lippincott William. Moody, LE et al (2004). Electronic Health Records Documentation in Nursing: Nurses' Perceptions, Attitudes, and Preferences. Medscape Journal electronic. R.Helleso,all. (2001).Developing a module for nursing documentation integrated in the electronic patient record. Blackwell Science. Shayla S. Green (2008). Interdisiplinary collaboration and the electronic medical record, Pediatric Nursing. Strachan, H and Dallest, K.(2009). An Electronic Portal to Support Using Information to Improve Healthcare. Connecting Health and Humans K. Saranto et al. (Eds.).IOS Press.