Anda di halaman 1dari 7

Tutorial Week 1: Near Missed Preganant Woman By: Dea LO 1: Hipertensi Kehamilan Kita bagi hipertensi jadi dua

dulu: Mild: tekanan darah 140/90. Dipstick +2 Severe: tekanan darah 180/110. Dipstick +3 atau +4

a. Hipertensi Kronis
Ciri-ciri: - Tekanan darah (BP) memang sudah tinggi sebelum hamil - BP tinggi ketika usia kehamilan < 20 minggu - Tekanan darah tetap tinggi setelah >12 minggu pasca persalinan. Pemeriksaan lab: -Serum creatinin 0.8mg/dL -Protein urine > +1 dipstick (urine 24 jam) -protein >300mg/urin 24 jam -clearance ginjal: >110 mL/min Management: -Hindari rokok dan alcohol -Sodium Restriction (2-3 d/day) Therapy: lihat algoritma >> - Methyldopa: -adrenergic agonist: menghambat vasokonstriksi dari pusat medulari vasoregulator. Dosis: 0.5 2 gram/hari (dibagi dalam 2-4 dosis) - Labetolol : blocker 1adrengergic dan blocker adrenergic nonselective. Starting dose: 100mg, maximal 2400 mg perhari. - Nifedipine: calcium channel blocker. Dosis 30 mg/hari. 1xsehari. Dosis dapat ditingkatkan hingga 60-90 mg/hari. Tapi hati-hati ngasih obat ini kepada ibu yang mengkonsumsi obat magnesium sulfat karena obat ini juga menyebabkan aksi blocking magnesium neuromuscular. Komplikasi: - FGR - Superimposed pre-eclampsia - Placental abruption - Preterm delivery b. Pre-eclampsia Triad: - Hipertensi - Proteinuria

- Edema (yang ini di exclude karena edema sering terjadi padahal si ibu ga pre-eclampsi) Faktor resiko: - Usia ibu <20 tahun atau .35 tahun - Multiple gestation - Diabetes mellitus - Thyroid disease, Renal disease, collagen vascular disease, antiphospolipid syndrome Etiologi: Endotelial damage Prostaglandine I2 yang dihasilkan endotelial menurun TXA2 (Platelet Derived Thromboxane A2) meningkat karena platelet aktif dan thropoblast. <<Prostaglandine itu vasodilatator & menghambat agregasi platelet). TXA2 adalah potent vasokonstriktor dan stimulator buat agregasi platelet>> Jadi ceritanya gini, preeclampsi itu disebabkan adanya injury di endothelialnya. Hal ini menyebabkan prostaglandine I2 menurun, padahal prostaglandine ini sejenis prostacyclin yang bekerja sebagai vasodilator dan kerjanya juga menghambat agregasi platelet. Lah padahal kalo tekanan darah tinggi, butuh vasodilatasi vessel kan. Disamping itu, produksi TXA2 meningkat. Padahal TXA2 ini adalah vasokontriktor dan stimulator untuk agregasi platelet. Kalo mau menurunkan tekanan darah, harusnya TXA2 ini diturunkan, biar vesselnya bisa vasodilatasi. Nah aktivitas TXA2 ini juga disebabkan karena platelet aktif dan tropoblast yang salah bermigrasi. Gejala: - Mild: Asimptomatic - Severe: Proteinuria, oliguria (<500mL dalam 24 jam), gangguan cerebral dan visual (pusing dan gangguan visus), pulmonary edema & cyanosis), nyeri epigastrica & perut kanan atas, thrombocytopenia, IUGR Management: - Kalau ga ada kontraindikasi untuk persalinan: lakukan pesalianan pervaginum (infuse oxytocin dan pakai cervical ripening) - Selama persalinan: magnesium sulfat (kalau kejang: 4-6 gram/20-60 menit. Maintenance: 1-2 gram/jam). Tetap monitor urine output, serum creatinn level, patellar reflex dan respiration rate) Indikator keparahan PIH Non Diastolic <110 Dipstick +2 - Serum kreatinin normal severe Sistolik<100 - Fetus tidak ada hambatan pertumbuhan Severe Diastolic >110 Dipstick +2 atau +3 - Upper abdominal pain Sistolik>160 - Sakit kepala - Gangguan visual - Oliguria - Eklampsia - Trombositopenia - Pulmonary edema - Serum kreatinin meningkat - FGR

c. Eclampsia Adalah kejang pada wanita dengan pre-eclampsia. Eclampsia disertai konvulsi klonik dan tonik. Efek setelah eclampsia: frekuensi respirasi meningkat, proteinuria, oligiuria/anuria, edema. Eclampsia yang terjadi ketika persalinan membuat persalin berlangsung makin cepat karena konvulsi tonik :o. Management dengan sulfas magnesikus, untuk mencegah kejang eclampsia tapi tidak menyebabkan depressed pada Sistem Saraf Pusat, bukan obat antihypertensi. d. Superimposed Preeclampsia-Eclampsia Preeclampsia / eclampsia yang terjadi pada wanita dengan penyakit hipertensi vascular kronis atau gagal ginjal. Jadi ibunya sebelumnya hipertensi, jadi seperti hipertensi kronik, tapi ini si ibunya malah ada proteinuria. e. Gestational Hypertension. Dideteksi setelah UK . 20 minggu. Gejala seperti preeclampsia tapi ga ada proteinuri. Termasuk PIH non proteinuria. Atau bisa terjadi dalam 24 jam post partum, padahal sebelumnya si ibu gada riwayat preeclampsia/eclampsia.. Ini akan sembuh dalam 10 hari. f. Transient Hypertension of Pregnancy. Normalnya PIH non proteinuria itu hilang dalam 12 minggu. Transient Hypertension of Preganancy terjadi kalau PIH-nya ga hilang dalam 12 minggu. LO2: management preeclampsia? - Penyembuhan preeclampsia adalah kelahiran (ekspulsi dan pengeluaran trofoblast) - Kalau bayi premature dan ibu preeclampsia ringan, ditunda dulu, dihrapakan dengan penundaan beberapa minggu, dapat mengurangi resioko mortalitas dan morbiditas. - Kalau bayi premature dan ibu preeclampsia berat, sebaiknya janin dilahirkan karena preeclampsia dapat membunuh janin. Lebih baik janin dilahirkan dan diberikan perawatan neonatal intensif yang baik (survival janin lebih besar daripada dibiarkan janin in utero) - Jika janin tetap dipertahankan in utero (pada kasus ibu preeclampsia ringan), tetap evaluasi kesejateraan janin dan fungsi plasenta. Pengukuran rasio L/S dalam cairan amnion dapat membuktikan maturitas paru. - Induksi kehamilan dapat dilakukan dengan pemberian oksitosin. Kalau induksi ini tidak berhasil, dapat dilakukan CS (Caesarea Section) - Pada wanita yang mendekati aterm dengan preeclampsia ringan, bahaya CS lebih besar dibandingkan membiarkan kehamilan berlangsung terus dengan pengawasan yang ketat di rumah sakit, lalu tunggu sampai servix siap dilakukan induksi. Mild UK 40 minggu Langsung dilahirkan untuk mencegah eklampsia UK 37-40 minggu Langsung dilahirkan Lihat status, apakah ada dilatasi servix atau tidak Evaluasi kondisi maternal: BP dan urine analysis UK 37 minggu Bed rest Lihat status urine dan BP Lakukan pengecekan setiap 2minggu. UK 344 minggu Diberi corticosteroid untuk maturasi paru janin. Severe 34 minggu Persalinan dengan catatan paru matur <34 minggu Dilakukan amniocentesis untuk melihat maturasi paru janin.

LO 3: hubungan kaki bengkak dengan hipertensi. Penjelasan ini lanjutan dari penjelasan diatas tentang etiologi preeclampsia. Jadi gini ceritanya, preeclampsia kan disebabkan endotel yang rusak. Endotel rusak ini menyebabkan runtutan cerita yang kayak udah dijelaskan diatas. Trus tekanan intravascular meningkat dan tekanan oncotic intravascular menghilang. Akibatnya, terjadi perpindahan cairan dari intravascular ke extravascular space. Terjadilah penumpukan cairan di extravascular space. Hal ini menyebabkan edema. Kalau penumpukan cairannya terjadi di kaki, terjadilah kaki bengkak. Kalau endotel yang rusak itu di ginjal, menyebabkan proteinuria (nah jadi sekalian terjawab kenapa orang hipertensi bisa proteinuri). Selain di ginjal, perembesan cairan itu juga terjadi di otak, retina, hati, jantung dan subcutan. LO4: Preterm-Labor < ini udah ada di lecture, jadi bisa baca dari lecture aja, yang dibawah ini Cuma sedikit tambahan klinisnya) Preterm Labor: kontraksi dan perubahan servis sebelum week 37. Faktor resiko - Placental pathology: Placenta previa, Abruption, Vaginal bleeding - Infection: STDs, Systemic infections, Pyelonephritis, Bacteriuria - Cervical factors: history of cervical surgery, Cervical insufficiency - Uterine distention: Multiple gestation, Polyhydramnios,Uterine anomaly or fibroids Penyebab Preterm Labor: - Pecahnya selaput janin secara spontan. Sebab pecahnya selaput ketuban biasanya tidak diketahui. Pada beberapa kasus biasanya dihubungkan dengan infeksi - Inkompetensi serviks. Jauh sebelum aterm, servix yang incopeten mengalami pembukaan, bukan karena kontraksi uterus yang meningkat, tetapi akibat kelemahan intrinsic servix. - Anomali uterus. - Uterus yang sangat teregang, bisa disebabkan hidramnion, multifetal. - Anomali hasil konsepsi. Maalformasi janin atau plasenta bisa menyebabkan hambatan pertumbuhan janin dan memungkinkan peningkatan kelahiran preterm. - Kelainan plasentasi, misalnya solution plasenta dan plasenta previa - Kematioan janin. Kematian janin sebelum aterm biasanya diikuti dengan persalinan spontan sebelum aterm. - Pernah mengalami kelahiran preterm atau abortus-lambat. - Penyakit maternal yang berat. Misalnya hypoxia berat, pielonefritis akut, peritonitis. - induksi persalinan elektif - Sebab yang tidak diketahui. Kebanyakan kasus masuk dalam kelompok ini. Diagnosis persalinan preterm: - Kontraksi uterus berulang kembali paling sedikit setiap 10 menit dan berlangsung selama 30 menit atau lebih. Bila ini bukan tanda persalinan palsu, pengobatan dapat dimulai. Kalau ternyata ini persalinan palsu, fungsi uterus dievaluasi lagi pake tokografi eksternal buat ngrekam frekuensi dan lamanya kontraksi - Pembukaan sevix secara progresif Menghentikan persalinan preterm: - Sebelum melakukan terminasi pada kelahiran aterm,, kita harus ngajuin pertanyaan, Apakah dilanjutkanny kehidupan intrauterine lebih bermanfaat atau merugikan janin? memang pada kenyataannya banyak kematian neonatal disebabkan oleh efek langsung prematuritas. Taoi ga semua janin dapat manfaat dari kehidupan intrauterine yang lebih lama. Hal ini terlihat dari angka lahir mati tahunan di Amerika Serikat yang melampaui angka kematian neonatal. Beberapa dari janin lahir mati tersebut, seharusnya bisa aja hidup kalau aja dilhairkan lebih dini.

Pengobatan untuk menghentikan persalinan preterm: - Tirah baring: ibu lebih nyaman dibaringkan ke satu sisi. Dari hasil penelitian, didapatkan hasil memuaskan dalam pencegahan dan penghentian persalinan preterm. Ini adalah metode pengobatan yang paling sering digunakan - Ethanol, mempunyai peran depresi langsung pada miometrium. Ethanol menyebabkam gangguan metabolism yang merugikan, jadi diharapkan penggunaan ethanol saat ini telah ditinggalkan. - Magnesium Sulfat. Ion magnesium dalam konsentrasi yang tinggi dapat mengubah kontraktilitas miometrium in vivo dan juga in vitro. Peran magnesium merupakan antagonis kalsium. Nah tapi harus terus dipanatu hipermagnesia (bersifat toksik) , karena magnesium sulfat mudah menembus plasenta, menyebabkan konsentrasi dalam plasma janin sebanding sama konsentrasi plasma ibu. Untuk menghindari toksisitas, makanya dipantau terus ibunya, reflex patella harus selalu positif dan tidak terdapat deprasi pernafasan. - Stimulant Reseptor -adrenergik. Loh. Kita kok pake obat adrenergic? Padahal kan obat adrenergic itu sifatnya simpatetik? Nah ternyata, efek simpatik ini tergantung sama jenis reseptor adrenergiknya, ada yang dan ada yang . Kalau yang untuk kontraksi uterus pada kehamilan, itu pake yang 1. Kalo yang untuk relaksasi uterus, itu pake yang 2. Nah sekarang udah tau kan, kenapa obat yang dipake itu Stimulan Reseptor adrenergik? Karena adrenergic itu kerjanya merelaksasikan miometrium. Terdapat 2 jenis reseptor -adrenergik, yaitu 1 dan 2. 1 dominan pada jantung dan intestine. 2 dominan pada miometrium, pembuluh darah dan bronkioli. Reseptor ini berada di luar permukaan membrane sel, kalau nanti si reseptor ini berikatan dengan adenylsiklase dalam membrane sel, akan meningkatkan konversi ATPcAMP, trus konsentrasi ion kalsium intraselular akan berkurang dan mencegah aktivasi protein kontraktil. Senyawaan yang digunakan: Isoxuprine, ritodrine, terbutaline, salbutamol, fenoterol. - Antiprostaglandin. Obat antiprostaglandin dapat menghambat sintesis prostaglandin atau memblok kerja prostaglandin terhadap organ sasaran. Soalnya prostaglandin itu sangat mempengaruhi kontraksi miometrium dan yang menandakan terjadinya persalinan. - Diazoxide: obat antihipertensi poten dapat menghamabt kontraksi uterus hamil. Efek sampingnya hipotensi pada ibu, meningkatnya output jantung, hiperglikemia, retensi air, natrium, kalium, klorida dan bikarbonat. LO5: Mekanisme kerja magnesium sulfat dalam mencegah kejang. - Di atas tadi udah dibilang kalau magnesium sulfat itu merupakan antagonis kalsium. Antagonis kalsium menghambat influx kalsium pada sel otot polos, pembuluh darah dan miokard. Padahal tau sendiri kan gimana pentingnya Ca2+ terhadap kontraksi otot (ingat-ingat lagi blok 1.1 ya, aku sebenarnya lupa-lupa ingat,ahaha) LO6:Jadwal Pemberian Magnesium Sulfas untuk Preeklampsia Berat dan eclampsia Diberikan magnesium sulfat kalau: - Mau dibawa ke pusat pelayanan yang lebih baik - Bersamaan dengan pemberian kortikosteroid untuk pematanga paru janin. Jadwal pemberian 1. Berikan 4gr sulfas magnesikus (MgSO47H20 USP) dalam larutan 20 persen intravena dengan kecepatan 1gr/menit. 2. Kemudian langsung diberikan 10gram larutan sulfas magnesikus 50 persen, setengahnya (5gr) disuntikkan dalam-dalam pada kedua bokong di daerah kuadran atas luar, memakai jarum

berukuran 20 gauge panjang 3 inci (tambahkan 1 cc 2 persen lidocaine untuk mengurangi rasa nyeri). Kalau kejang-kejang berlangsung terus lebih dari 15 menit, berikan lagi 2 gr i.v dalam larutan 20 persen jangan lebih dari 1gr/menit; bila penderita besar dapat diberikan perlahanlahan sampai 4gr. 3. Kemudian berikan 5gr 50 persen larutan sulfas magnesikus setiap 4 jam, suntikkan dalam-dalam pada kuadran atas luar bokong yang lain, tetapi hanya setelah dipastikan hal-hal berikut: a. Adanya reflex patella b. Tidak adanya depresi pernapasan c. Produksi air kemih 4 jam sebelumnya , 100 mL atau lebih. 4. Sulfas magensikum tidak dilanjutkan 24 jam setelah kelahiran. Obat eclampsi yang paling sering dipake ya si magnesium sulfat ini karena dapat menghentikan dan mencegah eklampsia tanpa menyebabkan depresi system saraf pusat secara menyeluruh baik untuk ibu dan anak. Satu lagi yang perlu diingat, obat ini tidak diberikan untuk mengobati hipertensi. Pada umumnya kejang-kejang pada penderita akan berhenti setelah dosis awal sulfas magnesikum dan dalam 1 atau 2 jam penderita akan sadar kembali. Ada satu obat lagi, namanya Hydralazine. Obat ini fungsinya untuk mengendalikan hipertensi berat, karena hipertensi berat bisa menyebabkan pendarahan-intrakranial pada si ibu. Jadi diberikanlah Hydralazine ini. Tapi hipertensi maternal kemungkinan (ini yang bilang kemungkinan bukan aku loh, tapi bukunya) membantu mempertahankan perfusi plasenta, sehingga terapi agresif dapat menyebabkan perfusi plasenta dan kerusakan janin. Inti dari pemberian obat ini adalah menghindari pendarahan serebral. Penulis lain menggunakan dioxide untuk kasus preeclampsia-eclampsia secara intravena karena kerja antihipertensif poten. Tapi obat ini banyak efek sampingnya. Ada lagi Sodium nitroprusside, obat antihipertensif yang poten dan bekerja singkat, tapi obat ini dapat menembus plasenta dan menyebabkan janin keracunan sianida. Efek samping: Naussea, vomit, konstipasi. Dapat terjadi overdosis jika ginjal tidak berfungsi dengan baik. Dalam pemberiannya, harus selalu periksa darah dan urin regularly. LO7: Premature Rupture of Membran PROM: rupture membrane sebelum onset kehamilan. Mekanisme: - Kelemahan selaput ketuban - Selular apotosis karena ada inflamasi pada vagina - Tinnginya tekanan intrauterine Faktor resiko: - Infeksi dan ionflamasi intrauteruine - Regangan membrane - Local tissue hypoxia - Preterm labor - Bakteri Disebut PPROM kalau PROm yang terjadi 37 minggu Ketuban itu pecah normalnya pada akhir kala I dan awal kala II. Diagnosis:

- Nitrazine paper: Kalau biru, berarti positif air ketuban pecah - Ambil cairan lalu lihat di mikroskop, maka ada penampakan seperti daun pakis. Management: - Delivery - Perawatan intensif - Non intervensi: ditunggu sampai kelahiran spontan PROM Near Term UK 34-36 mgg Morbiditas menurun. Induksi kelahiran UK 32-33 mgg Kalau paru matur, lakukan persalinan, beri corticosteroid untuk pematangan paru pada 24-48 jam sebelum persalinan UK 23-31 mgg Konservatif manajemen. Jika ada infeksi, lakukan persalinan 23 mgg Janin tidak dapat hidup LO8: Dipstick Examination Jadi ini semacam stik yang dimasukkan ke urin untuk melihat berbagai indicator. Dipstick ini bisa untuk mendeteksi: - Protein - Darah (leukocyte esterase) - Konsentrasi urin - Nitrit - pH - Bilirubin - Glukosa - Urobilinogen - Keton Nah untuk mendeteksi protein, dipstick ini mengandung indicator Brown Phenol Blue. Brown phenol blue ini sensitive terhadap albumin. Indeks kala: +1: 0,2 -0,5 gram/day +3: 2-5 gram/day +2: 0.5 -1.5 gram/day +4: .5 gram/day