PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN- UNAIR RUANG BEDAH TERATAI RSU

DR.SOETOMO SURABAYA No.Reg : Nama : Umur : Jenis kelamin : L/P Tanggal KRS :

DISCHARGE PLANNING

Tanggal MRS : Aturan-aturan Diet :

Obat obat yang masih diminum dan jumlahnya: Aktivitas dan istirahat : Cara perawatan luka dirumah : Tanggal /tempat kontrol : Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG): Dipulangkan dari RSU.Soetomo dengan keadaan : Sembuh Meneruskan dengan obat jalan Lain-lain : Surabaya, .....................2006 Perawat, Pasien/Keluarga Pulang paksa

(..)

(................................................) Nama Jelas