Anda di halaman 1dari 14

9f

ABSTRAK
Jumlah tindakan seksio sesarea
meningkat drastis pada tahun tujuh
puluhan dan awal delapan puluhan.
Dilaporkan wanita yang melahirkan
dengan cara perabdominam empat kali
lebih banyak dibanding 30 tahun
sebelumnya. Sebabnya multiIaktorial,
termasuk di antaranya adalah indikasi
seksio sesarea ulang pada kehamilan
dengan parut uterus. Setidaknya ada 2
pilihan bagi ibu dengan riwayat
persalinan seksio sesarea sebelumnya
yaitu TOLAC (Trial of Labor after
Caesarean) dan ERSC ( Elective
Repeated Sectio Caesarean ). Pada
tulisan ini akan dibahas tentang kedua
jenis opsi tersebut, keuntungan dan
kerugiannya bagi calon ibu. Dari hasil
studi para ahli sebelumnya memberi
kesan kedua pilihan tersebut
merupakan pilihan yang dapat logis
dan rasional, tergantung pada
kondisinya.
Kata Kunci : TOLAC, VBAC, ERSC

ABSTRACT
C-Section rate is inclining Iast in early
70s and 80s, it is being stated that
woman with abdominal delivery is
multiplied 4 times than 30 years
beIore. The cause is multiIactorial,
included repeated c -section on
woman with uterus scar. There are at
least two options Ior pregnant woman
with C-Section history, TOLAC (Trial
of Labor after Caesarean) dan ERSC
(Elective Repeated Sectio Caesarean ).
REVIEW ARTICLE

TOLAC atau ERCS


Rifky 1amal`, M.Andalas``
akultas Kedokteran, Universitas Syiah Kuala
RSUZA Banda Aceh
Maret 2011

Dokter Muda Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUZA Banda Aceh
Staf Pengafar dan Spesialis Obstetri dan Ginekologi RSUZA Banda Aceh
9f2

This review will elaborate the beneIit


and harm oI two options, while most
stud today believe that the two options
are reasonable choice.
Keywords : TOLAC, ERSC, C-
Section, delivery

LATAR BELAKANG
Abad ke 20 telah memberikan suatu
perubahan yang signiIikan terhadap
proses persalinan, dari suatu proses
persalinan di rumah dengan ditemani
oleh bidan, ke suatu proses persalinan
di rumah sakit ditemani oleh perawat
dan dokter yang ahli di bidangnya.
1

Persalinan yang merupakan suatu
proses alami dan wajar dianggap
merupakan suatu kondisi patologis
yang membutuhkan penanganan
berlebih.
Dengan semakin berkembangnya
teknologi dan teknik operasi,
anesthesia dan sterilisasi, seksio
sesaria tampaknya merupakan pilihan
yang sering dipertimbangkan dengan
alasan keselamatan ibu dan janin.
Rasio operasi sesarea meningkat dua
kali, yaitu 5 pada tahun 1970
2

menjadi sekitar 10,4 pada 1976
3
.
Bahkan, pada tahun 1986 jumlah
Grafik 1. Indikasi Seksio Sesarea pada Rumah Sakit Zainoel Abidin Banda Aceh
selama periode 1anuari 2008 - Oktober 2010
4
9f3

kelahiran bayi melalui sesarea menjadi


16,5.
Suatu penelitian di Rumah Sakit
Zainoel Abidin Banda Aceh
menunjukkan selama 3 tahun
pengamatan terdapat total 3151
persalinan yang terdiri dari 1954
persalinan pervaginam dan 1197
persalinan perabdominam. Indikasi
seksio sesarea sangat bervariasi
dengan indikasi Riwayat seksio
sesarea sebelumnya sebanyak 158
kasus atau 13 persen.
4
Mitos ' sekali sesarea, tetap sesarea
untuk menghindari risiko rupter uteri
ikut membantu meningkatnya angka
seksio sesarea di dunia. Indikasi parut
uterus berkisar 25 - 30 dari angka
kenaikan seksio sesarea di Amerika
Serikat. Dilihat dari angka kejadian
seksio sesarea, dilaporkan bahwa di
Amerika Serikat prevalensi seksio
sesarea dengan indikasi parut uterus
sebesar 35, Australia 35,
Skotlandia 43, dan Perancis 28. Di
tahun sembilan puluhan, angka seksio
sesarea atas indikasi parut uterus
menurun dengan dikembangkannya
persalinan pada parut uterus, 'aginal
Birth After Cesarean (VBAC) atau
dikenal pula sebagai Trial of Labor
After Cesarean (TOLAC). Di Amerika
Serikat pada tahun 2000 keatas , dari
10 wanita yang melahirkan
pervaginam terdapat satu wanita
dengan parut uterus.
3
Di Bandung (RS
Hassan Sadikin) prevalensi seksio
sesarea dengan parut uterus adalah
10, tetapi indikasi awal tidak selalu
karena parut uterus.
5

World Health Organization ( WHO )
menanggapi hal ini dengan
mengeluarkan panduan yang
menyatakan bahwa seharusnya total
persentasi operasi sesarea tidak lebih
dari 15 dari seluruh kelahiran, dan
harus kurang dari 9,5 pada negara
berkembang. American College oI
Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) tidak hanya menyarankan
agar wanita dengan 1 luka parut
transversa uterus untuk mencoba
kelahiran pervaginam, tapi juga
merekomendasikan untuk wanita
dengan 2 atau lebih luka parut agar
'tidak ditakut-takuti untuk melakukan
percobaan persalinan pervaginam.
6

9f

SEKSIO SESAREA
Seksio sesarea adalah satu persalinan
buatan yang dilakukan dalam usaha
untuk mengeluarkan janin melalui
suatu sayatan dibuat pada dinding
perut dan uterus.
7

Seksio sesarea merupakan salah satu
tindakan operasi yang tertua dan
terpenting dalam bidang obstetri.
Operasi ini bertujuan mengeluarkan
janin melalui suatu jalan yang dibuat
pada dinding perut dan uterus.
Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah kematian janin maupun ibu
sehubungan dengan adanya bahaya
atau komplikasi yang akan terjadi bila
persalinan dilakukan pervaginam.
Kemajuan di bidang kedokteran yang
demikian pesat dan semakin baiknya
kualitas ahli obstetri menjadikan
seksio sesarea lebih aman dan
penggunaannya makin meluas.
Perkembangan ini akhirnya
meningkatkan Irekuensi seksio sesarea
yang pada gilirannya juga
meningkatkan angka bekas seksio
sesarea.
8

Pada awal abad ke dua puluh suatu
diktum ' once a cesarean always a
caesarean bahwa sekali seksio sesarea
maka persalinan berikutnya juga
dengan cara seksio sesarea. Pada era
akhir abad ke-20 jika tidak ada
indikasi yang berulang maka
Grafik 2 . Rasio Total Seksio Sesarea, Seksio Sesarea Primer dan VBAC, 1989-2007
11

1AnUN

e
r


k
e
|
a
h
|
r
a
n

9f

persalinan pada bekas seksio sesarea


satu kali tidak lagi harus dikelola
dengan seksio sesarea elektiI.
Perubahan kebijakan ini dipicu oleh
keinginan untuk menurunn tingginya
angka seksio sesarea yang cenderung
terus meningkat pada abad 1990-an.
8
Adapun Indikasi dilakukannya Seksio
Sesarea adalah:
10
Indikasi bagi ibu adalah seperti :
i. Panggul sempit absolut
ii. Plasenta previa
iii. Pernah seksio sesarea
iv. Inkoordinate uterine action
v.Preeklapmsia dan hipertensi
vi. Intra uterine rupture
Indikasi bagi anak adalah seperti :
i. Kelainan letak dan bentuk janin
ii. Makrosomia
iii. etal distress/gawat janin

VBAC / TOLAC
VBAC atau Vaginal Birth AIter
Cesarean adalah istilah untuk
mendeskripsikan persalinan
pervaginam pada wanita dengan
riwayat persalinan sesarea
sebelumnya.
11
Istilah lain yang lazim
digunakan adalah TOLAC ( Trial oI
Labor aIter Cesarean) yaitu suatu
persalinan percobaan pervaginam pada
wanita dengan riwayat persalinan
pervaginam sebelumnya.
Pada awal abad ke 20 , para peneliti
dan dokter percaya pada pasien yang
telah melakukan persalinan sesarea,
maka pada kehamilan berikutnya juga
akan dilakukan persalinan sesarea.
Studi pad tahun 1960 menyatakan
bahwa hal itu tidak sepenuhnya perlu.
Pada tahun 1980, National Institutes oI
Health ( NIH) , mengeluarkan suatu
konsessus yang menyatakan pada
wanita dengan riwayat seksio sesarea
sebelumnya, VBAC dapat merupakan
suatu pilihan.
11

Di Amerika Serikat, persalinan setelah
seksio sesarea meningkat dari 3 pada
tahun 1980, 20 pada tahun 1990, dan
28 pada tahun 1996.
12


Indikasi VBAC :
Rekomendasi American College oI
Obstetricians and Gynecologists
(1999) untuk pemilihan kandidat
persalinan setelah saesar (VBAC)
5
:
9f

1) Riwayat satu atau dua seksio


sesarea dengan insisi
transversal rendah.
2) Panggul lapang secara klinis.
3) Tidak ada jaringan parut uterus
lain atau riwayat ruptur.
4) Tersedia dokter selama
persalinan aktiI yang mampu
memantau persalinan dan
melakukan seksio sesarea
darurat.
5) Ketersediaan anestesi dan
petugasnya untuk seksio
sesarea darurat.
Menurut SOGC Canada pada
tahun 2005, kontraindikasi
dilakukannya VBAC adalah :
13
1) Riwayat operasi sesarea
sebelumnya dengan jenis parut
klasik atau 'T terbalik
2) Riwayat histerektomi atau
miomektomi yang memasuki
cavum uteri
3) Riwayat ruptur uteri
4) Adanya kontraindikasi untuk
melakukan persalinan
pervaginam pada umumnya,
seperti : panggul sempit,
plasenta previa, atau
malpresentesi
5) Ibu hamil menolak
dilakukannya persalinan
percobaan (TOLAC) dan
menginginkan seksia sesarea
elektiI (ERCS).
Menurut ALARM International hal
dasar yang perlu diperhatikan
5
:
1) IdentiIikasi pasien apakah
memenuhi syarat untuk
dilakukan pertolongan
persalinan.
2) Jelaskan dengan cermat
mengenai rencana pertolongan
persalinan dengan diakhiri
penandatanganan persetujuan
pasien/keluarga (inIormed
consent).
3) Persiapan pemantauan ibu dan
janin dalam persalinan secara
terus menerus termasuk
pencatatan denyut jantung
setiap 30 menit.
4) Persiapkan sarana operasi
segera untuk menghadapi
kegagalan VABC.


9f

Pemilihan pasien
5
:
1) Kenali jenis operasi terdahulu.
2) Bila mungkin mengenal
kondisi operasi terdahulu dari
laporan operasinya (adakah
kesulitan atau komplikasi).
3) Dianjurkan VBAC hanya pada
uterus dengan luka parut
sayatan transversal SBR.
Hal yang perlu diperhatikan untuk
melakukan prognosis persalinan
dengan parut uterus adalah sebagai
berikut
5
:
1) Jenis sayatan uterus yang telah
dilakukan pada operasi
terdahulu
2) Indikasi operasi seksio saesarea
terdahulu
3) Apakah jenis operasi terdahulu
adalah seksio sesarea aktiI atau
emergensi
4) Apa komplikasi operasi
terdahulu

SOGC Canada pada tahun 2005
mengeluarkan rekomendasi terhadap
VBAC
13
:
1) Apabila tidak ditemukan
adanya kontraindikasi, wanita
dengan 1 kali sesarea dengan
irisan transversa segemen
bawah harus diberikan pilihan
utnuk dilakukannya partus
percobaan, disertai dengan
penjelasan menyeluruh
terhadap keuntungan dan
kerugiannya. Proses ini harus
didokumentasikan disertai
dengan inIorrmed consent dari
pasien.
2) Tujuan wanita melakukan
partus percobaan setelah
sesaria harus dengan jelas
tertulis, dan jenis parut uterus
pada sesar sebelumnya harus
terdokumentasikan.
3) Untuk keselamatan saat
persalinan , TOLAC harus
dilakukan di rumah sakit yang
memiliki kemampuan
melakukan operasi sesar,
memiliki dokter obstetric,
anastesi, pediatric dan staI
operasi.
4) Setiap rumah sakit harus
memiliki peraturan tertulis
menyangkut pemberitahuan
dan/atau konsultasi dengan
9f

dokter yang bertanggung jawab


melakukan operasi sesarea sito.
5) Pada tindakan TOLAC, rentang
waktu yang direkomendqasikan
untuk melakukan laparotomi
adalah 30 menit.
6) Pengawasan janin terus
menerus menggunakan
Continuous electronic fetal
monitoring pada wanita
dengan partus percobaan
sangat direkomendasikan.
7) Kecurigaan ruptur uteri
membutuhkan perhatian lebih
dan laparotomi eksplorasi
untuk menurunkan tingkat
morbiditas dan mortalitas.
8) Penggunaan oksitosin pada
wanita dengan TOLAC tidak
merupakan kontraindikasi.
9) Induksi dengan oksitosin
selama persalinan
meningkatkan risiko rupture
uteri dan harus dilakukan
dengan hati-hati .
10)Induksi Persalinan dengan
menggunakan Prostaglandin E2
(dinoprostone) dihubungkn
dengan peningkatan risiko
rupture uteri, dan tidak
dianjurkan digunakan kecuali
pada beberapa kondisi tertentu
dan dengan konseling yang
cukup.
11)Prostaglandin E1 (misoprostol)
berhubungan erat dengan risiko
tinggi rupture uteri dan tidak
boleh digunakan dalam
TOLAC.
12)oley kateter secara aman
dapat digunakan untuk
mematangkan serviks dalam
proses TOLAC.
13)Data yang tersedia saat ini
menunjukkan pada pasien
TOLAC dengan seksio sesarea
lebih 1 kali memiliki tingkat
keberhasilan yang baik, tetapi
berhubungan langsung dengan
meningkatnya risiko rupture
uteri.
14) Hamil kembar tidak
direkomendasikan menjalani
TOLAC
15)Diabetes mellitus bukan
merupakan kontraindikasi
TOLAC
9f

16)Kecurigaan janin makrosomia


bukan merupakan
kontraindikasi TOLAC
17)Wanita yang akan melahirkan
dalam jangka waktu 18-24
bulan pasca seksio sesarea
harus melalui diskusi dengan
dokter yang akan menangani
wanita tersebut mngenai
peningkatan risiko rupture uteri
18) Post date bukan merupakan
kontraindikasi TOLAC
19)Diusahakan untuk
mendapatkan laporan operasi
sesar sebelumnya untuk
menentukan jenis irisan yang
dipakai. Jika inIormasi tentang
irisan sulit didapat, alasan
seksio sesarea sebelumnya
mungkin dapat membantu
menentukan jenis irisan yang
dipakai. Jika kemungkinan
penggunaan irisan transversal
segmen bawah rahim pada
sesar sebelumnyabesar, pilihan
untuk melaksanakan TOLAC
dapat diberikan pada ibu.

TOLAC (1rial of Labor after
Caesarean) vs ERSC ( Elective
Repeated Sectio Caesarean )
Tingkat kesuksesan TOLAC berkisar
antara 50 - 85
14-16
Pada sbuah
studi yang mempelajari 1776 wanita
dengan TOLAC, tingkat
keberhasilannya adalah 74.
16

Penelitian Mc.Mahon,dkk pada tahun
1996 tentang tingkat morbiditas antara
Tabel 1. Perbandingan VBAC gagal dan berhasil serta persentasi timbulnya
komplikasi post partum
18
9f

pasien dengan TOLAC dan ERCS di


Nova Scotia periode 1986-1992.

Pada
pengawasan terhadap 3249 wanita
dengan TOLAC dan 2889 dengan
ERCS, tingat risiko komplikasi mayor
(histerektomi, rupture uteri, dan luka
operasi) ternyata lebih banyak 2 kali
(1,6 vs 0.8) pada grup TOLAC
(OR, 1.8; 95 CI,1.13.0). Bila
dibandingkan antara TOLAC dengan
persalinan percobaan yang gagal dan
diakhiri dengan operasi sesarea, risiko
yang didapat juga akan lebih besar.
17
Pada tahun 1999, Rageth,dkk meneliti
17.613 TOLAC dan 11.433 ERCS,
Rasio histerektomi (relative risk|RR|,
0.36; 95 CI, 0.230.56), Kejadian
demam (RR, 0.6; 95CI, 0.550.77),
dan komplikasi thromboembolis (RR,
0.52; 95 CI, 0.340.78) lebih sedikit
pada kelompok TOLAC dibandingkan
ERCS.
17

Sebuah Meta-analisis
18
pada tahun
2000 menunjukkan peningkatan rasio
risiko kematian perinatal pada pasien
yang menjalani TOLAC (OR, 1.71;
95 CI, 1.282.28).
Landon et.al dalam penelitiannya
menilai tingkat keberhasilan TOLAC
dan komplikasi yang mungkin timbul
pada TOLAC yang gagal dan
berhasil.hasil penelitiannya terangkum
dalam tabel 1.
19
Sebuah Penelitian yang masih berjalan
di Bagian Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Zainoel Abidin Banda
Aceh mengenai tingkat keberhasilan
partus pervaginam dan ruptur uteri
pada bekas seksio sesarea,
mengungkapkan hingga periode
Januari Maret 2011 terdapat total 20
pasien yang diteliti. 16 diantaranya
dianggap pantas untuk dilakukan
percobaan persalinan pervaginam
(TOLAC). Dari 16 pasien TOLAC, 12
diantaranya berhasil dan 4 sisanya
gagal dan dilanjutkan dengan seksio
sesarea emergensi. Rincian dari
TOLAC yang gagal berupa 3 pasien
persalinan tak maju dan 1 pasien
ruptur uteri.
20
Satu satunya sistem skoring yang
memiliki nilai ketepatan yang cukup
baik adalah sistem skoring oleh lamm
yang merupakan hasil penelitian
prospektiI multisenter. Sistem skoring
dapat dilihat pada tabel 2. Pasien
dengan skor 0-2 memiliki keberhasilan
9f

VBAC 49.1, 3 poin dengan tingkat


keberhasilan 59-60, poin 4 dengan
64-67 , poin 5 dengan 77-79, poin
6 88-89 , poin 7 dengan 93, dan poin
8-10 dengan tingkat keberhasilan 95-
99 .
21
ational Institutes of Health. dalam
IH Consensus Development
Conference. vaginal birth after
cesarean. new insights
11
tahun 2010
menjelaskan berdasarkan hasil
penelitian terbaru tentang kelebihan
dan kekurangan VBAC/TOLAC
dibandingkan ERSC.
O ManIaat jangka pendek
4 High grade evidence: mortalitas
maternal lebih rendah
4 Moderate Grade of Evidence.
Rasio histerektomi sama dengan
ERSC
4 Low grade evidence . Lama
perawatan lebih sedikit
dibandingkan ERSC
O Kerugian jangka pendek
4 High grade evidence: tidak ada
4 Moderate Grade of Evidence.
Risiko Ruptur uteri lebih besar
dibandingkan ERSC
O Keuntungan jangka panjang
4 High grade evidence: tidak ada
4 Moderate Grade of Evidence.
berkurangnya risiko malposisi
dan malIormasi plasenta pada
kehamilan berikutnya,
1abe| 2 S|stem Skor|ng I|amm untuk V8AC
2
9f2

4 Low grade evidence . tidak ada


O Kerugian Jangka Panjang
4 High grade evidence: tidak ada
4 Moderate Grade of Evidence.
tidak ada
4 Low grade evidence . tidak ada
O Pengaruh TOLAC pada bayi
4 High grade evidence: tidak ada
4 Moderate Grade of Evidence.
Mortalitas perinatal meningkat
bila dibandingkan dengan ERSC
4 Low grade evidence . Mortalitas
janin dalam kandungan
meningkat pada TOLAC bila
dibandingkan ERSC, risiko
terjadinya Hypoxic ischemic
encephalopathy juga meningkat
pada TOLAC

KESIMPULAN
Berdasarkan banyaknya hasil studi
para ahli yang telah dipaparkan,
VBAC/TOLAC merupakan salah satu
opsi yang dapat dipertimbangkan bagi
wanita hamil dengan seksio sesarea
sayatan transversa segemen bawah
Rahim pada kehamilan sebelumnya.
Bahkan dengan 2 atau lebih luka bekas
operasi rahim transversa bukan
merupakan kontraindikasi untuk
dilakukannya TOLAC.
Data yang ada saat ini hanya mampu
menyajikan keuntungan dan
kekurangan dari TOLAC dan ERSC,
dan masing-masing keuntungan dan
kekurangannya dapat berbeda bagi ibu,
bayi atau keduanya. Muncul dilema,
yaitu keuntungan yang didapat ibu
karena mencoba VBAC seiring dengan
dengan bertambahnya risiko
komplikasi bagi janinnya, dan begitu
juga kebalikannya.
Peran utama dari klinisi adalah
memberikan dukungan dan inIormasi
bagi ibu hamil dengan riwayat SC
sebelumnya ( terutama riwayat 1 kali
SC) tentang pemilihan proses
persalinan, baik TOLAC ataupun
ERSC.
Pengetahuan dan kebijaksanan dokter,
pilihan ibu, didukung sarana rumah
sakit yang memadai akan mendukung
setiap opsi yang dipilih.
REFERENSI
1. Nancy Ehrenreich, 1993. The
Colonization oI the Womb, 43
DUKE L.J. 492, 578
9f3

2. Nancy K. Rhoden, 1986 The


Judge in the Delivery Room: The
Emergence oI Court-Ordered
Cesareans, 74 CAL. L. REV.
1951, 1958.
3. Sora Song, Too Posh to Push?,
TIME, Apr. 19, 2004, at 58.
4. Andalas M, Putri TN, Inayah Z,
Khairiana, Islam MI. 2011.
Insidensi persalinan di Rumah
Sakit Umum Zainoel Abidin
periode Jnuari 2008 Oktober
2010. Banda Aceh : RSUZA
5. Wiknjosastro G, SaiIuddin AB,
Rachimhadhi T. 2010. Ilmu
Kebidanan, 7
eh
ed. Jakarta
:Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
6. Clemenson, Promoting Vaginal
Birth AIter Cesarean, 47 AM.
AM. PHYSICIAN 139-44
(1993).
7. Dickinson, J.E., 1996. Previous
caesarean section in High Risk
Pregency Management Options.
London : WB. Saunders Company
Ltd: 207- 16
8. Hendler, I., Bujould, E., 2004.
EIIect oI Prior Vaginal Delivery
or Prior VaginalBirth AIter
Cesarean Delivery on Obstetrics
Outcome in Women Undergoing
Trial oI Labor. The American
College oI Obstet Gynecol:
Lippincott Williams & Wilkins:
273-7
9. Wall, E., Roberts, R., Deutchman,
M., Hueston, W., 2005. Trial oI
Labor AIter Cesarean (TOLAC):
Atwood LA, Ireland B: American
Academy oI amilyPhysicians.
10. Dini K, 2003. Operasi Caesar
Masalah dan Solusinya. 1
st
ed.
Jakarta : Puspa Swara.
11. National Institutes oI Health. NIH
Consensus Development
ConIerence: vaginal birth aIter
cesarean: new insights. Consensus
Development ConIerence
statement. Bethesda (MD): NIH;
2010. Available at:
http://consensus.nih.gov/2010/ima
ges/vbac/vbacstatement.pdI.
12. Valentina C. 2010. Persalinan Per
Vaginam Pada Bekas SC. Jakarta :
Exomed Indonesia.
13. Society oI Obstetricians and
Gynaecologists oI Canada.
Vaginal birth aIter previous
Caesarean birth. Clinical Practice
Guideline No 155 (Replaces
guideline No 147),. Ottawa (ON):
SOGC; ebruary 2005
14. Society oI Obstetricians and
Gynaecologists oI Canada.
Vaginal birth aIter previous
Caesarean birth. Clinical Practice
Guideline No. 68. Ottawa
(ON):SOGC; December 1997.
15. Biswass A. Management oI
previous Cesarean section. Curr
Opin Obstet Gynecol
2003;15:1239
16. lamm BL, Lim OW, Jones C,
allon D, Newman LA, Mantis
JK. Vaginal birth aIter Cesarean
section: results oI a multicenter
study. Am J Obstet Gynecol
1988;158:107984.
17. Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher
H. Delivery aIter previous
Cesarean: a risk evaluation.
Obstet Gynecol 1999;93:3327
9f

18. Mozurkewich EL, Hutton EK.


Elective repeat Cesarean delivery
versus trial oI labor: a meta-
analysis oI the literature Irom
1989 to 1999. Am J Obstet
Gynecol 2000;183:118797.
19. Landon, et al, Maternal and
Perinatal Outcomes Associated
with a Trial oI Labor aIter Prior
Cesarean Delivery, NEJM 2004;
351:2581-9
20. Andalas M, ebia E. 2011.
Keberhasilan Partus Pervaginam
dan Insidens Ruptur Uteri pada
Bekas Seksio Sesarea : Analisis
20 kasus. (unpub). Banda Aceh:
Rumah Sakit Zainoel Abidin
21. Guise,et.al.2003.Vaginal Birth
AIter Cesarean (VBAC) Volume
1. Evidence Report and
Appendixes. Portland, Oregon
Health & Science University
Evidence-based Practice Center