FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA UNGGULAN

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
A. KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap

:_______________________________

Tempat dan tanggal lahir

:_______________________________

Agama

:_______________________________

Jenis kelamin

: (Laki-laki/Perempuan)*

Status

: (Belum nikah /Nikah)*

Nama Orangtua

:_______________________________________________

Alamat (saat ini)

:_______________________________________________

Kota/Kab/Propinsi

:_______________________________(Kode Pos)_______

Telepon ( rumah )

:_______________________________________________

Foto
Warna
Terbaru
3 X 4 cm

( hand phone )

:_______________________________________________

( fax)

:_______________________________________________

E-mail

:_______________________________________________

Pekerjaan

:_______________________________________________

Status Pendidikan (saat ini)

:________________________________(D3/D4/S1/S2/S3)*

Kelas/Semester (saat ini)

:_______________________________________________

Jurusan yang Diminati

:________________________________(D3/D4/S1/S2/S3)*

B. KETERANGAN INSTANSI ASAL

Nama Instansi

:_______________________________________________

Nama Kepala Instansi

:_______________________________________________

Jabatan

:_______________________________________________

Alamat Instansi

:_______________________________________________

Kota/Kab/Propinsi

:_______________________________(Kode Pos)_______

No. Telepon

:_______________________________________________

No. Fax

:_______________________________________________

* = Lingkari yang sesuai dengan pilihan

C. PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DICAPAI

Tahun Masuk
s/d
Tahun Keluar

Jenjang
Pendidikan

s/d

(SMA/SMK/MA)*

s/d

(D1/ D3/D4)*

s/d

S1

s/d

S2

s/d

S3

Jurusan

Nama
Institusi
Pendidikan

Predikat
Kelulusan

* = Lingkari yang sesuai dengan pilihan

D. DATA ORGANISASI
Nama Organisasi

Instansi
tempat
Organisasi

Jabatan di
Organisasi

Tahun
s/d
s/d
s/d
s/d

E. DATA PERLOMBAAN / KEJUARAAN

Bidang Lomba

Tingkat

Peringkat

Tempat

Tahun

F. PENGALAMAN KERJA
--+-

Nama
Institusi/Perusahaan

Bergerak dibidang

Jabatan
Pekerjaan

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Waktu

s/d
s/d
s/d
s/d

G. PELATIHAN LANJUTAN / SEMINAR / KURSUS

Bidang

Tempat, Nama
lembaga

Tingkat

Lama Waktu

s/d
s/d
s/d
s/d
H. PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH

Jawablah masing-masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda.

1. Seperti apakah daerah tempat asal saya?

2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi?

3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya?

4. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung rencana pengembangan
daerah?

5. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa
unggulan dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini.

I. USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI

Tuliskan rencana tema/judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program
D3/D4/S1), thesis (untuk beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang
berkaitan dengan pengembangan potensi daerah anda. ( mohon berkas usulan dilampirkan
di lembar akhir form aplikasi dalam bentuk proposal)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan
diatas adalah benar.
........................, ...... - ................ - 20....

Nama Lengkap

Sekretariat Beasiswa Unggulan

Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jenderal Sudirman Depdiknas Ged.C Lt.7
Jakarta - 10270
Telp/Fax: (021) 5738181, 5709446
www.beasiswaunggulan.depdiknas.org
beasiswaunggulan@gmail.com