Kepada Yth.
Bapak KAPOLRES Seluma
UP. BAPAK KASAT LANTAS
di-
T A I S
Perihal : Permohonan Pinjam pakai Barang Bukti (BB) Lakalantas Bus Sriwijaya
Nomor Polisi BE-3051-V
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kuasa Pemilik Bus Sriwijaya Nomor
Polisi BE-3051-V sesuai surat kuasa tertanggal 29-06-2010 copy terlampir:
Nama : MAS`UD BATT1IK, SH
Identitas diri : KTP DKI Jakarta No: 09.5407.160954.0037
Jenis Kelamin / Umur : Laki-laki / 55 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Arabika VIII, blok AB8 No. 9
Pondok Kopi Jakarta Timur, 13460
Telepon : 081279300222
Bersama ini mengajukan permohonan pinjam pakai Barang Bukti (BB) Laka
Lantas berupa Bus Sriwijaya Nomor Polisi BE-3051-V (Laka Lantas TKP
Jembatan Siabun Kecamatan Sukaraja Kabupaten Seluma Tanggal 25-06-2010)
Dengan alasan dan pertimbangan:
1. obil Bus untuk diperbaiki
2. obil Bus masih dalam status kredit 8 bulan x Rp. 3.000.000,-
3. obil Bus adalah alat untuk mencari naIkah anak dan istri dan membayar
uang angsuran kredit bus tersebut
Kesanggupan:
1. Sanggup dan bersedia menghadirkan mobil Bus Nomor Polis BE-3051-V
(BB) guna keperluan pemeriksaan oleh penyidik.
2. Sanggup dan bersedia menghadirkan mobil bus nomor polisi BE-3051-V
(BB) guna keperluan pemeriksaan oleh ajelis Hakim Pengadilan Negeri.
3. Tidak akan memindahtangankan dan atau menjuak mobil bus Nomor Polisi
BE-3051-V sebelum ada Putusan Pengadilan Negeri yang tetap atau Inkrah.
Demikian permohonan dan atas persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pemohon,
MAS`UD BATT1IK, SH
HP. 0812 79300 222
SURAT PER1AN1IAN PERDAMAIAN
LAKA LANTAS
Pada hari ini inggu tanggal 18 Juli 2010 kami yang bertanda tangan di bawah ini, masing-
masing:
1. Nama : MAS`UD BATT1IK, SH
Identitas diri : KTP DKI Jakarta No: 09.5407.160954.0037
Jenis Kelamin / Umur : Laki-laki / 55 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Arabika VIII, blok AB8 No. 9
Pondok Kopi Jakarta Timur, 13460
Telepon : 081279300222
Sebagai kuasa pemilik mobil Bus Sriwijaya Nomor Polisi BE-3051-V, selanjutnya di
dalam perjanjian ini disebut Pihak kesatu
2. Nama : AENAL
Identitas diri :
Jenis Kelamin / Umur : Laki-laki / 26 Tahun
Pekerjaan : Anggota Pol PP
Alamat : Desa Bunga as. Seluma Timur
Telepon :
Sebagai Pengendara Sepeda otor Nomor Polisi BD-5319-LC, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut pihak kedua.
Pihak Kesatu dan Pihak Kedua telah mendapat kata sepakat dalam hal kejadian
kecelakaan lalu lintas antara Bus Sriwijaya Nomor Polisi BE-3051-V Tempat Kejadian
Perkara (TKP) Jembatan Siabun Kecamatan Sukaraja Kabupaten Seluma pada hari
Jum`at tanggal 25-06-2010 pagi hari.
Telah mendapat kata sepakat pihak kesatu dan pihak kedua saling setuju
1. Untuk diselesaikan dengan cara perdamaian secara Kekeluargaan dan dinyatakan
adalah Kecelakaan Lalu Lintas murni, dan pihak kesatu dan pihak kedua sepakat
dan setuju tidak dilimpahkan ke Pengadilan dan pengambilan barang bukti
kendaraan bermotor di urus masing-masing pihak sendiri-sendiri.
2. Pihak kesatu membantu pihak kedua biaya pengobatan sesuai dengan kemampuan
Pihak kesatu di luar santunan Jasa Raharja sesuai Undang-Undang No. 33 dan 34
Tahun 1964.
3. Besar bantuan biaya pengobatan yang diberikan oleh pihak kesatu yaitu sebesar
Rp........ (..........................)
dan sekaligus surat perjanjian perdamaian ini sebagai kuitansi tanda terima uang
bantuan pengobatan oleh pihak kesatu kepada pihak kedua.
Perdamaian ini dilakukan atas kesadaran pihak kesatu dan pihak kedua tanpa ada
tekanan dan paksaan dari pihak ketiga.
Di buat ditandatangani di TAIS
Hormat kami,
Pihak Kedua
A E N A L
Pihak Kesatu
MAS`UD BATT1IK, SH
Saksi-saksi:
1. irzan ( )
2. .... ( )
3. .... ( )
engetahui:
Nomor:
Tanggal:
KEPALA DESA BUNGA AS
Kecamatan Seluma Timur
Kabupaten Seluma
M E S A R U D I N