Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1

KUESIONER HUBUNGAN ANTARA PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI HORMONAL DENGAN FUNGSI SEKSUAL WANITA USIA SUBUR DI KELURAHAN PARIT TOKAYA KECAMATAN PONTIANAK SELATAN KOTA PONTIANAK Nama Responden : Tanggal Wawancara : IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden : Usia Dalam Tahun : Nama Kepala Keluarga : Pekerjaan Kepala Keluarga : Alamat Lengkap : RT: RW: Penghasilan Perbulan : Pendidikan Terakhir Ibu : 0. Tidak punya pendidikan formal 1. Tidak Lulus SD 2. Lulus SD 3. Lulus SMP/MTs 4. Lulus SMU/MA/SMK 5. Lulus BA/D3/S1 6. Lulus S2/S3 Status Perkawinan : 1. Tidak pernah menikah maupun hidup bersama 2. Hidup bersama (tanpa menikah) 3. Dalam pernikahan 4. Berpisah/cerai 5. Janda/duda Alat kontrasepsi yang digunakan : KETERANGAN KESEHATAN Riwayat Paritas : G: P: A: Apakah anda pernah menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan (RS, Puskesmas, Dokter Praktek) dalam 6 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak Apakah anda pernah dikatakan oleh dokter menderita penyakit berikut ini? Jawab bisa lebih dari satu. Gula/kencing manis : 1. Ya 2. Tidak Jantung : 1. Ya 2. Tidak Tekanan darah tinggi : 1. Ya 2. Tidak

Lampiran 1

KUESIONER FUNGSI SEKSUAL HANYA MENGISI SATU KOTAK SETIAP PERTANYAAN Nafsu Seksual adalah perasaan yang meliputi rasa ingin mendapatkan pengalaman seksual serta menghayalkan melakukan sex. 1. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering merasakan nafsu seksual/ketertarikan? Hampir selalu dan selalu Sering (lebih dari setiap saat) Kadang-kadang Beberapa saat saja Hampir tidak pernah Dalam 4 minggu terakhir, bagaimana anda menilai tingkat nafsu seksual atau ketertarikan? Sangat tinggi Tinggi Sedang Rendah Sangat rendah

2.

Meningkatnya nafsu seksual atau dorongan seksual adalah suatu perasaan baik aspek fisik maupun mental dari rasa kegembiraan seksual itu mungkin meliputi perasaan geli terhadap alat kelamin, lubrikasi (basah) atau kontraksi otot. 3. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasakan perasaan ingin melakukan seksual? Tidak ada kegiatan seksual Hampir selalu Sering Kadang-kadang Beberapa saat saja Hampir tidak pernah Dalam 4 minggu terakhir, bagaimana anda menilai tingkat nafsu seksual yang anda alami selama aktivitas seksual/bersetubuh? Tidak ada kegiatan seksual Sangat tinggi Tinggi Sedang Rendah Sangat rendah atau tidak sama sekali Dalam 4 minggu terakhir, Bagaimana rasa percaya diri anda dalam melakukan kegiatan seksual atau bersetubuh?

4.

5.

Lampiran 1

6.

7.

8.

9.

Tidak ada kegiatan seksual Percaya diri yang sangat tinggi Percaya diri yang tinggi Percaya diri yang sedang Percaya diri yang rendah Tidak percaya diri Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda dipuaskan dan merasa gembira selama aktivitas seksual atau bersetubuh? Tidak ada kegiatan seksual Hampir selalu Sering Kadang-kadang Beberapa saat saja Hampir tidak pernah Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering alat kelamin menjadi basah selama aktivitas seksual atau bersetubuh? Tidak ada kegiatan seksual Hampir selalu Sering Kadang-kadang Beberapa saat saja Hampir tidak pernah Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sulit alat kelamin/vagina anda untuk bisa menjadi basah selama aktivitas seksual atau bersetubuh? Tidak ada aktivitas seksual Benar-benar sulit atau tidak mungkin Sangat sulit Sulit Agak sulit Tidak sulit Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mempertahankan kebasahan tersebut sampai selesai aktivitas seksual atau bersetubuh? Tidak ada kegiatan seksual Hampir selalu Sering Kadang-kadang Beberapa saat saja Hampir tidak pernah

10. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sulit untuk mempertahankan kebasahan

anda sampai selesai aktivitas seksual atau bersetubuh?

Lampiran 1

11.

12.

13.

14.

15.

Tidak ada aktivitas seksual Benar-benar sulit atau tidak mungkin Sangat sulit Sulit Agak sulit Tidak sulit Dalam 4 minggu terakhir, ketika anda melakukan rangsangan seksual atau bersetubuh, seberapa sering anda mencapai orgasme (klimaks)? Tidak ada kegiatan seksual Hampir selalu Sering Kadang-kadang Beberapa saat saja Hampir tidak pernah Dalam 4 minggu terakhir, ketika anda melakukan rangsangan seksual atau bersetubuh, seberapa sulit bagi anda mencapai orgasme (klimaks)? Tidak ada aktivitas seksual Benar-benar sulit atau tidak mungkin Sangat sulit Sulit Agak sulit Tidak sulit Dalam 4 minggu terakhir, seberapa puas anda dengan kemampuan mencapai orgasme (klimaks)? Tidak ada aktivitas seksual Sangat memuaskan Agak memuaskan Kadang-kadang puas kadang-kadang tidak Agak tidak puas Sangat tidak puas Dalam 4 minggu terakhir, seberapa puas anda pada kedekatan emosional selama aktivitas seksual antara anda dengan pasangan lawan jenis? Tidak ada aktivitas seksual Sangat memuaskan Agak memuaskan Kadang-kadang puas kadang-kadang tidak Agak tidak puas Sangat tidak puas Dalam 4 minggu terakhir, seberapa puas anda dengan hubungan seksual dengan lawan jenis? Sangat puas Agak puas Kadang-kadang puas kadang-kadang tidak

Lampiran 1

16.

17.

18.

19.

Agak tidak puas Sangat tidak puas Dalam 4 minggu terakhir, seberapa puas anda dengan kehidupan seksual secara keseluruhan? Sangat puas Agak puas Kadang-kadang puas kadang-kadang tidak Agak tidak puas Sangat tidak puas Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami ketidaknyamanan atau rasa sakit selama penetrasi vagina? Tidak mencoba bersetubuh Hampir selalu Sering Kadang-kadang Beberapa saat saja Hampir tidak pernah Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami ketidaknyamanan atau rasa sakit setelah penetrasi vagina? Tidak mencoba bersetubuh Hampir selalu Sering Kadang-kadang Beberapa saat saja Hampir tidak pernah Dalam 4 minggu terakhir, bagaimana anda menilai tingkat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama dan sesudah penetrasi vagina? Tidak ada kegiatan seksual Sangat tinggi Tinggi Sedang Rendah Sangat rendah atau tidak sama sekali