STASE KDM

LAPORAN PENDAHULUAN (LP) NYERI

Oleh : Meivita Dewi Purnamasari, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2011

Nyeri sering disertai komponen psikofisiologik berupa kegiatan sistem saraf otonom misalnya perubahan tekanan darah. Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. berbeda dari waktu ke waktu pada satu orang yang sama. Hal ini dikarenakan nyeri dapat mengganggu kenyamanan seseorang. kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit. Menurut beberapa teori keperawatan. Latar Belakang Rasa nyeri merupakan peringatan bagi individu bahwa ada suatu kelainan yang sedang terjadi dalam tubuh. Rasa nyeri merupakan rasa yang tidak menyenangkan yang hanya dapat diungkapkan kepada diri sendiri. melibatkan emosi serta keadaan afektif seseorang dan persepsinya berbeda dari satu orang ke orang lain. pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. frekuensi denyut jantung atau berkeringat. Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan dengan memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). S dengan Nyeri A. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan kondisi seseorang.Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Ny. PENDAHULUAN 1. . selain itu dapat mempengaruhi aktivitas seseorang yang sedang mengalami nyeri. Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba (2007) yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.

: penyebab nyeri karena bahan/zat kimia. skizofrenia d. pons. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik. Menganalisis teori gangguan rasa nyaman (nyeri) dengan keadaan klien. neurosis traumatik. Agen cedera fisik b. Mengetahui dan memahami gangguan rasa nyaman (nyeri) pada klien. B. Etiologi a. c.2. TINJAUAN TEORI 1. 2. jenisnya dan intensitasnya. . b. Faktor Predisposisi a. berpotensi rusak. Mampu menerapkan terapi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman pada klien di Rumah Sakit. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa ke serebrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri. Pengertian International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata. lokasinya. Faktor fisiologis Rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla. Agen cedera kimia 3. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena trauma fisik : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh c. atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Tujuan a. dan mesenchepalon.

Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya. Impuls . 4. merintih.impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen  ke spinal dan sel raat dan dan sel horn  SG melepas P (penyalur utama impuls nyeri )  Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada interneuron – interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden. lingkungan. Faktor psikososial Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu. b. 5. Melalui sistem noriseptif Reseptor di perifer  lewat serabut aferen. mengeluh) c. Tanda dan Gejala a. Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang paling utama : SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace)  impuls-impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon automic dan limbic (pada kulit otak )  afektif dimotivasi. masuk medulla spinalis  ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain.b. Patofisiologi Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu : a. menangis. emosi dan budaya. waspada. nafas panjang. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal b. sistem nilai berkaitan dengan nyeri. . harapan keluarga. Melalui tingkat pusat Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya  sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya. Tingkah laku ekspresif (gelisah. iritabel.

6. g. 7. e. Perubahan dalam nafsu makan dan minum. Pathway Agen cedera (injury) Fisik (Trauma) Biologis Kimia Psikologis Gangguan sirkulasi dan kelainan darah Peradangan Nyeri Kerusakan pada bagian tubuh Nafsu makan dan minum menurun Gangguan nutrisi Kerusakan integritas kulit Kerusakan mobilitas fisik Defisit Perawatan Diri . f. Tingkah laku berhati-hati. Ada gerakan untuk melindungi. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaan radiologi.d. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan. Posisi untuk mengurangi nyeri. h.

Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi : a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya. Pengkajian (Data Fokus) a. d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari area rangsang nyeri. nyeri abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”. Kualitas Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Waktu dan Lama (Time & Duration) Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul. Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari klien. c. Lokasi Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi : 1) Tingkat nyeri. b. Intensitas Nyeri dapat berupa ringan. d. berat atau tak tertahankan. c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilokalisir. berapa lama. b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik. . sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan secara umum. nyeri dalam atau superficial 2) Posisi atau lokasi nyeri Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”.8. sedang. interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul. bagaimana timbulnya.

Skala nyeri Beberapa contoh alat pengukur nyeri : 1) Anak-anak 2) Dewasa Skala intensitas nyeri deskriptif Skala identitas nyeri numerik Skala analog visual .e.

dapat mendeskripsikannya. dapat menunjukkan lokasi nyeri. f. kimia. 10 : Nyeri sangat berat. tidak dapat mendeskripsikannya. dapat menunjukkan lokasi nyeri. Faktor Presipitasi Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan. secara obyektif klien mendesis. suhu ekstrim.Skala nyeri menurut Bourbanis Keterangan : 0 1-3 4-6 : Tidak nyeri : Nyeri ringan. g. tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi. Perilaku Non Verbal Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi wajah. : Nyeri sedang. . Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik. dapat mengikuti perintah dengan baik. dan psikologis. 9. kegiatan yang tiba-tiba. 7-9 : Nyeri berat. secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. menggigit bibir bawah dan lain-lain. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul a. menyeringai. biologis. secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan. gemeretak gigi. stressor fisik dan emosi. pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan orang lain.

d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri. c. . Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.b. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.

Agar dapat selalu memberikan dari untuk efektif 3. durasi. karakteristik. kualitas. Mengenali dapat 3. dan secara akan ketepatan. nyeri teratasi.10. Melaporkan non untuk nyeri mengurangi nyeri (5) yang sudah terkontrol (5) Keterangan penilaian : . dan psikologis. Rasionalisasi komprehensif 1. intensitas/beratnya nyeri. Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam. Nyeri yang diekspresikan akan membuat pasien lebih nyaman individu mempunyai terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri 4. Melaporkan Intervensi Pain Management faktor 1. Rencana Asuhan Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik. biologis. Observasi isyarat non verbal 2. Gunakan komunikasi 3. Kaji secara nyeri. dalam penanganan nyeri 2. kimia. Mencari lokasi. Menggunakan metode pencegahan analgetik 6. komunikasi secara kenyamanan bagi pasien khususnya ketidakmampuan pada tenaga kesehatan (5) 5. keefektifan tentang frekuensi. dan faktor presipitasi. Setiap terhadap nyeri respon yang berbeda terhadap nyeri sesuai pengalaman yang ketidaknyamanan. Pengkajian meliputi : komprehensif memberikan kecepatan. diharapkan Kriteria Hasil Pain Control 1. selama 3 x 24 2. Mengenali penyebab (5) gejalabantuan gejala gejala nyeri (5) tenaga kesehatan (3) 4. Kaji pengalaman individu 4.

Monitor analgetik sesuai 9. Memberikan penjelasan akan nyeri : penyebab. Berikan anjuran 10. Selalu dilakukan relaksasi. kebisingan. Mengetahui . Ajarkan penggunaan teknik 5. Jarang dilakukan dapat 5. Kadang dilakukan 4. membantu proses penyembuhan. Evaluasi keefektifan dari 8. Sering dilakukan 5. Teknik non farmakologi dapat non farmakologi nyeri untuk (ex. suhu ruangan. Analgetik dapat penggunaan membantu keefektifan menambah pengetahuan klien tentang nyeri. Tidak dilakukan sama sekali 2. Keefektifan manajemen nyeri tindakan mengontrol nyeri non famakologi akan menurunkan 9. menghilangkan rasa nyeri kenyamanan 10. berapa lama terjadi. massase) Berikan informasi tentang 6. pencahayaan. yang nyaman dapat mengurangi rasa nyeri Kontrol faktor lingkungan 7. Lingkungan analgesik yang berlebihan. membantu mengatasi nyeri mengatasi 6. 7. 3. yang mempengaruhi nyeri seperti 8.1.

memberi kenyamanan pada pasien.pasien terhadap manajemen nyeri non farmakologis 11. untuk 11. Libatkan keluarga mengurangi nyeri teknik non farmakologis keluarga akan untuk mengatasi nyeri. Kehadiran .

Vol: 2. . Mosby. Mosby. Second Ed. Jakarta : EGC McCloskey. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011. 2005.DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. _________. Joanne & Gloria M Bulechek. Second Ed. New York. 2006. 2002. Nursing Intervention Classificatian (NIC). New York. Fundamental Keperawatan. Nursing Outcome Classificatian (NOC). 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC Potter & Perry . Jakarta : EGC Herdman.