FORMULIR PENDAFTARAN

JALUR PMDK

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2011 / 2012 PETUNJUK PENGISIAN: FORMULIR DIISI DENGAN HURUF KAPITAL Nama Institusi Pilihan Jurusan : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI : A. S1 Keperawatan Pilihan B. D. III Keperawatan Pilihan C. D. III Kebidanan Pilihan Nomor Pendaftaran Nama Lengkap : : P 1 1 1 2 2 2
Keterangan: Boleh memilih maksimal 2 jurusan dengan melingkari angka 1 atau 2 sesuai dengan prioritas pilihan anda

Diisi oleh petugas pendaftaran

Jenis Kelamin Tinggi Badan Berat Badan

Pria,

Wanita (Silang sesuai dengan jawaban anda)

Diisi oleh petugas pendaftaran Diisi oleh petugas pendaftaran

: ____________ cm : ____________ kg

Tempat Tanggal Lahir : ______________________________________________ __________ Alamat Lengkap

( Tempat Tinggal saat ini )

Tlp/Hp : _______________________ Asal Sekolah/Juruan : :

Kode Pos ______________

N0 1

JENIS KELENGKAPAN BERKAS Fotocopy raport SMA dari semester I V yang telah dilegalisir 2 rangkap (Raport asli ditunjukkan saat wawancara)

2 2 3

Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah Pas Foto 4 X 6 ( 4 lembar ) Daftar riwayat hidup dengan format yang telah disediakan

,.. 2011 Pas foto 4 x 6 cm

Paraf dan nama terang petugas pendaftaran

( .... )
Nama lengkap peserta

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Lengkap
( Tempat Tinggal )

: ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________

Telp./Hp

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa jika saya diterima di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Bali, saya bersedia mematuhi peraturan pendidikan selama mengikuti pendidikan di STIKES Bali. Apabila ternyata saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh STIKES Bali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, __________________ 2011 Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(..)
Nama Lengkap

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Tempat / Tanggal Lahir Agama Alamat Lengkap Telp./Hp

: ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________ : ________________________________________

RIWAYAT PENDIDIKAN (Jenjang, Nama Sekolah, tahun masuk-tahun tamat. Contoh: Sekolah Dasar, SD N 3 Singaraja, 2000-2006) 1. 2. 3. 4. 5. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH (Jenis prestasi/penghargaan yang diraih, tahun. Contoh: Juara 1 Lomba Pidato Bahasa Inggris tingkat Provinsi Bali, tahun 2006) 1. 2. 3. 4. 5. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI (Nama Organisati, tahun. Contoh: Sekretaris OSIS SMAN 1 Tabanan, 2006-2007) 1. 2. 3. PELATIHAN, SEMINAR ATAU KURSUS (Nama Jenis Kursus, tempat, tahun. Contoh: Kursus Bahasa Inggris, IALF Denpasar, 2006-2007) 1. 2. LAIN-LAIN (Termasuk hobi) 1. 2. 3. 4.

TANDA PESERTA

JALUR PMDK

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nama Institusi Pilihan Jurusan *) : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI : A. S1 Keperawatan Pilihan B. D. III Keperawatan Pilihan C. D. III Kebidanan Pilihan Nomor Pendaftaran Nama Lengkap : : P 1 1 1 2 2 2
Keterangan: Boleh memilih maksimal 2 jurusan dengan melingkari angka 1 atau 2 sesuai dengan prioritas pilihan anda

Diisi oleh petugas pendaftaran

Pas Foto 4 x 6 cm
Paraf dan nama terang Petugas Pendaftaran Tanda Tangan Peserta

Untuk Panitia

TANDA PESERTA

JALUR PMDK

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nama Institusi Pilihan Jurusan *) : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI : A. S1 Keperawatan Pilihan B. D. III Keperawatan Pilihan C. D. III Kebidanan Pilihan Nomor Pendaftaran Nama Lengkap : : P 1 1 1 2 2 2
Keterangan: Boleh memilih maksimal 2 jurusan dengan melingkari angka 1 atau 2 sesuai dengan prioritas pilihan anda

Diisi oleh petugas pendaftaran

Pas Foto 4 x 6 cm
Paraf dan nama terang petugas pendaftaran

Tanda Tangan Peserta

Untuk Peserta

WAWANCARA JALUR PMDK

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU STIKES BALI TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nama Peserta Nomor Peserta Pilihan Prodi : ____________________________________ : ____________________________________ : S1 Kep DIII Kep DIII Kebidanan

Berikan tanda silang (X) pada item penilaian di bawah ini dengan memberikan skor 1 9 dimana 1 berarti KURANG dan 9 berarti SANGAT BAIK. Pada beberapa item, berikan keterangan tambahan pada titik-titik yang tersedia
No.

1 2

Item penilaian Kemampuan / bakat di bidang jurusan yg dipilih Motivasi/ minat memilih jurusan: a. keinginan sendiri b. disuruh orang tua c. disuruh pihak lain selain orang tua d. lain-lain: . Lingkari salah satu Kemauan untuk taat terhadap peraturan disiplin Kemampuan komunikasi Ekonomi keluarga / penanggung: a. Yang menanggung (lingkari salah satu): 1) orang tua 2) keluarga lain selain orang tua 3) beasiswa 4) lain-lain: . b. pekerjaan penanggung: 1) penanggung I : 2) penanggung II: Secara umum, latar belakang ekonomi penanggung Kondisi fisik (Ada/Tidak cacat fisik) Jika ada cacat sebutkan:

3 4 5

Kondisi mental/kejiwaan (Ada/Tidak) Jika ada kelainan sebutkan (termasuk riwayat kesurupan) :

a. Daftar institusi lain selain di Stikes Bali b. Institusi mana yang menjadi prioritas utama

Lain-lain a. b.

Kesimpulan: bedasarkan hasil wawancara tersebut di atas, maka dengan ini saya merekomendasikan yang bersangkutan untuk DITERIMA, DITINJAU ULANG, DITOLAK (lingkari salah satu) sebagai calon mahasiswa baru STIKES Bali TA 2011/2012 Denpasar, 2011 Pewawancara

( .)