P. 1
Emis Madrasah Aliyah (MA)

Emis Madrasah Aliyah (MA)

|Views: 319|Likes:
Dipublikasikan oleh Xerxes Xanthe Xyza
download form emis 2011 xls
download form emis 2011 xls

More info:

Published by: Xerxes Xanthe Xyza on Dec 05, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/14/2013

pdf

text

original

KEMENTERIAN AGAMA R.

I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

MA

INSTRUMEN PENDATAAN EMIS MADRASAH ALIYAH (MA) TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI NTT BIDANG KEPENDIDIKAN AGAMA ISLAM DAN PEMBERDAYAAN MASJID

IDENTITAS MADRASAH ALIYAH
Nomor Statistik Madrasah Nama Madrasah Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi  :  :  :  :  : NUSA TENGGARA TIMUR

PERHATIAN :
SEKSI KEPENDAIS DAN PEMBERDAYAAN MASJID / BIMAS DAN KEPENDAIS KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA 1 2 2 3 Instrumen pendataan ini dibagikan kepada setiap lembaga satuan pendidikan madrasah Instrumen yang dibagi adalah instrumen pendataan kelembagaan dan Instrumen guru/pegawai Memverivikasi instrumen pendataan yang telah diisi dan dikembalikan oleh madrasah dimaksud Mengirimkan kembali instrumen pendataan yang telah diisi dan diverivikasi ke Tim EMIS Bidang Kependais dan Pemberdayaan Masjid Kanwil Kementerian Agama Provinsi NTT Paling Lambat tanggal 30 September 2011

MADRASAH 1 2 Instrumen pendataan ini diisi dengan lengkap dan benar Mengcopy instrumen pendataan guru/pegawai yang diberikan sesuai dengan jumlah guru/pegawai pada Madrasah bersangkutan 3 Guru yang didata adalah guru utama yang mengajar pada madrasah bersangkutan (SATMINKAL) Jika terdapat guru RA/madrasah lain yang membantu mengajar pada madrasah ini diinstruksikan untuk mengisi formulir pendataan pada RA/madrasah utama guru tersebut agar tidak terjadi PENDOBELAN PENDATAAN guru/pegawai 4 Guru dari SEKOLAH yang membantu mengajar tetap didata, tetapi disertakan dengan keterangan bahwa guru tersebut adalah guru Sekolah yang membantu mengajar pada madrasah 3 4 5 Kepala Madrasah Memverivikasi instrumen pendataan kelembagaan setelah diisi Kepala Madrasah Memverivikasi instrumen pendataan guru/pegawai setelah diisi Seluruh instrumen pendataan baik data kelembagaan maupun data guru, setelah diisi dengan lenkap dan benar, kemudian dicopy rangkap 3 dengan rincian : 1 rangkap untuk arsip madrasah 1 rangkap untuk seksi kependais dan pemberdayaan masjid Kankemenag kabupaten/Kota 1 rangkap untuk Bidang Kependais dan Pemberdayaan Masjid Kanwil Kemenag Provinsi NTT 5 Instrumen yang telah diisi dan dicopy, kemudian dirapikan (data kelembagaan dan Guru/Pegawai) dan dijilid rapi sebanyak 3 rangkap (AGAR TIDAK TERCECER) 6 Mengirimkan kembali instrumen pendataan yang telah diisi dan diverivikasi ke seksi Kependais dan Pemberdayaan Masjid Kankemenag kabupaten/kota Paling Lambat tanggal 10 September 2011

INSTRUMEN PENDATAAN EMIS MADRASAH ALIYAH NEGERI & SWASTA
PERHATIAN 
: 1 Baca Pertanyaan dengan baik dan seksama 2 Isilah Kolom‐kolom Yang Tersedia dengan lengkap dan Benar 3 Baca Petunjuk yang terdapat pada kolom disampingnya 4 Jika ada Kendala dalam pengisian, hubungi TIM EMIS Provinsi, Jumardi Nasir, S.Si : 081337975759

1. DATA UMUM KELEMBAGAAN
1.1 IDENTITAS
Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Status Madrasah Nama Madrasah NPWP Nomor Telepon / HP  Alamat Provinsi  Nusa Tenggara Timur Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat website (jika ada ) e‐mail (jika ada ) Tahun Berdiri Nomor SK Izin Operasional Tanggal / Bulan / Tahun SK Status Akreditasi Tahun Akreditasi Nomor SK Lembaga (SK NSM) Tanggal / Bulan / Tahun SK  Waktu Belajar Status dalam KKM
Jika sebagai Induk KKM,  cantumkan jumlah anggota

−−−− Diisi dengan NSM Terakhir yang dikeluarkan Kankemenag Kab/Kota Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] −−−− Diisi dengan Negeri atau Swasta −−−− Wajib Dimiliki Satuan Pendidikan Oleh Karena Itu Wajib Diisi −−−− Diisi No. Telepon Madrasah atau No. HP Kepala Madrasah Bersangkutan

  isi dengan 4 digit / / isi dengan 4 digit −−−− Wajib Diisi, dengan Nomor dan tanggal SK Lembaga (SK NSM Terakhir)  / / −−−− Yang Dikeluarkan KanKemenag Kab/Kota −−−− 1. Pagi −−−− 1. Induk  2. Siang 2. Anggota KKM 3. Kombinasi (pagi dan siang) 3. Tidak masuk dalam KKM −−−− Wajib Diisi, dengan Tahun Pendirian Madrasah Bersangkutan −−−− Wajib Diisi, dengan Nomor dan tanggal SK Izin Operasional  −−−− Yang Dikeluarkan KanKemenag Kab/Kota −−−− 1. A 2. B 3. C 4. Belum Terakreditasi

Jika sebagai Anggota ,  cantumkan Nama Induk KKM Komite Madrasah Apakah  telah ada RAPBM −−−− 1. Sudah Terbentuk 2. Belum Terbentuk −−−− 1. Ya 2. Tidak

KHUSUS UNTUK MADRASAH SWASTA.. Penyelenggara Madrasah
Jika Yayasan atau  Organisasi, sebutkan  Organisasi Penyelenggara

−−−− 1. Organisasi Keagamaan 1. NU −−−− 5. PUI 9. DDI 2. Muhamaddiyah 6. Mathlaul Anwar 10. Perti

2. Yayasan 3. Persis 7. Al‐Khairat 11. GUPPI

3. Perorangan 4. Al‐Washliah 8. Nahdhatul Wathon 12. Hidayatullah

Jika Lainnya Sebutkan :
Apakah madrasah ini berada di  lingkungan Pondok Pesantren :

13. Mandiri −−−− 1. Ya

14.  Lainnya (sebutkan)

2. Tidak

Jika Ya, Sebutkan Nama  Pondok Pesantren

Page 1

1.2  LOKASI 
Geografi : Potensi Wilayah : Jika Lainnya, sebutkan : Wilayah : −−−− 1. Pantai −−−− 1. Pertanian −−−− 1. Pedesaan  4. Terpencil  Jarak Madrasah dengan : Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya Pusat Kecamatan Jarak ke Kanwil Dept. Agama Jarak ke Kandep Agama Jarak ke MI terdekat Jarak ke SD  terdekat Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping  dijawab dengan kode berikut : 1. < 1 km 4. 21‐40 km 2. 1 ‐ 10 km 5. > 40 km 3. 11‐20 km 2. Dataran rendah 2. Perikanan 2. Perkotaan  3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 6. Lainnya

3. Kehutanan / Perkebunan 3. Transisi (desa‐kota)

4. Perindustrian

5. Pertambangan

5. perbatasan negara lain

1.3 PERSONAL MADRASAH
PERHATIAN : 1 Isilah Data Personal dengan benar dan lengkap 2 Guru/ Pegawai yang didata, uraian tugasnya harus sesuai dengan tugas pokok (SK Pengangkatannya) 3 Tidak boleh ada pendobelan (Satu guru/pegawai didata pada dua atau lebih uraian tugas berbeda) 4 Kepala Madrasah, hanya didata sebagai kepala madrasah, Jangan juga didata sebagai guru 5 Jumlah Guru/Pegawai berdasarkan Jenis Kelamin = Status Kepegawaian = Pendidikan (Harus Sama) 6 Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok 7 Guru yang bertindak sebagai TU atau sejenisnya, tidak boleh didata, guru tersebut hanya didata sebagai guru saja. 8 Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb JENIS KELAMIN No. Personal / Tugas Lk. Pr. Total PNS  DEPAG L 1 Kepala Madrasah 2 Guru Mata Pelajaran  Umum P STATUS KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN S1 L P L S2 P

PNS  PNS LAIN NON PNS <= SMA DIPLOMA PEMDA L P L P L P L P L P

3 Guru Penjaskes 4 Guru PAI 5 Guru BK 6 Bendahara 7 Administrasi (Tata usaha) 8 Pustakawan 9 Laboran 10 Instrukur Ekskul 11 Personal Lainnya *) Total

Page 2

2. DATA SISWA
PERHATIAN : 1 Isilah Data Siswa dengan benar dan lengkap 2 Bacalah dengan baik dan Jelas Jenis data yang diminta untuk setiap tabel 3 Ikuti Petunjuk Yang ada, agar data yang diberikan benar‐benar dapat divalidasi

2.1 Jumlah Siswa dan Rombel menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini ( TP. 2011/2012)
Uraian Jumlah Siswa Total Rombongan Belajar Pagi  Lk. Pr. Lk. Siang Pr. Lk. Jumlah Pr.

2.2  Asal Siswa Kelas I Tahun Pelajaran saat ini ( TP. 2011/2012)
PERHATIAN : Siswa yang diisi pada tabel ini TIDAK TERMASUK SISWA YANG PINDAH MASUK DAN YANG MENGULANG SMPN Lk. Pr. Lk. SMPS Pr. Lk. MTsN Pr. Lk. MTsS Pr. JUMLAH Lk. Pr.

Asal Siswa Baru Pendaftar Total Pendaftar Diterima Total Diterima

Nilai UN Pendaftaran Siswa Baru saat ini (TP.2011/2012) Uraian Pendaftar Diterima Terendah Tertinggi Rata‐rata Nilai yang diisikan adalah nilai Ujian dalam  rentangan nilai desimal (1 ‐ 10)

2.3  Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini (TP. 2011/2012)
PERHATIAN : 1 Siswa Miskin adalah siswa sedang belajar yang keluarganya tidak mampu secara ekonomi (miskin) 2 Siswa Berkebutuhan Khusus adalah Siswa yang memiliki Kekurangan Khusus dalam belajar 3 Jumlah Siswa Saat ini (Tabel 2.3 N0. 1 adalah : Kelas X = Jumlah Siswa Yang diterima ( Tabel 2.2) + Jumlah Siswa Mutasi (Tabel 2.4 pada kelas X) Kelas XI = Jumlah Siswa Yang Naik Kelas pada Tahun sebelumnya (Tabel 2.6 Kelas X) + Jumlah Siswa Mutasi (Tabel 2.4 pada Kelas XI) Kelas XII = Jumlah Siswa Yang Naik Kelas pada Tahun sebelumnya (Tabel 2.6 Kelas XI) + Jumlah Siswa Mutasi (Tabel 2.4 pada Kelas XII) Kelas X Lk. Pr. Lk. Kelas XI Pr. Kelas XII Lk. Pr. Lk. Jumlah Pr. Jml

No. 1 2 3 4

Keadaan Siswa Jumlah Siswa Siswa Miskin
Siswa Berkebutuhan Khusus

Rombongan Belajar

2.4  Mutasi Siswa Tahun Pelajaran saat ini (TP. 2  
Perhatian : Pindah Masuk adalah Siswa yang Pindah dari sekolah/madrasah lain ke madrasah bersangkutan Mengulang adalah Siswa yang tidak naik kelas/ tidak lulus dan kembali mengulang pada kelas yang sama pada  tahun pelajaran sebelumnya di madrasah bersangkutan DO (Drop Out) Kembali adalah siswa drop‐out yang kembali masuk pada madrasah bersangkutan No. 1 3 3 Keadaan Siswa Pindah Masuk Mengulang DO Kembali Jumlah Kelas X Lk. Pr. Lk. Kelas XI Pr. Kelas XII Lk. Pr. Lk. Jumlah Pr. Jml

Page 3

2.5 Siswa Berdasarkan Usia, Kelas, dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini  (TP. 2011/2012)
Perhatian : Total Siswa Berdasarkan Usia dibawah Harus sama dengan Total Jumlah Siswa saat ini (Tabel 2.3 No.1 ) Kelas X Lk. Pr. Lk. Kelas XI Pr. Kelas XII Lk. Pr. Lk. Jumlah Pr. Jml

No. 1 2 3 4

Usia  < 16 Tahun 16 Tahun 17 Tahun 18 Tahun

10 > 18 Tahun Total

2.6. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya
PERHATIAN : 1 Jumlah Siswa Tahun Sebelumnya (Tabel 2.6 No.1) adalah = Jumlah Siswa Naik kelas/Lulus +  Siswa Tidak Naik Kelas/Lulus + Siswa Pindah Keluar + Siswa DO 2 Siswa Tidak Naik Kelas/Tidak Lulus diisi dengan jumlah siswa yang mengulang, sedangkan siswa yang  tidak  naik kelas / tidak lulus dan siswa tersebut tidak mengulang, maka didata pada kolom pindah keluar atau DO, sesuai kondisi pada madrasah bersangkutan Kelas X Lk. Pr. Lk. Kelas XI Pr. Kelas XII Lk. Pr. Lk. Jumlah Pr. Jml

No. 1 2 3 4 5 6

Keadaan Siswa Jumlah Siswa Naik Kelas/ Lulus Tidak Naik  Kelas/Lulus  Pindah Keluar DO Rombongan Belajar

2.7 Nilai UN Kelas XII (Tahun Pelajaran Sebelumnya)
PERHATIAN :

2.8 Nilai UAMBN Kelas XII (Tahun Pelajaran Sebelumnya)

Nilai yang diisikan adalah nilai Ujian dalam rentangan nilai desimal (1 ‐ 10) Nilai Hasil UAMBN (2010/2011) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata‐rata

Nilai UN (2010/2011) Nilai Terendah Nilai Tertinggi Nilai Rata‐rata

2.9 Prestasi Madrasah
PERHATIAN : Diisikan dengan jumlah prestasi yang telah diraih oleh madrasah bersangkutan Tk. Internasional Lembaga Guru Siswa Tk. Nasional Lembaga Guru Siswa Tk. Daerah (Provinsi, Kab/Kota), dll Lembaga Guru Siswa

Page 4

2.10 Keberadaan Lulusan dari Kelas XII
PERHATIAN : Jumlah lulusan yang diisikan adalah sama dengan jumlah siswa yang lulus pada tahun ajaran sebelumnya (Tabel 2.6 No.1 pada kelas XII) No. Keberadaan Lulusan 1 2 3 4 5 6 7 8 Melanjutkan ke PTAIN Melanjutkan ke PTAIS Melanjutkan ke PTUN Melanjutkan ke PTUS Melanjutkan ke Akmil
Melanjutkan ke Pesantren Bekerja

Lk.

Pr.

Jumlah

Tidak Sekolah Total

2.11 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua Siswa Tahun Pelajaran saat ini (TP. 2011/2012)
PERHATIAN : 1 Jumlah Orang Tua yang disikan pada tabel‐tabel dibawah harus sama dengan atau kurang dari jumlah  siswa saat ini (Tabel 2.3 No.1), jika terdapat beberapa siswa dengan satu orang tua 2 Jumlah Orang tua yang diisikan harus sama antar tabel ( 2.11.1 = 2.11.2 = 2.11.3) 2.11.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua No. Jenjang Jumlah 1 Tidak Tamat SD 2 S D / M I / Sederajat 3 S L T P / M Ts / Sederajat 4 S L T A / M A / Sederajat 5 Diploma/Akademi 6 Sarjana (S1, S2, S3) Total 2.11.3. Penghasilan Orang Tua per Bulan No. Penghasilan (Rp) Jumlah 1 < 500.000 2 500.000 ‐ 1.000.000 3 1.001.000 ‐ 2.500.000 4 > 2.500.000 Total 2.11.2 Pekerjaan Orang Tua No. Jenis Pekerjaan a. GOLONGAN I & II b. Golongan III keatas 2 TNI / Polri a. Tamtama & Bintara b. Perwira 3 Guru / Dosen 4 Pegawai Swasta 5 Pedagang/Wirausaha 6 Petani 7 Nelayan 8 Buruh 9 Tidak Tetap 10 Lain‐Lain Total Jumlah 1 Pegawai Negeri Sipil

Page 5

3. DATA KEUANGAN
3.1 Sumber Pendanaan
PERHATIAN : 1 Dana yang diisikan adalah Jumlah Dana KUMULATIF SELAMA 1 TAHUN PADA TP. SEBELUMNYA 2 Madrasah wajib mengisi dengan lengkap data keuangan pada kolom yang tersedia 3 APBN Hanya diisi oleh madrasah Negeri, yakni dengan Besaran dana DIPA pada madrasah bersangkutan 4 Hasil usaha Madrasah adalah jumlah dana yang didapatkan dari unit usaha  madrasah bersangkutan 5 Orang Tua Murid adalah Jumlah (total) dana yang diserap dari siswa pada madrasah bersangkutan meliputi,Uang Pangkal, SPP, dan sebagainya 6 Bantuan adalah jumlah bantuan yang diterima madrasah bersangkutan KUMULATIF selama satu tahun pada tahun pelajaran sebelumnya APBN* Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan     ‐ Pemerintah Pusat      ‐ Pemerintah Daerah      ‐ Sumbangan Tetap      ‐ Sumbangan Tidak  Lain‐lain

3.2 Data Keuangan
1 Uang pangkal tiap siswa 2 Iuran/SPP setiap siswa  3 Gaji tiap guru 4 Honor setiap guru  Insentif setiap guru per  5 bulan (rata‐rata) Apakah madrasah  membayar setiap  kelebihan jam mengajar  dari guru Rp Rp Rp Rp Rp Rp Diisikan dengan besar UANG PANGKAL PER SISWA Diisikan dengan besar IURAN / SPP PER SISWA Diisikan dengan RATA‐RATA GAJI TIAP GURU PER BULAN (PNS) Diisikan dengan RATA‐RATA HONOR TIAP GURU PER BULAN (NON PNS) Diisikan dengan rata‐rata jumlah insentif yang diberikan untuk setiap guru

6

−−−− 1. Ya

2. Tidak

Jika Ya, berapa jumlah  7 honor untuk setiap jam  pelajaran

3.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan
PERHATIAN : Diisi dengan bantuan sarana prasarana yang pernah diterima madrasah bersangkutan dari instansi  manapun dalam jangka waktu 5 tahun terakhir No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan  Tahun Nama/Organisasi Pemberi Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Nilai Bantuan Peruntukan

Page 6

3.4 Bantuan Pendidikan
PERHATIAN : Diisi dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima madrasah bersangkutan dari instansi  manapun dalam jangka waktu 5 tahun terakhir No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Macam Bantuan  Tahun Nama/Organisasi Pemberi Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Nilai Bantuan Peruntukan

3.5 Kebutuhan Tambahan
PERHATIAN : Diisi dengan JUMLAH UNIT Kebutuhan per item 

Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan  Buku Pelajaran Tambahan Alat Bantu Ajar

Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Se Tempat Ibadah Ruang UKS

Laboratorium MCK

4. DATA SARANA DAN PRASARANA 
4.1.Sarana ‐ Tanah
PERHATIAN : 1 Data Sarana Prasarana Wajib Diisi pada setiap tabel (Tidak boleh dikosongkan) 1 Luas Tanah yang diisikan adalah luas tanah yang benar‐benar milik madrasah bersangkutan 2 Jika Madrasah swasta, tanahnya milik yayasan, maka tetap didata akan tetapi yang didata hanyalah luas  area lokasi yang dipergunakan madrasah bersangkutan saja 3 Jika madrasah berada dalam satu kompleks dengan madrasah lain, pondok pesantren atau lembaga lain maka luas tanah yang didata adalah hanya luas tanah / area lokasi yang dipergunakan madrasah  bersangkutan saja, Jika kesulitan mengukurnya, maka luas tanah yang didata adalah luas tanah tempat bangunan/gedung madrasah didirikan 4 Jika gedung madrasah bergabung dengan gedung lembaga lain, maka disepakati terlebih dahulu dengan pihak yayasan, tanah tersebut didata sebagai kepemilikan madrasah atau lembaga lain 5 Data luas tanah tidak boleh ada pendobelan saat pendataan nanti, misalnya tanah tersebut didata sebagai tanah madrasah, tetapi juga didata yang sama sebagai tanah pondok pesantren, madarasah lain atau lembaga lainnya 6 Luas Tanah Seluruhnya harus sama dengan Luas tanah pada Tabel 4.1.1 = Tabel 4.1.2 Luas Tanah seluruhnya m2 Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan 
Sumber Tanah Madrasah Pemerintah Mandiri / Beli Sendiri
Wakaf/Sumbangan/Hibah

Status Kepemilikan Sudah Bersertifikat  Belum Bersertifikat m m m
2 2 2 2 2

m2 m2 m2 m
2

m

Pinjam / Sewa TOTAL

m

m2

 

Total Harus sama dengan Luas Tanah Seluruhnya

Page 7

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah  
Penggunaan Tanah Bangunan Lapangan Olahraga Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan TOTAL Luas (m2) m m m m m
2 2 2 2 2 2

m

Total Harus sama dengan Luas Tanah Seluruhnya

4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan
PERHATIAN : 1 Diisikan dengan JUMLAH UNIT  Bangunan/gedung pada madrasah bersangkutan 2 Jumlah Ruang Kelas Tidak Boleh Kosong (= 0) 3 Jika sebuah ruang merupakan pembagian dari ruang utama, maka ruang fungsional tersebut tidak boleh  dihitung, misalnya ruang guru yang disisipkan pada ruang belajar utama, maka ruang guru TIDAK ADA Ruang Kepala Madrasah yang disisipkan pada ruang guru utama, juga dinyatakan TIDAK ADA Perpustakaan yang memakai ruang kelas juga dinyatakan TIDAK ADA, dan lain‐lain 4 Masjid/Mushola yang dimiliki warga sekitar dan bukan dibangun oleh madrasah bersangkutan maka  masjid/mushola dinyatakan TIDAK ADA 5 Semua jenis bangunan, harus diisikan juga dengan rata‐rata usia bangunannya Kondisi (Unit) Baik  Rusak Ringan Rusak Berat  Jumlah Usia  Bangunan
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ruangan/Bangunan Ruang Kelas Ruang Kep. Madrasah Ruang Guru Ruang Tata Usaha Laboratorium IPA Laboratorium Komputer Laboratorium Bahasa Perpustakaan Ruang Keterampilan Ruang Kesenian Ruang BK Ruang UKS Koperasi Ruang Aula Masjid / Mushalla Rumah Dinas Kantin WC Guru WC Siswa

4.3  Sarana ‐ Mebel
PERHATIAN : Diisikan dengan JUMLAH UNIT  yang ada pada madrasah bersangkutan, TIDAK BOLEH (√) Kondisi (Unit)  Baik  Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 

No. 1 2 3 4 5 6 7

Meubelair Madrasah Meja Siswa Kursi Siswa Papantulis Meja Pengajar Kursi Pengajar Lemari Pengajar Lainnya

Page 8

4.4 Sarana ‐ Administrasi
PERHATIAN : Diisikan dengan JUMLAH UNIT  yang ada pada madrasah bersangkutan, TIDAK BOLEH (√) Kondisi (Unit)  Baik  Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 

No. Perlengkapan Tata Usaha 1 2 3 4 5 6 7 8 Mesin Tik Komputer Pengeras Suara Mesin Stensil Foto Copy Faksimil Kursi dan Meja  Printer

4.5 Sarana ‐ Olahraga dan Seni
PERHATIAN : Perlengkapan Olahraga &  Seni Lapangan Bola voli Lapangan Bola Basket Lapangan Sepak Bola Lapangan Badminton Tenis Meja Drum/Marching Band Perleng. Senam Siswa Perlengkapan Seni Musik Diisikan dengan JUMLAH UNIT  yang ada pada madrasah bersangkutan, TIDAK BOLEH (√) Kondisi (Unit)  Baik  Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

4.6 Sarana Sumber Air dan Penerangan
PERHATIAN : Sumber Baik *) Diisikan dengan JUMLAH UNIT  yang ada pada madrasah bersangkutan, TIDAK BOLEH (√) Kondisi Buruk *) Jumlah

No. 1 PDAM 2 Sumur

3 Sumur Bor 4 Sungai 5 Mata Air 6 PLN  7 Generator 8 Penerangan Minyak Daya Listrik yang digunakan : Watt

4.7 Kebutuhan Tambahan
PERHATIAN : Diisi berdasarkan Kebutuhan Mendesak (dengan cara mencantumkan rangking atau nomor urut 1‐10  mulai dari kebutuhan yang bersifat sangat mendesak, sampai kebutuhan yang kurang mendesak)  pada madrasah yang bersangkutan : Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan  Buku Pelajaran Tambahan Alat Bantu Ajar Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Se Tempat Ibadah Ruang UKS Laboratorium MCK

Page 9

4.8. Perlengkapan Laboratorium
No 1 Laboratorium Laboratorium Komputer : Komputer Lengkap Scaner Printer Lainnya 2 Laboratorium Bahasa : Audio Video Lainnya 3 Laboratorium IPA : a. Lab Fisika Lainnya b. Lab Biologi Lainnya 4 Laboratorium Multimedia Lab Multimedia Lainnya Kondisi (Unit)  Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah

4.9. Perlengkapan Penunjang
No 1 2 3 Perlengkapan Pemancar Radio Mesin Cetak Jaringan/LAN/WAN Kondisi (Unit)  Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 

4.10. Fasilitas Keterampilan
No 1 2 3 4 5 6 Fasilitas Keterampilan Peralatan Perbengkelan Perlengkapan Menjahit Perlengkapan Memasak Peralatan Pertanian Peralatan Pertukangan Peralatan Industri Kondisi (Unit)  Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 

5. DATA KURIKULUM DAN KEGIATAN BELAJAR
5.1.  Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Guru
Kurikulum yang digunakan Jam Kegiatan Belajar Mulai Jam Jenis kegiatan  Ekstrakurikuler 1 2 FALSE : Sampai dengan jam 3 4 2. 3. :

Ekstrakurikuler (lainnya) 1.

Page 10

5.2  Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar
Satuan Waktu per‐Jam  Pelajaran : −−−−. < 30 Men 2. 30‐45 Menit 3. > 45 Menit

Pelaksanaan Kurikulum (Jam Pelajaran per‐Minggu) No. Mata Pelajaran Kelas X JP 1 Pendidikan Agama Islam a. Al‐Qur'an dan Hadits b. Aqidah‐Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. Sejarah Kebudayaan Islam 2 Pend. Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia  4 Bahasa Inggris 5 Matematika 6 Fisika 7  Biologi 8 Kimia 9 Sejarah 10 Geografi 11 Ekonomi 12 Sosiologi 13  Seni Budaya 14 Pend Jasmani, Olahraga  15 TIK 16 Keterampilan 17 Sastra Indonesia 18 Antropologi 19 Tafsir 20 Hadis 21 Fikih 22 Ilmu Kalam 23 Muatan Lokal *) 24 Pengembangan Diri **) 1) Kegiatan yang mendorong / mendukung pembentukan sikap dan prilaku 2) Berupa kegiatan atau mata pelajaran yang bentuknya diatur sendiri oleh madrasah 3) Rata UAN dan UAM kumulatif, diisi dengan nilai rata‐rata dari setiap seluruh mata pelajaran yang diujikan Format Nilai UAM, UAN 0,00 ‐ 10,00 Kelas XI JP JP Kelas XII IPA UA UA M N JP IPS UA UA M N JP Bahasa UA UA M N Keagamaan JP UA UA M N

5.3  Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan
Perpustakaan : Diisi hanya jika ada perpustakaan Rata‐rata harian jumlah  siswa yang berkunjung ke  perpustakaan Jumlah Koleksi Perpustakaa −−−− 1. < 10 Siswa −−−− 1. < 1000 eks 2. 10 ‐ 20 Siswa 3. > 20 Sisiwa 3. > 5000 eks  −−−−1. Ada 2. Tidak ada

2. 1000‐5000 eks 

Page 11

Tabel Dibawah  diisi dengan cara : Data yang di catat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja Buku Referensi GuruBuku Referensi Siswa No. Mata Pelajaran 1 1 Pendidikan Agama Islam a. Al‐Qur'an dan Hadits b. Aqidah‐Akhlak c. Fiqih d. Bahasa Arab e. SKI 2 Pend. Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia  4 Bahasa Inggris 5 Matematika 6 Fisika 7  Biologi 8 Kimia 9 Sejarah 10 Geografi 11 Ekonomi 12 Sosiologi 13  Seni Budaya 14 Pend Jasmani, Olahraga 15 TIK 16 Keterampilan 17 Sastra Indonesia 18 Antropologi 19 Tafsir 20 Hadis 21 Fikih 22 Ilmu Kalam 23 Muatan Lokal *) 24 Pengembangan Diri **) Judul *) 2 3 4 1 Judul *) 2 3 4 Visual

Alat Peraga Praktek Media

6. USULAN DAN SARAN

MENGETAHUI, Kasi Kependais dan Pemberdayaan Masjid/ Bimas dan kependais Kankemenag Kab/Kota

Diperiksa dan disetujui oleh : Kepala Madrasah

( NIP.

)

( NIP.

)

Page 12

KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR PENDATAAN GURU/PEGAWAI  PADA RA/MADRASAH

PERHATIAN :

1 Isilah kolom yang tersedia dengan lengkap dan benar 2 Jika tidak ada, diisikan dengan (‐‐‐), jangan dikosongkan 3 Formulir ini diisi oleh guru/pegawai pada RA/Madrasah yang bersangkutan  berdasarkan SK Pengangkatan atau SK Penempatannya (SATMINKAL) Bagi Guru RA/Madrasah lain yang hanya membantu mengajar tidak diperbolehkan mengisinya. SILAHKAN MENGISI FORMULIR DI MADRASAH UTAMA tidak diperbolehkan mengisinya SILAHKAN MENGISI FORMULIR DI MADRASAH UTAMA Hal ini untuk menjaga tidak adanya PENDOBELAN pendataan  4 Khusus Guru dari Sekolah yang membantu mengajar, silahkan mengisi formulir ini, dengan catatan harus mengisi nama sekolah utama dibawah ini Nama Sekolah :

Nama MADRASAH : Kabupaten/Kota  :

I. IDENTITAS PRIBADI GURU 1. NIK / Nomor KTP 2. NUPTK 3. NIP (khusus PNS) 4. Nama Lengkap  (tanpa gelar) 5. Gelar Akademik Tempat & Tanggal Lahir 6. Tempat & Tanggal Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Kawin 10. Alamat Rumah (Domisili) 11. RT / RW 12 Provinsi 12. 13. Kabupaten 14. Kecamatan 15. Desa/Kelurahan 16. Jenis Tempat Tinggal 17. Golongan Darah 18. Telepon / Hand Phone 19. Alamat Email 20. No. Karpeg 21. No. Akses 22. No. Taspen 23. No. KARIS/KARSU 24. NPWP : Gelar Depan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ( 1 = A ) 2 = B 1 = Rumah Sendiri 3 = Rumah Dinas 3 = AB / 4 = O 2 = Sewa/Kontrak 4 = Rumah Family / Kode Pos : NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR 1 = Belum Kawin 3 = Duda 2 = Kawin 4 = Janda Jumlah anak 1 = Laki‐laki 2 = Perempuan   Gelar Belakang , / / : : : : (sesuai dengan KTP) (jika sudah punya)

Page 1

25. Nama Ibu Kandung II. RIWAYAT KEPEGAWAIAN  1. TMT Pengangkatan Guru 2. Status Kepegawaian Status Kepegawaian

:

: :

/

/ −−−01 = CPNS 01  CPNS 02 = PNS 03 = NON PNS

(tanggal, bulan, tahun)

3. Instansi Yang Mengangkat

:

1 = Satuan Pendidikan 5 = Kementerian Agama

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan

3 = Kementerian Lainnya 4 = Pemerintah Daerah 4. No. SK Pengangkatan 5. Tgl. SK Pengangkatan 5 Tgl SK Pengangkatan 6. Gol/Pangkat (Khusus PNS) : : : −−−01 =   I/d 05 = II/d 09 = III/d 13 = IV/d 02 = II/a 06 = III/a 10 = IV/a 14 = IV/e −−−→ −−−→ → Wajib Diisi Wajib Diisi Wajib Diisi 04 = II/c 08 = III/c 12 = IV/c

03 = II/b 07 = III/b 11 = IV/b

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM 1. Tgl. Ijazah  (Pendidikan terakhir) 2. Tahun Lulus 3. Kepemilikan Akta Mengajar 4. No. Ijazah : : : Gelar Depan Gelar Belakang 5. Tingkat Pendidikan Terakhir 6. Fakultas 7. Jurusan 8. Jenis Perguruan Tinggi Kategori Perguruan Tinggi 9. Kategori Perguruan Tinggi 10. Status Perguruan Tinggi 11. Nama Sekolah/Universitas 12. Alamat Sekolah/Universitas 13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua 14. Index Prestasi/Nilai Rata‐rata  : : : : : :
PTAI Universitas Negeri PTU Institut Swasta Sekolah Tinggi Akademi

:

/

/

(tanggal, bulan, tahun)

−−−01 =  Akta I 02 = Akta II 03 = Akta III 04 = Akta IV

`

: : : :

IV. RIWAYAT PESANTREN 1. Takhasus / Konsentrasi : −−−01 =  Tafsir/Ulumul quran 03 = Ilmu Kalam 05 = Fiqh/Ushl Fiqh 07 = Nahwu Sharaf 09 = Lainnya Jika Lainnya, Tuliskan pada kolom yang tersedia 2. Lama Pendidikan Pesantren 3. Tgl. Mulai*  4. Tgl. Selesai 5 Nama Pondok Pesantren : : : : / / Tahun / / (tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun) 02 = Hadits/Ulumul Hadits 04 = Akhlaq/Tasauf 06 = Ilmu Faraid 08 = Ilmu Falaq

Page 2

V. RIWAYAT PENATARAN Kode  Penyelenggara  Kode Penyelenggara Angkata Tgl. Mulai*  n 1) 2) Tgl.  Tgl Selesai  Nomor  Nomor Sertifikat  Tanggal  Tanggal  Sertifikat 

No. 1. 2. 3. 4. 5. Ket.

Nama Penataran

1)

Kode Bidang Pelatihan  1 = Pendalaman Mata Pelajara2 = Kurikulum (KTSP, KBK) 3 = Inovasi Pembelajaran 4 = Pengembangan Ekskul PAI 5 = Penelitian (PTK) 6 = Lainnya 3 = Perguruan Tinggi 6 = Lainnya

2)

Kode Penyelenggara : 1 = Depag Pusat (Pusdiklat) 4 = Depdiknas

2 = Balai Diklat 5 = Lembaga Swasta

VI. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA 1. Tugas Pokok : 1 = Guru Mata Pelajaran  2 = Guru Kelas 3 = Pegawai/TU 2. Mata Pelajaran Utama (Khusus Guru) PERHATIAN : Diisikan Sesuai dengan Tugas Pokok (Sesuai SK Pengangkatan) : : : : Per Minggu Khusus Mata Pelajaran Utama di madrasah ini Tahun   Tahun Mulai mengajar pada madrasah ini 3. Jumlah Jam Mengajar 4. Lama Mengajar Mata Pelajaran 5 Tahun Mulai Mengajar 6 Jenis Tugas (Khusus Pegawai) PERHATIAN : : Diisikan nama mata pelajaran

g g ( g g ) Diisikan Sesuai dengan Tugas Pokok (Sesuai SK Pengangkatan)

VII. PROGRAM SERTIFIKASI GURU 1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? 2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ? a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi b. Tanggal Lulus Sertifikasi c. Nomor Registrasi Guru (NRG) d. Lembaga Yang Mensertifikasi : : : : : : / / (tanggal, bulan, tahun) 1 = Sudah 1 = Sudah 2 = Belum 2 = Belum 3 = Masih Proses

3 Jika sudah lulus program sertifikasi guru lengkapi data di bawah ini ! 3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

Page 3

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI RA/MADRASAH UTAMA INI 1. Tugas Tambahan  : : : : : 2. Tugas Tambahan (MENGAJAR MATA PELAJARAN LAIN) MP MP MP MP MP Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI RA/MADRASAH DAN SEKOLAH/TK LAINNYA 1. Jumlah RA/Madrasah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : MP Jenjang Jenjang Jenjang Jenjang Jenjang MP MP MP MP TK RA MI MTs MA

Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran SD SMP SMA

2 Jumlah Sekolah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) : MP Jenjang Jenjang Jenjang Jenjang Jenjang MP MP MP MP

Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran Jml Jam Pelajaran

X. PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya, …………………………………………………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam  formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data  yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya,  sesuai dengan peraturan/perundang‐undangan yang berlaku. 2011 ………………………… , ……………………… 2011 Mengetahui: Kepala Madrasah …………………………………………… Guru Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) NIP.

( ___________________________ ) NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !! (HANYA DI RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

Page 4

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->