Anda di halaman 1dari 9

STATUS PENDERITA No.

Catatan Medik Masuk RSAM Pukul ANAMNESIS Identitas Nama penderita Jenis kelamin Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Hub. Dgn orangtua Suku Riwayat Penyakit Keluhan utama : Demam Keluhan tambahan : sesak nafas : An. K : Perempuan : 11 bulan 7 hari : Tn. I : 26 tahun : Wiraswasta : SMA : Ny. F : 24 tahun : wiraswasta : SMA : Islam : Jl. Triodeso Kotabumi : Anak kandung : Palembang : 12.41 : 161426 : 1 Juli 2011

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam. Keluhan demam ini dirasakan sepanjang hari. Selain demam pasien juga mengeluh perut kembung. Pada hari ke 4 mulai muncul bintik-bintik kemerahan di wajah dan tangan. Pasien juga mengeluh sesak nafas yang sering timbul tiba-tiba. Karena keluhan tersebut,pada hari keempat pasien dibawa berobat ke dokter dan diberikan obat paracetamol dan antibiotik. Namun tidak ada perubahan sehingga pada hari keenam pasien dibawa ke RS Ryacudu Kota Bumi dan dirawat selama 1 hari, dan selanjutnya pasien dirujuk ke RSAM. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya belum pernah menderita penyakit serupa. Pada usia 7 bulan pasien pernah terkena diare dan gangguan saluran pernapasan. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini. Riwayat Kehamilan Pasien lahir dirumah bersalin dan ditolong oleh bidan. Pasien lahir cukup bulan, secara normal, dengan berat 3,2 kg, dan panjang badan 49 cm. Selama kehamilan ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti selama kehamilan. Riwayat Makanan Umur : 4 bulan 4 6 bulan 6 11 bulan : ASI : Susu Formula : Bubur + ASI

Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak : sudah :1x : 2 x, 2 dan 3bulan :-

Hepatitis B : 2 x, PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi Status Generalis Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat Sianosis Ikterus Perdarahan Oedem umum Turgor : (-) : (-) : daerah periorbital : kembali lambat : (-) : (+) : (-) : Compos Mentis, rewel : 160 x/menit, nadi lemah, dan cepat : 72 x/menit : 38 C : 8 kg : cukup

Pembesaran KGB

KEPALA

Bentuk UUB Rambut Kulit Mata Telinga Hidung (-) Mulut LEHER Bentuk KGB

: bulat, simetris : tidak cekung : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : tampak bintik-bintik merah, turgor baik : kelopak normal, konjungtiva anemis, sclera anikterik, kornea dan lensa : bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) : bentuk normal, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), secret : basah, sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis

jernih, reflex cahaya (+/+), air mata ada

: simetris : tidak membesar

Trachea : di tengah Kaku kuduk: THORAKS Bentuk : simetris, kanan dan kiri Retraksi : JANTUNG Inspeks Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di iga IV garis mid clavicula sinistra : batas atas sela iga III garis parasternal sinistra, batas jantung kanan sela

iga IV garis parasternal dextra, batas jantung kiri sela iga IV Auskultasi PARU ANTERIOR POSTERIOR : BJ I dan II murni, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

Pergerakan nafas simetris

Pergerakan nafas simetris Fremitus taktil kiri=kanan Sonor Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Pergerakan nafas simetris Fremitus taktil kiri=kanan Sonor Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Pergerakan nafas simetris Fremitus taktil kiri=kanan Sonor Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi

Fremitus taktil kiri=kanan Sonor Suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

ABDOMEN Inspeksi : abdomen cembung, simetris Palpasi Perkusi : turgor kembali lambat, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : timpani : bising usus (+) meningkat

Auskultasi

GENITALIA EKSTERNA Kelamin : perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-) Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Hb LED Leukosit : 10,8 g/dl : 33% : 5 mm/jam : 9.800 /UL Hematokrit

Trombosit : 46.000/UL Difficount : 0/0/0/41/44/15 Kesan : anemis, hemokonsentris, trombositopenia

RESUME

Anamnesis Seorang anak perempuan berusia 11 bulan, BB 8kg, datang dengan keluhan demam sejak 7 hari SMRS. Demam yang terus menerus sepanjang hari. Keluhan perut kembung dan sesak nafas yang timbul mendadak juga dikeluhkan pasien. Dan timbul bintik kemerahan terutama di wajah dan ekstrimitas 3 hari SMRS. Pasien pernah dibawa berobat ke dokter dan RS Ryacudu Kotabumi dan dirujuk untuk dirawat di RSAM. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang dan rewel Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi Laboratorium Darah rutin Hb LED Leukosit Trombosit Difficount : 10,8 g/dl : 5 mm/jam : 9.800 /UL : 46.000/UL : 0/0/0/41/44/15 Hematokrit : 33% : Compos Mentis : 160 x/menit, nadi lemah, cepat : 72 x/menit : 38 C : 8 kg : cukup

Diagnosis Kerja Demam Berdarah Dengue Derajat III

Diagnosis Banding Demam Dengue Demam chikungunya Demam tifoid Penatalaksanaan Penatalaksanaan Umum Tirah baring selama masih demam. Pedoman Tatalaksana Kasus DBD Derajat III dan Derajat IV Oksigenisasi 2-4 liter/ menit Penggantian volume plasma segera Terapi Cairan IVFD RL Untuk DBD derajat III Pasien BB: 8 kg 20 ml x 8 kg= 160 ml (bolus dalam 30 menit) Setelah 30 menit syok teratasi: Nadi teraba kuat, tidak sesak nafas, ekstremitas hangat Cairan dan tetesan disesuaikan: 10ml/kgBB/jam 80 x 15 = 20 tetes/menit 1 x 60

Medikamentosa Ranitidin 4 mg /12 jam Paracetamol Syr 3 x Cth Pemeriksaan Anjuran Pemeriksaan darah rutin

Hb,Ht, trombosit per 6 jam sampai keadaan umum stabil. Widal Test Prognosis Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad Functionam : Dubia ad bonam Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam