PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA SIWULUH
]l . Raya Siwuluh - Bulakamba - Brebes S22S3 Telp. (0283) 617S126

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 480/572/XII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Siwuluh Kec. Bulakamba kab.
Brebes. Menerangkan :
1. Nama : ANSOR ( Suami )
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Desa Siwuluh Rt. 02 Rw.03 Kec. Bulakamba Kab Brebes

2. Nama : NURJANAH ( Istri )
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Desa Siwuluh Rt. 02 Rw.03 Kec. Bulakamba Kab Brebes

Bahwa nama tersebut diatas adalah suami istri yang mempunyai usaha dagang
onderdil sepeda motor, alat sepeda, alat listrik dan bahan bangunan di Desa Siwuluh Kec.
Bulakamba Kab Brebes dengan penghasilan Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupah ) dan
mempunyai usaha lain dibidang pertanian.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya, untuk diketahui
dan dapat dipergunakan seperlunya.

Siwuluh, 05 Desember 2011