SULIT

LAMPIRAN B5

MAKLUMAT PEGAWAI YANG TELAH BERKHIDMAT SELAMA 6 TAHUN DARI TARIKH LANTIKAN GRED DG41 PADA TAHUN 2012 DAN MEMPUNYAI PENGALAMAN EX-PPPLD
GENAP 6 ,7, 8 TAHUN (LANTIKAN PPPS DG41 PADA 2006)

NAMA SKIM PERKHIDMATAN : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH
JABATAN / BAHAGIAN :

BIL NAMA PEGAWAI TARIKH TARIKH TARIKH TEMPOH TARIKH TARIKH MARKAH LAPORAN JUMLAH *CATATAN: PERAKUAN
NO. KAD PENGENALAN LAHIR LANTIKAN LANTIKAN KE DI ATAS KEKANANAN KUAT NILAIAN PRESTASI MARKAH (NYATAKAN) KETUA
JAWATAN PPPS PPPLD DGA29 PPPS KUASA (100%) JABATAN
KOD SEKOLAH/PPD/JPN UMUR DG41 DG41 MATAGAJI 2008 2009 2010
TEMPAT BERTUGAS TEMPOH TAHUN (20%) (35%) (45%)
KELULUSAN AKADEMIK TARIKH PENGALAMAN 2002
SAH DIAMBIL KIRA
JAWATAN 1/2/3 TAHUN TPG 2002
PPPS P_T_
DG41


01

MOHD.SABRI ABDULLAH
@ MATRIN
PENOLONG KANAN
XBA 5098
SK.DAMPIRIT, P/S 319,
89058 KUDAT
SEJ/UKM/2004

19.11.1972

38 THN
11 BLN

01.08.2006

01.08.2007

11.12.1995

3

6

01.08.2006

TDAK
BERKENAAN

94.00
(18.80)

94.08
(32.93)

92.70
(41.72)

93.44

DPERAKU

* CATATAN: NYATAKAN MAKLUMAT CUTI TANPA GAJI / CUTI BELAJAR SEPARUH GAJI / CUTI BELAJAR BERGAJI PENUH / CUTI BELAJAR TANPA GAJI / CUTI SAKIT (BARAH,KUSTA,TIBI) /
TIDAK HADIR BERTUGAS / TEMPOH PERCUBAAN BERDENDA / KES TATATERTIB /SURCAJ / SPRM / MAHKAMAH / PEMINJAM TEGAR / PENGISYTIHARAN HARTA DSB.

PENYEDIA PENYEMAK PENGESAH
TANDATANGAN : TANDATANGAN : TANDATANGAN :
NAMA PEGAWA : NAMA PEGAWA : NAMA PEGAWA :
JAWATAN : JAWATAN : JAWATAN :
TARKH : TARKH : TARKH :



SULIT
SULIT





LAMPIRAN B5

MAKLUMAT PEGAWAI YANG TELAH BERKHIDMAT SELAMA 6 TAHUN DARI TARIKH LANTIKAN GRED DG41 PADA TAHUN 2012 DAN MEMPUNYAI PENGALAMAN EX-PPPLD
GENAP 6 ,7, 8 TAHUN (LANTIKAN PPPS DG41 PADA 2006)


NAMA SKIM PERKHIDMATAN : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH
JABATAN / BAHAGIAN : JABATAN PELAJARAN NEGERI SELANGOR

BIL NAMA PEGAWAI TARIKH LAHIR TARIKH TARIKH TEMPOH TARIKH TARIKH KUAT MARKAH

JUMLAH *CATATAN: PERAKUAN

NO. KAD PENGENALAN LANTIKAN LANTIKAN KE DI ATAS KEKANANAN KUASA NILAIAN MARKAH (NYATAKAN) KETUA

JAWATAN UMUR PPPS PPPLD DGA29 PPPS

MATAGAJI

(100%)

JABATAN


KOD SEKOLAH/PPD/JPN DG41 DG41 TAHUN 2002 2008
TEMPAT BERTUGAS TEMPOH (20%)
KELULUSAN AKADEMIK TARIKH PENGALAMAN TPG 2002

SAH DIAMBIL KIRA P_T_
JAWATAN 1/2/3 TAHUN

PPPS
DG41


1 NUR FARAH BNT ABAS 05.11.1975 01.09.2006 01.05.1998

.

92.97 93.13 96.90 94.80

DPERAKU
A1963375 (751105-08-5700) 6 (18.59) (32.60) (43.61)
GURU AKADEMK 36 THN 10 BLN 01.09.2007 2

BEA8648
SMK SEKSYEN 7

JLN PLATNUM
40000 SHAH ALAM

SELANGOR
B.EDU.SC/UKM/2005






* CATATAN: NYATAKAN MAKLUMAT CUTI TANPA
TIDAK HADIR BERTUGAS / TEMPOH

SEPARUH GAJI / CUTI BELAJAR BERGAJI PENUH / CUTI BELAJAR TANPA GAJI / CUTI SAKIT (BARAH,KUSTA,TIBI) /
/ KES TATATERTIB /SURCAJ / SPRM / MAHKAMAH / PEMINJAM TEGAR / PENGISYTIHARAN HARTA DSB.

PENYEDIA PENYEMAK PENGESAH
TANDATANGAN : TANDATANGAN : TANDATANGAN :
NAMA PEGAWA : HAYAT BNT KASSM NAMA PEGAWA : AZM BN AHMAD NAMA PEGAWA : RAHM BN ABAS
JAWATAN : PEMBANTU TADBR JAWATAN : KETUA PEMBANTU TADBR JAWATAN : PENGARAH PELAJARAN SELANGOR
UNT NAK PANGKAT UNT NAK PANGKAT
JPN SELANGOR JPN SELANGOR
TARKH : 01.10.2011 TARKH : 02.10.2011 TARKH : 03.10.2011
SULIT

LANP!RAN D

SURAT AKUAN
P!N]ANAN PEND!D!KAN !NST!TUS! / TABUNC PEND!D!KAN

Saya NOHD.SABR! ABDULLAH@NATR!N No. KP: 72111312S6S3 mengesahkan bahawa:


Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada manamana institusi /
tabung pendidikan,

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ........... mula
tarikh ...... hingga ....... sebanyak RN ...... dan .......
mulai tarikh ............ hingga ............ sebanyak RN
...... Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran,

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada YAYASAN SABAH mulai
tarikh 2001 hingga 2003 sebanyak RN3,000.00 dan pada masa ini sedang
membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/potongan gaji
mulai / BAYAR SEND!R! NULA! 2006 ,

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ......... mulai
tarikh ...... hingga ....... sebanyak RN ...... dan saya telahpun
menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ........... .

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak
benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (f) dan Peraturan 4 (g),
PeraturanPeraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1333.

..................

Tandatangan Pegawai

Nama :

]awatan :

Alamat Pejabat :

Tarikh :


PENCESAHAN

....................
Tandatangan Ketua ]abatan

Nama :
]awatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :
,
v
LAMPIRAN C
KENYATAAN OLEH KETUA ]ABATAN

Nama Pemohon : Encik/Puan : NOHD.SABR! ABDULLAH@NATR!N

No. Kad Pengenalan : Lama/Baru : H0813363 / 72111312S6S3

1. Narkah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)

(a) Tahun 2008 : 94.00

(b) Tahun 2003 : 94.08

(c) Tahun 2010 : 92.70

2. Penilaian Tahap Kecekapan (PTK)

(a) Lulus/ Dikecualikan/Tidak Nenduduki PTK/Cagal *


PTK 1 Aras :

Tahun :


\ IV 2009



PTK 2 Aras :

Tahun :





Aras :

Tahun :


PTK 3




(b) Tarikh Duduk PTK :


( Sila sertakan semua salinan slip keputusan PTK yang telah diduduki )

* Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas,

BEBAS dari kes tatatertib/SPRN/Surcaj/Nahkamah
Atau
SEDANC dalam tindakan tatatertib/SPRN/Surcaj/Nahkamah. (Nyatakan
status kes/tindakan):

i) Laporan telah dikemukakan kepada Urusetia Lembaga
Tatatertib Kementerian


ii) Telah dikeluarkan surat pertuduhan
Atau

TELAH dikenakan hukuman tatatertib/SPRN/Surcaj/Nahkamah seperti
berikut:

]enis Kesalahan :

]enis Hukuman :

Tarikh Hukuman :

4. Kenyataan Nengenai Pengisytiharan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas.

a)

TELAH mengisytiharkan harta mengikut peraturan yang sedang

berkuatkuasa dan diluluskan melalui surat bil. ]P(SB)D104/17338


bertarikh 03.07.2008

(sila sertakan salinan surat kelulusan

b)

BELUN mengisytiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib.







S. Kenyataan Nengenai Tempoh Percubaan Berdenda / Cuti Tanpa Caji/ Bersara
Pilihan / Pelepasan ]awatan Dengan !zin / Perletakan ]awatan

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas.

a) Pernah / Tidak Pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai/pada
_____________________________ hingga _______________________________

b) Telah diluluskan cuti tanpa gaji mulai/pada _____________hingga___________

c) Telah memohon cuti tanpa gaji mulai/pada _______________hingga___________

d) Telah memohon bersara pilihan / pelepasan jawatan dengan
izin/perletakan jawatan pada ____________________












Tarikh : ________________________ ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tandatangan Ketua ]abatan S Cop ]abatan




Catatan:

(Tandakan ! dalam petak yang sesuai dan * potong mana yang tidak berkenaan)
LAMFIkAN I1

8bIIk-8bIIk CALON bNIbK IAFISAN KEbIbHAN

FEkINGAIAN

Semuc rucngcn hencck|ch cipenuhkcn. Jikc Iicck Lerkenccn Iu|i:
IIDAK 8EkKENAAN' jikc Iiccc, Iu|i: IIADA'.

/. 1. N/M/
2. NC. K/D FENGEN/L/N
2.1 {8/FU) 72111912 3633 2.2 {L/M/) 19369

. I/FlKH / IEMF/I L/HlF : 19111 972 / 8LLu8An

SAnuAkAn

. J/W/I/N/FEKEFJ//N : u8u (Su1)

. G/Jl H/KlKl SE8UL/N :

8M3233 (211)


. /L/M/I FEJ/8/I : SkuAMl8l1 IEL : 61322

/S 319


93 kuuA1SA8A

. /L/M/I FUM/H : I/M/N CFKlD, LFG ,LCI 21 IEL : 088-221

WDI , 808 KUD/I,

S/8/H






8. J/W/I/N / FEKEFJ//N IEFD/HULU {SEN/F/lK/N)

8IL. GELAkAN JAWAIAN IEMFOH 8EKEkJA [IAHbN}
01 FENCLCNG K/N/N FENI/D8lF/N 200-2010
02 MENJ/L/NK/N IUG/S GUFU 8ES/F 200-2010
0 GUFU /K/DEMlK




MCuSA88l A8uuLLA [ MA18ln

. J/W/I/N Y/NG DlS/ND/NG D/L/M FEFIU8UH/N / L/lN-L/lN

















10. FEKCD /K/DEMlK

8IL. SIJIL J IJAIAH INSIIIbI J FbSAI FENGAJIAN IINGGI IAHbN

01 SIFM SMK.ELCFUF/,S/ND/K/N 12
02
S/FJ/N/ MUD/
{SEJ/F/H/S/lNS FCLlIlK)
UKM 200



1. N/M/ lSIEFl / SU/Ml :

M/ZNl 8I S/MSUFl




2. J/W/I/N / FEKEFJ//N lSIEFl / SU/Ml :

GUFU /K/DEMlK






. /L/M/I FEJ/8/I lSIEFl / SU/Ml :



SMK./8DUL F/HlM, F/S11, 80 KUD/I,S/8/H
SENARAI SEMAK
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN BERSAMA-SAMA DATA BAGIPEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
SISWAZAH ( PPPS ) GRED DG41 DAN GRED DG44 TERMASUKPPPS YANG MEMPUNYAI PENGALAMAN
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA
( PPPLD ) YANG TELAH BERKHIDMAT SELAMA 8, 9 DAN 10 TAHUN PADA TAHUN 2012


NAMA : MOHD.SA8kI A8DbLLAH MAIkIN NO. KP : 72111-12-553

NO. KP LAMA H0813 NO. FAIL JABATAN : JF [ S8 } D1-04JJF[S8}D1-04J178
ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : SK.DAMFIkII,FJS 31, 8058 KbDAI,SA8AH
JAWATAN : Gbkb FENOLONG KANAN 1 KOD SEKOLAH : X8A 508
NO. TEL SEKOLAH : 088-615122 NO. HP: 012-8434000
LAMPIRAN YANG DIISI : B ..... ( Sila catatkan jenis kategori mengikut Lampiran )

BIL

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

TANDAKAN

CATATAN
1 SaIinan Kad PengenaIan Disahkan Benar
2

SaIinan PTK
( Yang terawaI IuIus keseIuruhan ( Aras III atau IV ))
Disahkan Benar
3

Lampiran T1
( Butir-butir caIon untuk tapisan keutuhan )
Lengkapkan
4

Kenyataan Ketua Jabatan
( Lampiran C )
Lengkapkan
5

Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi / Tabung
Pendidikan ( Lampiran D )
Lengkapkan
6

SaIinan KeIuIusan Pengistyharan Harta Terkini
( Tahun 2008 keatas )
Disahkan Benar
7

Markah LNPT Tiga ( 3 ) Tahun terkini
( 2008,2009 & 2010 )
Disahkan Benar
8

SaIinan Surat KeIuIusan Tanpa Gaji / Cuti BeIajar
Bergaji Penuh dan Cuti BeIajar separuh Gaji
Disahkan Benar
9

SaIinan Surat PerIantikan ke Gred DGA29 / DG6
( Jika Berkenaan )
Disahkan Benar
10

SaIinan Surat Pengesahan ke Gred DGA29 / DG6
( Jika Berkenaan )
Disahkan Benar

11

SaIinan Surat PerIantikan ke Gred DG41

Disahkan Benar
12

SaIinan Surat Pengesahan Jawatan Gred DG41

Disahkan Benar
13
SaIinan Surat Kenaikan Pangkat ke Gred DG44
(Jika Berkenaan )

Disahkan Benar
14
SaIinan KeIuIusan Akademik di peringkat Sarjana
Muda / Sarjana / PHD dan SaIinan KeIuIusan
Ikhtisas
Disahkan Benar
15
SaIinan Buku Rekod Perkhidmatan yang
dikemaskini

Disahkan Benar

PPPLD
SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG DIPERLUKAN DIKEMUKAKAN BAGI
PENGUMPULAN MAKLUMAT BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN
DIPLOMA (PPPLD) GRED DGA29 DI KEMEMNTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

NAMA : .........................................
NO. K/P BARU : ................... NO.K/P LAMA : ............
JAWATAN : ....................... BANGSA : .............
ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : ..............................
NO. TEL.PEJABAT : ................ HP : .................
NO. FAL JABATAN : JP(SB) ................. DAERAH : ...........


BL

DOKUMEN

TANDAKAN
( \ )

CATATAN

1

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN
( LAMPRAN A )


2

SURAT AKUAN PNJAMAN NSTTUS
PENDDKAN ( LAMPRAN B )


3

BORANG TAPSAN KEUTUHAN
( LAMPRAN T1 )


4

SALNAN KAD PENGENALAN



5

SALNAN SURAT LANTKAN GRED DGA29



6

SALNAN SURAT PENGESAHAN JAWATAN GRED
DGA29


7

SALNAN SURAT PENGSYTHARAN HARTA
TERN ( TAHUN 2007 DAN KE ATAS )


8

SALNAN SURAT KELULUSAN CUT TANPA GAJ



9

SALNAN SURAT KELULUSAN BELAJAR / CUT
BELAJAR


10

SALNAN SURAT LANJUT TEMPOH PERCUBAAN



11

MARKAH LNPT 2008, 2009 DAN 2010



12

SALNAN BUKU REKOD PERKHDMATAN

% : SEMUA DOKUMEN PERLU DISAHKAN BENAR