PEMBAHASAN

I. INFEKSI SALURAN KEMIH

A. PENDAHULUAN
Pada dasarnya inIeksi ini dimulai dari inIeksi pada saluran kemih (ISK) yang
kemudian menjalar ke organ-organ genitalia bahkan sampai ke ginjal. InIeksi akut
pada organ padat (testis, epididimis, prostat, dan ginjal) biasanya lebih berat daripada
yang mengenai organ berongga (buli-buli, ureter, dan uretra), hal itu ditunjukkan
dengan keluhan nyeri atau keadaan klinis yang lebih berat.
B. PATOGENESIS
Seperti diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme. ISK
terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembang
biak di dalam media urin. Mikroorganisme masuk ke saluran kemih secara ascending,
hematogen (M. tuberculosis) atau S. aureus, limIogen, dan angsung dari organ
sekitarnya yang sebelumnya terinIeksi.
Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui cara ascending.
Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari Ilora normal
usus dan hidup secara komensal didalam introitus vagina, prepusium penis, kulit
perineum, dan disekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui
uretra-prostat-vas deIerens-testis (pada pria)-buli-buli-ureter, dan sampai ke ginjal.
- Factor dari host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke saluran kemih
disebabkan oleh beberapa Iactor, antara lain:
Pertahanan local dari host
Mekanisme pngosongan urin yang teratur dari buli-buli oleh
gerakan peristaltic ureter (wash out mechanism)
pH urin yang rendah
adanya ureum di dalam urn
osmolalitas urin yang cukup tinggi
estrogen pada wanita pada usia produktiI
panjang uretra pada pria
adanya zat antibakteria pada kelenjar prostat (PAF) terdiri atas
unsure Zn.
Uromukoid (protein Tamm-HorsIall) yang menghambat
penempelan bakteri pada urotelium.
Peranan dari system kekebalan tubuh terdiri atas imunitas seluler dan
humoral
Urin bersiIat bakterisidal terhadap sebagian besar kuman dan spesies E.coli.
derajat keasaman urin, osmolalitas, kandungan urea dan asam organic serta
protein dalam urin bersiIat bakterisidal. Protein di dalam urin yang bertindak
sebagai bakterisidal adalah uromukoid (THP), yang disintesis sel epitel tubuli
pars ascenden Loop OI Henle dan epitel tubulus distalis, kemudian uromukoid ini
diskresikan ke dalam urin. Uromukoid akan mengikat Iimbria bakteri tipe I dan S
sehingga mencegah bakteri menempel pada urotelium.
Pertahanan system saluran kemih yang paling bagus adalah mekanisme wash out
urin yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman yang ada di dalam urin.
Bila terdapat gangguan, maka kuman akan mudah bereplikasi dan menempel pada
urotelium. Supaya aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanisme wash
out, maka jumlah urin harus cukup, tidak ada hambatan di dalam saluran kemih.
Keadaan lain yang dapat menghambat aliran urin adalah adanya stagnasi/stasis
urin oleh karena miksi yang tidak teratur/sering menahan kencing, obstruksi
saluran kemih seperti BPH, striktura uretra batu saluran kemih, adanya divertikula
atau reIluks system urinaria. Selain itu hambatan aliran urin disebabkan juga
karena adanya benda asing dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat
persembunyian kuman.
- Factor dari mikroorganisme
Bakteri dilengkapi oleh pili dan Iimbriae pada permukaannya. Pili digunakan
untuk menempel pada urotelium melalui receptor pada permukaan urotelium.
Terdapat 2 jenis bakteri ditinjau dari jenis pilinya yaitu bakteri tipe pili 1
(menimbulkan inIeksi pada sistitis), dan tipe pili P (menimbulkan inIeksi berat
pieoneIritis akut). Beberapa bakteri dapat membentuk antigen, menghasilkan
toksin, dan menghasilkan enzim urease yang merubah suasana urin menjadi basa.
C. DIAGNOSIS
- Pemeriksaan urin
Merupakan salah satu pemeriksaan penting pada inIeksi saluran kemih.
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan urinalisis dan kultur urin. Urin dikatakan
mengandung leukosit atau piuria jika secara mikroskopik didapatkan ~ 10
leukosit per mm
3
atau terdapat ~ 5 leukosit per lapangan pandang besar.
Pemeriksaan kultur urin dimaksudkan untuk menentukan keberadaan kuman,
jenis kuman, dan sekaligus menentukan jenis antibiotika yang cocok untuk
membunuh kuman. Dikatakan bakteriuria jika didapatkan lebih dari 100.000 cIu
(colony Iorming unit) per ml pada pengambilan contoh urin porsi tengah,
sedangkan pada pengambilan sampel urin melalui aspirasi suprapubik dikatakan
bakteriuria jika didapatkan ~ 1000 cIu per mL.
- Pemeriksaan darah
Diperlukan untuk mengungkapan adanya proses inIlamasi atau inIeksi.
Didapatkan adanya leukositosis, peningkatan laju endap darah, atau
didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah.
- Pencitraan
Pada ISK uncomplicated (sederhana) tidak dierlukan adanya pencitraan.
Pencitraan digunakan pada ISK complicated untuk mencari sumber inIeksi.
Foto polos abdomen digunakan untuk mengetahui adanya batu radio-opaq
pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal pada
pieloneIritis akut. Hilangnya bayangan garis psoas dan kelainan dari
bayangan bentuk ginjal menandakan adanya abses ginjal atau abses
perirenal.
IVP digunakan untuk mengevaluasi pasien yang menderita ISK
complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pieloneIritis
akut dan obstruksi saluran kemih, namun sulit untuk deteksi hidroneIrosis,
pioneIrosis, atau abses ginjal pada ginjal yang Iungsinya sangat jelek.
Voiding sistouretrograIi diperlukan untuk mengungkapkan adanya reIluks
vesiko-ureter, buli-buli neurogenik, atau divertikulum uretra pada wanita
yang sering menyebakan inIeksi kambuhan.
USG digunakan untuk mengungkapkan adanya hidroneIrosis, pioneIrosis
ataupn abses pada perirenal/ginjal terutama pada pasien gagal ginjal.
CT Scan dapat mendeteksi penyebab ISK daripada USG, tetapi biaya yang
diperlukan lebih mahal

II. MACAM-MACAM INFEKSI TRAKTUS URINARIUS
SISTITIS
A. PENDAHULUAN
Sistitis adalah peradangan kandung kemih tanpa diikuti peradangan bagian atas
saluran kemih dengan gejala-gejalan local yang khas. Terutama mengenai mukosa
atau submukosa, bisa akut atau sembuh sendiri atau rekuren. Penyebab biasanya
bacterial sebagai inIeksi ascendens melalui uretra, paling sering disebabkan oleh
Escherichia coli. Sistitis lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria
terutama wanita muda dalam masa aktiI seksual. Hal ini disebabkan karena uretra
wanita lebih pendek. Faktor predisposisi terjadinya inIeksi saluran kemih bagian
bawah antara lain kateterisasi, kehamilan, dan mungkin diabetes mellitus. Sistitis akut
sering dikaitkan dengan aktivitas seksual.
B. ETIOLOGI
Delapan puluh persen sistitis disebabkan oleh inIeksi kuman enteric Escherichia coli.
Kadang-kadang pula disebabkan oleh Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia,
Enterococcus faecalis, dan Staphylococcus saprophyticus. Kuman-kuman tersebut
yang sering diisolasi dari penderita sistitis.
Di lingkungan rumah sakit, sistitis dapat timbul sebagai inIeksi nosokomial akibat
penggunaan kateter saluran kemih atau menipulasi lain saluran kemih biasanya
disebabkan oleh E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Providencia,
Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
saprophyticus, dan Staphylococcus aureus.
Sebagai Ilora normal usus besar, E.coli merupakan kuman gram negative aerob
IakultatiI yang paling banyak ditemukan, disamping kuman enteric lainnya yaitu
Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Citrobacter, dan Serratia. Sedangkan
Enterococcus dan Staphylococcus adalah kuman gram positiI yang dijumpai pada
usus besar.
Staphylococcus saprophyticus adalah Ilora normal pada uretra dan periuretra.
Ternyata kuman ini mempunyai tropisme pada sel-sel epitel saluran kemih, biasanya
menimbulkan inIeksi pada wanita muda dengan aktivitas seksual tinggi sesudah
E.coli, dan kira-kira separuhnya melibatkan saluran kemih bagian atas.
C. GEJALA DAN TANDA
Sistitis akut ditandai oleh gejala dan tanda yang khas seperti:
- Nyeri (disuria) terutama pada saat akhir berkemih seperti disayat-sayat atau
seperti dilalui beribu-ribu jarum tajam, panas, dan pedih (burning pain)
- Keinginan buang air kecil yang mendesak dan tidak dapat ditahan (urgency)
- Meningkatnya Irekuensi berkemih, dengan volume sedikit-sedikit, akhirnya air
kemih yang keluar hanya beberapa tetes.
- Rasa nyeri dan tidak nyaman di daerah suprasimpisis, pada palpasi didapatkan
nyeri tekan di daerah tersebut.
- Air kemih tampak keruh bahkan terkadang berwarna agak kemerahan, kadang-
kadang terjadi pulan gross hematuria pada peradangan mukosa kandung kemih
yang hebat.
Sebagai peradangan yang terlokalisasi pada kandung kemih, suhu tubuh penderita
sistitis umumnya tidak meningkat. Hal ini berlainan dengan inIeksi saluran kemih
bagian atas misalnya pieloneIritis yang disertai dengan demam, menggigil dan gejala-
gejala inIeksi umum lainnya (sakit kepala, mual, dan lemah) dan nyeri pinggang.
Perlu diperhatikan pula bahwa yang termasuk inIeksi saluran kemih bagian bawah
adalah sistitis, uretritis, dan prostatitis, mereka memiliki gejala klinik yang hampir
sama.
Pria bisa pula menderita sistitis, tetapi jauh lebih jarang bila dibandingkan dengan
wanita. Hal ini dimengerti bahwa secara anatomis uretra laki-laki lebih panjang
dibandingkan dengan wanita dan tidak berakhir di dekat anus. Bila terjadi inIeksi
saluran kemih pada pria perlu diperhatikan dengan seksama apakah pada dasarnya
terdapat kelainan dari sakuran kemih. InIeksi sistitis pada pria biasanya tidak hanya
terjadi pada mukosa kandung kemih, tetapi juga mengenai jaringan prostat. Selain
rasa nyeri gejala sistitis disertai pula dengan demam dan menggigil. Pada prostatitis
akut terdapat rasa sakit disekitar perineum dimana pada pemeriksaan rectal teraba
prostat membesar diIus dan sangat nyeri.
D. PATOGENESIS
Sistitis pada wanita biasanya terjadi melalui inIeksi ascenden yaitu pasasi kuman
transuretra ke kandung kemih akibat kontaminasi oriIisium uretra dengan kuman asal
tinja atau kuman komensal di periuretra. Hubungan seksual mempermudah terjadinya
pasasi itu.
Bentuk anatomi urogenital pada wanita dimana letak oriIisium uretra, anus, dan
vagina saling berdekatan memberi kesempatan pada kuman yang berkolonisasi di
daerah itu untuk terdorong ke dalam uretra. Juga pendeknya uretra wanita,
mempermudah terjadinya inIeksi kandung kemih. Kurangnya higienen sesudah buang
air besar/kecil merupakan salah satu risiko untuk terjadinya inIeksi sistitis.
Strain E.coli penyebab inIeksi sistitis memiliki vili yang meningkatkan virulensinya,
dikenal sebagai adhesin atau P fimbriae, yang memungkinkan perlekatan kuman pada
reseptor glikoprotein di membran sel uroepitel, sehingga kuman tidak dapat dengan
mudah dikeluarkan oleh aliran kemih sehingga terjadi multiplikasi dan invasi.
Pada wanita hamil terjadi stasis aliran kemih di kandung kemih akibat penekanan
oleh uterus yang membesar serta adanya eIek relaksasi otot oleh hormone
progesterone. Sedangkan kemih merupakan media yang cocok untuk pembiakan
kuman. Pada permulaan masa niIas, sensitivitas kandung kemih berkurang terhadap
tekanan kemih intravesikal misalnya akibat anestesi spinal, rasa tidak nyaman karena
episiotomy yang luas, laserasi periuretra, dan hematoma vagina sehingga terjadi statis
aliran kemih. Ditambah lagi bila dilakukan pemasangan kateter yang cenderung
memasukkan kuman yang ada di distal uretra ke dalam kandung kemih

.
E. FAKTOR PREDISPOSISI
Beberapa keadaan yang mendorong terjadinya sistitis, umunya inIeksi secara
ascenden melalui uretra:
- Pada bayi sampai usia 1 tahun, dimana penggunaan popok, lebih sering
menimbulkan inIeksi dibandingkan pada anak yang lebih besar.
- Wanita usia reproduktiI memiliki risiko terkena sistitis 10 kali lebih besar
daripada laki-laki pada usia yang sama. Demikian pula inIeksi saluran kemih akut
terjadi pada 2-3 wanita hamil biasanya pada pertengahan kedua kehamilan, atau
pada masa niIas.
- Wanita yang menggunakan spermisida dengan atau tanpa diaIragma pada aktiIitas
seksual. Spermisida mengubah lingkungan vagina sehingga mempermudah
kolonisasi kuman uropatogen.
- Penderita diabetes mellitus cenderung mengalami sistitis
- Lesi obstruktiI saluran kemih seperti adanya batu, tumor, atau anomaly congenital
yang menyebabkan stasis aliran kemih dan memberi kesempatan bagi
pertumbuhan kuman.
- Penggunaan kateter dan tindakan sitoskopi.
- Penderita dengan berbagai keadaan neuropati disertai gangguan berkemih
- Pada pria adanya hipertroIi prostat dapat menyebabkan berkemih tidak 'lampias
sehingga sering menjadi sumber inIeksi.
- Pada wanita postmenopause adanya vulvovaginitis atroIika menambah risiko
terjadinya inIeksi saluran kemih, demikian pula pada keadaan prolapsus kandung
kemih dimana terjadi penyisaan air kemih pada kandung kemih.
F. PERJALANAN PENYAKIT
Pada prinsipnya, sistitis pada wanita mulai usia 13-14 tahun tidak berbahaya,
biasanya berlangsung singkat, relatiI sembuh sendiri, dan tanpa gejala-gejala
sistemik. Sebagian besar kasus sistitis sembuh tanpa pengobatan.
Gejala-gejala dapat berlangsung 2-7 hari, kemudian mereda tanpa memandang ada
atau tidaknya pengobatan. Meskipun bebas dari gejala dan piuria, air kemih dapat
mengandung sejumlah bakteri, hal inilah yang disebut sebagai bakteriuria
asimptomatik. Wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik harus segera diobati
karena mempunyai risiko tinggi untuk terkena pieloneIritis.
Ada kemungkinan bahwa inIeksi dapat menjalar ke atas dan menginIeksi ginjal
sehingga terjadi pieloneIritis. Bila keadaa ini tidak diobati, bakteri dapat masuk ke
aliran darah dan cepat memperbanyak diri, atau bila pengobatan tidak memadai
pieloneIritis akan menjadi kronis dan lambat laun akan terjadi gangguan Iungsi ginjal,
yang merupakan keadaan berat dan berbahaya. Peluang untuk penjalaran inIeksi ke
atas lebih besar terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan orang usia lanjut
Sistitis yang terjadi bersamaan dengan proses patologis seperti adanya batu kandung
kemih, tumor, neuropati, atau penggunaan indwelling kateter, akan menetap sampai
penyulit ini dapat dihilangkan.
G. DIAGNOSA
Diagnosa sistitis akut tanpa komplikasi ditegakkan berdasarkan gejala klinik yang
khas (disuria, Irekuensi, urgency, dan rasa nyeri suprasimpisis) serta hasil
pemeriksaan penunjang lain seperti laboratorium, mungkin pula radiologi.
Pemeriksaan mikroskopis setetes air kemih pancaran tengah segar pada gelas alas
memperlihatkan kuman dan bila diwarnai dengan pewarnaan Gram biasanya akan
menampilkan kuman gran negative. Selanjutnya didapatkan adanya piuria yaitu
adanya sedimen leukosit lebih dari 10/LPB, mungkin juga eritrosit. Pada sedimen sir
kemih dapat terlihat kuman dengan pewarnaan gram.
Sebagian besar laboratorium klinik beranggapan bahwa pertumbuhan kuman yang
lebih dari 100.000 koloni per ml kemih menunjukkan adanya inIeksi. Penyelidikan
akihir-akhir ini menunjukkan bahwa jumlah koloni yang lebih kecil dapat
menyebabkan inIeksi saluran kemih bawah. Adanya jumlah koloni kuman uropatogen
_ 100 per ml kemih pada penderita yang simtomatik dianggap menderita inIeksi.
Adanya piuria tanpa pertumbuhan kuman pada biakan kemih ( 100 koloni/ml)
diistilahkan sebagai piuria steril , hal ini terjadi pada penderita inIeksi saluran kemih
bagian bawah oleh Chlamydia, Gonococcus, atau Herpes simplex virus.
Setelah kuman penyebab diasingkanm dilakukan pemeriksaan sensitivitas kuman
terhadap berbagai antibiotika saluran kemih, sehingga dapat dilakukan penyesuaian
terhadap antibiotika yang diberikan dengan memilih jenis antibiotika yang sensitive
terhadap kuman penyebab.
Kemih pancaran tengah yang digunakan untuk biakan perhitungan jumlah koloni
harus segar, diusahakan tidak lebih dari 2 jam, karena bila dibiarkan lama berada
pada suhu kamar sebelum ditanam pada lempeng agar tuang atau urotube, bakteri
dapat bermultiplikais sehingga akan diperoleh jumlah koloni yang tidak tepat. Karena
itu air kemih bila tidak segera ditanam harus ditaruh di lemari pendingin.
Pemeriksaan radiologi digunakan untuk melihat adanya batu di kandung kemih,
kelainan struktural saluran kemih, atau bila terjadi pieloneIritis.
H. PENGOBATAN
Adapun pengobatan antibiotika dapat berupa pengobatan dosis tunggal, pengobatan 3
hari atau pengobatan 5 hari:
- Pengobatan dosis tunggal:
Pengobatan dosis tunggal dengan antibiotika yang tepat dengan dosis
tinggi berhasil dalam banyaka kasus. Pada wanita usia 65 tahun dengan
inIeksi saluran kemih bagian bawah tanpa komplikasi dapat diberikan
peIloksasin, siproIloksasin, kotrimoksazol, atau IosIomisin-trometamol
Enterobakteri (E.coli, Proteus, Klebsiella) dan Staphylococcus
saprophyticus dapat diobati dengan peIloksasin 800 mg sekali sehari,
siproIloksasin 500 mg sekali sehari, kotrimiksazol 3 tablet Iorte sekali
sehari, IosIomisin-trometamol 3 gr skali sehari
- Pengobatan 3 hari
Antibiotika yang dapat diberikan: lomeIloksasin, siproIoksasin, oIloksasin,
norIloksasin, kotrimoksazol.
Enterobakteri (E.coli, Proteus, Klebsiella) dan Staphylococcus saprophyticus
dapat diobati dengan lomeIloksasin per oral 400 mg per hari selama 3 hari.
- Pengobatan 5 hari
Antibiotika yang dapat diberikan: asam nalidiksat, asam pipemidat, asam
aksolinat, Ilumekuin, enoksasin, amoksilin asam klavulanat, seIalosporin oral,
nitroIurantoin, trimetoprim
Pengibatan dengan jangka waktu 3 sampai 5 hari dihubungkan dengan tingkat relaps
yang rendah daripada pengobatan dengan dosis tunggal.
PENGOBATAN SISTITIS PADA WANITAN HAMIL
Pada wanita hamil, lama pengobatan adalah 7 sampai 10 hari. Setiap bakteriuria pada
wanita hamil membutuhkan pengobatan. Antibitika yang dapat diberikan adalah
seIalosporin, aminopenisilin, nitroIurantoin, atau asam pipemidat.
Enterobakteri (E.coli, Proteus, Klebsiella) dan Staphylococcus saprophyticus dapat
diobati dengan amoksilin per oral 500 mh 3 kali sehari, seIalosporin oral dengan
posologi menurut obat yang digunakan, asam pipemidat per oral 400 mg 2 kali
sehari, atau nitroIurantoin per oral 50 mg 3 kali sehari.
PENGOBATAN SISTITIS PADA LAKI-LAKI YANG DISERTAI PROSTATITIS
Pada laki-laki sistitis akut yang disertai prostatitis, pengobatan harus lebih intensiI
dengan antibiotika berspektrum luas selama 4 minggu, atau sekurang-kurangnya 2
minggu. Biakan sekresi prostat biasanya mengungkapkan adanya E.coli sebagai
penyebab. Pengobatan dengan siproIloksasin IV 200 mg 2 kali sehari, sesudah
dicapai remisi gejala klinik, dilanjutkan secara per oral 500 mg 2 kali sehari, ternyata
eIektiI pada inIeksi E.coli prostatitis yang sudah resisten terhadap kotrimoksazol,
selain itu pengobatan dengan oIloksasin dan norIloksasin ternyata eIektiI pula.
PENGOBATAN SISTITIS REKUREN
- Bila kambuhnya tidak sering
Pengobatan dosis tunggal pada wanita tidak hamil dengan inIeksi saluran
kemih bagian bawah tanpa komplikasi: kuinolon, kotrimoksazol.
Pengobatan 3 sampai 10 hari dengan pilihan: kuinolon, asam nalidiksat,
asam pipemidat, asam oksolinat, Ilumekuin, nitroIurantoin, amoksilin
asam klavulanat, seIalosporin generasi ke-3 (ceIixim), kotrimoksazol.
Pada wanita hamil lama pengobatan adalah 7-10 hari
- Bila kambuhnya sering
Sesudah pengobatan selesai dilanjutkan dengan pemberian antibiotika untuk
pencegahan.
Antibiotika golongan kuinolon seperti asam nalidiksat, asam pipemidat, asam
oksolinat, Ilumekuin, Iluorokuinolon eIektiI dalam mengobati inIeksi saluran kemih.
Fluorokuinolon mempunyai aktivitas antimicrobial yang luas, invitro lebih poten
terhadap E.coli dan species lainnya, penetrasi ke jaringan yang lebih baik dan
resistensi microbial tidak cepat berkembang. Adapun yang termasuk Iluorokuinolon
adalah siproIloksasin, oIloksasin, norIloksasin, peIloksasin, dan lomeIloksasin.
I. PENCEGAHAN
Beberapa tindakan pencegahan antara lain:
- Perubahan perilaku
Banyak minum air sedikitnya 2 liter per hari, sehingga lebih mudah
mengeliminasi bakteri-bakteri yang mungkin terdapat pada kandung
kemih.
Selalu berkemih sampai kandung kemih benar-benar kosong.
Mengosongkan kandung kemih sebelum tidur dengan maksud mencegah
stasis air kemih.
Mengosongkan kandung kemih setelah berhubungan seksual.
Jangan menunda-nunda mengosongkan kandung kemih bila terasa ingin
berkemih.
Mengganti pemakaian diaIragma/spermisida dengan alat kontrasepsi
lainnya.
- Pencegahan dengan antibiotika
Terbagi dalam 2 tindakan:
Pencegahan dengan pemberian antibiotika sesudah berhubungan seksual
(Postcoital antibiotic prophylaxis). Mungkin cara ini eIektiI pada wanita
yang kekambuhan inIeksi saluran kencingnya dicetuskan oleh hubungan
seksual. Dapat diberikan trimetoprim 150 mg, kotrimoksazol 80/400 mg,
seIaleksin 250 mg, nitroIurantoin 50/200 mg
Pencegahan kontinu dengan antibiotika dosis rendah (continous low-dose
antibiotic prophylaxis)
Pencegahan ini diterapkan pada wanita yang sering kambuh inIeksinya,
dimana pemberian antibiotika sesudah hubungan seksual telah gagal, dan
inIeksinya tidak ada kaitannya dengan hubungan seksual. Antibiotika
diberikan dalam dosis rendah, 3 kali dalam seminggu, ditelan dimalam
hari, misalnya kotrimoksazol 80/400 mg, norIloksasin 200-400 mg, asam
nalidiksat 500 mg, nitroIurantoin 50-100 mg, asam pipemidat 200 mg,
seIaleksin 125-250 mg. adapula yang memberikan antibiotika setiap
malam misalnya trimetoprim 150 mg, kotrimoksazol 40/200 mg,
seIaleksin 250 mg, norIloksasin 200 mg.
Pilihan antibiotika disesuaikan dengan hasil biakan sebelumnya dan
keadaan klinik. Pencegahan dengan antibiotika harus dilanjutkan
sekurang-kurangnya 6 bulan, sesudah periode ini antibiotika layak
dihentikan untuk menilai apakah siklus kambuhan itu sudah tidak ada.
Bila tidak dapat dilanjutkan lagi. Ada beberapa data menyatakan bahwa
pencegahan dengan pemberian antibiotika selama 12 bulan atau bahkan 2
tahun tanpa interupsi mengurangi risiko rekuren lebih jauh bila
antibiotika kemudian dihentikan.
PIELONEFRITIS AKUT
A. PENDAHULUAN
PieloneIritis akut adalah reaksi inIlamasi akibat inIeksi yang terjadi pada pielum dan
parenkim ginjal. Pada umumnya kuman yang menyebabkan inIeksi ini berasal dari
saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal melalui ureter, misalnya E. coli,
Proteus, Klebsiella spp, dan kokus gram positiI yaitu Streptococcus faecalis dan
enterokokus.
B. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klasik dari pieloneIritis akut adalah demam tinggi dengan disertai
menggigil, nyeri di daerah perut dan pinggang, disertai mual dan muntah. Kadang-
kadang didapatkan gejala iritasi pada buli-buli yaitu berupa disuria, Irekuensi, atau
urgensi.
Pada pemeriksaan Iisis terdapat nyeri pada pinggang dan perut, suara usus melemah
seperti ileus paralitik. Pada pemeriksaan darah menunjukkan adanya leukositosis
disertai peningkatan laju endap darah, urinalisis terdapat piuria, bakteriuria dan
hematuria. Pemeriksaan Ioto polos abdomen menunjukkan adanya kekaburan dari
bayangan otot psoas dan mungkin terdapat bayangan radio-opaq dari batu saluran
kemih. Pada IVP terdapat bayangan ginjal membesar dan terdapat keterlambatan
pada Iase neIrogram
C. TERAPI
Terapi ditujukan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal yang lebih parah dan
memperbaiki kondisi pasien yaitu berupa terapi suportiI dan pemberian terapi
antibiotika. Antibiotika yang digunakan bersiIat bakterisidal dan berspektrum luas
yang secara Iarmakologis mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal dan
kadarnya di dalam urin cukup tinggi. Golongan obat-obatan tu adalah:
aminoglikosida yang dikombinasikan dengan aminopenisilin (ampisilin atau
amoksisilin), aminopenisilin dikombinasikan dengan asam klavulanat atau sulbaktam,
karboksipenisilin, seIalosporin, dan Iluoroquinolone.
Jika dengan pemberian antibiotika tersebut keadaan klinis membaik, pemberian
parenteral diteruskan sampai 1 minggu dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian
oral selama 2 minggu berikutnya. Akan tetapi jika dalam waktu 48-72 jam setelah
peberian antibiotika keadaan klinis tidak membaik, mungkin kumam tidak sensitive
terhadap antibiotika yang diberikan.

III. HIDRONEFROSIS
A. DEFINISI
HidroneIrosis adalah penggembungan ginjal akibat tekanan balik terhadap ginjal
karena aliran air kemih tersumbat.
Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat
rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali ke dalam
tabung-tabung kecil di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat
pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal
menggembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh.
Pada akhinya, tekanan hidroneIrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan
ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan Iungsinya.
B. PENYEBAB
HidroneIrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan ureteropelvik
(sambungan antara ureter dan pelvis renalis):
- Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu
tinggi
- Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah
- Batu di dalam pelvis renalis
- Penekanan pada ureter oleh:
jaringan Iibrosa
arteri atau vena yang letaknya abnormal
tumor.
- HidroneIrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah sambungan
ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih
- Batu di dalam ureter
- Tumor di dalam atau di dekat ureter
- Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, inIeksi, terapi penyinaran atau
pembedahan
- Kelainan pada otot atau saraI di kandung kemih atau ureter
- Pembentukan jaringan Iibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat
pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)
- Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)
- Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya
- Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat
pembesaran prostat, peradangan atau kanker
- Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera
- InIeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi
kontraksi ureter.
Kadang hidroneIrosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran rahim menekan
ureter. Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini karena mengurangi
kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih.
HidroneIrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun sesudahnya pelvis
renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar.
Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot
ritmis yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan Iibrosa
lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter
sehingga terjadi kerusakan yang menetap.
C. GEJALA
Gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi penyumbatan serta
lamanya penyumbatan :
- Jika penyumbatan timbul dengan cepat (hidroneIrosis akut), biasanya akan
menyebabkan kolik renalis ( nyeri yang luar biasa di daerah antara tulang rusuk
dan tulang panggul) pada sisi ginjal yang terkena.
- Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (hidroneIrosis kronis), bisa tidak
menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang
pinggul.
- Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis atau
karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke bawah.
- Air kemih dari 10 penderita mengandung darah (hematuria)
- Sering ditemukan inIeksi saluran kemih (terdapat nanah di dalam air kemih),
demam dan rasa nyeri di daerah kandung kemih atau ginjal.
- Jika aliran air kemih tersumbat, bisa terbentuk batu (kalkulus).
- HidroneIrosis bisa menimbulkan gejala saluran pencernaan yang samar-samar,
seperti mual, muntah dan nyeri perut.
Gejala ini kadang terjadi pada penderita anak-anak akibat cacat bawaan, dimana
sambungan ureteropelvik terlalu sempit. Jika tidak diobati, pada akhirnya
hidroneIrosis akan menyebabkan kerusakan ginjal dan bisa terjadi gagal ginjal.
D. DIAGNOSA
Dokter bisa merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang
pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan
adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuang limbah
metabolik ini. Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidroneIrosis:
USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih. UrograIi intravena,
bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal. Sistoskopi, bisa melihat kandung
kemih secara langsung.
E. PENGOBATAN
Pada hidroneIrosis akut:
- Jika Iungsi ginjal telah menurun, inIeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air
kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui
sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit).
- Jika terjadi penyumbatan total, inIeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa
dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.
HidroneIrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi
penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui
pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali. Kadang perlu dilakukan
pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan Iibrosa. Jika sambungan ureter
dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter
dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda.
Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi:
- terapi hormonal untuk kanker prostat
- pembedahan
- melebarkan uretra dengan dilator.

F. PROGNOSIS
Pembedahan pada hidroneIrosis akut biasanya berhasil jika inIeksi dapat dikendalikan
dan ginjal berIungsi dengan baik.
Prognosis untuk hidroneIrosis kronis belum bisa dipastikan.
IV. PEMERIKSAAN BNO
A. DEFINISI
OMD (oesophagus, maag, duodenum/barium meal/BNO) merupakan suatu teknik
radiograIi untuk memeriksa oesophagus, maag, dan duodenum dengan menggunakan
media kontras (biasanya barium sulIat). Pemeriksaan bisa dilakukan dengan single
kontras (hanya barium sulIat saja). Atau dapat juga dilakukan dengan double kontras
(barium sulIat dan udara). Secara umum ada perbedaan penggunaan bahan kontras
antara OMD dengan oesophagus (oesophagograIi). Pada oesophagus digunakan
kontras dalam jumlah kecil namun berdensitas tinggi, sedangkan pada pemeriksaan
usus halus diperlukan sejumlah besar kontras yang dilarutkan dengan suspending
agent (untuk mempertahankan stabilitas), jadi densitasnya rendah. ManIaat utama
digunakannya kontras yang encer ini adalah untuk mendeteksi adanya Iistula atau
perIorasi..
B. SYARAT-SYARAT/PERSIAPAN
- Mengubah pola makan penderita. Penderita sebaiknya memakan makanan yang
mempunyai konsistensi lunak, rendah serat, dan rendah lemak.
- Minum air sebanyak mungkin supaya tinja dalam kolon tetap lembek
- Pemberian pencahar.
Lama persiapan berkisar 1-2 hari tergantung pada keadaan penderita dan klinis.
C. INDIKASI
Pemeriksaan OMD diperlukan pada kasus-kasus yang secara klinis diduga terdapat
kelainan pada lambung dan duodenum, yaitu pasien dengan :
- Hematemesis dan melena
- Penurunan berat badan
- Nyeri epigastrium
- Tumor-tumor lambung/diluar lambung
Jadi, secara klinis pemeriksaan OMD dilakukan untuk mendiagnosis kelainan pada
oesophagus, maag, dan duodenum, baik hal tersebut oleh karena inIeksi, congenital,
trauma, neoplasma, ataupun metabolic. Contohnya ulkus gaster, gastritis, ulkus
duodenum, tumor intestinum.
D. KONTRAINDIKASI
- Adanya perIorasi
- Ileus
- Keadaan umum yang buruk
- Hal-hal lain yang memperburuk keadaan penderita.
V. PEMERIKSAAN IVP
A. DEFINISI
IVP merupakan suatu tipe X-ray yang menvisualisasi ginjal dan ureter setelah injeksi
intravena bahan kontras. Setelah injeksi, kontras bergerak melalui ginjal, ureter, dan
vesica urinaria. Foto diambil dalam beberapa interval waktu untuk melihat
pergerakan kontras ini. IVP dapat memperlihatkan ukuran, bentuk, dan struktur
ginjal, ureter, dan vesica urinaria. Juga untuk mengevaluasi Iungsi ginjal, deteksi
penyakit ginjal, batu ureter, dan vesica urinaria, pembesaran prostat, trauma, dan
tumor.
B. INDIKASI
- Flank pain
- Hematuria
- Frekuensi
- Disuria
- Suspected renal calculus
- Renal tumor
C. KONTRAINDIKASI
- Alergi terhadap media kontras
- Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung
- Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung
- Multi myeloma
- Neonatus
- Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah
- Pasien yang sedang dalam keadaan kolik
- Hasil ureum dan creatinin tidak normal
D. KONTRAS YANG DIGUNAKAN
- Conray (Meglumine iothalamat 60)
- UrograIin 60 (76 mg)
- UrograIin 60-70 mg

E. RISIKO PEMERIKSAAN
- Risiko paparan radiasi sangat rendah
- Paparan radiasi selama kehamilan dapat menyebabkan kecacatan
- Dapat menyebabkan alergi terhadap kontras
- Dapat menyebabkan gagal ginjal terutama bila pasien mengkonsumsi Glocophage
(obat diabetic)
- Komplikasi lain yang tidak berkaitan dengan kontras.
F. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL PEMERIKSAAN
- Feses atau udara dalam kolon
- Aliran darah yang sedikit ke ginjal
- Barium di saluran cerna dari prosedur sebelumnya.
G. PERSIAPAN
- Pemeriksaan ureum kreatinin (kreatinin maksimum 2)
- Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon
dari Ieses yang menutupi daerah ginjal
- Pasien tidak diberi minum mulai pukul 22.00 malam sebelum pemeriksaan untuk
mendapatkan keadaan dehidrasi ringan
- Keesokan harinya pasien harus puasa, mengurangi bicara dan merokok (untuk
menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan)
- Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk
mendistensikan lambung dengan gas.
- Pada pasien rawat inap dapat diberikan lavement
- Skin test subkutan.
H. PELAKSANAAN
- Pasien diminta mengosongkan kandung kemih
- Dilakukan Ioto BNO
- Injeksi kontras intravena (setelah dicek tekanan darah dan tes alergi), beberapa
saat dapat terjadi Ilushing, rasa asin dilidah, sakit kepala ringan, gatal,
mual/muntah
- Diambil Ioto pada menit ke-5, 15, 30, 45
Menit ke-5 : menilai neIrogram dan mungkin sistema pelvococalices
(SPC)
Menit ke-15 : menilai SPC sampai pada kedua ureter
Menit ke-30 : menilai ureterovesico junction
Menit ke-45 : menilai vesica urinaria.
I. KRITERIA GAMBAR
- Foto 5 menit post injeksi
Tampak kontras mengisi ginjal kanan dan kiri.
- Foto 15 menit post injeksi
Tampak kontras mengisi ginjal, ureter.
- Foto 30 menit post injeksi (Iull blass)
Tampak blass terisi penuh oleh kontras
- Foto Post Miksi
Tampak blass yang telah kosong.

J. KELEBIHAN DAN KEKURANGAN IVP

KELEBIHAN
- BersiIat invasiI.
- IVP memberikan gambaran dan inIormasi yang jelas, sehingga dokter dapat
mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu
ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan
- Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat
dilakukan.
- Radiasi relative rendah
- Relative aman
KEKURANGAN
- Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang diperoleh.
- Dosis eIektiI pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama dengan rata-rata radiasi yang
diterima dari alam dalam satu tahun.
- Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan eIek alergi pada
pasien, yang menyebabkan pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut.
- Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.

LAPORAN KASUS


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Muslim
Umur : 29 tahun
Perusahaan : Dinas/Militer
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa asli
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis tanggal 31 Januari 2011 jam 11.00 WIB
1. Keluhan utama
Nyeri di pinggang kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri di pinggang kanan terasa seperti ada yang
mengganjal sejak 2 minggu ini. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa panas pada
pinggang kanan dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri muncul
biasanya saat bangun tidur atau bila berdiri lama. Nyeri semakin parah jika
digunakan untuk tidur terlentang. Nyeri agak berkurang bila digunakan untuk
membungkuk atau tidur tengkurap. Bila nyeri timbul, pasien masih dapat
melakukan aktivitas seperti biasanya hanya tidak bisa maksimal. 1 tahun yang
lalu pasien pernah merasakan sakit seperti ini, namun nyeri yang dirasakan tidak
sakit sekali seperti sekarang. Sudah pernah dibawa berobat ke dokter spesialis
dalam dan didiagnosis menderita batu ginjal. Oleh dokter pasien diberi obat
selama 15 hari namun tidak ada perbaikan, sehingga pasien datang ke RST. BAB
pasien lancar, BAK lancar namun pasien terkadang merasa sakit saat BAK,
pasien juga merasa sering sekali BAK, dan tidak dapat menahannya. Pasien juga
kadang-kadang merasakan nyeri di daerah suprasimpisis. BAK keluar darah (-),
BAK berwarna seperti teh (-), mual (-), muntah (-), demam (-). Sebelumnya
pasien bekerja sebagai supir sejak tahun 2004-2008 menyebabkan pasien sering
duduk terlalu lama. Pasien juga jarang minum air putih dan lebih suka minum
minuman suplemen seperti extra joss.
3. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini
Riwayat penyakit batu ginjal disangkal
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
Riwayat inIeksi saluran kemih sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit menular seksual disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi/Pekerjaan
Pasien sekarang bekerja sebagai seorang tentara. Tinggal dengan istri dan anak-
anaknya

III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 31 Januari 2011
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Frekuensi napas : 25 x/ menit
Suhu : aIebris
- Status Internus
Kulit : normoturgor
Muka : simetris
Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Hidung : secret (-)
Telinga : discharge (-), simetris
Leher : simetris, kelenjar getah bening tidak membesar
Dada
paru-paru
inspeksi : simetris, tidak ada retraksi dingding dada,
pergerakan dada kanan dan kiri simetris
palpasi : stream Iremitus kanankiri
perkusi : sonor di kedua lapang paru
auskultasi : vesikuler di kedua lapang paru

jantung
inspeksi : iktus cordis tidak tampak
palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
perkusi : batas atas : ICS 2 linea parasternalis dextra dan
sinistra
batas pinggang jantung : ICS 3,4 linea
parasternalis sinistra
apex cordis : ICS 5 linea midclavisularis sinistra,
2 cm kearah medial
auskultasi : suara reguler
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : suara peristaltic () normal
Palpasi : supel, nyeri tekan di daerah suprasimpisis, regio
hipogastrica, nyeri tekan didaerah pinggang kanan (),
nyeri ketok ginjal ()
Perkusi : timpani
Ekstremitas : oedem (-)




IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG tanggal 28 1anuari 2011:
Hepar membesar, diameter 11,8 cm, permukaan rata, echostruktur hyperechoic,
system porta dan bilier tidak melebar, nodul (-).
Vesica Iellea tidak tampak kelainan
Pancreas tidak tampak kelainan
Renal Dextra bentuk normal, P.C.S melebar ringan, batu (-)
Renal Sinistra bentuk normal, P.C.S tidak melebar, batu (-)
Vesica Urinaria mucosa menebal, batu (-)
Lien tidak membesar, homogen, nodul (-)
Kesan hepatomegalia dengan Iatty liver
HydroneIrosis dextra ringan
Cystitis
BNO-IVP tanggal 31 1anuari 2011
BNO tidak tampak gambaran batu opaque
IVU/IVP system kalises kanan Iloating
Pelvis renalis kanan samar-samar sedikit melebar
Ureter kanan tidak jelas pelebaran
Pelvis renalis kiri tidak jelas pelebaran
Ureter kiri setinggi vertebra lumbalis 5 sedikit melebar
Vesica urinaria dinding tidak rata
Faal pengosongan baik

Kesan hydroneIrosis kanan oleh karena sumbatan parsial pada ureter kanan
Urinarius tract inIection

V. LABORATORIUM
Dilakukan tanggal 28 Januari 2011 jam 10:57 WIB
HEMATOLOGI
Hemoglobin : 15.1 gr (N: 12-16 gr)
Leukosit : 11.500 sel/mm3 (N: 4.000-10.000 sel/mm3)
Hematokrit : 45.7 (N: 35-45 )
Trombosit : 458.000 sel/mm3 (N: 150.000-400.000 sel/mm3)
KIMIA DARAH
Ureum : 21 mg/dl (N: 10-50 mg/dl)
Kreatinin : 1.2 mg/dl (N: 0.7-1.2 mg/dl)

VI. DIAGNOSIS
HydroneIrosis kanan
Urinarius tract inIection (cystitis)

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Pemeriksaan laboratorium urin rutin untuk mengetahui ada atau tidaknya bakteri