Jakarta, tanggal ………….……………….

Kepada
Yth, …………………………………..
DiJAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ……………………………………………………….

NIP

: ……………………………………………………….

Pangkat/Golongan : ……………………………………………………….
Jabatan

: ……………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permintaan Izin / Cuti* Selama …………… hari, terhitung mulai
tanggal

………………….

Sampai

dengan

tanggal

………………………

dikarenakan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipetimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,
( ……………………………. )
NIP. ………………………

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG

( ……………………………………………. )

( ……………………………………………. )

NIP. ………………………………………….

NIP. ………………………………………….

* Coret salah satu

………………………………………….( ……………………………………………. ( ……………………………………………. …………………………………………. ) NIP. ) NIP. * Coret salah satu .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful