P. 1
Blanko NUPTK

Blanko NUPTK

|Views: 997|Likes:
Dipublikasikan oleh mosquerade

More info:

Published by: mosquerade on Dec 03, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/14/2013

pdf

text

original

2 No.

1 2 3 4

MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) Nama Sekolah/Lembaga dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT
TMT : TMT : TMT : TMT :

Mata Pelajaran 1

Mata Pelajaran 2

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan Formal

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

4 No. 1 2 3 4 5
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga Pendidikan/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Nama Suami/Istri Pekerjaan b. Anak Nama : : Nama Instansi Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif

       
KELUARGA 1. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk

Tempat lahir /

Tanggal Lahir /

1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung ./ / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.

1 2 3 4 5 11 No. Organisasi Profesi lainnya) Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 13 No. APSI. KKPS. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 15 No. 1 2 3 4 5 12 No. ATPUSI. KKKS. DLL) Jenis Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 14 No. Judul Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENGEMBANGAN PROFESI (KKG. MGMP. 1 2 3 4 5 9 No. AKTAS. KESEHATAN. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) .8 No.

TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL. MM ) ( …………………………………………. 2011 ( DRS. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 17 No. Luar Negeri No. …………………. H..16 a. TOEIC. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 19 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Sertifikat Las dll) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 18 No. IKHWAN HADIYYIN. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K Responden ………………………. ) .

TMT PNS 2. Tgl Lahir No. Pangkat/Golongan 3. Katholik 4. Sertifikasi Guru sekolah belum sedang proses sudah pada tahun tidak pernah. IV/c 7. Tenaga Kependidikan Formal 3. k. GTY/PTY 5. Islam 2. i. GTT/PTT Provinsi 5. II/d 17... Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1.. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMP SMA SMK SLB SMP&SMA SMA&SMK SMP.. Tempat. KTP Agama Status Kawin Orang Tua Status Kepegawaian 1. Budha 6. Protestan 3. * Jika Anda Pengawas Sekolah: 1.14) dalam: **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 . Tugas Pokok Anda / 1. g. GTT/PTT Kab/Kota 6. d. * Jika Anda Kepala Sekolah: . (1). Sertifikasi Guru 6. PNS 2. TMT di Sekolah ini 5. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan: p. TMT sebagai Guru 2. Nama Lengkap Jenis kelamin Ijazah Terakhir Gelar Akademik NIP / NIK / NIY / NIGK NUPTK f. / / 7. Mata Pelajaran Lain 4. . Pendidik/Guru Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan n. j. c. PNS DPK 3. SMA & SMK 2. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang studi *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal. h... oleh ……………………… TMT TMT TMT / / / / / / 8. Dari Guru 3). II/b 15.FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Hindu 5. I/b 11.. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut: / / 3.. Nama Sekolah/Madrasah/ Instansi NSS / Nomor Registrasi b... Jabatan sebelum menjadi Pengawas: 1). * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidik Formal.. Menikah Nama Ibu Kandung 1. II/a 14. Belum Menikah 3 Janda/Duda Jumlah Anak * Jika Anda PNS isilah butir berikutnya: 1. IV/b 6. Dari Pejabat Struktural 6. Khong Hu Chu 1.. e. Dari Kepala Sekolah 2). I/c 12 III/d 4. III/b / / 2. Isilah butir berikut belum / / / *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis *) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis / sedang proses sudah pada tahun Jumlah Jam per minggu Jumlah Jam per minggu r o.. III/c / (2). Lainnya 2. I/a 10. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 .70) 4. IV/d 8. Jumlah sekolah binaan 7. TMT Golongan 4. PNS Depag 4. I/d 13 IV/a 5. Guru Bantu : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PTK-PF 2 NPSN  ya tidak Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda? laki-laki SLTA depan D1 perempuan D2 belakang D4/S1 S2 Bidang Studi S3 Tahun *) lihat pedoman . III/a 18. IV/e 9.. Mata Pelajaran/Guru Kelas 3. II/c 16. Jika Pengawas Mapel 5.

* Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah: 1. sebagai Guru TMT 3. Jabatan pokok spesifik Anda 3. H. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut: 2. ) . TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut: 2.. Jabatan sebelum Kepala Sekolah. Lulus sertifikasi Guru 4. Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium 5. TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut: 2. sebelumnya dari Guru: dari Non Guru 4. dalam program keahlian:B52 **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 . Jika Anda Teknisi Lab.46) t. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut: 2. MM) ( …………………………. apakah memiliki Sertifikasi Teknisi TMT: TMT / / / / / belum / / / / / sudah sudah / Pelaksana / / / Laboran / / belum belum Petugas Khusus Kepala Tenaga Administrasi Sekolah 4. Jika Anda Kepala Perpustakaan. IKHWAN HADIYYIN. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email pribadi No HP RT RW Kode Pos r KETERANGAN: Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca. PERHATIAN : Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannya Untuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN Mengetahui: Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota LEBAK Responden ( DRS. Sertifikasi Kepala TAS sudah TMT: TMT dari Non Guru s. Jika Anda Kepala Lab. Jika Anda Kepala TAS. jika kurang jelas baca petunjuk pengisian. sebelumnya dari Guru: Teknisi Laboratorium 6. sebelumnya dari Guru: dari Non Guru r.1. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium TMT TMT 3. Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah sudah 3. * Jika Anda Tenaga Laboran: 1. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan belum sudah sedang proses belum / / / / sudah pada tahun / / Tenaga Perpustakaan belum 4. * Jika Anda Tenaga Perpustakaan: 1. Lisensi Kepala Sekolah q. Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran.

.

.

SMA (6). Nama Sekolah/Instansi Jenis b. Pedesaan Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. i j. r.40) 5 (1). SD (3). h. c o m 5 5 z 2. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. RA (8). Kantor Dinas Kota/Kab NPSN H A D 2 I 0 6 4. SMP (4). l.B) dan 2 3 3 2 dan orang orang orang S M A 1 3 0 D A A R E L A Z H A R 3.FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : : L E B A K B A N T E N 1 9 PTK-PF 1 2 0 1 1 / 1 1 / IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA a. g. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Murid 6 Jml 1 2 3 L / P L / P L / P L / / / / / / / / 43 / 66 16 / 23 18 / 26 / 25 / 37 33 / 45 / / / / / / / / / / / / / / / / / / H A S A N A H N U R L K A D I T I J A N A H B A N T 2 3 Kode Pos 4 E N T I M U R E B A K N O K A N M U R 4 / / P L 5 / / Jenjang Pendidikan TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ………………. MA Lainnya dan **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 . Sekolah 4 0 0 H 1 0 2. Pemerintah Pusat (2). k. MTs (10). Kantor Pendidikan Kecamatan 3 0 I 1 0 0 8 D R S. 2 3 3 K H W A N 0 0 2 Y Y M M / / 2 (1). Status Sekolah Tingkat Sekolah Akreditasi Program Keahlian SMK Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend. Alamat J L D E W L I C I S A R T P E N D U I 9 6 a J K O M P E K Kelurahan/Desa M U A R A p. 1 2 3 4 5 6 P L / / 77 58 P Jml L P 4 1 2 1 2 6 4 115 82 / / / / / * Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara n. Pemerintah Daerah (3). 19 NOPEMBER 2011 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi SMA DAAR EL-AZHAR Kab/Kota L E B A K . TK (2). SMK Jurusan ………………. Jumlah Murid/Siswa 3 2 B 2 1. Alamat Yayasan Y P I N U R U L A D E I K M C I D R A K O M D E N U N G T U N G I I R A N G K A S B * Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. q. e. RANGKASBITUNG. Yayasan (4). SLB (5).. d. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan * Khusus Sekolah f. SMK Jurusan ………………. Lainnya ………………………. Perkotaan 5 5 a 2 2 r _ 2 2 e U N G 2 3 1 4 Kecamatan R A N G K A S B 0 8 l 6 1 _ T U N G 3. Nama Yayasan 1. Negeri 2.. SMK Jurusan ………………. Nama Pimpinan Yayasan 2.. SMK Jurusan ………………. MI Diisi dengan nilai akreditasi (A. Daerah Khusus 9 7 h a r @ y a h o o . SMK (7). m. Swasta (9). Kantor Dinas Propinsi 1 I 3 N 4 . 7 4 1. Kondisi Geografis Sekolah No Telpon No Fax Alamat email Website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca 1 0 0 d 2 2 a 1... c.

IKHWAN HADIYYIN.( DRS. H.MM) .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->