Hidup adalah pilihan dan perjuangan.

O Beranda
O $elayang pandang
PENYAKIT ADDISON
31 Oktober 2009
KASUS 7
A 27-year-old women present with depression & emotional lability. $he muscle weakness
and anorexia, nausea. $he complain oI dark pigmentation on her skin, knee, and ellbows.
Physical Exam
The heart rate was 110 beats per minute (weak) and the blood pressure was 80/40 mmHg.
Respiration rate 24x/minute.
Routine Labs
Blood glucose 60 gr/dl, hyponatremia, hyperkalemia, and increase white cell count. Plasma
ACTH ~ 22.0 pmol/L, serum cortisol 165 nmol/L.
DIAGNOSA MEDIS
InsuIisiensi adrenokortikal ( penyakit addison)
PENGERTIAN
Penyakit Addison adalah hipoIungsi kronik korteks adrenal primer akibat dari kerusakan
pada korteks adrenal. (Cermin Dunia Kedokteran No. 39)
Penyakit Addison adalah penyakit yang terjadi akibat Iungsi korteks tidak adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasienakan hormon-hormon korteks adrenal. ($oediman, 1996 )
Penyakit Addison adalah lesi kelenjar primer karena penyakit destruktiI atau atroIik,
biasanya autoimun atau tuberkulosa. (Baroon, 1994)

INSIDEN
Penyakit Adison merupakan penyakit yang jarang terjadi di dunia. Di Amerika $erikat
tercatat 0,4 per 100.000 populasi. Dari Bagian $tatistik Rumah $akit Dr. $oetomo pada tahun
1983, masing-masing didapatkan penderita penyakit Addison. Frekuensi pada laki-laki dan
wanita hampir sama. Menurut Thom, laki-laki 56 dan wanita 44 penyakit Addison dapat
dijumpai pada semua umur, tetapi lebih banyak ter- dapat pada umur 30 50 tahun .
ETIOLOGI

Etiologi Addison
1) Proses autoimun
Penyakit Addison karena proses autoimun didapatkan pada 75 dari penderita. $ecara
histologik tidak didapatkan 3 lapisan korteks adrenal, tampak bercak-bercak Iibrosis dan
inIiltrasi limIosit korteks adrenal . Pada serum penderita didapatkan antibodi adrenal yang
dapat diperiksa dengan cara Coons test, ANA test, serta terdapat peningkatan imunoglobulin
G.
) Tuberkulosis
Kerusakan kelenjar Adrenal akibat tuberkulosis didapatkan pada 21 dari penderita .
Tampak daerah nekrosis yang dikelilingi oleh jaringan ikat dengan serbukan sel-sel limIosit,
kadang kadang dapat dijumpai tuberkel serta kalsiIikasi $eringkali didapatkan proses
tuberkulosis yang aktiI pada organ-organ lain, misalnya tuberkulosis paru, tuberkulosis
genito-urinari, tuberkulosis vertebrata !ott s disease), hati, limpa serta kelenjar limpa.
) Infeksi lain
Penyebab kerusakan kelenjar adrenal karena inIeksi yang lebih jarang ialah karena :
histoplasmosis, koksidioid omikosis, serta septikemi karena kuman staIilokok atau
meningokok yang sering menyebabkan perdarahan dan nekrosis.
4) Bahan-bahan kimia
Obat-obatan yang dapat menyebabkan hipoIungsi kelenjar adrenal dengan menghalangi
biosintesis yaitu metirapon; sedang yang membloking enzim misalnya amIenon, amino-
glutetimid dll.
5) Iskemia
Embolisasi dan trombosis dapat menyebabkan iskemia korteks adrenal, walaupun hal ini
jarang terjadi.
6) Infiltrasi
HipoIungsi korteks adrenal akibat inIiltrasi misalnya metastasis tumor, sarkoidosis, penyakit
amiloid dan hemokromatosis
.
7) Perdarahan
Perdarahan korteks adrenal dapat terjadi pada penderita yang mendapat pengobatan dengan
antikoagulan, pasca operasi tumor adrenal.
Lain-lain
Akibat pengobatan radiasi, adrenalektomi bilateral dan kelainan kongenital.
PATOFISIOLOGI

GE1ALA KLINIK

Hiperpigmentasi
Pigmentasi pada penyakit Addison disebabkan karena timbunan melanin pada kulit dan
mukosa. Pigmentasijuga dapat terjadi pada penderita yang menggunakan kortikosteroid
jangka panjang, karena timbul insuIisiensiadrenal dengan akibat meningkatnya hormon
adrenokortikotropik. Hormon adrenokortikotropik ini mempunyai$ike effect. Pada
penyakit Addison terdapat peningkatan kadar beta M$H dan hormon adrenokortikotropik.
Tidak didapatkan hubungan antara beratnya penyakit Addison dengan luasnya pigmentasi.
Pigmentasi ini siIatnya diIus, terutama pada kulit yang mendapat tekanan (misalnya pinggang
dan bahu), siku, jaringan parut, garis-garis telapak tangan dan ketiak. Pada daerah perianal,
perivulva, skrotum dan areola mamma tampak lebih
gelap. Pigmentasi pada mukosa sering tampak pada mukosa mulut yaitu pada bibir, gusi,
lidah, Iaring, konjungtiva, vagina dan vulva.
Pigmentasi didapatkan 100 pada penderita penyakit Addison. Thorn dan kawan-kawan
melaporkan dari 158 kasus Addison seluruhnya didapatkan pigmentasi. Rowntree dan $nell
melaporkan dari 108 kasus didapat 1 kasus tanpa pigmentasi. Penderita dengan kegagalan
adrenokortikal sekunder karena hipopituitarisme tidak didapatkan gejala hiperpigmentasir.
Sistem Kardiovaskuler
1) Hipotensi
Hipotensi merupakan gejala dini dari penyakit Addison, di mana tekanan darah sistolik
biasanya antara 80100 mmHg, sedang tekanan diastolik 5060 mmHg. Mekanisme
penyebab terjadinya hipotensi ini diduga karena menurunnya sat hormon yang mempunyai
eIek langsung pada tonus arteriol serta akibat gangguan elektrolit. Reaksi tekanan darah
terhadap perubahan sikap adalah abnormal, pada perubahan posisi dari
berbaring menjadi posisi tegak maka tekanan darah akan menurun 5ostura hipotensi) yang
menimbulkan keluhan pusing, lemah, penglihatan kabur, berdebar-debar .
Hipotensi ini juga terdapat pada penderita dengan
atroIi korteks adrenal dengan medula yang intak, sehingga diduga bahwa epineIrin bukan
penyebab dari hipotensi ini. Tekanan darah akan kembali normal setelah pemberian garam
dan desoksikortikosteron yang meningkatkan tonus vasomotor.
2) Jantung
Ukuran jantung penderita Addison biasanya mengecil pada pemeriksaan radiologi, hal ini
mungkin karena penurunan volume darah sekunder akibat kehilangan air. Bertambah
besarnya ukuran jantung merupakan petunjuk berhasilnya pengobatan. Perubahan
elektrokardiograIi biasanya tampak tapi tak mempunyai nilai diagnostik, seringkali
didapatkan voltase yang rendah, PR dan QT interval memanjang, oleh karena kelainan
degeneratiI organik pada otot jantung serta akibat gangguan elektrolit. Gejala lain adalah
kelemahan kontraksi otot jantung, nadi kecil dan sinkop.
Akibat hiperkalemia dapat terjadi aritmia yang dapat menyebabkan kematian mendadak.
Kelemahan Badan
Kelemahan badan ini disebabkan karena gangguan keseimbangan air dan elektrolit serta
gangguan metabolisme karbohidrat dan protein sehingga didapat kelemahan sampai paralisis
oto bergaris. Di samping itu, akibat metabolisme protein, terutam pada sel-sel otot
menyebabkan otot-otot bergaris atropi, bicaranya lemah. Gejala kelemahan otot ini berkurang
setelah pemberian cairan, garam serta kortikosteroid.
Nicholson dan $paeth melaporkan pada beberapa penderita Addison dapat terjadi paralisis
Ilasid yang bersiIat periodik akibat hiperkalemia dimana mekanismenya belum diketahui,
walaupun hal ini jarang didapatkan
Penurunan berat badan
Penurunan berat badan biasanya berkisar antara 1015 kg dalam waktu 612 bulan.
Penurunan berat badan ini karena adanya anoreksia, gangguan gastrointestinal lain, dehidrasi,
serta katabolisme protein yang meningkat pada jaringan ekstrahepatik, terutama jaringan otot.
Dengan pengobatan yang adekuat akan didapatkan kenaikan berat badan.
Kelainan gastrointestinal
Kelainan gastrointestinal didapatkan pada 80 dari kasus Addison. Anoreksia biasanya
merupakan gejala yang mula-mula tampak, disertai perasaan mual dan muntah, nyeri
epigastrium, disIagia, konstipasi, kadang-kadang dapat timbul diare. Cairan lambung
biasanya menunjukkan hipoklorhidria sampai aklorhidria. Ini karena rendahnya konsentrasi
klorida dan natrium dalam darah dan jaringan, sehingga produksi asam klorida lambung
menurun. Hipoklorhidria biasanya kernbali normal bila keseirnbangan elektrolit sudah
diperbaiki.
Gangguan elektrolit dan air
Penurunan hormon aldosteron menyebabkan pengeluaran natrium, klorida dan air serta
retensi kalium. $ebagai akibat dari gangguan elektrolit ini terjadi dehidrasi, hemokonsentrasi
dan asidosis.
Gangguan Metabolisme Karbohidrat
Akibat proses glukoneogenesis yang menurun, penggunaan glukosa oleh jaringan yang
meningkat serta gangguan absorbsi karbohidrat pada usus halus, akan terjadi hipoglikemi
puasa, di mana kadar gula darah puasa. lebih rendah dari harga normal. Pada tes toleransi
glukosa oral didapat kenaikan kadar gula darah yang kurang adekuat, yaitu menunjukkan
kurve yang datar.
Darah Tepi
$el-sel darah merah dan hemoglobin sedikit menurun dengan hemokonsentrasi. Jumlah sel
darah putih sedikit menurun dengan relatiI limIositosis, eosinoIil sedikit meningkat
Perubahan gambaran darah tepi di atas karena menurunnya hidrokortison. Gambaran
hematologi ini tak mempunyai arti yang khas untuk diagnostik.
Gangguan Neurologi dan psikiatri
ManiIestasi kelainan pada saraI antara lain penglihatan kabur ngantuk, yang mungkin
berhubungan dengan kelemahan yang progresiI, kadang-kadang penderita gelisah, mudah
tersinggung serta dapat timbul psikosis. Pada elektro-enseIalogram didapat gelombang alIa
lebih pelan terutama pada daerah Irontalis, serta menghilangnya gelombang beta.
Lain-lain
Kadang-kadang dapat terjadi gangguan menstruasi, penurunan libido, serta hilangnya rambut
ketiak dan pubis. KlasiIikasi tulang rawan dari daun telinga, sehingga menjadi kaku (Thorn
ssign)` .
DIAGNOSIS
Terdapat bermacam-macam kriteria untuk mendiagnosis penyakit Addison :
Kadar Kortisol
Kadar kortisol dalam darah pada jam 08.00 pagi normal 620 mg, dan kurang dari 8 mg
pada waktu tengah malam, pada penyakit Addison kadar kortisol plasma pada jam 08.00
pagi kurang dari 5 mg .
Kadar hormon Adrenokortikotropilt
Pemeriksaan kadar hormon adrenokortikotropik plasma dapat digunakan untuk membedakan
antara insuIisiensi korteks adrenal primer dan sekunder. Harga normal hormon adreno-
kortikotropik plasma 0,1 0.4 m Unit per 100 ml plasma. Pada insuIisiensi korteks adrenal
primer kadar hormon adreno kortikotropik plasma lebih besar dari 8,2 m Unit per 100 ml
plasma. Dengan pemberian 10 mg hidrokortison, kadar hormon adreno kortikotropik akan
menurun dan meningkat lagi setelah injeksi dihentikan.
Rasio natrium serum dibanding kalium
Pada penyakit Addison, didapatkan pengeluaran natrium dan retensi kalium karena
menurunnya hormon mineralokortikoid, di mana kadar natrium serum kurang dari 142 mEq/1,
dan kadar kalium serum lebih besar dari 4,5 mEq/1. Rasio natrium serum dibanding kalium
normal 30 35, bila rasio kurang dari 30 berarti terdapat insuIisiensi korteks adrenal.
Mengukur kadar 17 hidroksikortikoid dalam urin dengan ~Porter Silber Chromogen.
Harga normal 17 hidroksikortikoid urin 4 10 mg/24 jam. Pada insuIisiensi korteks
adrenal, kadar 17 hidroksikortikoid urin kurang dari 4 mg/24 jam. Dengan pemberian
ACTH/kosintropin pada insuIisiensi korteks adrenal primer tak ada kenaikan dari 17
hidroksikortikoid, sedang pada insuIisiensi korteks adrenal sekunder kadar 17
hidroksikortikoid urin meningkat
Mengukur kadar 17 hidroksikortikoid plasma denganPorter Silber Chromogen
Kadar normal 820 Ug/100 ml (pagi) dan akan turun 50 waktu sore. Pada insuIisiensi
korteks adrenal, kadar 17 hidroksikortikoid plasma kurang dari 8 Ug/100 ml.
Tes ACTH/Kortrosin
1) Plasma ACTH Tes
Diambil plasma dalam keadaan puasa, kemudian diukur kadar 17 hidroksikortikoid dengan
cara Porter $ilber Chromogen. Kemudian disuntik 25 unit ACTH atau 0,25 mg kortrosin
intramuskuler, lalu diambil darah setelah 30 dan 60 menit. Pada insuIisiensi korteks adrenal
primer kenaikan plasma kortikoid kurang dari 10 Ug per 100 ml.
2) Tes ACTH Urin
25 unit ACTH atau 0,25 mg kortrosin dilarutkan dalam 500 1.000 ml larutan salin kemudian
diberikan secara intravena selama 8 jam, diukur kadar 17 hidroksikortikoid urin per 24jam
sebelum dan sesudah tes. Pada penyakit Addison tidak terdapat kenaikan 17 hidroksikortikoid
urin setelah pemberian ACTH.
Repeated 8 Hour ACTH Test
25 unit ACTH atau 0,25 mg kortrosin dalam 5001.000 ml larutan salin di inIus selama 8 jam,
hal ini dikerjakan selama 3 hari berturut-turut, kemudian diukur ekskresi 17 hidroksi
kortikoid urin/24 jam. Pada insuIisiensi korteks adrenal primer tak didapat kenaikan ekskresi
17 hidroksikortikoid urin/24 jam.
~Water Load Test (Robinson - Kepler Power Test)
Tes ini kurang spesiIik, tetapi dapat digunakan apabila tidak ada Iasilitas pemeriksaan
hormon kortisol dan lainnya. Penderita diberi air minum dengan dosis 20 ml per kg berat
badan, kemudian urin ditampung selama 4 jam, pada hipoIungsi korteks adrenal ekskresi air
kurang 80 dari dosis total air yang diminum, dan akan kembali normal apabila diberi 100
mg hidrokortison sebelum tes.
Diagnostik therapeutic trial with D.C.A.
2,5 mg Desoksikortikosteron asetat (D.C.A.) disuntikkan tiap hari selama 10 hari, kemudian
diberi plasebo. Pada penyakit Addison akan tampak perbaikan klinis dan timbul relaps
setelah injeksi dihentikan.
Pemeriksaan penunjang
a. Pemerisaan laboratorium
1) Penurunan konsentrasi glukosa darah dan natrium (hipoglikemia dan hiponatremia)
2) Peningkatan kosentrasi kalium serum (hiperkalemia)
3) Peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis)
4) Penurunan kadar kortisol serum
5) Kadar kortisol plasma rendah
b. Pemeriksaan radiograIi abdominal menunjukan adanya kalsiIikasi diadrenal
c. CT $can
Detektor kalsiIikasi adrenal dan pembesaran adrenal yang sensitive hubungannya dengan
insuIisiensi pada tuberculosis, inIeksi, jamur, penyakit inIiltratiI malignan dan non malignan,
dan haemoragik adrenal
d. Gambaran EKG
Tegangan rendah aksis QR$ vertical dan gelombang $T non spesiIik abnormal sekunder
akibat adanya abnormalitas elektrolit
KOMPLIKASI
a. $yok (akibat dari inIeksi akut atau penurunan asupan garam)
b. Kolaps sirkulasi
c. Dehidrasi
d. Hiperkalemia
e. $epsis
Krisis Addison disebabkan karena hipotensiakut (hiperkortisolisme) ditandai dengan sianosis,
panas, pucat, cemas, nadi cepat.
Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : otot- otot klien merasa lemah
b. $irkulasi
Tanda: Hipotensi , TD 80/40 mmHg
Takikardi 110x/mnt
c. Integritas ego
Gejala: adanya riwayat riwayat Iactor stress dialami, Ketidak mampuan mengatasi stress
Tanda: Ansietas, depresi, emosi tidak stabil
e. Makanan atau cairan
Gejala: Anoreksia, mual
Kekurangan zat garam
g. Nyeri/ kenyamanan
Gejala: otot-otot melemas
h. Pernapasan
Gejala: Dipsnea
Tanda: Pernapasan meningkat, takipnea, RR24x/mnt
i. Keamanan
Gejala: tidak toleran terhadap panas, cuaca udara panas
Tanda: Hiperpigmentasi kulit (coklat kehitaman karena terkena sinar
matahari) menyeluruh atau berbintik bintik
Peningkatan suhu, demam yang diikuti dengan hipotermi (keadaan krisis)
j. $eksualitas
Gejala: Adanya riwayat menopause dini, amenore
Hilangnya tanda tanda seks sekunder (berkurangnya rambut rambut pada tubuh terutama
pada wanita)
Hilangnya libido
Pemeriksaan diagnostik
Kortisol plasma menurunE
ACTH meningkat (pada primer) menurun (pada sekunder)E
ADH meningkatE
Aldosteron menurunE
Elektrolit: kadar dalam serum mungkin normal atau natrium sedikit menurun sedangkan
kalium sedikit meningkatE
Glukosa; hipoglikemiE
Ureum/ keratin: mungkin meningkat (karena terjadi penurunan perIusi jaringan ginjal)E
Analisa gas darah: asidosis metabolicE
$el darah merah (eritrosit): anemia numokronik, Ht meningkatE (karena
hemokonsentrasi)jumlah limIosit mungkin rendah, eosinoIil meningkat
Urin 24 jam : 17 kerosteroid, 17 hidroksikortikoid, dan 17 kelogenik steroid menurunE
Pemeriksaan EKGE