Case Hepatitis A

CASE HEPATITIS A
CATATAN MEDIK PASIEN

I. IDENTITAS
Nama: Tn.IK
Nama Orang Tua: Ny.IR
Jenis Kelamin: Laki laki
Umur: 21 tahun
Tempat & Tanggal Lahir: Bogor & 26
September 1990
Alamat: BTN Pondok Surya Kencana RT
01/10
Agama: Islam
Pekerjaan: Pelajar
Status Perkawinan: Belum kawin
Pendidikan: SMA
No. Rekam Medik: 0152217
Tanggal Masuk Rumah Sakit: 16-09-2011

II. ANAMNESIS (dilakukan autoanamnesis pada tanggal 16 September 2011)
Keluhan Utama: Mata kuning dan mual mual sejak 3 hari
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh mata kuning sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien mengeluh mual mual dan ada rasa mau muntah setiap mau makan
ataupun minum. Pasien tidak mau makan dan muntah lagi. Pasien merasakan ada rasa tidak
enak di seluruh perut dirasa sejak 3 hari. BAK pasien warna seperti teh, BAB normal, rasa
pusing tidak ada, demam juga tidak ada, rasa sesak ataupun nyeri dada juga tidak ada, nyeri
ulu hati tidak ada secara tiba tiba, hanya perasaan tidak enak dan nyeri bila ditekan. Pasien
merasa naIsu makan berkurang, badan terasa lelah dan lemas. Sebelumnya pasien tidak
pernah ada riwayat pemakaian jarum suntik atau riwayat transIusi darah. Pasien baru pertama
kali mengalami hal seperti ini dan ada riwayat jajan di pinggiran. Ibu pasien juga mengatakan
dari dahulu sebelum masuk kuliah S-1 penerbangan, trombosit pasien selalu rendah di bawah
80ribu.

Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengaku belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan belum pernah
sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi disangkal oleh pasien, kencing manis tidak
ada, alergi makanan maupun obat obatan tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien ada riwayat penyakit darah tinggi. Ibu pasien tidak ada penyakit darah
tinggi. Kedua orangtua tidak ada penyakit kencing manis. Tidak ada yang menderita penyakit
seperti pasien di keluarga maupun di lingkungan tetangga yang menderita penyakit seperti
ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Keadaan gizi : sedang
Sianosis : (-)
Dispnu : (-)
Edema umum : (-)

Tanda vital
Kesadaran : Compos mentis, GCS: 15 E4V5M6
Tekanan darah : 100/70 mmhg
Nadi : 84x/menit
PernaIasan : 20x/menit
Suhu : 37,2
O
C

STATUS GENERALIS
1. Kepala: bentuk normocephali, jejas (-), rambut warna hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
2. Mata: pupil isokor, konjungtiva normal, sklera ikterik, palpebra superior dan inIerior
tidak udem, hematom(-), reIleks cahaya langsung /, reIleks cahaya tidak langsung /
3. Telinga: sekret (-), jejas (-), darah (-)
4. Hidung: bentuk simetris, septum deviasi (-), sekret (-), jejas (-), darah (-)
5. Mulut: bentuk simetris, sianosis (-), bibir tidak tampak kering, lidah tidak kotor, Iaring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
6. Leher: trakea terletak di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
7. Thorax
Paru:
Inspeksi: simetris dalam stasis dan dinamis
Palpasi: vocal Iremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi: sonor pada lapangan kedua paru
Auskultasi: suara naIas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung:
Inspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi: teraba ictus cordis
Perkusi: redup
Batas atas: ICS II parasternal sinistra

Batas kanan: ICS IV sterna dextra
Batas kiri: ICS V midclavicula sinistra
Auskultasi: BJ I-II murni, murmur -/-, gallop -/-

8. Abdomen:
Inspeksi: dalam batas normal
Palpasi: supel, Nyeri tekan () epigastrium, Nyeri lepas (-), hepar membesar 2 jari b.a.c
permukaan rata, tepi tajam, konsistensi lunak dan lien tak teraba membesar
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus normal
9. Kulit: sawo matang dan ikterik
10.Ekstremitas superior dan inIerior: akral hangat, udem (-) deIormitas (-), kulit ikterik
()/()

IV. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
Laboratorium darah 16 September 2011
Hb : 13,5 (13 18g/dl) Eritrosit : 3,99 juta
Leukosit : 4640/mm
3
Bilirubin direk : 8,62 mg/dl
Hematokrit : 38 (40 54) SGOT : 138 L 42
Trombosit : 51.000/mm
3
SGPT : 597 L 47
Ureum : 11,9 mg/dl Bilirubin Total: 14,72
Creatinin : 0,41 mg/dl Na: 141 K:3,9
Asam urat : 5,0 mg/dl Cl: 93


Hb : 12,7 (13 18g/dl)
Leukosit : 3.990/mm
3

Hematokrit : 37 (40 54)
3

Imunologi
Dengue IgG : -/negatiI
Dengue IgM : -/negatiI

Hb : 12,9 (13 18g/dl) Bilirubin total : 5,88 mg/dl
Leukosit : 4090/mm
3
Hematokrit : 37 (40 54) SGOT : 44 L
3
SGPT : 163 L
GDS : 140 mg/dl Bilirubin indirek : 3,00
Ureum : 34,7 mg/dl
Kreatinin : 0,97 mg/dl

Hb : 12,2 (13 18g/dl) anti HAV : ReaktiI kons: ~100.00
Leukosit : 4450/mm
3

3

Hb : 12,4 (13 18g/dl)
Leukosit : 4510/mm
3

3

Hb : 12,2 (13 18g/dl)
Leukosit : 4200/mm
3

3

Hb : 12,0 (13 18g/dl)
Leukosit : 3950/mm
3

3

Hb : 12,3 (13 18g/dl) Bilirubin total : 2,60
Leukosit : 3710/mm
3
Hematokrit : 36 (40 54) SGOT : 43 L 42
3
SGPT : 135 L 47
Bilirubin Indirek : 0,70 mg/dl

Hasil pemeriksaan USG:
Kandung empedu, pankreas, ginjal, vesika urinaria normal
Hepar melebar, massa (-)

FOLLOW UP
17 September 2011
S: demam tidak ada, mual dan muntah ada setiap makan, buang air kecil seperti teh, badan
terasa lemas
Kes: CM
T:110/70mmHg
N:88 x/m
S: 36,7C
P: 20x/m
Mata : CA-/-, SI/
Cor: S1 S2 reg, m(-), g(-)
Pulmo: Sn vesikuler rh -/-,wh -/-
Abd: Supel, smiling umbilicus (-), NT () NL (-) pada kuadran kanan atas, epigastrium,
shiIting dullness (-), BU (), hepar membesar 2 jari b.a.c permukaan rata, tepi tajam,
konsistensi lunak dan lien tak teraba membesar
Ext : akral hangat, edema (-), kulit ikterik
A: Suspect Hepatitis A
P: Bed rest total, pemeriksaan lab serologi anti HAV, IVFD Renosan, Curcuma 3x1 oral,
Systenol K/P, Ranitidin 3x1 amp, Ondansentron 3x1 amp

18 September 2011
S: Demam tidak ada, Mual dan Muntah tidak ada, naIsu makan masih kurang, buang air kecil
seperti teh
Kes: CM
T:120/80mmHg
N:80 x/m
S: 36,7C
P: 16x/m
Mata : CA-/-, SI/
Cor: S1 S2 reg, m(-), g(-)
A: Hepatitis A
P: Bed rest total, IVFD Renosan, Curcuma 3x1 oral, Systenol K/P, Ranitidin 3x1 amp,
Ondansentron 3x1 amp

19 September 2011
S: Mual muntah tidak ada, naIsu makan mulai membaik, demam tidak ada, BAK masih
seperti teh
Kes: CM
T:110/80mmHg
N:88 x/m
S: 36,6C
P: 20x/m
Mata : CA-/-, SI/
Cor: S1 S2 reg, m(-), g(-)
A: Hepatitis A
Ondansentron 3x1 amp, rencana pemeriksaan USG

20 September 2011
S: Tidak ada keluhan, BAK sudah tidak seperti teh
Kes: CM
T:120/70mmHg
N:84 x/m
S: 36,8C
P: 20x/m
Mata : CA-/-, SI/
Cor: S1 S2 reg, m(-), g(-)
Abd: Supel, smiling umbilicus (-), NT (-) NL (-) pada kuadran kanan atas, epigastrium,
A: Hepatitis A

21 September 2011
S: NaIsu makan sudah mambaik, BAK sudah bening tidak seperti air teh
Kes: CM N:80 x/m P: 20x/m
T:110/80mmHg S: 36,5C
Mata : CA-/-, SI/ Cor: S1 S2 reg, m(-), g(-)
A: Hepatitis A
22 September 2011
S: NaIsu makan baik, BAK normal, mual muntah tidak ada, badan tidak terasa lemas
Kes: CM
T:120/70mmHg
N:80 x/m
S: 36,8C
P: 20x/m
Mata : CA-/-, SI/
Cor: S1 S2 reg, m(-), g(-)
A: Hepatitis A

23 September 2011
S: Keluhan tidak ada
Kes: CM N:80 x/m P: 20x/m
T:110/80mmHg S: 36,5C
Mata : CA-/-, SI/ Cor: S1 S2 reg, m(-), g(-)
A: Hepatitis A
Ondansentron 3x1 amp, rencana pulang hari ini
V. RESUME
Pasien laki laki berumur 21 tahun datang ke RSMM dengan keluhan utama Mata
kuning dan mual mual sejak 3 hari. Pasien mengeluh mata kuning sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual mual dan ada rasa mau muntah setiap mau
makan ataupun minum. Pasien tidak mau makan dan muntah lagi. Pasien merasakan ada rasa
tidak enak di seluruh perut dirasa sejak 3 hari. BAK pasien warna seperti teh, BAB normal,
rasa pusing tidak ada, demam juga tidak ada, rasa sesak ataupun nyeri dada juga tidak ada,
nyeri ulu hati tidak ada secara tiba tiba, hanya perasaan tidak enak dan nyeri bila ditekan.
Pasien merasa naIsu makan berkurang, badan terasa lelah dan lemas. Sebelumnya pasien
tidak pernah ada riwayat pemakaian jarum suntik atau riwayat transIusi darah. Pasien baru
pertama kali mengalami hal seperti ini dan ada riwayat jajan di pinggiran. Ibu pasien juga
mengatakan dari dahulu sebelum masuk kuliah S-1 penerbangan, trombosit pasien selalu
rendah di bawah 80ribu.
Pasien mengaku belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan belum pernah
sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat darah tinggi disangkal oleh pasien, kencing manis tidak
ada, alergi makanan maupun obat obatan tidak ada.
Pada pemeriksaan Iisik ditemukan pada pemeriksaan umum dengan keadaan umum baik
keadaan sakit tampak sakit sedang, keadaan gizi baik, sianosis (-), dispnu (-), edema umum (-
), tanda vital dengan kesadaran compos mentis, GCS 15 E4V5M6, tekanan darah 100/70
mmhg, nadi 84x/menit, pernaIasan 20x/menit, suhu 37,2
O
C, Status generalis dalam batas
normal, ditemukan adanya pembesaran hepar membesar 1 jari b.a.c permukaan rata, tepi
tajam, konsistensi lunak dan lien tak teraba membesar. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb: 13,5 (13 18g/dl), Eritrosit: 3,99 juta, Leukosit: 4640/mm
3
, Bilirubin direk:
8,62 mg/dl, Hematokrit: 38 (40 54), Trombosit: 51.000/mm
3
, SGOT: 138 L 42
,
SGPT: 597 L 47, Ureum: 11,9 mg/dl, Bilirubin Total: 14,72, Creatinin: 0,41 mg/dl, Na:
141, K:3,9, Asam urat: 5,0 mg/dl, Cl: 93 dan pada pemeriksaan imunologi didapatkan
Dengue IgG -/negatiI, Dengue IgM -/negatiI, anti HAV: ReaktiI kons: ~100.00.

VI. DIAGNOSIS KER1A
Hepatitis A
VII. DIAGNOSA BANDING
O kolesistitis

VIII. MASALAH
O Mata dan kulit ikterik
O Rasa mual dan muntah setiap makan, intake yang kurang
O Badan terasa lemas
O Buang air kecil seperti teh

IX. PENGKA1IAN
O Pemberian obat antipiretik dan antiemetik untuk mengurangi gejala klinis
O Pemberian cairan rumatan untuk mencegah dehidrasi sebagai intake yang cukup sesuai
dengan kebutuhan
O Pemeriksaan lab darah rutin dan Iungsi hati

IX. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa:
O Tirah baring bed rest selama 1 minggu di rawat inap
O Pemberian diet lunak seperti bubur
O Pemantauan tanda vital dan pemeriksaan laboratorium sampai Iungsi hati kembali
normal

Medikamentosa:
O InIus Renosan
O Ranitidin amp 3x1 i.v
O Curcuma 3x1 oral
O Systenol K/P
O Ondansetron amp 3x4mg

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad Iungtionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Case Hepatitis A

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Hepatitis A

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CASE HEPATITIS A

CATATAN MEDIK PASIEN

Batas atas: ICS II parasternal sinistra

Laboratorium darah 19 September 2011

Anda mungkin juga menyukai