Incidences de la ralisation des prothses fixes sur la pulpe et le parodonte

2e partie : prise dempreinte et assemblage

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e respect des structures biologiques (pulpe et parodonte) est une ex igence pour garantir la prennit dune prothse fixe. Chacune des diffrentes phases de ralisation de cette prothse (de la prparation de la dent lassemblage de llment prothtique) est susceptible de mettre en pril la sant p u l p a i re ou paro d o n tale de lorgane d e n ta i re re c o n s t r u i re et une som,

mation de lagression peut tre observe. Ds ltape de la prparation denta i re louverture des tubuli dentinaires , est ralise, of f rant une voie daccs directe vers le tissu pulpaire, dont il faut tenir compte tout au long des tapes u l t r i e u re s. De mme, lors de cette tape initiale, le positionnement de la limite cervicale, selon quil est ou non intrasulculaire, conditionne limportance

du risque pathogne li aux tapes suivantes sur les tissus parodontaux. Puis, la ralisation des prothses transitoires, en fonction des matriaux utiliss et en cas de non-respect dune morphologie adapte, peut son tour constituer une phase traumatisante pour les tissus. Ces deux premires tapes du traitement ont t dtailles dans larticle publi prcdemment [1]. Dans ce

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deuxime article, sont abords les risques pulpaires et parodontaux induits par les deux dernires phases de la ralisation prothtique : la prise dempreinte et lassemblage. Les comport e m e n ts adopter pour limiter, vo i re liminer ces agressions sont galement voqus. Lors de la prise dempreinte Cette tape, qui a pour but lenregistrement de la forme et de la dimension de lorgane denta i re prpar et de son environnement, se dcompose en 2 phases : dune part, laccs aux limites cerv i c a l e s, grce aux mthodes de dflexion ou dviction gingivale ; dautre part, linsertion du matriau empreinte et lenre g i s t rement des dents prpares. Chacune de ces phases peut crer une agression des structures biologiques de soutien, laquelle doit tre matrise pour que lempreinte ralise soit la rplique la plus fidle possible de la situation clinique, et pour viter lapparition de lsions irrversibles.
fig. 1a - Le porte-empreinte garni de lhydrocollode de haute viscosit est maintenu quelques minutes dans un bain qui le ramne de 65 45 C. fig. 1b - La seringue avec un matriau de basse viscosit est prleve dans un bain 65 C.

fig. 1c - Lhydrocollode est inject dans le sillon et sur toutes les surfaces avant dtre recouvert par le porte-empreinte charg du matriau de plus haute viscosit (documents Y. Petitjean, J. Schittly [ 2 ]).

Incidences sur le tissu pulpaire

Lies la nature du matriau empreinte Agression thermique Lutilisation des hydrocollodes rversibles ncessite une manipulation minutieuse pour viter tout risque dagression thermique au moment de l e m p re i n t e. En effet, les carpules contenant le matriau transitent dans des bains successifs (permettant le passage dun tat fluide un tat de gel) : tout dabord 100 C, puis dans un bain dont la temprature varie entre 63 et 69 C, enfin, quelques minutes avant lempreinte, dans un bain 45 C [2]. Llvation de temprature induite au niveau pulpaire ainsi que le refroidissement trs rapide du matriau empreinte chaud (utilisation du porteempreinte avec circulation deau froide)

peuvent tre lorigine dun choc thermique responsable de douleurs denta i re s, vo i re exceptionnellement de ncrose pulpaire [3] (fig. 1a 1c). Dans la technique dite hyd ro - a l g inate, les rchauffeurs de carpules dhydrocollodes rversibles ne possdent pas de bacs de temprage : les carpules sont maintenues une temprature voisine de 65 C. Il convient alors de ne pas injecter ce matriau immdiatement sur une dent pulpe, mais dattendre un lger refroidissement, et cela dautant plus que de leau rfrigre est frquemment utilise pour allonger le temps de travail de lalginate (fig. 2). La pte de Kerr, quant elle (quasiment abandonne actuellement), constitue un danger pour la vitalit pulp a i re en raison des lvations thermiques jusqu 52 C maintenues pendant quelques secondes [4]. Les cires provoquent galement une augmentation de la temprature, bien

que leur usage pour la prise demp reinte des prparations dinlays ne soit plus justifi, en raison de lutilisation rpandue des lastomres. Enfin, la prise exothermique des rsines chmopolymrisables (type Duralay, Reliance Dental LMG), dans le cadre des prparations dinlays en mthode dire c t e, est pre n d re en compte.

fig. 2 - Empreinte aux hydro-alginates : lhydrocollode fluide est inject la sortie du bain 65 C et recouvert par un alginate compatible, mlang et charg sur le porte-empreinte.

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Agression mcanique (lie la pression) Le recours la wash technique peut engendrer des pressions importantes dues la compression du matriau. En effet, dans un premier temps, une empreinte en silicone de haute viscosit enregistre grossirement les surfaces cliniques. Puis, dans un deuxime temps, cette mme empreinte, charge en silicone de faible viscosit, est rinsre. La forte compression de ce matriau fluide peut aboutir un enregistrement prcis des dtails cliniques, mais la pression exerce lors de linsertion et la dpression occasionne lors de la dsinsertion du porte-empreinte aprs la prise du matriau peuvent induire le dplacement des noyaux odonto b l a stiques [ 5 ]. Il semble donc prfrable de ne pas procder la prise dempreinte par cette mthode, immdiatement aprs louverture des tubuli (lie la ralisation de la prparation). Agression chimique La mise en contact de la dentine rsiduelle et du matriau empreinte peut entraner, avant la polymrisation, une diffusion en direction de la pulpe de produits peu biocompatibles, responsables dune agression chimique [6].
Prcautions observer pour limiter lagression pulpaire Ces prcautions sont directement dpendantes du matriau et de la technique de prise dempreinte. Il faut tout d a b o rd choisir un matriau dont la mise en uvre est ralise temprature ambiante. Nanmoins, si la technique dite hydroalginate est utilise, il est prfrable dattendre que le produit ait atteint une temprature moins leve avant de linjecter au contact de la dent. Dans tous les cas, le recours aux matriaux prsentant une temprature dutilisation importante ou une raction de prise exothermique est proscrire dans les situations de proximit pulpaire. Enfin, pour limiter toute agre s s i o n chimique ou mcanique (surpression),

il importe de sceller pralablement les c a n a l i c u l e s laide, par exe m p l e, dagent de collage dentinaire [7].

Incidences sur les tissus parodontaux

Lies aux mthodes daccs aux limites cervicales Lobjectif de cette manuvre est de permettre lenregistrement prcis du p rofil coro n a i re ou ra d i c u l a i re de la dent support, ncessaire la ralisation du profil dmergence correct de la future couronne prothtique [8]. Pour ce fa i re, il est indispensable, selon Armand [ 9 ], que le matriau empreinte investisse les 2 ou 3/10 de mm de tissus non prpars, situs apicalement la limite de prpara t i o n pour permettre de raliser au laborato i re un lment prothtique pro l o ngeant, sans solution de continuit les profils donns par la rplique des surfaces non prpares (fig. 3 et 4a 4d). Cela impose, et tout particulirement en cas de limite intra s u l c u l a i re une , ouve r t u re pralable du sillon gingival

dau moins 0,2 mm [10 ], laquelle peut t re ralise laide de mthodes de d f l exion gingivale (cord o n n e t ( s ) imbib(s) ou non de substances hmos tatiques Expasyl, La b o ra to i re Pierre-Rolland-Satelec , prothse provisoire) ou dviction gingivale (lect ro - c h i r u rg i e, curetage ro tatif) [9]. Le choix entre les diverses techniques est s u b o rdonn diffre n ts para m t res cliniques, parmi lesquels la profondeur du sillon et le type de parodonte sain

fig. 3 - Coupe vestibulo-palatine dune empreinte (silicone A) mettant en vidence le respect de lexigence dun enregistrement de 2 4/10 de mm des surfaces non prpares sous la ligne de finition (LF).

4a

4b

4c

4d

fig. 4 - Application clinique : a Empreinte pour la ralisation de 2 jaquettes tout cramique sur 21 et 22 ; b sur un moulage de travail prpar en respectant la rplique des surfaces non prpares (flches) dont le profil est prolong par la partie cervicale des jaquettes ; c sur des prparations permettant dobjectiver la ligne de finition avec prcision ; d les lments prothtiques sintgrent leur environnement biologique.

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rencontr (pais et plus rsistant ou fin et fragile). Chacune de ces mthodes, est susceptible de prsenter, de manire plus ou moins importante, un risque pathogne pour les tissus de soutien de la dent. Dflexion par cordonnet(s) Dans le souci du respect des tissus gingivaux et de lattache pithliale, le diamtre du fil insr doit tre fonction de la profondeur du sillon et de lpaisseur de la gencive marginale : fil fin pour un sillon de faible hauteur et une gencive fine, fil plus gros pour un sillon profond et un tissu gingival pais avec dans les deux situations un cordonnet visible, non entirement enfoui, object i vant la dflexion du re b o rd de la gencive libre (fig. 5a et 5b). Toutefois, linsertion dun seul cordonnet, de diamtre suffisant pour lobtention dune dflexion efficace, aprs prparation, peut prsenter un risque de lsion de lattache pithliale et de saignement lors du retrait. Ces deux squences doivent seffectuer avec prcaution et doigt : le cordonnet plac sur le bord de la prparation doit tre conduit horizontalement par linstrument dinsertion, puis pouss dlicatement dans le sillon (fig. 6) [9, 11]. De mme, selon ltude de Blanchard [10], lutilisation dun c o rdonnet imprgn de chlorure daluminium faible concentra t i o n (5 25 %) provoque une lgre inflam-

mation du parodonte marginal, voire un faible saignement intrasulculaire, et une rcession transitoire. La technique de dflexion par double cordonnet, quant elle, semble tre une des mthodes les moins traumatisantes pour les tissus mous [9, 12]. Elle consiste insrer, dans un premier temps, et avant la prparation clinique, un cordonnet non imprgn de faible diamtre au fond du sulcus, assurant une dflexion apicale de la gencive. Puis, dans un deuxime temps, une fois la prparation dentaire ralise et avant la prise dempreinte, un second cordonnet, imprgn de chlorure daluminium et de diamtre plus i m p o r tant, est insr pour assurer la dflexion horizontale de la gencive marginale. Seul le premier cordonnet reste en place pendant la prise dempreinte. D f l exion laide du sys t m e Expasyl LExpasyl se compose : de chlorure daluminium 15 % (proprits astringentes et hmostatiques) ; de kaolin (action mcanique). Cette pte est injecte lintrieur du sillon gingivo-denta i re puis limine , par rinage au spray [13] (fig. 7a 7d). Si linnocuit du produit vis--vis du systme dattache et du paro d o n t e superficiel est reconnue aux concentrations et temps dapplication prconiss par le fabricant, il convient toutefois dtre vigilant et de raliser un

rinage rigoureux de cette pte, pour ne pas en oublier lintrieur du sulcus, ce qui pourrait alors induire une inflammation, voire une ncrose tissulaire lie au chlorure daluminium 15 % [10]. D f l exion par prothse fixe provisoire Cette mthode consiste surd i m e nsionner la zone cervicale de llment provisoire et induire de ce fait un dplacement horizontal de la gencive libre. Toutefois, comme le souligne Armand [ 9 ], la dflexion finale reste alato i reet difficilement matrisable, avec un risque i m p o r tant dinflammation, vo i re de r t ra ction irrversible de la gencive. viction tissulaire par lectrochirurgie Il faut souligner que le recours une telle technique ne peut se concevoir sans une grande dextrit de la part du praticien. Nanmoins, mme parfaitement matrise, cette mthode re s t e, de par sa nature, traumatique pour les tissus mous. En effet, selon B l a n c h a rdet a l. [ 1 2 ], lobservation au microscope lectronique balayage dun sulcus (parodonte sain) aprs l e c t ro-section confirme une atteinte p rofonde de lpithlium sulculaire et du tissu conjonctif en diffre n t e s zo n e s. La technique consiste peler lpithlium du versant interne de la gencive libre laide dune lectrode fine oriente de 30 40 par

5a

5b

fig. 5 - a Linsertion dun cordonnet de diamtre suffisant pour maintenir cart le rebord de la gencive libre seffectue minutieusement sans lser lattache pithliale. b Sa dpose doit mettre en vidence cette absence de traumatisme.

fig. 6 - laide dun instrument spcifique (Ultrapak packer, Bisico), le cordonnet est dirig sur la limite cervicale, puis ds franchissement de la ligne de finition, enfonc avec prcaution dans le sillon en cartant le rebord gingival.

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rapport laxe de la dent. Pour ne pas atteindre lattache pithliale, il est indispensable de pre n d re des points dappui et de travailler le plus souvent en vue dire c t e. Le contact avec une s u r face mtallique (obturation mtallique, inlay - c o re) peut entraner des b r l u res et des douleurs pulpaire s (fig. 8 ).

viction tissulaire par cureta g e rotatif Un mme objectif peut tre atteint avec un instrument diamant spcifique, extrmit ronde et lisse (SHD Komet). Il agit sur le versant interne de la gencive libre par soustraction. Pour viter la lsion de lattache pithliale, il est prudent de placer au fond

du sillon un cordonnet fin (fig. 9). Le saignement gingival invitable, li la dspithlialisation, complique la prise dempreinte et ncessite lapplication dun cordonnet hmosta t i q u e, luimme traumatisant, aboutissant une sommation de lagression vis--vis du parodonte [12]. Il faut rappeler, nanmoins, quune lsion superficielle sur un parodonte sain gurit en quelques jours, sans squelles. Lies la nature du matriau empreinte Agression thermique Elle est du mme ordre et concerne les mmes matriaux que ceux voqus prcdemment (agression thermique du tissu pulpaire). Agression mcanique Des lsions peuvent tre induites par la rtention de petites particules de silicone ou dalginate dans le sillon gingivo-dentaire. Ce phnomne peut se produire par dchirure des bords fins du matriau au moment de la dsinsertion. Ces petites particules, qui risquent alors de stagner plusieurs jours dans le sulcus, peuvent entraner (de manire anecdotique), outre les ractions allergiques, des ractions dirritation mcanique [3].

7a

7b

7c

7d

fig. 7 - Dflexion gingivale avec de lExpasyl (Laboratoire Pierre-Rolland-Satelec) : a Injection dans le sillon sans solution de continuit ; b Matriau laiss en place 1 2 min ; c limination complte au spray de faible pression ; d Empreinte en un temps, double viscosit.

fig. 8 - Incline de 30 40, llectrode fine limine lpithlium sulculaire par un mouvement horizontal, en vue directe, sans contact avec les surfaces mtalliques environnantes.

fig. 9 - La fraise (SHD, Komet) incline environ 30 effleure le versant interne de la gencive libre. Pour protger lattache pithliale un fil fin non tress (de type fil de suture) peut tre plac au fond du sillon (schma).

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Agression chimique Elle dpend du type de matriau employ. Hydrocollodes rversibles Ils ne sont pas susceptibles dentraner deffet chimique au niveau des tissus vivants. Hydrocollodes irrversibles Il est communment admis que les alginates ne prsentent pas deffets biologiques indsira b l e s. Cela vient, notamment, du fait que le temps de contact avec les tissus demeure relativement faible. Toutefois, si des dbris de matriau stagnent dans le sillon gingivo-dentaire, une raction inflammatoire peut apparatre [3]. lastomres [14] Mazzanti et al. [15], dans une tude rcente, ont test leffet irritant dun matriau polyvinyle siloxane sur des lapins (contact du matriau avec la peau) et ont conclu que les consquences dermatologiques ta i e n t ngligeables, bien que prsentes en cas de contact prolong. Ainsi, si pour ce matriau, un temps de contact correspondant la dure dune empreinte (mme rpte) ninduit pas dirritation significative, il faut cependant veiller enlever tout excdent pouvant tre retenu dans le sulcus. G r g o i re et Guyonnet [3], quant eux, considrent que les composants des acclrateurs contenus dans les lastomres aux silicones (polyvinyles, polysiloxanes) sont des pro d u i ts irritants et allergnes qui ne devraient pas entrer en contact direct avec les tissus cutans et les muqueuses, tout particulirement en cas de mlanges insuffisamment malaxs et non homognes. Toujours selon ces auteurs, le mthyld i c h l o robenzne sulfo n a t e, ractif contenu dans lImpregum (3M Espe), est allergne, mme si le contact est bref. Ptes thermoplastiques et cires empreintes Elles nentranent pas, a priori, de rponse biologique dfavo ra b l e connue.

Prcautions observer pour limiter lagression parodontale Concernant les mthodes de d f l exion gingivale, la technique du double cordonnet semble prsenter la plus grande innocuit vis--vis des tissus parodontaux [9, 12]. Le systme Expasyl constitue, galement, une technique atraumatique si lon prend garde, toutefois, de respecter les temps dapplication prconiss par le fabricant et deffectuer un rinage minutieux visant liminer le produit du sulcus [10]. Il nexiste pas de prcautions particulires observer concernant la prise dempreinte en elle-mme outre, dune part, le respect du protocole de mise en uvre (selon le matriau utilis) par le praticien et par le prothsiste de laboratoire (traitement de lempreinte), pour viter toute dformation prjudiciable la prennit de la pro t h s e dfinitive, et dautre part, la vigilance de loprateur vis--vis dventuels dbris de matriau qui subsistera i e n t dans le sillon gingivo - d e n ta i re aprs dsinsertion. Le praticien doit galement veiller lenregistrement prcis des limites ainsi qu leur interprtation correcte au l a b o ra to i re de prothse pour viter, aprs scellement ou collage, un joint dento-prothtique approximatif aboutissant une zone de dentine cruente et inesthtique (zone de prdilection de dpt de plaque) (fig. 10). Lors de lassemblage entre la prothse fixe et la prparation dentaire Ltape de lassemblage entre la prothse fixe et la prparation dentaire, tout comme celles qui lont prcde dans le droulement du traitement prothtique, nest pas dnue de risques pour la sant des tissus pulpaires et p a ro d o n taux des dents supports, et cela dautant plus que, correspondant lultime phase du traitement, elle intresse des structures dj larg e m e n t

fig. 10 - Un joint dento-prothtique dfectueux entrane une inflammation qui, moyen terme, aboutit une rcession gingivale.

soumises aux manuvres tra u m atiques et fragilises. Si les agressions qui peuvent alors tre engendres sont en majeure partie fonction de la nature du biomatriau utilis, lassemblage en lui-mme constitue une manuvre prjudiciable pour les structure s biologiques. Laspect potentiellement n faste de cet lment fondamental du traitement est prendre en consid ration de manire adopter des comportements thrapeutiques appropris. Ces agressions sont de diffre n ts o rd re s : mcanique, thermique, chimique et bactrien.

Incidences sur le tissu pulpaire

Agression mcanique Lassemblage entre la prothse fixe et la dent est responsable dune augmentation de la pression intratubulaire la priphrie, laquelle induit un mouvement du fluide dentinaire ve rs la pulpe. Ce dplacement liquidien pourrait, selon Ciucchi et al. [16], dcoller localement la couche des odontoblastes. Agression thermique L a g ression thermique est spcifiquement lie lutilisation de ciments au phosphate de zinc. Ceux-ci prsentent, en effet, une raction de prise exothermique et le dgagement de chaleur observ peut osciller entre 4 et

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10 C [17]. Lutilisation de ces ciments dans les cas de proximit pulpaire, sans protection, est, de ce fait, vivement dconseille. Les ciments loxyde de zinc-eugnol, dont les proprits biologiques sont dcrites ci-dessous, comptent parmi les meilleurs matriaux disolation thermique et lectrique de la pulpe et peuvent tre dposs au contact de la dentine sous le ciment au phosphate de zinc selon Burdairon [18] et Ogolnik et al. [19]. Toutefois, cela implique une manipulation supplmentaire au labora to i re (espacement) et des proprits mcaniques amoindries. Agression chimique La nature des matriaux utiliss constitue un lment essentiel de lagression chimique ; certains sont particulirement dangereux pour la sant pulpaire tandis que dautres prsentent des effets bnfiques. Il faut noter, ce sujet, que la quantit de dentine rsiduelle constitue un lment dterminant dans la transmission de lagre ssion : plus lpaisseur dentinaire est faible, plus lagression est importante. La raction de prise du matriau constitue galement un facteur dterminant. Ainsi, pour les ciments, elle est ralise par le mlange dun liquide acide et dune poudre basique. Les colles, en revanche, sont des matriaux macromolculaires qui durcissent par polymrisation (amorce de manire chimique, par apport de lumire, ou par les deux modes associs). Ciments provisoires Ciments lhydroxyde de calcium Ce sont des biomatriaux minraux de protection de la pulpe dentaire ; ils permettent dviter son irritation et de favoriser sa gurison (rparation pulp a i re et formation de dentine ractionnelle) [18, 20]. Ainsi sont-ils indiqus sur dents pulpes en tant que pansement dentinaire, base intermdiaire ou fond protecteur. Ils doivent, e u x - m m e s, tre protgs par des ciments tels que, par exemple, les phos-

phates de zinc (dont ils neutralisent lacidit) [18]. Ciments loxyde de zinceugnol Leugnol libr par lhydrolyse de ces ciments est toxique pour la pulpe. Toutefois, ce type de ciment prsente, selon certains auteurs, des effets pulpaires bnfiques puisque leugnol libre et la fonction phnol quil contient induisent une action bactriostatique i m p o r tante dans la dure (jusqu 10 ans). De plus, ces ciments ont une action cicatrisante sur la dentine et indirectement sur la pulpe [18, 19]. Il faut noter, nanmoins, que lutilisation dun ciment eugnol est fortement dconseille en pralable un protocole de collage. En effet, leugnol diminue de manire significative ladhsion des systmes qui prservent la s m e a r layer [21-23]. Autres ciments Les ciments EBA et les ciments oxyde de zinc sans eugnol sont bien to l rs par le tissu pulpaire [4, 20]. Ciments dfinitifs Ciments au phosphate de zinc Lors de la prise, paralllement au dgagement de chaleur, est observe une libration dions hyd ro g n e. Au moment de linsertion en bouche, le mlange prsente un pH de 3,5 viscosit normale et natteint une valeur proche de la neutralit (6,9) quau bout de 24 48 heures. Selon Bartala [ 2 4 ], lacidit de ces ciments au moment de leur prise est s u s c e p t i b l e, dans de ra res cas, de dclencher une ncrose pulpaire. De plus, comme le soulignent Ogolnik et al. [ 2 5 ], le cara c t re mouillant de lacide phosphorique limite le pouvoir tampon de la dent en raison de sa diffusion facilite dans les canalicules d e n t i n a i re s. La dangerosit de ce ciment est, en outre, augmente par le schage excessif de la dentine avant scellement, rduisant la neutralisation de lacide par le fluide qui se tro u ve normalement dans les tubuli [16, 25]. Il convient, galement, de prciser

quune augmentation de la proportion de liquide par rapport la poudre, dans le but dobtenir un mlange plus fluide et un temps de prise plus grand, accrot lacidit du mlange, entranant un risque plus important de ractions pulpaires ngatives [17]. Il est donc prfrable de rserver lutilisation de ces ciments aux dents dpulpes et lassemblage des reconstitutions corono-radiculaires [18, 20]. En effet, daprs Ogolnik et a l. [25], il nexiste pas de moyens de protection pulpaire totalement efficaces : les vernis composs de rsine, type copal, se comportent comme des membranes semi-permables ; lhydroxyde de calcium est, malgr tout, attaqu par lacide. Ciments verres ionomres Les ciments verres ionomres sont en contact direct avec la dentine puisquils adhrent aux tissus par liaison molculaire. Ltude de leur biocompatibilit revt donc une grande importance. In vitro, le comportement des cellules pulpaires lgard des ciments au verre ionomre est caractris par des troubles de croissance majeurs, une absence de cellules dans les zones adjacentes au produit et les zones de contact, et par de nombreuses altrations cellulaires, prouvant leffet cytotoxique du produit [3]. Cependant, cet effet parat moindre in vivo [26]. Cette diffrence est due aux conditions qui sont alors plus favo rables (prsence de la dentine, potentiel rparateur pulpaire). Il est, nanmoins, ncessaire dutiliser une protection pulpaire dans les cavits profondes. Une autre caractristique de ces ciments est leur capacit librer du fluor ; la diffusion de ce fluor vers les tissus durs de la dent entrane la formation de fluoroapatites et de fluorures de calcium qui rduisent la solubilit de lmail et favorisent sa minralisation. Le fluor rduit galement la production dacide par les bactries, responsable de linitialisation de la carie ; ils ne sont pas bactriostatiques, mais

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cariostatiques. Toutefois, daprs Grgoire et Guyonnet [ 3 ], il ne semble pas pleinement satisfaisant quun produit relargue (soit par change dions soit par dissolution) une partie de ses composants, puisque cela signifie que les porosits de ces ciments vont en augmentant. Il est donc prfrable dutiliser des ciments ve r res ionomre s hybrides ou CVI modifis par adjonction de rsines (CVIMAR) prsentant une moindre solubilit et des qualits renforces par rapport aux verres ionomres classiques. Colles Le collage des prothses fixes fait partie de larsenal thrapeutique car, par la forte tnacit des joints colls, il autorise une adhsion aux tissus durs de la dent (conomie tissulaire), et par la dissipation et la re l a xation des contra i n t e s, il permet lutilisation de matriaux de restauration dits fragiles (cramique sans renfort mtallique). Le protocole de mise en uvre de ces systmes procde le plus souvent dun mordanage et dune infiltration des tissus dentaires par un primaire et un adhsif. Or, la majorit des adhsifs ou primaires contiennent des solvants ou des monomres qui sont des solutions hy p e r to n i q u e s, capables dentraner un dplacement du fluide d e n t i n a i re Il faut donc agir prudem. ment dans les situations de proximit pulpaire [ 2 4 ], car certaines substances utilises (acide phosphorique ou monom res acides de pH bas) peuve n t directement ou indirectement entra ner une irritation pulpaire, majorita irement rversible. Ainsi, la toxicit de ces colles est plus particulire m e n t attribue des dfauts de polymrisation. Les systmes de collage rcemment commercialiss ont volu vers une simplification des protocoles cliniques (rduction du nombre dtapes de mise en uvre et absence de tra i t e m e n t des surfaces prothtiques), les principes de collage demeurant inchangs. Ils reposent sur un traitement des

tissus durs et leur infiltration par un promoteur dadhsion et un adhsif charg [27-29]. La simplification ultime est reprsente par des conditionnements tel le Rely X Unicem (3M Espe). Ces matriaux, conditionns en pistol e ts auto m l a n g e u rs ou en capsules prdoses, permettent, en un temps, le traitement de la smear layer (qui nest pas limine comme dans les systmes 2 ou 3 tapes) et lapplication du couple adhsif/promoteur dadhsion. Le traitement de la smear layer et sa non-limination seraient moins agressifs pour la pulpe. Enfin, un risque de rcidive carieuse existe avec des matriaux ; leur indication doit tre soigneusement pose en cas de forte cario-susceptibilit [ 3 0 ]. Polycarboxylates Ils sont neutres vis--vis du tissu pulpaire. Ces ciments, en raison de leurs p roprits mcaniques mdiocre s, sont plutt indiqus pour des scellements transitoires de longue dure. Agression bactrienne Lhermticit de lassemblage est un facteur majeur de la prservation de la sant pulpaire et de la dent support ; tout dfaut dtanchit induit une infiltration de fluides buccaux et des microorganismes quils transportent [5, 30, 31]. En effet, lrosion et la dcomposition des matriaux provoquent, aprs un certain temps, des lacunes favorisant la pro l i f ration bactrienne et e n t ranent donc un risque important dinflammation pulpaire [26, 32]. Concernant les ciments au phosphate de zinc, ils prsentent une rsistance la dissolution dfavo ra b l e, laquelle est toutefois compense par leur activit bactriostatique [32]. Quant aux ve r res ionomre s, ils obtiennent de bons rsultats sur le plan de ltanchit [26, 31] condition, cependant, de maintenir la siccit lors du scellement [33]. Enfin, les colles semblent ntre que peu concernes par ces phnomnes de dissolution [24, 30].

Prcautions observer pour limiter lagression pulpaire

Ciments au phosphate de zinc Lutilisation de ce type de ciment en cas de proximit pulpaire est viter et est rserve au scellement sur dents d p u l p e s. Pour limiter ses effets n fastes (exothermie et acidit de la raction de prise), le praticien doit observer certaines rgles de mise en uvre : lutilisation dune plaque de ve r re rfrigre (10 C) pour le mlange ; lors du mlange, lincorporation progressive de la poudre au liquide avec des mouvements de rotation lents ; le respect des proportions poudreliquide prconises par le fabricant, toute augmentation de la proportion de liquide induisant une diminution dangereuse du pH du mlange [17] (fig. 11). Ciments verres ionomres Les ciments verres ionomres tant trs sensibles lhumidit au cours de leur raction de prise, le maintien de la siccit dans lenvironnement des piliers savre ncessaire ; les excs ne doivent tre limins quaprs un temps de durcissement minimal de 10 minutes, ces excs protgeant le joint de toute contamination durant la premire phase de prise [33]. To u t efois, il ne semble pas raisonnable de laisser le ciment durcir aussi longtemps dans les zones interproximales, tout excs tant extrmement difficile vacuer cet endroit lorsque la prise du matriau a eu lieu (le risque tant alors

fig. 11 - Pour la prparation du ciment au phosphate de zinc, un dosage prcis et une plaque de verre paisse et refroidie permettent dobtenir la viscosit optimale pour une innocuit du scellement.

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d i n d u i re une agression mcanique des tissus parodontaux) (fig. 12). Les CVIMAR en pistolet auto m l a n g e u r sont ainsi privilgier en raison de leur limination facile. Colles Lutilisation des dernires gnrations de colles automordanantes et autoadhsives (un seul produit, conditionn en pistolet automlangeur contenant tous les lments du mordanage et de ladhsion) permet de saffranchir de plusieurs tapes potentiellement agre ssives pour la pulpe. Les exigences de leur protocole de mise en uvre doivent tre prises en compte et leur compatibilit vrifie, notamment avec les nouvelles gnrations de cramiques (fig. 13). Selon De Boever et a l. [ 2 6 ], un temps dapport de lumire (polymrisation) plus long (de 2 minutes par exemple) diminue les effets toxiques immdiats de ces colles dus aux monomres acides non convertis et leur vitesse de propagation dans les tubuli. Prcautions prendre quel que soit le type de ciment Le ciment doit tre appliqu dans lintrados de la pice prothtique, puis sur la dentine pour viter la formation, proximit de la dentine, de lacunes dair ou de fluide propices la prolifration bactrienne et pouvant entra ner des sensibilits thermiques [34]. Cette technique est nanmoins remise en question et son intrt ne persiste que dans les cas o la dent est vivante.

De plus, lapplication dune pression contrle lors de linsertion et au-del de linsertion de la prothse fixe permet non seulement dobtenir un joint dento-prothtique de faible paisseur, mais vite, en outre, la cration dune surpression lintrieur des canalicules dentinaires conscutive aux insertions trop brutales [31].

Incidences sur les tissus parodontaux

Agression mcanique Elle rsulte de la rtention de dbris de matriau dans le sillon gingivo dentaire aprs la prise. Lirritation mcanique qui en dcoule entrane alors une raction inflammatoire. Agression thermique Elle est lie la raction de prise exothermique des ciments au phosphate de zinc. Agression chimique Les ciments, quelle que soit leur nature, entrent en contact avec les tissus gingivaux avant datteindre leur polymrisation finale. Cest ce que De Boever et a l. [26] nomment leffet toxique immdiat, par opposition leffet toxique tardif de ces matriaux qui est li la dgradation du joint de ciment dans le temps et responsable de la libration dventuels produits nocifs.

Ciments au phosphate de zinc Il semble que peu dtudes cliniques aient t publies sur la cy to toxicit des ciments au phosphate de zinc. Toutefois, des tests in vivo ont t raliss dont il ressort que lacidit et lexothermie de la raction de prise sont responsables dune raction antignique impliquant des macrophages. La dgradation du joint de ciment, ensuite, induit une raction chronique caractre lgrement inflammatoire. Nanmoins, la libration dions zinc serait plutt bnfique pour les tissus [26]. Ciments verres ionomres La biocompatibilit de ces ciments varie selon la nature du produit, allant dune absence de changements cytomorphologiques significatifs dans les cultures de fibroblastes gingivaux une mort cellulaire complte [35]. De plus, la raction cytotoxique des ve r re s ionomres prims est beaucoup plus forte que des produits frais, cela tant probablement li une conversion trs incomplte [ 2 6 ]. In vivo, nanmoins, tous les verres ionomres semblent bien tolrs par les tissus [26]. Colles Leffet toxique de ces lments (observ lors dtudes in v i t r o) est quasiment inex i s tant, in vivo, si lon re specte les exigences propres ce type de matriaux : prparation supra-gingivale ; utilisation de la digue (fig. 14).

fig. 12 - Lexcs de ciment protge le joint dento-prothtique pour le dbut de raction de prise, mais il faut lliminer avant durcissement complet, notamment dans les zones interproximales.

fig. 13 - lments cramiques colls : la situation plus ou moins accessible sur larcade, le type dancrage et le niveau de la limite cervicale peuvent aboutir au choix dun matriau diffrent pour fixer lonlay sur 46 et la couronne sur 47.

fig. 14 - Un champ opratoire tanche est un gage de russite du collage.

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fig. 15 - Des joints dento-prothtiques imprcis, des profils dmergence non respects ajouts des phnomnes de corrosion conduisent ces situations dchec prothtique.

Agression bactrienne La dissolution du joint de ciment saccompagne dune augmentation de la rtention de plaque ce niveau, responsable dune inflammation tissulaire [36]. Prcautions observer pour limiter lagression parodontale Les agressions thermique et chimique des ciments au phosphate de zinc sont limites par les rgles de mises en uvre de ce matriau, dcrites prcdemment, et visant rduire lexothermie et lacidit de la raction de prise. Quel que soit le ciment utilis, la mise en place dun cordonnet de trs petit diamtre dans le sulcus avant le scellement permet dviter que le matriau ne fuse dans la profondeur de ce sillon, les excs sont ainsi facilement dposs [37], et lirritation mcanique due la rtention de dbris de matriau inexistante. Enfin, pour pallier laugmentation de rtention de plaque au niveau des zones de dissolution du joint de ciment, des mesures dhygine buccodentaire rigoureuses doivent tre adoptes par le patient (cf. 1re partie [1]) (fig. 15). Conclusion Chacune des tapes de ralisation dune prothse fixe prsente un

risque pathogne plus ou moins important mettant en pril lintgration biologique de llment prothtique. La connaissance des diff re n t e s a g ressions gnres tant par la n a t u re des matriels et matriaux utiliss que par leur mise en uvre au cabinet dentaire ainsi que ladoption par le praticien de certa i n e s attitudes thrapeutiques constituent des lments indispensab l e s pour garantir la prennit de la prothse fixe. Le praticien doit garder lesprit quune thrapeutique par prothse fixe ne se conoit que sur tissus sains : une dent sans antcdent carieux important possde un potentiel de dfense pulpaire suprieur celui dune dent prsentant une lsion carieuse profo n d e, et seul un parodonte sain peut rsister aux agressions lies aux matriaux et techniques utiliss au cours des tapes de ralisation de la prothse fixe. Enfin, un parodonte pais est plus mme de supporter les contraintes quun tissu fin mme exempt de toute pathologie. Cest donc ds ltape de lexamen clinique que le praticien doit envisager les matriaux et techniques quil convient de mettre en uvre.
Kerstin Gritsch - Docteur en chirurgie dentaire Facult dodontologie de Lyon, Attach hospitalouniversitaire (Dpartement de parodontologie)/HCL Laboratoire des multimatriaux et interfaces (LMI UMR UCBL/CNRS 5615). quipe biomatriaux et interfaces biomdicales 11, rue Guillaume-Paradin 69372 Lyon Cedex 08 Laurence Pourreyron - Docteur en chirurgie dentaire, Docteur en sciences odontologiques, Universit Ren-Descartes (Paris-V), MCU-PH UFR dodontologie 545, avenue du Professeur-Jean-Louis-Viala 34193 Montpellier Cedex 5

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RSUM Lors de la ralisation de prothses fixes, la pulpe et le parodonte subissent des agressions ds ltape de la prparation dentaire. Louverture des tubuli dentinaire au cours du fraisage ainsi que la localisation des limites cervicales induisent un risque pathogne pour les tissus biologiques, qui augmente au fur et mesure des diffrentes tapes de ralisation prothtique de par le risque de sommation de lagression. Cet article fait le point sur linfluence potentiellement nfaste de la prise dempreinte et de lassemblage prothtique sur la pulpe et le parodonte et met en lumire les diffrentes prcautions adopter pour limiter cette agression.
Mots cls endodonte, iatrognicit, parodonte, prothse fixe.

SUMMARY Effects of the making of fixed prosthesis onto the pulp and the periodontium. 2nd part: impressions and junction mode Dental pulp and periodontal tissues undergo biological aggressions when elaborating fixed prosthesis. The iatrogenic risk is due to the section of dentinal tubules and the localization of the margin lines (during the first step of tooth preparation), and increases during the following steps of the treatment. The aim of this article is to highlight the potentially iatrogenic impact of the impressions and the junction mode between the prosthesis and the prepared tooth on the biological tissues as well as the precautions which have to be taken to reduce these aggressions.
Keywords dental pulp, fixed prosthesis, iatrogenicity, periodontium. Gritsch K, Pourreyron L. Incidences de la ralisation des prothses fixes sur la pulpe et le parodonte. 2e partie : prise dempreinte et asssemblage. Cah Prothse 2008;143:43-53.

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