Selama empat dekade terakhir, organisasi keluarga berencana sedunia telah menunjukkan hasil yang sangat baik dalam

penyediaan dan penggunaan jasa keluarga berencana. kontrasepsi modern telah diakui oleh komunitas sedunia sebagai hak azasi manusia; walaupun, masih ada yang berbeda pendapat. Untuk mencapai keperluan keluarga berencana pada saat ini bukanlah hal yang mudah. Pada 2015, penggunaan kontrasepsi akan meningkat sehingga setengah bilyar di negaranegara berkembang, peningkatan 200 milyar lebih banyak berbanding pengguna kontrasepsi pada tahun 2000. Dimana, penggunaan kontrasepsi modern di Amerika Utara dan Eropah Barat melebihi 70%, Timur Afrika 17%, Afrika Tengah 5% dan Afrika Barat 6%. Terkait dengan penggunaan kontrasepsi yang meningkat, mortalitas materna merupakan sesuatu yang jarang terjadi di negara-negara maju, tetapi di negara-negara yang sedang membangun, mortalitas dan morbiditas materna lebih sering terjadi. Sebagai contoh, terjadinya kematian satu atau lebih mortaliti materna untuk setiap 100 kelahiran di 17 dari 36 negara di barat, timur, dan tengah Afrika. Wanita sub-Saharan Afrika mempunyai resiko mortalitas materna sebanyak satu berbanding 16 (6,25%) dan lebih beresiko untuk morbiditas materna. Kajian ilmiah serta pemahaman terbaru berkaitan kontrasepsi jangka panjang dan permanen dapat menjelaskan keamanan dan efektifitas penggunaan kontrasepsi ini. Ini telah menjadi pegangan baru bagi World Health Organization (WHO), serta disokong terus oleh US Agency for International Development (USAID) untuk keluarga berencana secara menyeluruh dan pernggunaan kontrasepsi jangka panjang dan permanen secara khusus. Metode pemasangan alat intrauterine (IUD) dan implan, dalam text ini di katakan sebagai kontrasepsi jangka panjang. Sedangkan Vasectomy dan Sterilisasi Tuba (Tubektomi) dikatakan sebagai permanen. Injeksi, seperti Depo-Provera (Pfizer U.S. Pharmaceuticals, New York, NY), di anggap sebagai jangka pendek karena beraksi hanya 1 hingga 3 bulan. Dokumen-dokumen panduan dari WHO dapat memberi informasi kepada undang-undang negara, petunjuk, dan standar melahirkan dan jasa keluarga berencana, yang dimana dapat membantu untuk memperkembanggiatkan jasa keluarga berencana. Dengan alatan kontrasepsi yang lebih terjangkau dan penggunaan kontrasepsi yang lebih meluas, terutamanya penggunaan kontrasepsi jangka panjang dan kontrasepsi permanen, yang merupakan kontrasepsi yang paling efektif, dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas materna yang tinggi di negara-negara sedang membangun, begitu juga kehamilan yang tidak diinginkan dan aborsi. Atas permintaan yang mendesak untuk membuat pelayanan sukarela keluarga berencana berkualitas lebih banyak tersedia, Kantor Kependudukan di USAID merancang Proyek Akses (Access), Kualitas (Quality), dan Penggunaan (U) dalam Kesehatan Reproduksi (ACQUIRE), proyek 5 tahun yang bernilai $ 150 juta yang berfokus pada layanan berbasis fasilitas dan kontrasepsi klinis, terutama kontrasepsi jangka panjang dan kontrasepsi permanen.

PEDOMAN WHO UNTUK PENGGUNAAN KELUARGA BERENCANA WHO telah mengembangkan alat berbasis bukti yang membantu penyedia dan klien memilih metode kontrasepsi yang sesuai. Alat-alat ini termasuk buku panduan keluarga berencana untuk penyedia di garis depan, alat konseling, dan dua dokumen bimbingan : Kriteria Kelayakan Medis untuk Penggunaan Kontrasepsi dan Praktek Terpilih Terekomendasi untuk Penggunaan Kontrasepsi. Kriteria kelayakan dan praktek yang direkomendasi ini didasarkan pada tinjauan sistematis dari epidemiologi klinis dan penelitian terbaru. Ini dimaksudkan untuk menginformasikan dan merasionalisasi pedoman pelayanan nasional, kebijakan, standar, dan praktek, yang mengarah ke peningkatan akses, kualitas, dan penggunaan berbagai metode modern keluarga berencana. Pedoman yag terbaru dan kebijakan juga dapat membantu mengurangi atau menghilangkan sempadan praktek. Kriteria Kelayakan Medis memberikan panduan untuk

keamanan dan penggunaan metode kontrasepsi modern yang tepat. Pertanyaan yang dibahas adalah, "Dalam kehadiran kondisi medis yang diberikan atau karakteristik klien, dapatkah metode perencanaan keluarga tertentu digunakan, dan dengan tingkat hati-hati atau pembatasan yang mana, sebagaimana tercermin dalam empat kategori klasifikasi?" Klasifikasi kategori ini mewakili gradasi berdasarkan manfaat dan risiko yang mungkin. Skema Kriteria Kelayakan Medis juga membedakan antaraa "penyedia dengan penilaian klinis" dan "penyedia dengan penilaian klinis yang terbatas" (Tabel 1). Untuk penyedia dengan penilaian klinis yang terbatas, Kategori 1 dan 2 menjadi "Ya, gunakan metode ini," sementara Kategori 3 dan 4 menjadi "Tidak, jangan menggunakan metode ini." Perbedaan dan penyederhanaan ini sangat membantu, terutama di negara-negara sub-Sahara Afrika dan Asia Selatan, di mana sumber daya manusia untuk perawatan kesehatan sangat langka, dan dengan demikian banyak pemberian pelayanan keluarga berencana harus disediakan oleh penyedia yang dengan pelatihan yang relatif terbatas. Rekomendasi Praktek Terpilih berfungsi sebagai satu set pertanyaan yang sering ditanyakan. Dokumen ini digunakan untuk menangani masalah-masalah klinis umum yang muncul dalam penyediaan metode kontrasepsi modern. Berdasarkan tinjauan sistematis bukti ilmiah yang tersedia ditopang dengan konsensus ahli, Rekomendasi

Praktek Terpilih ini mencantumkan 33 pertanyaan umum cenderung ditanyakan kepada penyedia mengenai berbagai kontrasepsi modern dan saranan penggunaan kontrasepsi secara aman dan efektif. Sebagai contoh, "Kapan seorang perempuan dapat menggunakan IUD Cu?" atau, Kapan laki-laki bisa mengandalkan vasektominya sebagai kontrasepsi? "

PERANGKAT INTRAUTERINE TEMBAGA Tembaga IUD (CUT 380A) memiliki profil efektivitas sebanding dengan sterilisasi tuba, vasektomi, dan implan. Tiga sampai delapan perempuan per 1.000 dengan menggunakan CuT 380A AKDR menjadi hamil pada tahun pertama digunakan. Sebuah studi jangka panjang internasional yang disponsori oleh WHO menemukan tingkat kegagalan rata-rata tahunan sebesar 0,4% atau kurang, dan tingkat kegagalan kumulatif setelah 12 tahun penggunaan 2,2%, yang sebanding dengan sterilisasi wanita. IUD-Cu telah terbukti sangat aman untuk sebagian wanita (Kategori 1 atau Kategori 2). Ini termasuk perempuan yang: postpartum, pasca-aborsi, dan jauh dari kehamilan atau kelahiran (i.e., "interval" IUD penyisipan); menyusui; terinfeksi HIV; muda dan / atau nulipara, dan tidak dapat menggunakan metode hormonal. IUD sangat protektif terhadap kehamilan ektopik melalui keberhasilan yang tinggi dalam mencegah kehamilan apapun. Wanita yang menggunakan IUD-Cu memiliki risiko absolut 91% lebih rendah pada kehamilan ektopik dibandingkan wanita yang menggunakan kontrasepsi Namun, di antara perempuan yang menjadi

hamil saat menggunakan IUD, risiko relatif dari ektopik kehamilan lebih tinggi daripada bukan pengguna, dengan perkiraan 6% sampai 8% menjadi ektopik. Ini berarti bahwa 92% hingga 94% dari kehamilan langka pengguna IUD tidak akan ektopik. Sementara beberapa wanita melaporkan peningkatan perdarahan saat menstruasi dengan penggunaan IUD tembaga, tidak ada perubahan signifikan dalam tingkat hemoglobin yang dijumpai. WHO pula menyarankan bahwa CuT 380A umumnya dapat digunakan oleh wanita dengan anemia defisiensi zat besi (Kategori 2).

Meskipun temuan yang mengkonfirmasi tinggi tingkat keamanan dan efektivitas IUD, serta kesesuaian untuk sebagian besar wanita, upaya-upaya untuk 'menghidupkan kembali' penggunaan IUD dalam program keluarga berencana negara-negara berkembang telah mendapat banyak tantangan. Penyedia cenderung melebih-lebihkan asosiasi IUD dengan efek samping negatif dan kondisi. Selain itu, mitos dan kesalahpahaman pada klien dan masyarakat tetap menyebar. KEKHAWATIRAN PENYEDIA TENTANG IUD Penyedia biasanya memiliki tiga keprihatinan utama tentang IUD. Biasanya, ini adalah bahwa IUD dapat: 1) menyebabkan Penyakit radang panggul (Pelvic Inflamatory Disease); 2) menyebabkan infertilitas; dan / atau 3) tidak sesuai untuk wanita terinfeksi HIV. Penyakit radang panggul Tarif PID klinis sangat rendah di antara pengguna IUD, antara 0,6 dan 1,6 kasus/1000 wanita-tahun digunakan setelah penggunaan 20 hari pertama.13 Artinya, sekitar 999 dari 1000 perempuan menggunakan IUD tidak mendapatkan PID. PID tidak terjadi pada seorang wanita yang memiliki IUD, karena hal ini disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae (atau organisme menular seksual lainnya), bukan oleh IUD itu sendiri. Satu studi WHO dengan 23.000 insersi IUD pada 51.000 wanita-tahun, ditemukan peningkatan risiko jangka pendek yang sederhana dari PID pada pengguna IUD: 7 kasus/1000 perempuan dalam post insersi 3 sampai 6

minggu pertama. Setelah waktu ini, risiko PID muncul sebanding dengan perempuan yang tidak menggunakan IUD. Penemuan ini adalah dasar untuk rekomendasi praktik WHO yang hanya satu rutin kunjungan follow-up perlu dilakukan, setelah pertama mens atau 3 sampai 6 minggu setelah pemasangan IUD, tapi kunjungan rutin selanjutnya tidak diperlukan. Penyedia yang bekerja di negara dengan prevalensi lebih tinggi infeksi menular seksual (IMS) dan sumber daya yang lebih sedikit untuk pengujian da pengobatan IMS mungkin bertanya-tanya apakah temuan ini berlaku untuk pengaturan mereka. Tidak ada calon penelitian, jadi kesimpulan harus ditarik dari pemodelan studi. Satu studi yang menggunakan perkiraan konservatif setiap variabel yang relevan menemukan bahwa prevalensi IMS tinggi (10%), walaupun tanpa adanya penyaringan dari setiap jenis, sekitar satu kasus PID akan terjadi dalam setiap insersi 333 IUD. Risiko ini dapat diturunkan untuk satu kasus dalam 667 insersi dengan skrining sederhana untuk risiko IMS sebelum Pemasangan IUD. Walau jika perkiraan ini adalah tidak benar oleh faktor enam, catatan studi risiko, diperkirakan PID dari IUD gunakan masih akan kurang dari 1% pada pengaturan berisiko tinggi. Selain itu, risiko ini seharusnya tidak dibandingkan dengan nol, tetapi harus diukur terhadap risiko lainnya seorang wanita yang cukup besar seperti pengaturan wajah. Model studi menawarkan pandangan lain terhadap risiko: jika 25% dari IUD yang terkait PID menyebabkan infertilitas (dua kali tingkat terkait dengan PID tunggal event15), maka tanpa skrining, untuk setiap 2700 insersi IUD, satu kasus IUD terkait infertilitas akan terjadi. Dalam pengaturan dengan tinggi prevalensi IMS, konsekuensi dari menolak IUD pada 2700 perempuan akan mengakibatkan 2160 kehamilan, paling sedikit 400 komplikasi obstetric yang serius, satu hingga dua kematian akibat kehamilan dan persalinan, dan mortalitas dan morbiditas yang tidak diketahui dari aborsi. Pertimbangan ini sering tidak diingat oleh penyedia keluarga berencana yang, seperti praktisi medis di mana-mana, cenderung sangat takut kerugian "dari melakukan "tetapi sering tidak mempertimbangkan" kerugian dari tidak melakukan. " Infertilitas

Kekwatiran kedua penyedia adalah bahwa IUD mungkin berhubungan dengan infertilitas, tragedi pribadi di mana-mana, dan dalam konteks sosial, yang sangat tidak menguntungkan pada kebanyakan wanita di negara berkembang. Sebuah studi terancang yang membandingkan nulligravid, wanita infertile dengan wanita primigravida, menemukan pola yang serupa dengan riwayat penggunaan IUD tembaga sebelumnya. Infertilitas tuba tidak terkait dengan penggunaan IUD itu sendiri, atau dengan durasi penggunaan, alasan untuk penghapusan, atau gejala ginekologi selama digunakan. Sebaliknya, adanya antibodi terhadap C trachomatis lah yang terkait dengan infertilitas. HIV / AIDS Bukti terbaru menunjukkan bahwa IUD umumnya aman pada perempuan dengan HIV / AIDS. Dua penelitian kohort di Kenya menemukan rendah secara keseluruhan dan penularan komplikasi tingkat rendah (7% - 0% dan 0,2% -2% masing-masing) berikut pemasangan IUD pada perempuan terinfeksi HIV. Penelitian menyimpulkan bahwa HIV tidak meningkatkan risiko terjadinya komplikasi pemasangan IUD, termasuk PID. Sebuah penelitian tambahan menemukan serviks yang penuh HIV, proxy untuk meningkat infektivitas pada pasangan laki-laki, tidak meningkat dengan penggunaan IUD, dan menyimpulkan bahwa IUD yang digunakan oleh perempuan yang HIVpositive tampaknya tidak meningkatkan risiko tertular HIV di antara pasien HIV-negatif pasangan pria. Dalam menanggapi bukti ini, WHO telah merubah pedoman untuk IUD digunakan oleh perempuan dengan HIV dan AIDS. Sebelumnya, untuk alasan teoritis saja, IUD digunakan oleh perempuan terinfeksi HIV Kategori 3. Yang dikwatirkan adalah risiko terjadinya PID mungkin meningkat karena efek imunosupresif keseluruhan dari HIV. Sekarang, penggunakan IUD pada perempuan yang terinfeksi HIV atau AIDS Kategori 2 adalah, kecuali untuk situasi inisiasi IUD pada seorang wanita dengan AIDS yang sakit dan / atau dengan ART terapi, yaitu Kategori 3 (Tabel 2). Salah satu praktik implikasi dari klasifikasi baru adalah bahwa jika wanita yang memiliki IUD mengembangkan AIDS, IUD masih tetap dapat digunakan. PERTIMBANGAN PROGRAMMATIK TENTANG IUD : AKSES

Akses ke IUD berpotensi lebih besar dari akses ke sterilisasi wanita atau vasektomi, karena kader dapat memberikan layanan IUD karena merupakan metode non-bedah. Juga, tidak seperti sterilisasi, IUD adalah metode sangat cocok untuk wanita yang masih menginginkan kelahiran serta mereka yang telah menyelesaikan masa subur. Dari sudut pandang akses ekonomi, IUD adalah metode yang paling efektif-biaya setelah 1 sampai 5 tahun penggunaan, tergantung pada studi. Akhirnya, penggunaan IUD untuk perempuan yang HIV-positif cenderung menjadi lebih penting dalam beberapa tahun ke depan, karena terapi antiretroviral lebih banyak tersedia di negara-negara berkembang, dan HIVinfected wanita pada usia reproduktif dapat hidup lebih lama dan hidup sehat.

IUD YANG MENGANDUNGI LEVONORGESTREL IUD yang mengandungi Levonorgestrel (atau "levovorgetrel-releasing") IUD melepaskan 20 mikrogram progestin levonorgestrel ke dalam rahim sehari-hari. (Pengembang IUD merujuk itu sebagai suatu "sistem" intrauterine: LNG-IUS, membantu terminologi yang akan digunakan di sini.) LNG-IUS dapat mencegah kehamilan terutama melalui efek hormonal lokal di rongga rahim: pencegahan pertumbuhan endometrium, penebalan lendir serviks, dan penghambatan motilitas dan fungsi sperma. Setelah peningkatan awal

dalam bercak selama beberapa bulan pertama, LNG-IUS dapat memberikan hasil yang sangat signifikan dalam pengurangan perdarahan dan / atau bercak. Pada wanita dengan menstruasi normal, LNG-IUS mengurangi kehilangan darah sebesar 75% pada 3 bulan dan mengurangi jumlah hari perdarahan. Setelah tahun pertama penggunaan, 70% sampai 90% dari wanita yang menggunakan LNG-IUS akan mengalami pengurangan perdarahan bulanan, dan 20% sampai 30% dari wanita mengalami pendarahan yang sama. LNG-IUS efektif selama 5 tahun dan memiliki tingkat kegagalan yang sedikit lebih rendah daripada tembaga-bantalan IUD (0,1% -0,3% pada tahun pertama penggunaan). Tidak seperti IUD-Cu, LNG-IUS tidak dapat digunakan untuk menyediakan kontrasepsi darurat. Klasifikasi kategori dan rekomendasi praktik kelayakan medis WHO untuk IUD yang mengandungi levonorgestrel adalah sama seperti untuk IUD-Cu, kecuali untuk pertimbangan klinis terkait dengan hormon yang ada pada IUD. Pendarahan menstruasi yang diinduksi hormon menurun dengan IUD yang mengandung levonorgestrel mungkin merupakan keuntungan pada anemia defisiensi besi, seperti di banyak negara berkembang. Aspek sosial budaya tentang bercak dan perdarahan menstruasi mungkin menimbulkan isu-isu penerimaan dan menggarisbawahi kebutuhan untuk antisipatif konseling yang baik. Namun, hambatan terbesar ke masa depan saat ini dan kemungkinan luas program penggunaan LNG-IUS di negara berkembang (Pendapatan per kapita di mana untuk semua kebutuhan mungkin dolar atau kurang per hari) adalah bahwa perangkat 30 sampai 80 kali lebih mahal (sekitar $ 40) untuk program negara berkembang daripada CuT 380A ($ 0,50 - $ 1,50). IMPLAN SUBDERMAL MENGANDUNG PROGESTIN Ada tiga implan yang mengandung progestin subdermal. Implan pertama yang dikembangkan adalah Norplant, yang tidak lagi diproduksi. Norplant memiliki enam levonorgestrel yang mengandung kapsul, dan digunakan sampai sampai 7 tahun. Kedua saat ini tersedia implan internasional adalah Jadelle (Schering Oy, Farmasi, Turku, Finlandia) dan Implanon (Organon USA Inc, Roseland, NJ). Jadelle berisi dua fleksibel, siliconebased polimer batang yang panjang 43 mm dan 2,5 mm diameter; setiap batang

berisi 75 mg levonorgestrel, tingkat rendah yang terus menerus dilepaskan ke dalam darah selama periode Jadelle di gunakan, disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) hingga 5 tahun. Implanon memiliki satu batang yang mengandung 68 mg etonogestrel, dan digunakan sampai 3 tahun. Sementara kedua implan telah disetujui oleh FDA, hanya Implanon yang tersedia di Amerika Serikat.

Efektivitas dari tiga implan agak tinggi, dengan tingkat kegagalan 0,1% menjadi 0,2% atau lebih rendah dalam tahun pertama penggunaan. Karena mereka memiliki elemen yang lebih sedikit untuk ditanamkan dari Norplant, Jadelle dan Implanon menawarkan lebih cepat dan mudah penyisipan dan penghapusan. Pada pertengahan-2006, USAID menandatangani kontrak pengadaan 5tahun dengan produsen Schering Oy untuk penyediaan Jadelle. Biaya USAID akan $ 21 per set, dengan pengiriman dari produsen di awal Januari 2007. Sterilisasi Wanita Sterilisasi wanita merupakan metode kontrasepsi modern yang paling banyak digunakan di dunia, baik dalam Negara maju atau Negara berkembang. Sterilisasi wanita dapat dilakukan pasca-melahirkan, setelah spontan atau aborsi terapeutik, atau sebagai prosedur interval (tidak terkait pada waktunya untuk kehamilan). Waktu prosedur mempengaruhi oklusi. baik pendekatan bedah dan metode tuba