FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Nama ANAMNESIA Nama lengkap 9 tahun Nama Ayah :35 Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tanggal Umur :An.DM

: An.DM : 9 tahun

Ruang Kelas

: Cempaka Atas : : perempuan Umur :

Jenis Kelamin

Tempat dan tanggal lahir

: Januari 2002 :Tn.S

Umur

:buruh serabutan Pendidikan Ayah :SMA :ny.T :burh pabrik : Mojo 1/8 sukoharjo :15 September 2011 Diagnosis Masuk : Ko. Asisten : Umur Pendidikan Ibu : 32 th : SMA

observasi febris H.6 e.c DHF dd.demam tifoid Dokter yang merawat : dr.Shinta Riana Sp.A M.Kes Fathul Khair S.Ked

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Tanggal : 15 september 2011 (Alloanamnesis dengan ibu pasien) KELUHAN UTAMA : Panas KELUHAN TAMBAHAN : Lemes 1. Riwayat penyakit sekarang 6 HSMRS sore hari (pukul 16.00) pasien mengalami badan terasa panas, kejang (-), menggigil (-), penurunan kesadaran (-). Oleh ibu pasien dibawa berobat ke bidan, mendapat sirup obat dan puyer. Panas sempat turun tapi saat subuh panas naik lagi. Pasien sebelumnya jajan es dong-dong sebanyak 2 buah, sesak napas (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK normal. Menurut keterangan ibunya, pasien mengalami penurunan nafsu makan dalam beberapa tahun ini. 2 HMRS : keluhan panas masih dirasakan, Panas naik turun, naik saat sore hari dan setelah pagi hari panas turun, kejang (-), penurunan kesadaran (-), lemes (+). Makan sedikit, batuk (+) dahak sulit keluar, sesak nafas (-). BAB dan BAK (+) normal, warna urine kuning jernih, nyeri saat kencing (-). Tidak ada tanda pedarahan. HMRS pasien datang ke poliklinik Anak RSUD Sukoharjo dengan keluhan panas. Panas dirasakan naik saat menjelang sore hari dan setelah pagi hari panas mulai turun. Kejang (-), menggigil (-), penurunan kesadaran (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan muntah , 1 kali gelas belimbing, berisi sisa makanan yang dimakan. Batuk (+) tak berdahak jarang-jarang , pilek (-), lemes, nafsu makan menurun, bibir kering. BAK (+), warna kuning, nyeri saat kencing (-). Panurunan nafsu makan (+). Kesan pagi. Muntah (+) setiap makan dan minum saat bangun tidur, berisi sisa Tidak didapatkan tanda perdarahan. Nafsu makan menurun dalam beberapa tahun ini. makanan yang dimakan. Demam 6 hari, demam naik turun, naik saat sore hari dan turun saat

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Batuk tidak berdahak

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang ditularkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat demam : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat kelainan perdarahan Riwayat sering transfusi darah Riwayat batuk lama penyakit sekarang

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Kesan : tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan peyakit/ kelainan yang dapat) a. Ibu Riwayat kehamilan ibu pasien G1P0A0 hamil anak pertama saat usia 23 tahun, Ibu

memeriksakan kehamilannya saat usia 1 bulan, selanjutnya ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan desa. Ibu tidak mengalami mual dan muntah berlebihan saat hamil. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu dan obat-obatan kecuali yang diberikan bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal, berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu melahirkan anak pertama dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 10 bulan, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan. Berat badan lahir 2100 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir. c. Riwayat paska lahir pasien Bayi perempuan berat badan 2100 gram,setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar pada hari ke-1, bayi langsung menetek pada ibu. Bayi tidak kuning, tidak biru. KESAN :Riwayat ANC baik, persalinan normal dan riwayat PNC baik 2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)
0 - 6 bulan : ASI + susu formula 6 - 8 bulan : ASI + susu formula semaunya + bubur susu dengan tahu tempe, ikan yg dihaluskan 2 kali sehari satu mangkok kecil 9 10 bulan : ASI + susu formula semaunya + nasi lembek + sayur + lauk (tahu, tempe, ikan, daging), 2x sehari, satu mangkok 11 12 bulan : ASI + susu formula semaunya + nasi, sayur, lauk 2 kali satu mangkuk kecil, di tambah buah 2 th 4tahun : sama seperti makanan keluarga, jarang makan sayur 4 th - sekarang : makanan sama seperti makanan keluarga, Sehari mkan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

1-2x satu piring, jarang makan sayur dan buah. Kesan : Pasien tidak mendapat ASI eksklusif, kuantitas makanan kurang & kualitas makanan kurang, makanan tidak sesuai dengan usia.

3. Perkembangan dan kepandaian : uraian secara kronologis sejak lahir sampai sekarang.
a. Motorik kasar Tengkurap usia 3 bulan Berjalan usia 12 bulan Bersepeda usia 5 tahun Motorik halus Memegang benda usia 5 bulan Mulai mencoret-coret usia 1,5 tahun Menulis dengan benar usia 7 tahun Bahasa Ucap kata usia 5 bulan Berteriak usia 5 bulan Berbicara baik usia 1,5 tahun Personal sosial Tersenyum usia 3 bulan Berpartisipasi dalam permainan usia 7 bulan Masuk sekolah usia 6 tahun

b.

c. d.

Pasien merupakan anak yang mudah bergaul dengan teman-temanya, prestasinya diatas rata-rata masuk 10 besar dikellas, tapi 2 tahun terakhir pasien mengalami penurunan nafsu makan. Kesan : perkembangan dan kepandaian sesuai usia

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

4. Vaksinasi Jenis BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITI SB Kesan : : imunisasi dasar lengkap sesuai PPI sesuai dengan usia dan telah mendapatkan ulangan. 5. Riwayat penyakit dahulu : lalu 6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: a. Sosial Ekonomi Ayah (36 tahun) bekerja sebagai buruh serabutan dengan penghasilan Rp. 600.000,- tiap bulannya dan ibu (32 tahun) bekerja sebagai buruh pabrik jamu dengan penghasilan Rp. 400.000,- tiap bulan. Menurut ibu pasien, penghasilan keluarga kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Riwayat demam serupa Riwayat berak cair & muntah Riwayat batuk pilek Riwayat alergi Riwayat asma Riwayat kejang dengan demam Riwayat kejang tanpa demam : 1 tahun yang lalu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal I 1 bulan 2 bulan 1 mingu 9 bulan 0 hari II 4 bulan 2 bulan 6 tahun 1 bulan III 6 bulan 4 bulan 6 bulan IV 18 bulan 6 bulan 18 bulan V 6 tahun VI 6 tahun -

KESAN : terdapat riwayat keluhan demam serupa pada pasien 1 tahun yang

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

b. Pasien

Lingkungan tinggal bersama kedua orangtuanya, seorang adik

perempuan dan keluarga dari kakak ibunya dengan 2 anak . Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu, dapur dan 1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai dari semen, terdapat jendela 2. sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau. Jarak septic tank dan sumur 20 meter. Tidak terdapat sungai dan pabrik di sekitar rumah dan sampah dibakar setiap 3 hari. Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah kurang 7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-) Kardiopulmoner Gastroitestinal +) Urogenital Integumentum Muskuloskeletal : BAK normal : bintik merah (-), ikterik (-) : kelainan bentuk (-) nyeri sendi (-) : sianosis (-), keringat dingin (-) : mual/muntah (+/+), BAB (+) makan/minum (/ Respiratorius : sesak nafas (-), batuk (+) berdahak, pilek (-)

Kesan : terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, respiratorius, gastrointestinal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Nama PEMERIKSAAN JASMANI KESAN UMUM Tanda utama Hr Suhu badan Pernapasan Kesan Status Gizi Berat badan : 15 kg baku) Index quetelet : TB
BB kg x 100 = cm

: :

Ruang Kelas

: :

Umur

: Compos mentis, tampak lemes : 36,6 C : 24 kali permenit : compos mentis Tinggi badan : 110 kg ( persentil 50 %

: 112 kali permenit

13,63% IMT BB (kg)/ TB (m) = 12,39 Lingkar dada : 54 cm

Lingkar Kepala: 45 cm Ratio :

Lingkar Lingkar kepala 45 cm dada 54 cm

= 0,83 Kanan : 16 cm

Lingkar lengan atas (kiri) : 16 cm BMI//U BB//U TB//U BB//TB Kulit Kelenjar limfa Otot Tulang Sendi Kesan normal : 83,4 % : 51,72 % : 82,7 % : 81 %

Kesimpulan status gizi : kurang : petekie (-), ruam kulit (-), pucat (-), ikterik (-) : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : eutrofi, nyeri otot (-) : intak, deformitas (-) : nyeri sendi (-), tanda radang (-), deformitas (-) : kulit, kelenjar lime, otot, tulang dan sendi dalam batas

PEMERIKSAAN KHUSUS :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Leher abnormal Thoraks Jantung a. b. c.

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba massa : simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -/: : ictus cordis tidak tampak : teraba kuat angkat : redup : SIC II LPS dextra : SIC IV LPS dextra : SIC II LPS sinistra : SIC V LMC sinistra jantung I-II Intensitas regular, bising jantung (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi

batas jantung : kanan atas kanan bawah kiri atas kiri bawah Auskultasi : bunyi

d.

Kesan : Leher, thoraks dan jantung dalam batas normal.

Paru-paru
kanan Simetris (+), retraksi -/Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SDV +/+, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) kanan Simetris (+), retraksi -/Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SDV +/+, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) DEPAN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi BELAKANG Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi kiri Simetris (+), retraksi -/Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SDV +/+, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) kiri Simetris (+), retraksi -/Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) sama Sonor SDV +/+, wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Kesan : Paru dalam batas normal.

Abdomen :

- Inspeksi - Auskultasi - Perkusi : R

: simetris, distensi (-), sikatrik (-),darm countur : peristaltik (+) , metallic sound (-).

(-), darm steifung (-).

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

T T - Palpasi

T T

T T

: : supel, distensi(-), massa (-), nyeri tekan (+), turgor

kulit masih baik. Hati (terangkan) : Terdapat pembesaran Limpa Anogenital Kesan pada ulu hati Ekstremitas STATUS NEUROLOGIS
tungkai kanan Gerakan Tonus Trofi : : : bebas normal entrofi : : : : (-) kiri bebas normal eutrofi (-) lengan kanan bebas normal eutrofi tidak dilakukan kiri bebas normal eutrofi tidak dilakukan

: tidak terdapat pembesaran : tidak ada kelainan : Terdapat pembesaran hati (Hepatomegali).Nyeri tekan

: Akral hangat, sianosis (-), Edema(-).

Clonus Tungkai Reflek fisiologis normal Refleks patologis Meningeal Sign Sensibilitas :

Reflek patella (+) normal, archiles (+), normal, tricep (+) Babinski (-), chaddock (-) Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), kernig (-)

Dalam batas normal

Kesan : status neurologi dalam batas normal

Kepala Bentuk Ubun-ubun Mata cahaya(+). Hidung

mimisan (-/-)

: normochepal, rambut warna hitam lurus, tidak mudah dicabut :mesochepal : sudah menutup sempurna : Conjungtiva anemis (-), Skelera ikterik (-), pupil isokor, reflek : Sekret (-/-), mukosa hipermis (-/-), mukosa hiperemis (-/-) Epistaksis/

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Telinga Mulut
(-)

: Serumen (-/-), hiperemis (-/-) : Mukosa bibir sedikit kering, sianosis (-), stomatitis (-), gusi berdarah : hiperemis (-). :
6 6 5 5 4 3 2 1 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Tidak terdapat casies dan 1 2 34 5 6

Pharing Gigi
calculus

Kesan : Kepala, mata, hidung, telinga, mulut, pharing dan gigi dalam batas normal. Nama PEMERIKSAAN LABORATORIUM/PENU NJANG
Hb Eritrosit Leukosit MCV HCH MCHC Trombosit Gol. Darah Limfosit Monosit Granulosit :A :7 :0 : 93 : 10,6 gr/dL : 4.500.000/ ML : 5.700/ML : 70 fl : 24 pg : 34 g/dl : 445.000/ML

: :

Ruang Kelas

: :

Umur

Hematokrit : 31 %

Kesan: didapatkan Leukositosis, anemia, dan Granulositosis.

Pemeriksaan widal PEMERIKSAAN HASIL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

S. Typhi-O S.O Parathypi A S.O Parathypi B S.O Parathypi C S. Typhi-H S.H Parathypi A S.H Parathypi B

Negatif 1/80 1/320 1/80 Negatif 1/80

S.H Parathypi C Pemeriksaan Kimia Darah

PEMERIKSAAN SGPT SGOT HASIL 15.0 38,9

Urin Rutin
Makroskopis : Warna : kuning Kejernihan : jernih Berat jenis : 1005 pH : 8 Kimia : Protein : (-) Glukosa : (-) Keton : (-) Bilirubin : (-) Sedimen : Eritrosit : 2-3/LPB Leukosit : 7-8/LPB Silinder : (+) Kristal : (-) Epitel (-) Bakteri (+)

Nama RINGKASAN ANAMNESIA & PEMERIKSAAN JASMANI Umur

: :

Ruang Kelas

: :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Anamnesis
panas 6 hari, naik turun, disertai muntah dan batuk berdahak (+), nafsu makan menurun. Tidak didapatkan tanda perdarahan dan tanda dehidrasi. Riwayat ANC baik, persalinan Spontan, dan riwayat PNC baik Kuantitas makanan cukup, kualitas kurang, makanan tidak sesuai usia Perkembangan dan kepandaian baik Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga/ lingkungan yang ditularkan dan diturunkan. Tidak terdapat RPD yang berhubungan dengan RPS Keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah kurang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Compos Mentis, - Tidak terdapat tanda dehidrasi dan perdarahan - Status neurologis dalam batas normal - Meningeal sign (-) - Pemeriksaan paru dan jantung dalam batas normal - Status gizi kurang menurut CDC (BB//U, TB//U, BB//TB) Caries (-), calculus (-)

Laboratorium
Darah rutin -Leukositosis -Granulositosis - anemia mikrositik hipokromik Widal (+) Urin: Leukosituria

Daftar masalah (aktif dan inaktif) Aktif Demam 6 hari naik turun Muntah berisi sisa makanan, lendir (-) Batuk (+) tidak berdahak jarang-jarang. Lemas

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Penurunan nafsu makan Hepatomegali Gizi kurang

Inaktif Kondisi lingkungan kurang Kemungkinan penyebab masalah : Observasi febris H.6 e.c Demam tifoid Tersangka ISK ISPA Gizi kurang Anemia mikrositik hipokromik

Rencana pengelolaan Rencana Tindakan Observasi KU & VS /8 jam Bed rest Pemeriksaan Feses rutin Pemeriksaan Gambaran Darah tepi

a) Rencana penegakan diagnosa

b) Rencana terapi Maintenance cairan infus RL 17 tpm makro Inj. Cefotaksim 25 mg/kgBB 375 mg (1/3 amp) /8 jam Inj. Ranitidin 1 mg/kgBB 15 mg/12 jam Inj. Ondansetron 0,1mg/kgBB1,5 mg/12 jam Paracetamol 10-15mg/kgBB 150-225 (1 1/2cth perlu Inj. Antalgin 10 mg/kgBB150 mg kalo suhu >38,5 C Puyer Batuk 3x1 Salbutamol 0,1 mg/kgBB0,15 mg Ambroxol o,5 mg/kgBB7,5 mg Efedrin 1 mg/kgBB 15 mg tentang penyakit pasien kepada pasien dan tiap 4-5 jam kalau

c) Rencana Edukasi Menjelaskan keluarganya.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Memperhatikan kebersihan makanan & minuman yang dikonsumsi Mengatur pola makan Memberi makanan yang bervariasi (gizi seimbang KH, protein, Istirahat yang cukup

lemak)

Kebutuhan kalori berdasarkan usia : 18,2 x 80 kal Lemak 30% Protein : 20% = 1456 kkal = 728 kkal = 437 kkal = 291 kkal KarboHidrat 50 %

Vital Sign

Perjalanan penyakit

Planing

Keterangan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

TD: 100/60 HR : 135 RR : 38 S : 39,2

16 september 2011 S : demam naik turun,muntah(-), pusing(-), Batuk(+),BAK(+),BAB(-). O: KU : CM, lemas, Leher : PKGB (-) Thorax : P : SDV+/+, Rh-/-, Whe -/C : SJ 1-2 int reguler, Bising (-). Abd : Supel, peristaltik (+) Eks : Akral Hangat , sianosis (-), petekie (-). Kep : CA-/-, SI (-/-), A : obs.febris H.7 e.c.demam tifoid Gizi kurang Anemia mikrositik hipokromik

P/ Terapi lanjut Inf.RL 15 tpm Inj.cefotaxim diganti ceftriaxon Diet lunak Feses rutin Gambaran darah tepi

TD:110/60 HR : 118 RR : 34 S : 37,1

17 september 2011 S : tadi malam sempat demam tinggi,mual muntah(-), batuk jarang,BAK(+). O : KU : CM, cukup Leher : PKGB (-) Thorax : P : SDV+/+, Rh-/-, Whe -/C : SJ 1-2 int reguler, Bising (-). Abd : Supel, peristaltik (+) Eks : Akral Hangat (+), sianosis (-), petekie (-). Kep : CA-/-, SI (-/-), A : : obs.febris H.8 e.c.demam tifoid ISPA Tersangka ISK Gizi kurang Anemia mikrositik hipokromik

P/ - Terapi lanjut - Inf.D1/2 NS 15 tpm - Antasid syr 3x1 cth - Diet 1600 kkal - Konsul gizi - Jawaban: diet TKTP 3000 kkal - Gambaran darah tepi

Feces Rutin Makroskopis : Warna : kuning Konsistensi : lembek Lendir : (-) Pus : (-) Darah : (-) Parasit : (-) Mikroskopis : Sel epitel : (+) Erytrosit : 0-1 Leukosit : 2-3 Protozoa : (-) Telur cacing : (-)

Vital Sign
TD:100/60

Perjalanan penyakit

Planing

Keterangan
Gdt

18 september 2011 P/ S : malam sempat demam - Terapi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

HR : 104 RR : 30 S : 35,6

tinggi,sekarang sudah tak demam,muntah 1x 1 sendok makan berupa lendir dahak,BAB(+),BAK(+). O: KU : CM, cukup Leher : PKGB (-) Thorax : P : SDV+/+, Rh-/-, Whe -/C : SJ 1-2 int reguler, Bising (-). Abd : Supel, peristaltik (+) Eks : Akral Hangat (+), sianosis (-), petekie (-). Kep : CA+/+, SI (-/-), A : febris H.9 e.c demam tifoid ISPA Tersangka ISK Gizi kurang Anemia mikrositik hipokromik 19 september 2011 S :malam sempat panas,sempat lemes,muntah 1x,batuk(-),BAK(+),BAB(+ ). O: KU : CM, cukup Leher : PKGB Thorax : P : SDV+/+, Rh-/-, Whe -/C : SJ 1-2 int reguler, Bising (-). Abd : Supel, peristaltik (+) Eks : Akral Hangat (+), sianosis (-), petekie (-). Kep : CA-/-, SI (-/-), A : febris H.10 e.c demam tifoid ISPA Tersangka ISK Gizi kurang Anemia mikrositik hipokromik

lanjut Inf.D1/2 NS 15 tpm Antasid syr 3x1 cth Diet 1500 kkal

SEL ERITROSIT Mikrositik hipokromik, anisositosis ringan, poikilositosis ringan. SEL LEUKOSIT Kesan jumlah sel leukosit meningkat, tidak ditemukan sel muda SEL TROMBOSIT Kesan jumlah sel trombosit meningkat, ditemukan trombosit bentuk besar.

TD:90/60 HR : RR : 24 S : 37

P/ - Terapi Lanjut - Inf.D1/2 NS 15 tpm - Antasid syr 3x1 cth -

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

Vital Sign
TD:90/60 HR : 120120 RR : 24 S : 37

Perjalanan penyakit
20 september 2011 S :malam sempat panas,sempat lemes,muntah (-),batuk(-),BAK(+),BAB(+). O: KU : CM, lemas, Leher : PKGB Thorax : P : SDV+/+, Rh-/-, Whe -/C : SJ 1-2 int reguler, Bising (-). Abd : Supel, peristaltik (+) Eks : Akral Hangat (+), sianosis (-), petekie (-). Kep : CA+/+, SI (-/-), A : : febris H.11 e.c demam tifoid membaik ISPA Tersangka ISK Gizi kurang Anemia mikrositik hipokromik 21 september 2011 S : sudah tak demam,males makan,minum banyak,batuk jarang,muntah(-),BAK(+),BAB(+ ). O: KU : CM, lemas, Leher : PKGB Thorax : P : SDV+/+, Rh-/-, Whe -/C : SJ 1-2 int reguler, Bising (-). Abd : Supel, peristaltik (+) Eks : Akral Hangat (+), sianosis (-), petekie (-). Kep : CA+/+, SI (-/-), A : : febris H.11 e.c demam tifoid membaik ISPA Tersangka ISK Gizi kurang Anemia mikrositik hipokromik

Planing
P/ - Terapi lanjut - Inf.D1/2 NS 15 tpm - Antasid syr 3x1 cth -

Keterangan

TD:100/60 HR : 88 RR : 32 S : 37,3

P/ - Terapi lanjut - inf.D1/2 NS 15 tpm - Antasid syr 3x1 cth BLPL

Nama dan tanda tangan Co Ass Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion/ruangan Tanggal ................... jam ................. Tanda tangan ( Fathul Khair S.Ked) Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan Tanggal ................... jam ................. Tanda tangan ( dr.Shinta Riana, Sp.A.M.Kes)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM

GRAFIK STATUS GIZI MENURUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM