F.BAAK.

001

01/31 Mei 2010

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU MELALUI JALUR
PENELUSURAN MINAT DAN KEMAPUAN ( PMDK ) DAN
UJIAN MASUK POLITEKNIK NEEGERI (UMPN)
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2011/2012
I.

Pas photo
3x4

Identitas Calon Mahasiswa

Nama
: ..
Jenis Kelamin
: ..
Agama
: ..
Tempat / Tanggal Lahir : ..
Alamat & Kota
: ...
Kabupaten / Kotamadya (*coret tidak perlu)

No. Telp / HP / Email

: ../ /
II. Identitas Orang Tua / Wali
Nama Ayah ; Ibu
: ..;
Pekerjaan Ayah ; Ibu
: ..;
Penghasilan per bulan
Ayah ; Ibu
: Rp ..;
Alamat & Kota
: ..
Kabupaten / Kotamadya (*coret tidak perlu)
No. Telp.
III. Identitas Sekolah

: ..

Nama Sekolah
Alamat & Kota

: ..
: ..
Kabupaten / Kotamadya (*coret tidak perlu)

No. Telp / Fax / Email

Ranking semester V

: ../ /
: ..

IV. Nilai NUN SLTP

RIWAYAT PENDIDIKAN
SEKOLAH

: ..
NAMA SEKOLAH

TAHUN
DARI

SAMPAI

KETERANGAN

SD
SLTP
SLTA
PENGHARGAAN
KURIKULER
NILAI RAPOR SELAMA DI SLTA
MATA PELAJARAN

KELAS 10
SMT I

KELAS 11
SMT II

SMT III

SMT IV

MATEMATIKA
FISIKA
BHS. INDONESIA
BHS. INGGRIS
PILIHAN PROGRAM STUDI
Program Diploma IV (D4) setara Progam Sarjana (S1) bergelar Sarjana Sains Terapan (SST) dan Progam
Diploma III (D3) bergelar Ahli Madya (A.Md):
(........) Program Studi D4 Teknik Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(........) Program Studi D4 Teknik Desain dan Manufaktur
(........) Program Studi D4 Teknik Pengelasan
(........) Program Studi D4 Teknik Perpipaan
(........) Program Studi D4 Teknik Otomasi
(........) Program Studi D3 Teknik Bangunan Kapal
(........) Program Studi D3 Teknik Perancangan dan Konstruksi Kapal
(........) Program Studi D3 Teknik Permesinan Kapal
(........) Program Studi D3 Teknik Kelistrikan Kapal
Beri tanda angka (1,2,3....dst.) sesuai Skala Prioritas pada Program Studi yang di pilih
Mengetahui :
Kepala Sekolah,

Calon Mahasiswa,

..
NIP.

F.BAAK.003

SURAT PERNYATAAN
PEMILIHAN PROGRAM STUDI

01/31 Mei 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...

Jenis Kelamin

: ...

Nomor Induk

: ...

Kelas/Semester

: ...

Tempat/Tanggal Lahir

: ...

Alamat Rumah

: ...
Kabupaten / Kotamadya (*coret tidak perlu)

No. Telp / HP / Email

: ../ /

Alamat Sekolah

: ....
Kabupaten / Kotamadya (*coret tidak perlu)

Propinsi

: ....

No. Telp / Fax / Email

: ../ /

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pada saat ini saya tercatat sebagai siswa Sekolah .
...

2. Saya sangat beminat menjadi mahasiswa Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya (PPNS)
dengan pilihan Program Studi :
Program Diploma IV (D4) setara Progam Sarjana (S1) bergelar Sarjana Sains Terapan (SST) dan Progam
Diploma III (D3) bergelar Ahli Madya (A.Md):
(........)
(........)
(........)
(........)
(........)
(........)
(........)
(........)
(........)

Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program

Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi
Studi

D4
D4
D4
D4
D4
D3
D3
D3
D3

Teknik
Teknik
Teknik
Teknik
Teknik
Teknik
Teknik
Teknik
Teknik

Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Desain dan Manufaktur
Pengelasan
Perpipaan
Otomasi
Bangunan Kapal
Perancangan dan Konstruksi Kapal
Permesinan Kapal
Kelistrikan Kapal

Beri tanda angka (1,2,3....dst.) sesuai Skala Prioritas pada Program Studi yang di pilih
3. Jika saya diterima, saya berjanji untuk tidak menyia-nyiakan kesempatan yang diberikan
oleh PPNS karena saya yakin PPNS-ITS adalah yang terbaik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari pernyataan ini saya
langgar, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh PPNS.

Mengetahui :
Kepala Sekolah,

.
NIP.

.
Yang membuat pernyataan,

..