Anda di halaman 1dari 10

PRESENTASI KASUS IDENTITAS NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT PEKERJAAN PENDIDIKAN SUKU BANGSA AGAMA : An Indri Aisah

Ah : 12 tahun : Perempuan : Simargalih 01/01, Kg Parungmulya, Kec Ciampel, Kab Karawang : Pelajar : SMP kelas 2. : Sunda : Islam

ANAMNESIS: Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis ibu pasien. Tanggal: 29/ 11/ 2011 Pukul: 1215 WIB Keluhan Utama: Keluhan Tambahan: Pasien merasa nyeri dan sulit saat menelan serta sering marasakan tenggorok kering. Pasien juga merasa seperti menganjal di tenggorokkan dan mengeluh panas ringan dan tidak nyaman. Riwayat Penyakit Sekarang: Pesien mengeluh nyeri tenggorokan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh nyeri saat menelan terutamanya saat menelan makanan padat. Pasien mengatakan tenggorokan sering terasa kering dan terasa seperti ada yang menganjal. Pasien merasakan panas ringan serta tidak nyaman. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengeluh mengalami hal yang sama sejak 4 tahun smrs. Pasien mengeluh sering batuk pilek sehingga sering tidak ke sekolah. Pasien mengadu sering batuk berdahak kental tetapi tidak ada darah. Pasien menolak adanya gejala bersin atau hidung berair saat pagi hari atau Nyeri tenggorokan sejak 1 bulan smrs.

dalam keadaan dingin.Pasien mengaku tidak ada riwayat asma. Pasien juga mengaku sering demam tinggi saat diserang batuk pilek.

Riwayat penyakit keluarga: Pada keluarga didapatkan ayah pasien menghidap penyakit darah tinggi dan kencing manis. Riwayat pengobatan: Pasien sering berobat ke RSUD Karawang karena demam, batuk pilek dan nyeri tenggorokan. Setelah pengobatan,pasien mengeluh keadaan membaik tetapi gejala timbul kembali. Riwayat Alergi: Pasien mengaku tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan rumah sakit tetapi mengeluh alergi terhadap obat warung seperti Bodrex. Riwayat kebiasaan: Pasien suka mengkomsumsi jajanan seperti Indomie dan makan tidak teratur. Pasien mengaku kurang olahraga kerana sering mudah capek dan sering tidak sehat.

STATUS GENERALIS TANDA VITAL Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80x/menit : 16x/menit : 37C

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS KEPALA Mata Kongjungtiva : Tidak anemis

Sklera Pupil

: Tidak ikterik : Bulat, isokot

Refleks pupil : +/+ THORAKS Paru paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis pada 2cm medial di garis midklavikula kuru setinggi sela iga V Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis pada 2cm medial di garis midklavikula kiri setinggi sela iga V Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri : Sela iga V, 1cm medial linea midklavikula kiri Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Palpasi NT/NL/NK Asites Hepar Lien Perkusi Auskultasi : Simetris, datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatriks : : -/-/: (-) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Timpani : Bising usus (+) normal, 3 kali/ menit : BJ I dan II ireguler, murmur (-), gallop (-) : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga : Vokal fremitus simetris pada kedua hemitoraks : Sonor di kedua lapang paru : Suara nafas vesicular, ronchi -/-, wheezing -/-

EXTREMITAS Refleks fisiologis:

Refleks patologis: Oedem: Motorik: Parese:

STATUS THT TELINGA Aurikular Inspeksi Bentuk Besar Fistel Sikatrik Palpasi Benjolan Pre auricular Inspeksi Fistel Sikatriks Palpasi Nyeri tekan tragus Benjolan Perkusi Nyeri ketok Retroaurikular Inspeksi Kulit Fistel Sikatriks Abses Massa Palpasi Nyeri tekan Benjolan Perkusi Nyeri ketok Mastoid Dekstra Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sinistra Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Dekstra (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sinistra (-) (-) (-) (-) (-) (-) Dekstra Normotia Simetris, normal (-) (-) (-) Sinistra Normotia Simetris, normal (-) (-) (-)

Canalis Acusticus Externus Inspeksi Kulit Serumen Sekret Granulasi Mukosa Oedem Jar. Granulasi Benda asing Palpasi Nyeri tekan Perkusi Nyeri ketok Membran Timpani Inspeksi Refleks cahaya Perforasi Kolesteatom Granulasi Hiperemis TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach HIDUNG DEXTRA INSPEKSI :Hidung Luar Bentuk Deformitas Oedem Massa Perdarahan Palpasi Nyeri tekan Krepitasi Tidak ada deviasi (-) (-) (-) (-) (-) (-) SINISTRA Tidak ada deviasi (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) Normal (+) Tidak ada lateralisasi Normal Dekstra (+), arah jam 5 (-) (-) (-) (-) Sinistra (+), arah jam 7 (-) (-) (-) (-) Dekstra Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) Sinistra Normal, tidak hiperemis (-) (-) (-) Tidak hiperemis (-) (-) (-) (-) (-)

Rhinoskopi anterior Mukosa Septum nasi Konka inferior Sekret Passase udara Massa Perdarahan Rhinoskopi posterior Koana Adenoid Orificium tuba Torus tubarius Fossa Rossenmuller TRANSILUMINASI Sinus frontalis Sinus maksillaris RONGGA MULUT Oral hygiene : Baik Dekstra Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Sinistra Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Dekstra Hiperemis ( - ) Tidak ada deviasi Normotrofi (-) (+) (-) (-) Sinistra Hiperemis ( - ) Tidak ada deviasi Normotrofi (-) (+) (-) (-)

Mukosa Bucogingiva : Tidak hiperemis Gigi Karang gigi : 87654321 12345678 87654321 12345678

Karies gigi

87654321 12345678 87654321 12345678

Fraktur Palatum

: (-) : (-)

TENGGOROKAN Tonsil Ukuran Hiperemis Kripta Detritus Perlekatan Lidah Bentuk Warna Gerakan Parese Massa Orofaring Dinding faring posterior Granula Post nasal drip Uvula Arcus faring Refleks muntah : Tidak hiperemis :(-) :(-) : Di tengah, tidak terdorong ke satu sisi, oedem( - ) : Simetris, oedem( - ) :(+) : Normoglossia : Tidak hiperemis : Normal :(-) :(-) Dekstra T4 Hiperemis Melebar (+) (-) Sinistra T4 Hiperemis Melebar (+) (-)

LARINGKOSKOPI INDIREK (tidak dapat dilakukan) Tonsilalingualis Valekula Plikaariepiglotis Epiglotis True vocal cord : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan

False vocal cord Aritenoid Oesophagus Trakea MAKSILO FASIAL Inspeksi Bentuk Parase N VII Racoon eyes Massa Palpasi Krepitasi Nyeri tekan Parestesi Benjolan Maloklusi LEHER INSPEKSI Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra clavikula Trigonom Superior

: tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan

Dekstra Simetris (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sinistra Simetris (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

KGB -/-/-/-/-/-/-/-/-

OEDEMA -/-/-/-/-/-/-/-/-

HEMATOM -/-/-/-/-/-/-/-/-

LUKA -/-/-/-/-/-/-/-/-

PALPASI Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare

Massa -/-/-/-/-

KGB -/-/-/-/-

Lower jugulare Supra clavikula Trigonom Superior

-/-/-/-/-

-/-/-/-/-

RESUME Seorang anak perempuan usia 12 tahun datang ke RSUD Karawang dengan keluhan nyeri pada tenggorok sejak 1 bulan lalu. Nyeri disertai sulit menelan, tenggorok terasa kering dan rasa seperti ada yang menganjal di tenggorok. Os mengeluh tidak nyaman pada leher dan merasa panas ringan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tonsil T4-T4, tampak hiperemis, kripta melebar, detritus (+) dan tidak ada perlengketan. DIAGNOSIS SEMENTARA Tonsillitis kronis DIAGNOSIS BANDING Tonsilitis folikularis PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap : leukosit, hemoglobin, LED 2. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur dan resistensi DIAGNOSIS AKHIR Tonsilitis kronis PENATALAKSANAAN 1. Non medikamentosa: Istirahat, kurangkan minum es dan makanan pedas. 2. Medikamentosa : PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad sanasionam: ad bonam Ad fungsionam: ad bonam

SARAN DAN USULAN 1. Edukasi pasien supaya minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter dan tetap menghabiskan obat walau gejala telah sembuh 2. Menganjurkan pasien menghindari minum es, makan makanan pedas, minuman dan makanan yang terlalu panas dan makanan yang terlalu keras. 3. Menganjurkan pasien untuk segera berobat apabila ada gejala demam, batuk dan pilek.