Anda di halaman 1dari 57

Kemajuan ilmu kedokteran tak mungkin secepat sekarang bila pembiusan tak diketemukan.

Hampir semua ca-


bang ilmu kedokteran klinik kini punya sangkut paut dengan anestesi. Maka dapat dikatakan bahwa tanpa aneste-
si, sarana praktek medis belumlah lengkap.
Dalam nomor ini disajikan tulisan -tulisan dari Kursus Seminggu Anestesi 11, tanggal 19 Nopember 1983, di
Surabaya. Dalam garis besarnya, tulisan-tulisan tersebut terbagi dalam anestesi untuk pembedahan darurat, anes-
tesi pada seksio cesaria, dan anestesi pada adenotonsilektomi.
Selain itu dimuat juga artikel menarik tentang budaya dan kesehatan, tes kehamilan, penatalaksanaan batuk
darah, amebiasis dan sebagainya.
Artikel mengenai Dokter dan Pengikianan kami sajikan untuk teman-teman sejawat renungkan. Sekedar untuk
membuka cakrawala baru mengenai masalah pengiklanan ini; masalah yang tak dijumpai oleh kolega - kolega kita
di jaman dulu.
Bila sejawat membaca CDK nomor ini, mungkin anda sedang menjalani puasa. Sedang sejawat yang di daerah-
daerah mungkin baru menerima CDK ini setelah lebaran. Maka sebagai akhir kata, kami mengucapkan "Selamat
berpuasa, Selamat berlebaran."
Redaksi
Artikel

Anestesi Untuk Pembedahan Darurat


dr. T.B. Zuchradi
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran/RS. Dr. Hasan Sadikin, Bandung

PENDAHULUAN
-
MASALAH MASALAH ANESTESI UNTUK PEMBEDAHAN
DARURAT
Untuk operasi yang direncanakan secara elektif tersedia I. Lambung berisi penuh
waktu berhari-hari untuk pemeriksaan klinik dan laboratorik,
serta persiapan operasinya. Teknik anestesi dapat direncakan Aspirasi isi lambung sewaktu induksi anestesi atau sewak-
dalam keadaan tidak terburu-buru. Jalan dan luasnya operasi tu akan sadar kembali harus sejauh mungkin dicegah.
sudah dapat direncanakan. Untuk diagnosis yang belum jelas, Waktu pengosongan memanjang oleh makanan berlemak
ahli anestesi dapat menyiapkan cara-cara anestesi untuk kebu- tinggi (8—10 jam), gangguan emosionil, dan obat narkotik.
tuhan bedah. Dengan kata lain : waktu untuk operasi elektif Interval waktu makan terakhir dengan awal sakit sangat
terdapat di pihak ahli anestesi. penting sebab lambung berhenti bekerja waktu timbulnya
Pada bedah gawat darurat, faktor waktu yang sangat ber- nyeri.
harga ini tidak ada lagi. Dokter anestesi dihadapkan kepada Hiperventilasi atau gangguan pernafasan, menyebabkan pen-
tugas dengan waktu persiapan yang sangat singkat, mungkin derita menelan udara sehingga timbul perut kembung, yang
1 jam atau kurang. Sehingga harus dicapai kompromi antara memudahkan regurgitasi atau muntah.
pendekatan ideal ; dan kondisi anestesi optimal yang dapat di- Sekalipun telah dipasang maagslang, pengosongan lambung
berikan untuk menunjang intervensi bedah gawat darurat ini. secara lengkap melalui slang tidak dapat dijamin.
Banyak bedah gawat darurat masih dapat ditangguhkan se- Wanita dalam proses partus harus dianggap seakan-akan
lama 1 jam atau lebih untuk persiapan yang lebih baik, kecuali lambung berisi penuh.
5 keadaan ini : • Partus, rasa nyeri dan takut memperpanjang waktu
1. Kegawatan janin pengosongan lambung.
2. Perdarahan yang tidak terkendalikan • Partus yang lama menyebabkan jumlah cairan lambung
3. Gangguan pernafasan yang sangat berat bertambah.
4. Cardiac arrest • Isi perut terdorong ke arah kepada, menekan sfingter
5. Emboli arterial kardia dan memudahkan regurgitasi atau muntah.
Bila keadaan umum pasien yang kurang baik, manfaat untuk Pasien dalam keadaan coma atau setengah sadar, mudah
segera dibedah harus dipertimbangkan terhadap resiko penang- aspirasi. Bila akan menguras lambung maka jalan pernafas-
guhan yang digunakan untuk persiapan yang lebih baik demi an harus diamankan dulu dengan tube endotrakeal yang
keuntungan pasien. Tindakan bedah darurat yang kecil dapat memakai cuff. Sekalipun ada reflek batuk, hal ini tidak
membawa risiko anestesi besar yang tidak terlihat dengan jelas menjamin perlindungan terhadap aspirasi.
pada permulaan. Penilaian klinis yang baik, serta kemampuan Teknik anestesi pasien yang dicurigai mempunyai lambung
untuk mengenal dan mempersiapkan diri untuk situasi - situasi penuh. Intubasi dalam keadaan sadar. Dilakukan Crash
yang berbahaya adalah sangat berharga. Walaupun dokter anes- induction, dengan cara seperti di bawah ini :
tesi biasanya dibantu oleh perawat anestesi untuk memelihara • Posisi Trendelenburg.
peralatan dan pengadaan obat, namun ahli anestesi tetap ber- I. Posisi Trendelenburg dalam, sehingga isi lambung akan tu-
tanggung jawab agar peralatannya terpelihara dan berfungsi run ke farings daripada ke paru-paru.
baik.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 3


2. Oksigenasi minimal 5 menit hankan aliran urine sebanyak 40 - 60 ml/jam akan meng-
3. Tubokurarin 3 mg atau pankuronium 1 mg disuntikkan se- urangi kemungkinan kegagalan ginjal akut pada masa pasca-
cara intravena untuk mencegah fasikulasi yang menaikkan bedah. Ginjal membutuhkan minimal tekanan 80 torr untuk
tekanan intragastrik dan menimbulkan regurgitasi. mempertahankan derajat aliran ini. Kateter ini mengukur CVP,
4. Obat induksi anestesi disuntikkan dengan cepat, diikuti tekanan arteria pulmoner, tekanan pulmonary wedge (ukuran
oleh suksinilkolin (bila tidak ada kontra indikasi). dari faal jantung kiri). Dengan sedikit modifikasi dapat untuk
5. Jangan diventilasi, dan pembantu harus menekan trakhea mengukur cardiac output.
secara keras terhadap esofagus segera setelah pasien tidur.
Arterial line. Arterial line ini sangat berguna untuk meng-
6. Segera setelah otot lemas maka tube endoktrakheal harus
ukur tekanan darah secara terus menerus, dan mendapatkan
dimasukkan ke dalam, dan balonnya segera ditiup.
contoh gas-gas arteri untuk evaluasi status pulmoner. Arteria-
7. Syarat penting bahwa alat pengisap disiapkan setiap saat.
radialis dan brakhialis mudah dicapai. Sebelum kanulasi dari
• Posisi anti Trendelenburg. Pasien diposisikan dalam anti arteria radialis atau ulnaris, harus dilakukan dahulu Allen test.
Trendelenburg yang sangat, sehingga larings berada 40 cm di Untuk meyakinkan apakah arteria alternatif masih ,cukup, ji-
atas sfmgter kardiogastrik. Ikuti tindakan-tindakan (2) sampai ka arteria yang dikanulasi kemudian trombosis. Arterial line
(6) diatas tadi. dapat dipelihara supaya terbuka terus dengan pembilasan ber-
Pengobatan/terapi aspirasi. Beratnya efek aspirasi ditentu- kala larutan 1 unit heparin per cc.
kan oleh :
1. pH cairan (makin asam makin berat pneumoninya) III. Kegagalan Pernafasan
2. volume cairan Sebab-sebab mekanik dan masalah pernafasan :
3. partikel-partikel dari bahan aspirasi 1. Jalan pernafasan bagian atas
Terapi pilihan : (a). Trauma yang mengenai jaringan lunak dan jaringan tulang
(a). Segera intubasi, dihisap bersih dan ventilasi. dari muka dapat menyebabkan obstruksi mekanis dari per-
(b). Bronkhi dibilas dengan larutan garam steril, 3 - 5 cc nafasan. Bila ada keragu-raguan tentang kemampuan mem-
dan diventilasi, selanjutnya dihisap ulang sampai pertahankan pernafasan sewaktu diinduksi, maka pasien
bersih. tersebut harus diintubasi sewaktu sadar.
(c). Antibiotika berspektrum luas (b). Fraktur dari bagian tengah muka berbahaya karena mung -
(d). Bila terdapat spasme bronkhial. Beri hidrokortison kin ada fraktur etmoid. Sedapat mungkin dihindari intu-
1 gr I.V; Aminofilin 240 mg dilarutkan dengan basi nasal, sebab tube nasal dapat membawa infeksi ke da-
250 cc 5% D/W. Pelan-pelan secara intravena dan se- lam otak. Juga ada kemungkinan bahaya tube maags-
gera dihentikan bila timbul aritmia atau hipotensi. lang melalui fraktura etmoid masuk ke dalam jaringan
Foto rontgen toraks dibuat segera apabila dicurigai adanya otak.
aspirasi. Diulang 6 - 8 jam kemudian bila yang pertama ne- (c). Mat pengisap yang efektif sangat penting terutama sewak-
gatif karena ada kemungkinan terdapat delayed aspirasi tu intubasi pasien yang mempunyai luka-luka facial atau
dan terjadinya pneumonia. intra-oral.
(d). Trauma muka ada kaitannya dengan trauma terhadap
II. Hipotensi larings
Hipotensi adalah reduksi 30 - 35% dari tekanan darah sisto- (e). Aspirasi korpus alienum. Pasien dewasa yang kooperatif
lik normal. Sebab-sebab hipotensi : cukup dengan anestesia topikal saja, karena lebih mudah
— Hipovolemia untuk inspeksi airway, untuk melakukan bronkhoskopi
— Shock kardiogenik dan mengurangi risiko mendorong corpus alienum lebih
— Shock neurogenik dalam ke trakheobronkhial.
— Sepsis Bila dibutuhkan anestesi umum, harus disiapkan ukuran
— Hipofungsi atau kegagalan adrenal tube endotrakheal. Biasanya dibutuhkan ukuran yang le-
— Kekacauan metabolik (misalnya coma diabeticum). bih kecil. Harus diberikan oksigenisasi yang cukup tinggi
Untuk mengetahui kelanjutan pengobatan perlu ada moni- O 2 , apabila korpus alrenum tadi menyumbat bagian bron-
toring khus, besar.
1. Tekanan darah dengan cuff biasa atau lebih tepat dengan 2. Toraks dan isinya.
arteria line dengan pembacaan langsung dari transduser. (a). Trakhea yang sobek, kontusi pm-pm dan pneumoto-
2. Kateter CVP : untuk mendiagnosis overload jantung kanan, raks adalah bahaya-bahaya maut yang ada kaitannya de-
juga bermanfaat untuk digunakan sebagai pemberian cairan. ngan trauma tumpul terhadap toraks atau luka-luka me-
3. ECG nembus
4. Temperatur : Hipotermia dan hipertermia dapat menyebab- — Tube Endotrakheal harus dimasukkan melalui sobekan
kan masalah-masalah intraoperatif yang serius. Ukur suhu di trakhea kemudian cuffnya ditiup untuk mengaman-
sentral di esofagus atau rektum atau membrana timpani. kan jalan pernafasan.
Kateter vesika urinaria. Output urine menunjukkan keada- — Bila kontusinya berat maka tube seperti Robert Shaw
an hidrasi dan derajat aliran darah melalui ginjal. Memperta- atau Carlens diperlukan untuk mengisolasi paru-paru

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


yang rusak, mencegah masuknya kotoran kedalam pa- CSF.
ru-paru yang utuh, atau untuk mengempiskan paru- (b). Fasikulasi oleh obat depolarisasi.
paru sewaktu proses perbaikan. (c). Hiperkapnia oleh karena vasodilatasi serebral.
(b). Pneumotoraks. (d). Penggunaan N2 O apabila terdapat udara bebas di dalam
Dengan auskultasi, x-ray toraks, inspeksi gerakan pernafas- kotak kranial. Udara yang digunakan pada pneumoen-
an dan berkembangnya emfisema subkutan, keluhan sesak cephalography dapat tinggal sampai melebihi 36 jam.
nafas dan sianosis dari pasien dapat dibuat diagnosa pra- (e). Pasien mengejan atau bergerak sebelum kranium terbuka.
bedah. (f). Hidrasi yang berlebihan.
Intraoperatif bila terdapat nadi yang kecil, takhiaritmia, hi-
poksia, compliance yang berkurang dan kemudian berkem- VI. Kedaruratan Ortopedi
bangnya emfisema subkutan; semua ini menunjukkan ke-
Keadaan-keadaan darurat ini biasanya terbatas kepada fraxrur
mungkinan adanya pneumotoraks. Monitoring dengan ste-
infeksi akut. Biasanya tidak terdapat kelainan lain yang mem-
toskop yang ditempelkan di kiri-kanan toraks selama
butuhkan anestesi segera, maka operasi-operasi seperti ini da-
operasi. pat ditangguhkan sampai ada kesempatan persiapan yang le-
bih baik, dan untuk memperbaiki keadaan umumnya.
IV. Tamponade kardiak
Kehilangan darah dalam fraktura tertutup dapat diestimasi
Tamponade kardiak mungkin disebabkan oleh trauma atau sebagai berikut :
penyakit. Bila berat, kantong perikardial harus dikosongkan 1. Fraktur dari telapak kaki dengan sedikit bengkak 250-
sebelum pemberian anestesi. Bila terdapat tamponade, hati- 500 ml.
hatilah dalam pemberian obat anestesi yang dapat menyebab- 2. Fraktur bagian bawah dari kaki dengan sedikit bengkak
kan berkurangnya kontraktilitas myocard. Kontraktilitas yan g 500 - 1000 ml.
berkurang akan membatasi cardiac output. Dapat terjadi car- 3. Fraktur tungkai femur 500 - 2000 ml.
diac arrest, yang dengan resusitasi biasanya akan gagal. 4. Fraktur persendian patella sampai 2000 ml.
Dosis ketamin untuk menidurkan, atau bila perlu N 2 0 5. Fraktur antebrakhii 500 - 750 ml.
amnesia atau kadang-kadang tanpa anestesi dapat dipakai un- 6. Fraktur humerus dan bahu sampai 2000 ml.
tuk intubasi dengan menggunakan obat-obat pelemas otot. Mengestimasi kehilangan darah dengan adanya kerusakan-
Hati-hatilah menggunakan tubokurarin karena mudah terjadi kerusakan jaringan lunak. Digunakan standar volume dari sua-
hipotensi. tu tinju tangan laki-laki sebesar suatu volume jaringan yang
rusak, maka pedoman berikut ini dapat dipakai.
V. CNS (Central Nervous System) (a). Kurang dari 1 tinju tangan 10 - 20% dari volume darah.
Medula spinalis (b). 1 — 2 tinju tangan 20 - 40% volume darah.
Pasien dengan kerusakan akut yang menyebabkan kompresi (c). 3 - 5 tinju tangan sampai 40% volume darah.
medula spinalis di bagian leher membutuhkan posisi yang sa- TEKNIK-TEKNIK ANESTESI UNTUK BEDAH GAWAT
ngat hati-hati. Harus ditunjang dengan penunjang leher untuk DARURAT
menghindari paralisis permanen. Teknik yang terbaik adalah teknik yang dikuasai dengan
Apabila pasien kooperatif, suruh pasien menggerakkan baik oleh ahli anestesi. Keadaan darurat bukanlah kesempatan
kepala dan lehernya sampai titik dia merasa tidak enak. untuk mencoba-coba cara-cara baru.
Ini akan memberikan informasi pada ahli anestei sampai 1. Untuk anestesi umum tidak ada kontra indikasi absolut.
mana dibolehkan gerakan pasien, bila pasien sudah ditidur- 2. Anestesi konduksi baik sekali untuk operasi-operasi di le-
kan. Tiap posisi dari pasien dengan kemungkinan kerusakan ngan bawah, tangan dan kaki.
medula spinalis harus dikerjakan dengan perlahan-lahan, ha- Ada kontra indikasi untuk anestesi regional atau spinal,
ti-hati dan dibantu oleh cukup orang supaya lancar dan yaitu :
mencegah tiap tekanan yang tidak perlu terhadap medula (a). Infeksi di daerah yang harus dimasuki jarum.
spinalis. (b). Gangguan perdarahan.
Suksinilkolin harus dihindari karena penggunaannya dapat (c). Hipovolemia lebih dari 20% volume darah, apabila
menyebabkan hiperkalemia. akan digunakan anestesi spinal atau epidural, kecuali
Bila terdapat tekanan ICP meninggi, maka obat-obat apabila telah dikoreksi sebelum pemberian anestesi.
depolarizer (suksinilkolin) hanya boleh dipakai apabila Ini adalah bukan kontra indikasi absolut.
didahului dengan sedikit obat non depolarizing (tuboku- 3. Pasien dengan lambung penuh sebaiknya diberi anestesi
rarin atau pankuronium). regional. Anestesi spinal atau epidural tidak memberikan
Penyakit dan trauma intrakranial. proteksi absolut terhadap aspirasi. Regurgitasi adalah mung-
Masalah utama yaitu untuk menghindari bertambahnya te- kin terutama bila tidak terdapat tonus otot abdominal se-
kanan ICP. Tekanan ICP dapat meninggi oleh : hingga mungkin tidak dapat memberikan proteksi terha-
(a). Posisi kurang tepat dari pasien. dap larings oleh batuk.
Obstruksi dari venous return akan meninggikan tekanan Pada pasien shock, dosis anestetikum apa saja harus jauh lebih
(Bersambung ke halaman 26)

Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 5


Anestesi Untuk Pembedahan Darurat
dr. Eddy Rahardjo, dr. Puger Rahardjo dan dr. Hardy Sulistyono
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS dr. Soetomo, Surabaya

I. PERTIMBANGAN UMUM
Perbedaan -perbedaan pokok dari anestesi untuk pem-
bedahan elektif (terencana) dengan anestesi untuk pembe-
dahan darurat adalah : (1) bahaya aspirasi dari lambung
yang berisi; (2) gangguan-gangguan pernafasan, hemodi-
namik dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki
sampai optimal; (3) terbatasnya waktu persiapan untuk
mencari baseline data dan perbaikan fungsi tubuh. Penun-
daan pembedahan akan membahayakan jiwa atau menye-
babkan kehilangan anggota badan.
Seorang dokter anestesi hams memeriksa sendiri pen-
derita dan berusaha memperoleh sebanyak mungkin infor-
masi tentang keadaan penderita dalam waktu pendek yang
tersedia.
II. POLA KERJA PREOPERATIF
A. EVALUASI FUNGSI VITAL
Segera dilakukan waktu penderita datang :
B — 1 : Breath = pernafasan
B— 2 Bleed = hemodinamik
B — 3 : Brain = otak dan kesadaran
Pada kesempatan pertama dokter penerima penderita
melakukan evaluasi cepat tanpa alat dengan pola sbb. :
(lihat skema 1)
Peranan dokter anestesi dalam fase ini jelas tidak dapat
dielakkan lagi, karena ketrampilannya dalam bidang sup- satu tension pneumothorax karena menunggu X-photo
port nafas dan sirkulasi menjadi tumpuan keselamatan dengan basil penderita cardiac arrest.
penderita. Stabilisasi fungsi pernafasan meliputi : terapi
oksigen, nafas buatan, punksi pneumotoraks, intubasi en- B. STABILISASI HEMODINAMIK
dotrakheal atau krikotirotomi . Life support diberikan Bagian terbesar penderita bedah darurat mengalami
tanpa menggantungkan diri pada pemeriksaan-pemerik- gangguan hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss
saan rumit yang membuang-buang waktu. Time saving is misalnya pada : peritonitis, ileus, diare, kombusio.
life saving. Always err on the safe side. Terlewat satu 1. Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated
punksi tensionpneumothorax tanpa menunggu X-photo Blood Volume dapat ditolerir tanpa perubahan-peru-
dengan basil negatif, masih lebih balk dari pada terlewat bahan yang serius (EBV dewasa 70 cc/kg BB, anak-

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


anak < 2 th 80 cc/kg BB). 1, 2 Kehilangan > 10% me- Berdasarkan tanda-tanda itu maka perkiraan besarnya de-
merlukan penggantian berupa Ringer Laktat. Batas fisit adalah sebagai berikut :
penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah sampai 1. Tanda-tanda intersisial minimal : defisit 4% dari be-
kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau He- rat badan.
moglobin ± 8 gr%. 1,3,4 Jumlah cairan masuk harus 2- 2. Tanda-tanda intersisial dan tanda plasma sedang : de-
4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi begini bukan un- fisit 7% dari berat badan.
tuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk : 3. Tanda-tanda intersisial dan plasma berat : defisit 10%
a. Tindakan sementara, sebelum darah datang. dari berat badan.
b. Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transpor 4. Shock : defisit 15% dari berat badan.
oksigen masih memadai. Perkiraan defisit itu tidak harus tepat. Yang penting ada-
c. Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang lah berdasar perkiraan tersebut terapi mulai dapat dilaku-
lebih baik (misalnya : pemberian transfusi perlahan- kan dan monitoring yang ketat keadaan penderita selama
lahan/postoperatif setelah penderita sadar, agar obser- terapi dilakukan.
vasi lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi). Cara terapi dan monitoring
d. Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi/third
space loss yang terjadi pada waktu perdarahan/shock. 1. Apabila defisit berat berikan 20 ml/kg Ringer Laktat
atau 0,9% NaCl cepat. Jika setelah itu shock belum da-
Jumlah darah yang hilang tidak selalu dapat diukur na- pat diatasi, ulangi lagi. Tujuan tindakan pertama ini
mun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita, adalah memulihkan volume darah/plasma dan meng-
jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. : atasi shock.
2. Berikutnya dalam 8 jam pertama 50% dari defisit yang
— preshock : kehilangan s/d 10% diperhitungkan diberikan. 16 jam berikutnya diberikan
— shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah sisa 50% dari defisit. Setelah shock dapat diatasi, cair-
turun, nadi naik, perfusi dingin, basah, pucat. an maintenance dapat diberikan bersama-sama dengan
— shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah
terapi defisit.
turun sampai 70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140. Cairan maintenance : dewasa 50 cc/kg BB dengan Nat-
Perfusi buruk, urine berhenti. rium 2 - 4 mEq/lg BB; sisanya sebagai larutan dex-
— shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan trosa.
darah sampai tak terukur, nadi sampai tak teraba. 3. Jika produksi urine sudah ada, kalau perlu dapat dibe-
rikan Kalum 1 - 2 mEq/kg dalam 24 - 36 jam.
4. Adakan evaluasi keadaan penderita secara berkala ti-
ap 4-6 jam.
5. Sebagai tanda bahwa sirkulasi dan perfusi sudah baik
adalah telapak tangan atau kaki hangat, merah dan ke-
ring (sebagai kebalikannya pada waktu defisit dingin,
kelabu dan lembab).
6. Bila dapat dipasang CVP kateter, maka dilakukan "5-
2 fluid challenge. sampai hemodinamik terbaik dengan
CVP yang optimal. Cara ini sangat bermanfaat pada ka-
sus-kasus sulit (tua, sakit jantung dan sebagainya). 6
(lihat skema 2)

C. PENCEGAHAN ASPIRASI
Meskipun lazimnya dianut puasa 6 jam, hal ini perlu di-
teliti dalam kaitan penyakit penderita. Puasa 6 jam ti-
dak menjamin lambung kosong, karena adanya faktor-
2. Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut di- faktor penghambat peristaltik (nyeri, trauma, partus, nar-
berikan Ringer Laktat dengan pedoman5,6 kotik. 1,7,8 Bila menunggu 6 jam justru memperberat pe-
— Berkurangnya volume cairan intersisial menyebab- nyakitnya, maka waktu menunggu harus diperpendek.
kan terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu : tur- Contoh : — reposisi dislokasi panggul atau bahu yang
gor kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun cekung, se- menjadi lebih sukar karena edema.
laput lendir kering. — infeksi pada luka terbuka dengan konta-
— Berkurangnya volume plasma menyebabkan terja- minasi.
dinya "tanda-tanda plasma" yaitu : takhikardia, oli- — perdarahan ulang atau perdarahan yang
guria, hipotensi, shock. memburuk bila ditunggu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 7


9 1
si dan keasaman cairan lambung yang akan keluar. ' °
D. PEMERIKSAAN LABORATORIK
Dasar : hemoglobin, lekosit, toraks foto, ECG.
Pelengkap : v/d Bergh, SGOT, SGPT, BUN, kreatinin,
elektrolit, gas darah.
Seperti lazimnya pada operasi elektif, indikasi pemerik-
saan juga diubah sesuai kebutuhan dan indikasi. Seorang
dewasa muda dengan fraktura kruris terbuka tanpa pe-
nyulit lain tentu tak perlu toraks foto dan ECG, gas da-
rah dan sebagainya.

III. ANESTESI
1. PENCEGAHAN ASPIRASI 1,7,8
• Posisi head down selama trakhea tidak di intubasi. Posisi
head down juga setelah trakhea di intubasi, kecuali bila ada
trauma kapitis atau kenaikan tekanan intrakranial.
• Tube nasogastrik diisap bersih lalu dilepas sebelum induksi,
dipasang kembali setelah intubasi dan cuff terpasang.
• Siap suction yang kuat, bekerja baik dan kateter besar.
• Induksi : head up crash intubation (40€) untuk tenaga yang
sudah trampil intubasi. Penderita dengan trauma maksilo-
fasial yang sukar jalan nafasnya dan berdarah terus menerus
jangan memakai cara ini.
Periode head up diusahakan sependek mungkin karena :
Tindakan-tindakan aktif lain untuk mencegah aspirasi — Jarang hemodinamiknya penderita mampu bertahan pada
hendaknya dilakukan dengan atau tanpa puasa 6 jam ter-
sebut. posisi securam ini. Perfusi otak sangat terganggu.
— Tujuan utama adalah kenaikkan tekanan intragastrik oleh
1. Pengosongan lambung dengan tube gastrik no. 20 atau
suksinilkolin (bisa mencapai 20 cmH 2 O).
lebih besar, dihisap berkala, terakhir isap sebelum oksi-
Bila fasikulasi selesai; cepat periksa relaksasi rahang, cepat
genasi preoperasi lalu dicabut sebelum induksi: Boleh
intubasi; pasang cuff; kembali head down; nafas buatan. Se-
dipasang lagi bila intubasi sudah berhasil masuk dan
lama intubasi dan cuff belum terpasang, jangan berikan nafas
cuff terpasang.
buatan kecuali intubasi gagal, segera robah head down dan beri
Dengan pemberian nasal decongestant, Lidokain spray
nafas buatan untuk mengatasi hipoksia. 1
ke hidung dan lubrikan (KY) jelly yang water base, ma- Intubasi head down merupakan pilihan lainnya jika cara
ka pemasangan tube nasogastrik tidak mengerikan pen- head up tidak dapat dilakukan. Ingat bila perlu penderita tidur
derita lagi. Prognosis aspirasi tergantung juga pada vo- miring dulu, baru ditelentangkan waktu akan laringoskopi.
lume. Batas bahaya 0,5 - 0,6 cc/kg BB. 9 ' 10 Pada pende- Ada yang muntah dan aspirasi masif baik pada cara head down
rita ileus obstruktif, cairan yang keluar bisa berliter- maupun head up. Tak satupun cara yang aspiration-proof.
liter Pada trauma maksilofasial atau kesulitan jalan nafas, pertim-
2. Antasid magnesium trisilikat 15 cc akan berguna me- bangkan intubasi sadar. Boleh spray lidokain 2% pada lidah
netralisir sisa-sisa asam cairan lambung. Diberikan mi- dan farings, tetapi jangan kena plika vocalis. Diazepam 0,1-
nimal 30 menit sebelum induksi. Pemberian rutin dila- 0,2 mg/kg iv dapat diberikan untuk mengurangi stres penderita
kukan pada kasus-kasus obstetrik. dan memudahkan intubasi.
Antasida tidak akan menetralisir asam semua pende-
-
rita sebab tergantung faktor faktor mixing, volume
2. OBAT DAN TEKNIK
cairan lambung, pH isi lambung. Dalam keraguan; A. ANESTESI UMUM
pasang tube nasogastrik dulu, hisap sampai habis, be- — Oksigenasi 10 liter/menit selama minimal 3 menit.
ri antasida. pH dibawah 2,5 sangat buruk akibatnya — Pentotal 3 - 5 mg/kg BB, suksinilkoline 1 - 2 mg/kg BB
pada paru-paru. l,7,811,12 Perlu dicatat bahwa benda- (jangan terlalu sedikit suksinilkolin). Kompresi krikoeso-
benda padat tidak bisa keluar lewat tube nasogastrik, fageal dilakukan saat ini. Bila terlalu pagi justru merang-
Benda padat juga berbahaya pada aspirasi. Antaside sang muntah.
sendiri bisa menyebabkan pneumonitis jika teraspi- — Diazepam 0,2 mg/kg BB IV sebagai ganfi Pentotal bila te-
rasi. Namun sejauh ini Mg trisilikat menurut percobaan kanan darah labil atau pada penderita asma bronkhiale.
hewan Taylor Pryse Davies cukup aman, dan pengalam- — Ketamin 1 - 2 mg/kg BB pada penderita dengan shock atau
an kami juga menyokong pendapat ini. Simetidin ti- trauma status III asalkan tidak ada kenaikan tekanan intra-
dak berguna karena obat ini hanya mengurangi produk- krapial.

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Metode prekurarisasi dapat saja digunakan asal semua cara- stabil anemia berat dan ketidak pastian jenis dan lamanya pro-
cara tersebut diatas tidak dikurangi/diubah. sedur pembedahan. Kenaikan tekanan intrakranial, hipertensi
Hilangnya kesadaran akan disertai penurunan tonus simpa- yang tidak diregulasi, dan kelainan anatomis tulang belakang
tis dan hipotensi. Karena itu sedapat mungkin jangan mu- juga merupakan kontra indikasi.
lai anestesi, bila volume replacement masih belum cukup. Brachial plexus block, axillary block dan intravenous regio-
Salah satu cara untuk menilai adalah tilt test (Methomy D, nal dapat dipakai untuk operasi sampai setinggi 1⁄2 lengan atas.
1968). Bila penderita head up 30 0 ; tensi turun >10 mmHg Spinal subaraknoid atau epidural untuk perut dibawah umbi-
dan nadi naik, penderita masih hipovolemik, bahkan sampai likus kebawah. Subarachnoid block tidak diberikan pada pen-
20% EBV. derita yang akan dirawat jalan/segera dipulangkan karena resi-
Lidokain spray tidak dipakai untuk plika vokalis maupun ko spinal headache. Dmikian juga supra clavicular brachial
trakhea, karena retleks protektif jalan nafas tidak boleh plexus block karena risiko pneumotoraks.
hilang. Kecuali pada pembedahan intrakranial. Untuk anestesi regional pilihan kami adalah Lidocain 1-
Eter sebagai obat anestesi tunggal masih merupakan pilih- 2% untuk nerve block dan Lidokain 5% (Lidodex®) larutan hi-
an yang baik untuk operasi perut bagian bawah dan orto- perbarik untuk subaraknoid.
pedik.
IV. KASUS-KASUS KHUSUS
Halotan disertai suplement narkotik intra vena merupakan
alternatif lain, dan merupakan obat pilihan untuk torakoto- Penderita dengan penyakit - penyakit khusus sebagai pe-
mi bila hemodinamik mengizinkan. Karena halotan menye- nyulit dari masalah bedahnya sering juga dijumpai.
babkan relaksasi uterus, hati-hati dengan bahaya hemor- 1. Penyakit jantung koroner :
hagia postpartum pada Sectio Cesaria, forceps ekstraksi • Usahakan oxygen demand tidak meningkat oleh infeksi,
dan lain-lain. gelisah, nyeri, eksitasi.
Ketamin selain untuk induksi juga dapat dipakai sebagai • Usahakan perfusion pressure tidak berkurang/turun banyak
obat maintenance (IV 1⁄2 - 1 mg/kg BB tiap 10 - 15 menit). (tekanan darah stabil seperti waktu sadar ± 10 - 20 mmHg).
Merupakan pilihan yang baik pada keadaan dimana gang- • ECG continuous monitoring. Awasi segmen ST, arah ge-
guan hemodinamik tidak dapat diatasi sebelum/selama pem- lombang T dan timbulnya aritmia yang berbahaya.
bedahan. Kecuali untuk penderita dengan kenaikkan te- Perubahan arah dari T atau ST merupakan tanda perfusi
kanan intrakranial/kraniotomi, sebab ketamin menaikkan koroner yang memburuk. Chest lead V 5 memberi informasi
tekanan intrakranial. yang baik untuk ini semua.
N 2 0 -- 0 2 dipakal hanya untuk kraniotomi, dengan suple-
2. Penyakit jantung dekompensasi :
ment narkotik, pentotal atau diazepam, droperidol. Semua
• Usahakan depresi myocard seringan tnungkin dengan meng-
diberikan secara intra vena.
hindari halotan konsentrasi tinggi.
Untuk torakotomi mutlak dipakai O2 100%.
• Usahakan perfussion pressure tidak berkurang/turun ba-
Relaksan dipakai dalam kombinasi dengan salah satu obat
nyak.
anestesi diatas. Dosisnya diatur agar tidak terjadi 100%
Pada Mitral Stenosis yang sempit, takhikardia dapat men-
blok supaya reversal nanti mudah. Semua kasus diberikan
reversal. Prostigmin, Atropin dengan perbandingan 2 : 1 da- trigger dekompensasi. Usahakan nadi senormal mungkin.
Pasanglah CVP kateter. Digitalisasi cepat preoperasi harus di-
lam satu semprit disuntikkan IV perlahan-lahan (2 - 3 menit).
Untuk kraniotomi diberikan suksinilkolin (100 mg IV pada usahakan.
orang dewasa), pada waktu kepala akan dibalut dan ekstubasi. 3. Diabetes Mellitus :
Nafas buatan diberikan perlahan - lahan, awasi kemungkinan re- • Periksa kadar gula darah, korelasikan dengan reduksi uri-
gurgitasi (disini risiko aspirasi diletakkan dibawah risiko edema ne yang sedang menetes dari kateter.
otak dan herniasi otak), bila perlu dipakai tube nasofarings. • Pemberian dosis insulin hendaknya err on the low side.
Setelah nafas spontan kembali, reversal diberikan untuk Hiperglikemia lebih aman daripada hipoglikemia. Kadar
menghilangkan sisa relaksan. Siap suction yang kuat. gula darah diusahakan 150 - 200 mg%. Jangan berusaha
Kecuali pada kraniotomi, maka semua ekstubasi dilakukan se- membuat "normal"
telah penderita sadar/cukup sadar untuk menjaga jalan nafas- 4. Asma Bronkhiale :
nya dari aspirasi. Minimal bisa melakukan head lift selama 5 • Anamnesis yang teliti tentang berapa berat sakitnya. be-
detik setelah muscle relaxant diberi antidote. rapa sering serangan, kapan terakhir serangan. obat apa
yang biasa dipakai.
B. ANESTESI REGIONAL • Berl Aminotilin IV. Kadang-kadang penambahan oradexon
Bila teknik telah dikuasai dengan baik, anestesi regional me- I ampul IV dapat banyak membantu.
rupakan pilihan yang baik. Bila dilakukan tanpa sedasi, bahaya • Jangan iniubasi sebelum retleks hiking. Pentotal suksinil
aspirasi jauh berkurang. Flerniotomi scderhana (tenpa reseksi kurang tepat disini. Kalau bisa, anestesi di dalamkan dengan
usus), fraktura kaki dan tangan seksio cesaria, apendektumi halotan sampai refleks jalan nafas hiking, baru di intubasi.
dapat dilakukan dengan blok. Ekstubasi juga dilakukan scbeluin refleks timbul lagi.
Kontra indikasi cara ini adalah hemodinamik yang tidak Posisi head down.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1 984 9


10 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984
Analgesia Subaraknoid Pada Seksio Cesaria
dr. Gunawarman Basuki
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta.

PENDAHULUAN an darah dari 124/72 mmHg menjadi 67/38 mmHg; penurun-


Analgesia subaraknoid sudah lama dikenal. Pertama kali ia an rata-rata curah jantung 34% (dari 5400 menjadi 3560 ml/
dikemukakan oleh J Leonard Corning yang menyuntikkan ko- menit) dan isi sekuncup 44% (62 menjadi 35 ml). Sedangkan
kain ke dalam ruangan subaraknoid pada tahun 1885. Kemu- denyut jantung mengalami kenaikan rata-rata 17% (90 menjadi
dian Bier pertama mencoba untuk pembedahan pada tahun 109 kali/menit). Pengaruh pengeluaran bayi terhadap hemodi-
1899 dan Kreis melakukan tehnik ini untuk menghilangkan namik menunjukkan kenaikan rata-rata curah jantung 52%
nyeri persalinan pada tahun 1900. 1 (2880 ml/menit) dan isi sekuncup 67% (42,2 ml); sedangkan de-
Pada tahun 1979 di Amerika Serikat analgesia subaraknoid nyut jantung menurun 11 kali/menit, disertai kenaikan rata-rata
tekanan sistolik 21,8 mmHg, diastolik 6,3 mmHg, kenaikan te-
dan epidural adalah teknik yang sering dilakukan (62%) pada
tindakan seksio cesaria dan analgesia subaraknoid menjadi kanan vena sentral dari 4,9 menjadi 6,75 cm H2 O. Keadaan ini
disebabkan karena masuknya darah dari sirkulasi uterus ke da-
pilihan nasional. 2 Keuntungan -keuntungannya adalah : peru-
lam sirkulasi utama akibat kontraksi uterus.
bahan fisiologi, pencegahan dan penanggulangan penyulitnya
telah diketahui dengan baik; analgesia dapat diandalkan; ste- Menurut laporan Wollmann8 setelah induksi pada pasien
rilitas dijamin; pengaruh terhadap bayi sangat minimal; pasien yang berbaring lateral tanpa akut hidrasi sebelumnya, tekanan
sadar sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya as- arteri rata-rata turun dari 89,2 ± 3,3 menjadi 64,0 ± 3,6 mm-
pirasi; dan tangisan bayi yang baru dilahirkan merupakan ke- Hg, tekanan vena sentral rata-rata turun dari 6,0 ± 0,9 menjadi
nikmatan yang ditunggu oleh seorang ibu. disertai jalinan psi- 2,0 ± 0,9 cm H 2 O. Setelah bayi lahir tekanan arteri rata-rata
kologik berupa kontak mata antara ibu dengan anak. 1 —5 menjadi 86,0 ± 13 mmHg dan tekanan vena sentral menjadi
Perubahan kardiovaskuler pada ibu 12,6 ± 2,0 cm H2 O (hipotensi yang telah diatasi dengan akut
hidrasi memakai 1000 ml cairan dekstrosa 5% di dalam laktat
Yang pertama kali diblok pada analgesi subaraknoid yaitu
atau Ringer). Pasien tersebut diblok setinggi T 2 — T 6
serabut saraf preganglionik otonom, yang merupakan serat sa-
raf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan Hipotensi
terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi, sehingga darah ter- Insidensi hipotensi (tekanan sistolik turun di bawah 100
tumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arte- mmHg, atau penurunannya lebih dari 30 mmHg dari pada se-
rial, arteriol dan post-arteriol. 1 —3 Pada umumnya serabut pre- belum induksi) dapat mencapai 80%. 9 -12 Keadaan ini antara
ganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial derma- lain disebabkan oleh karena 6,13
tom sensoris yang diblok. Pada posisi pasien terlentang terjadi kompresi parsial atau to-
Besarnya perubahan kardiovaskular tergantung pada ba- tal vena kava inferior dan aorta oleh masa uterus (beratnya ku-
nyaknya serat simpatis yang mengalami denervasi. Bila terjadi rang lebih 6 kg). 90% pasien yang mengalami kompresi parsi-
hanya penurunan tahanan tepi saja, akan timbul hipotensi al tidak menunjukkan gejala hipotensi. Keadaan ini disebab-
yang ringan. Tetapi bila disertai dengan penurunan curah jan- kan oleh mekanisme kompensasi dengan kenaikan venokons-
tung akan timbul hipotensi berat. 6 triktor neurogenik. Sedangkan 10% sisanya dapat menderi-
Perubahan hemodinamik pada pasien yang menjalani sek- ta hipotensi berat (tekanan sistolik bisa sampai 70 mmHg);
sio cesaria dengan blok subaraknoid telah diselidiki oleh Ue- dan hampir 75% mengalami gangguan darah balik, sehingga cu-
land.7 Pada posisi terlentang terjadi penurunan rata-rata tekan- rah jantung berkurang sampai 50% 6,13

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 11


berikan cairan kristaloid sebanyak 1000 - 1500 ml tidak me-
rah jantung berkurang sampai 50%. 6,13 nimbulkan bahaya overhidrasi; tekanan darah, denyut jantung
dan nadi dalam batas-batas normal . 10,11,16,19,21 Menurut Woll-
Pengaruh terhadap bayi 8
man pemberian cairan kristaloid sebanyak 1000 ml hanya
Pengaruh langsung zat analgetik lokal yang melewati sawar menaikkan tekanan vena sentral sebanyak 2 cm air dan nilai-
uri terhadap bayi dapat diabaikan. Menurut Giasi 14 pemberi- nya masih dalam batas normal.
an 75 mg lidokain secara intratekal akan menyebabkan kadar Akhir-akhir ini beberapa penulis menganjurkan cairan kris-
obat 0,32 mikrogram/ml di dalam darah pasien. Protein plas- taloid yang tidak mengandung dektrosa. 12,22 Karena menurut
ma dan eritrosit akan mengikat 70% lidokain di dalam darah. Mendiola, 20 infus dekstrosa 20 g/jam atau lebih sebelum mela-
Selain itu efek uterine vaskular shunt akan menyebabkan le- hirkan menimbulkan hipoglikemia pada bayi 4 jam setelah di-
bih sedikit lagi konsentrasi lidokain di dalam bayi. 13 Bonnar- lahirkan. Ini disebabkan karena pankreas bayi yang cukup
dot15 melaporkan, konsentrasi morfin di dalam bayi sangat umur akan menaikkan produksi insulin sebagai reaksi atas
kecil bilamana diberikan secara intratekal sebanyak 1 mg mor- glukosa yang melewati sawar an . Kenepp 22 melaporkan bahwa
fin untuk mengurangi rasa nyeri karena persalinan. terjadi asidemia laktat pada bayi yang dilahirkan yang menda-
Penyebab utama gangguan terhadap bayi pasca seksio cesa- pat hidrasi akut dengan cairan dektrosa 5%. Keadaan ini di-
ria dengan analgesia subaraknoid yaitu hipotensi yang menim- sebabkan oleh hipotensi, insufisiensi plasenta, dan atau terjadi
bulkan berkurangnya arus darah uterus dan hipoksia mater- glikolisis dalam keadaan hipoksia.
nal. Besarnya efek tersebut terhadap bayi tergantung pada be-
Mendorong Uterus ke kiri
rat dan lamanya hipotensi. 1,2,3,6,13,16
Penurunan arus darah uterus akan sesuai dengan penurun- Dengan mendorong uterus ke kiri paling sedikit 10° dapat
an tekanan darah rata-rata. Bila tekanan darah rata-rata turun dihindari bahaya kompresi vena kava inferior dan aorta, se-
melebihi 31%, arus darah uterus turun sampai 17%. Sedang- hingga dapat dicegah sindroma hipotensi terlentang. 1,2,3,8,23,24
kan penurunan tekanan darah rata-rata sampai 50%, akan di- Menurut Ueland7 mengubah posisi pasien dari terlentang men-
sertai dengan penurunan arus darah uterus sebanyak 65%. 6 jadi lateral dapat menaikkan isi sekuncup 44,1%, menurunkan
Banyak penulis melaporkan efek hipotensi terhadap bayi denyut jantung sebanyak 4,5%, dan menaikkan curah jantung
berupa perubahan denyut jantung, keadaan gas darah, skor 33,5%.
Apgar dan sikap neurologi bayi. Maka pasien yang akan dioperasi harus dibawa pada posisi
Gambaran deselerasi lambat denyut jantung bayi terjadi miring. Dan kalau pada observasi fungsi vital terjadi manifes-
bila tekanan sistolik mencapai 100 mmHg lebih dari 4 me- tasi sindroma hipotensi terlentang yang tidak dapat dikoreksi
nit 6,13 bradikardia selama 10 menit, 13 atau 'tekanan sistolik dengan mendorong uterus ke kiri, hal ini merupakan indikasi
mencapai 80 mmHg lebih dari 4 menit. 11,12,17 kontra tindakan analgesia regional. 2
Beberapa penulis melaporkan bahwa pada pasien yang
mengalami hipotensi karena analgesia subaraknoid pada tin- Pemberian Vasopresor : Efedrin
dakan seksio cesaria, sering dijumpai bayi dengan skor Apgar Pencegahan dengan akut hidrasi dan mendorong uterus ke
yang rendah serta interval mulai menangis yang panjang 16,18,19 kiri dapat mengurangi insidensi hipotensi sampai 50-60%. 11,24
Menurut Moya 10 skor Apgar yang rendah ditemukan pada ibu Pemberian vasopresor, seperti efedrin, sering sekali dipakai un-
yang mengalami penurunan tekanan sistolik, yang mencapai tuk pencegahan maupun terapi hipotensi pada pasien kebidan-
90 - 100 mgHg selama 15 menit. Beberapa penyelidik menge- an 2,11,12,24,25,26 Keuntungan pemakaian efedrin ialah menaikan
mukakan bahwa bayi yang baru dilahirkan sedikit lebih asi- kontraksi miokar, curah jantung, tekanan darah dampai 50%,
dotik pada pasien yang mengalami hipotensi. Faktor lamanya tetapi sedikit sekali menurunkan vasokonstriksi pembulu da-
hipotensi lebih besar pengaruhnya daripada besarnya hipo- rah uterus. 2,13,2 'Menurut penyelidikan Wreight. 28 efedrin da-
tensi, terutama pada pasien yang menderita diabetes. 10,11,12,16 pat melewati plasenta dan menstimulasi otak bayi sehingga
menghasilkan skor Apgar yang lebih tinggi.
Pencegahan dan terapi hipotensi
Sebelum melakukan tindakan analgesia subaraknoid seha- Guthe 25 menganjurkan pemberian efedrin 25 - 50 mg IM
rusnya dilakukan evaluasi Minis volume darah pasien. Sebaik- sebelum dilakukan induksi. Ini dapat mengurangi insidensi hi-
nya tidak melakukan teknik ini kalau pasien dalam keadaan potensi sampai 24%. Tetapi cara ini sering menimbulkan hi-
hipovolemia, atau keadaan yang menjurus hipovolemia selama pertensi postpartum karena efedrin bekerja sinergistik dengan
persalinan (misalnya plasenta previa), atau pasien yang meng- obat oksitosik. 29
alami sindroma hipotensi terlentang yang manifes pada waktu
persalinan. 2,3,6 Pencegahan dapat dilakukan dengan hidrasi Penulis lain menganjurkan pemberian efedrin cara intrave-
akut, mendorong uterus kekiri, pemberian vasopresor, dan na kalau terjadi hipotensi atau sudah terjadi penurunan tekan-
pemberian oksigen. an darah 10 mmHg; dosisnya 10 mg yang diulang sampai te-
kanan darah kembali ke awa1. 10,12,16 Bayi yang dilahirkan de-
Hidrasi akut ngan cara ini mempunyai skor Apgar sangat baik; pemeriksaan
Sebelum induksi harus dipasang infus intravena dengan ka- pH dan base-excessnya dalam batas normal, 10, 12,16 dan sikap
nula atau jarum yang besar, sehingga dapat memberikan cair- neurologi bayi setelah 4 - 24 jam dilahirkan sangat baik. 16
an dengan cepat. 1011,12,16,19,20 Hidrasi akut dengan mem-

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


TEKNIK an daerah operasi dapat dilakukan bilamana tinggi dermatom
analgesia sudah mencapai toraks 6 3
Tinggi analgesia yang diperlukan untuk seksio cesaria yaitu
setinggi dermatom toraks 4 - 6, walaupun insisi kulit hanya PENUTUP
mencapai dermatom toraks 10. Ini untuk mengurangi mual ka- Demi keselamatan pasien dan bayi, pada tindakan seksio
rena rangsangan peritoneum dan alat viseral. 2,3 cesaria dengan analgesia subaraknoid perlu persiapan alat
Dosis analgetika yang diperlukan untuk mencapai ketinggi- dan obat resusitasi yang lengkap. Indikasi kontra analgesia su-
an dermatom ini 50% - 70% daripada dosis yang diperlukan pa- baraknoid : perdarahan antepartum, tindakan yang harus se-
da pasien yang tidak hamil. Ini disebabkan karena pembesar- gera dilakukan, sindroma hipotensi terlentang yang tidak da-
an pembuluh vena di ruangan epidural menimbulkan penyem- pat diatasi dengan perubahan posisi. Harus melakukan moni-
pitan ruangan epidural dan subaraknoid. 2 Obat analgetika toring yang ketat terhadap sistem kardiovaskular dan fungsi
yang lazim dipergunakan yaitu 9 : vital lainnya.
— tetrakain 6 - 10 mg, lama analgesia 11⁄2 - 2 jam
— lidokain 50 - 100 mg, lama analgesia 45 - 60 menit KEPUSTAKAAN
— bupivakain 7 - 9 mg, lama analgesia 2 - 3 jam 1. Aboulesh EA. Pain control in obstetries, JB Lippincott Comp.
Sprague 30 menganjurkan punksi dura dilakukan pada posi- Philladelphia-Toronto: 1977; 305 - 341.
2. Shnider SM, Levinson G. Anesthesia for cesarean section. In Shni-
si lateral kanan, kemudian pasien dibaringkan ke posisi semi la-
der SM, Levinson G, Eds Anesthesia for obstetric, Baltimore:
teral kiri. Keuntungan cara ini yaitu dapat mencegah kompre- The William & Wilkin Comp 1979; 254 - 275.
si aorto-caval dan memperoleh sensori analgesia yang adekuat. 3. Bonica JJ. Obstetric analgesia and anesthesia, World Federation
Pemberian oksigen terhadap pasien sangat bermanfaat ka- of Societies of Anaesthesiologist, Amsterdam: 1980; 162 - 173.
4. Hodgkinson R, Bhatt M, Kim SS, Grewel G, Marx GH. Neonatal
rena (a) memperbaiki keadaan asam-basa bayi yang dilahir-
neurobehavioral test following cesarean section under general and
kan, (b) dapat memperbaiki pasien dan bayi pada saat episode
spinal anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1978; 132 - 670.
hipotensi, (c) sebagai preoksigenasi kalau anestesia umum di- 5. Holmes HI, Jouppila R, Koivesto M, Maata L, Pihlajaniemi R, Puu-
perlukan. 11,12 ka M, Rantakyila P. Neurologic aktivity of infants following anes-
thesia for cesarean section. Anesthesiology 1978; 48 : 350.
Dengan menaikkan FiO 2 maka tekanan arteri oksigen (pO2 ) 6. Levinson G, Shnider SM. Vasopressor in obstetrics. Clin Anesth
akan meningkat. Kenaikkan pO 2 dapat diperkirakan dengan 1973; 10 : 78.
kenaikan FiO 2 , menurut kaidah sebagai berikut : 7. Ueland K, Gills R, Hansen JM. Maternal cardiovascular dynamics.
Am J Obstet Gynecol. 1968; 100: 42.
8. Weaver JB, Pearson JF, Rosen M. Posture and epidural block in
pregnant woman at term. Anaesth. 1975; 30 : 752.
9. Datta S. Analgesia for cesarean section. In : 32 nd Annual refres-
her course lectures 1981; 218A.
10. Datta S, Alper MH, Ostheimer GW, Weiss JB. Method of ephed-
rine administration and nausea and hypotension during spinal
anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1982; 56 : 68.
11. Datta S, Brown WU. Acid-base status in diabetic mothers and their
infantsfollowing general or spinal anesthesia for cesarean section.
Anesthesiology 1977; 47 : 272.
12. Datta S, Kitzmiller Jl, Naulty JS, Ostheimer GW, Weiss JB. Acid-
base status of diabetic mothers and their infants following spinal
anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1982; 61 : 662.
13. Ralston DH, Shnider SM. The fetal and neonatal effects of regio-
nal anesthesia in obstetrics. Anesthesiology 1978; 48, 34.
14. Giasi RM, D'Agostino E, Covino BG. Absorption of lidocaine
following subarachnoid and epidural administration. Anesth Analg
1979;58 : 360.
Monitoring tekanan darah harus dilakukan setiap menit se-
15. Bonnardat JP, Mallet M, Calau JC, Millot F, Deligue. Maternal and
lama 20 menit setelah induksi, kemudian 5 menit sekali sela- fetal concentration of morphine after intrathecal administration
ma analgesia. Bila terjadi penurunan tekanan sistolik 10 during labour. Br J Anaesth 1982; 54 : 487.
mmHg segera diberikan 10 mg-efedrin, dapat diulangi sampai 16. Corke BC, Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Alper MH. Spinal
tekanan sama dengan sebelumnya, dan pemberian infus diper- anaesthesia for caesarion section. Anaesth. 1982; 37 : 658.
cepat. 10,12,16 17. Datta S, Alper MH, Ostheimer GW, Brown WU, Weiss JB. Effect
of maternal position on epidural anesthesia for cesarion section,
Sebelum dimulai operasi, tinggi analgesia harus dinilai de-
acid-base status, and bupicaine consentrations at delivery. Anes-
ngan rangsangan nyeri. Bila analgesia kurang tinggi, meja ope- thesiology 1979;50 : 205.
rasi diubah menjadi posisi Trendelenburg 5°, dan dinilai ting- 18. Moya F, Smith B. Clinical anesthesia for cesarean section; clini-
gi analgesia setiap 30 detik sampai dermatom yang diinginkan. cal and biochemical studies of effect on maternal physiology.
Jangan melakukan posisi anti Trendelenburg untuk mengatasi JAMA 1962; 179 : 609.
19. Wollmann SB, Marx GF. Acute hydration for preventing of hypo-
difusi analgetika lokal karena dapat menimbulkan penurun- tension of spinal analgesia in parturients. Anesthesiology, 1968;
an darah balik, dan akibatnya terjadi hipotensi yang berat, 29 : 374.
iskemia otak, bahkan henti jantung. 3 Desinfeksi dan penutup- 20. Mendiola J, Grylock LI, Scanlon JW. Effect of intrapartum ma-

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 13


ternal glucose infusion on the normal fetus and new born. Anesth minol, mephentermine and metho xamme on uterine blood flow
Analg 1982; 61 : 32. in pregnant ewe. Anesthesiology 1974; 40 : 354.
21. Mathru M, Rao TLK, Kartha RK, Shanmaghan M. Jacobs HK. In- 28. Wright RG, Robin SH, Shnider SM, Levinson G. Maternal adini-
travenous albumin administraion for prevention of spinal hypo- nistration of ephedrine increases fetal hearth rate and variability.
tension during cesarean section. Anesth Analg 1980; 59 : 655. In : American Society of Anesthesiologist. Annual meeting 1977;
22. Kenepp NB, Shelley WC, Kumar S. Dextrose hydration in cesarean S 131.
section patients. Anesthesiology 1980; 53 : S304. 29. Cassady GN, Moore DC Bridenbaugh LD. Post partum hyperten-
23. Bulky RJ, Downing JW, Brock-Utne JG, Cuerden C. Right versus sion after the use vascontrictor and oxytoxic drugs, JAMA 1960;
left lateral tilt for cesarian section. Br J Anaesth 1977; 49 : 1009. 172: 1011.
24. Clark RB, Thomson DS, Thomson CH. Prevention of spinal hy- 30. Sprague DH. Effects of position and uterine displa cement on spi-
potension associated with cesarion section. Anesthesiology 1976; nal anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1976; 44 : 164.
45 : 670. 31. Johnson GN, palahnink RJ, Tweed WA, Jones MV, Wade JG.
25. Guthe K, Gill RE, Hensen JM. Prophylactic ephedrine preceding Regional cerebral blood flow changes during servere fetal asphy-
spinal anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1976; 45: xia by slow partial umbilical cord compression Am J Obs Gyne-
462. col 1979; 135 : 48.
26. Shnider SM. Uterine blood flow. In : 32 nd Annual refresher 32. Jouppilla R, Jouppilla P, Kulkka J, Hollmen A. Placental blood
course lectures. 1981; 107. flow during caesarean section under lumbar extradural analgesia.
27. Ralston DH, Shnider SM. Effect on equipotent ephedrine, metara - Br J Anaesth 1978; 50 : 275.

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Anestesi Spinal pada Seksio Cesaria
dr. Afifi Ruchili
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung

PENDAHULUAN — mempertahankan perfusi placenta yang cukup.


Tahun 1973 di Inggris terdapat 50 kematian ibu. Kebanyak- Pemberian cairan pre-operatif, pencegahan aortacaval
an kematian ibu ini sehubungan dengan anestesi umum, 50% compression (tilting, uterine displacement), oksigenisasi dan
diantaranya karena aspirasi isi lambung. pemberian efedrin merupakan hal-hal yang penting sekali
Tabun 1980 di Inggris terdapat 29 kematian ibu dengan dilakukan.
anestesi umum, 16 orang di antaranya disebabkan aspirasi isi ANESTESI SPINAL (SUB ARACHNOID NERVE BLOCK)
lambung, sedangkan yang 11 orang mengalami cardiac arrest
karena kesukaran intubasi. Dengan anestesi regional ibu masih Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang
dalam keadaan sadar, refleks protektif masih ada, sehingga ke- baik untuk tindakan-tindakan bedah, obstetrik, operasi ope-
rasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Teknik
mungkinan terjadinya aspirasi isi lambung kecil sekali. Ibu ti-
dak menerima banyak macam obat dan perdarahannya lebih ini baik sekali bagi penderita-penderita yang mempunyai ke-
sedikit. Dari segi janin, anestesi regional ini bebas daripada lainan paru-paru, diabetes mellitus, penyakit hati yang difus
obat-obat yang mempunyai efek depresi terhadap janin. dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan gangguan me-
Tahun 1970, menurut American College of Obstetric and tabolisme dan ekskresi dari obat-obatan.
Gynecologists untuk Sectio caesarea elektif 50% digunakan anes- Bagian motoris dan proprioseptis paling tahan terhadap
tesi spinal. Sampai tahun 1975 di klinik-klinik swasta masih blokade ini dan yang paling dulu berfungsi kembali. Sedangkan
banyak digunakan anestesi spinal dibandingkan dengan anal- saraf otonom paling mudah terblokir dan paling belakang ber-
gesi epidural. fungsi kembali. Tingginya blokade saraf untuk otonom dua
Di dalam tulisan ini kami melakukan anestesi spinal pada dermatome lebih tinggi daripada sensoris, sedangkan untuk
penderita-penderita yang akan dioperasi sectio caesarea dengan motoris dua-tiga segemen lebih bawah. Secara anatomis dipi-
pemikiran bahwa : lih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung
— Analgesi epidural lebih banyak membutuhkan waktu dan bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang intereg-
ketrampilan, juga adanya stimulasi alat-alat dalam yang mental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibanding-
menimbulkan perasaan tidak enak pada waktu manipula- kan dengan segmen-segmen lainnya.
si (terutama manipulasi segmen bawah uterus) serta adanya Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista
kegagalan-kegagalan walaupun dilakukan oleh seorang ahli iliaca kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen
(1,4% Bromage 1954; 6% Bonica 1957). lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4—5 interspa-
ce.
— Sedangkan anestesi spinal lebih mudah dilakukan, onset le-
bih cepat, blokade sarafnya meyakinkan, kemungkinan Ligamenta yang dilalui pada waktu penusukan yaitu :
— Ligamentum supraspinosus
toksisitas tidak ada karena dosis yang rendah, dan karena
— Ligamentum interspinosus
adanya blokade saraf sakral yang sempurna, perasaan tidak
— Ligamentum flavum
enak seperti pada anestesi epidural tidak ada.
Teknik apapun yang dipakai, agar keadaan ibu dan anak Pada orang tua biasanya terjadi kalsifikasi legamentum ter-
tetap baik. Usahakan : atas, sehingga menyulitkan penusukan. Untuk mengatasi hal
— mempertahankan kestabilan sistim kardiovaskuler ini, kita sarankan penusukan paramedian, dimana jarum hanya
— oksigenisasi yang cukup melalui otot dan fascia kemudian ligamentum flavum. Mid-

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 15


line approach yaitu apabila kita menusukkan jarum tepat di Letak Penderita
garis yang menghubungkan processus spinosus satu dengan Kompresi dari pembuluh-pembuluh darah besar di pinggir-
yang lainnya, pada sudut 80 0 dengan punggung. Sedangkan an pelvis merupakan hal yang berbahaya bagi ibu dan anak.
paramedian approach penusukan 1 jari lateral dari garis Kompresi aortokaval ini terutama terjadi apabila penderita
jarum diarahkan ke titik tengah pada garis median dengan dalam keadaan supine terlentang.
sudut sama dengan midline approach.
Pada penusukan mungkin yang keluar bukan liquor tapi Karena perfusi plasenta sangat tergantung pada tensi, ma-
darah, sebab di bagian anterior maupun posterior medulla ka penurunan cardiac output yang berakibat penurunan ten-
spinalis terdapat sistim arteri dan vena. Apabila setelah 1 me- si akan mengakibatkan penurunan perfusi plasenta yang me-
nit liquor yang keluar masih belum jernih sebaiknya jarum di- nyebabkan terjadinya depresi fetal. Apalagi kalau seandai-
pindahkan ke segmen yang lain. Bila liquor tidak jernih, se- nya penderita mendapat blokade simpatis oleh regional aneste-
baiknya anestesi spinal ini ditunda dan dilakukan analisa dari si, maka tonus vena di ekstremitas bawah makin berkurang,
liquor. Adapun jarum yang dipakai paling besar ukuran 22, venous return akan lebih kurang lagi berarti cardiac output
kalau mungkin pakai jarum 23 atau 25. Makin kecil jarum juga akan rendah sekali, sehingga terjadi hipotensi yang berat
dan perfusi plasenta akan lebih buruk lagi.
yang kita pakai, makin kecil kemungkinan terjadinya sakit
Begitu posisi diubah menjadi letak miring, kompresi pada
kepala sesudah anestesi (post spinal headache). Obat spinal
vena cava inferior berkurang, venous return kembali normal,
anestesi yang paling menonjol adalah tetrakain dan dibukain,
maka cardiac output dan tensipun akan baik kembali. Jadi,
yang mempunyai efek kuat dan kerjanya lebih lama.
semua penderita yang akan di sectio caesarea dengan aneste-
Di bagian Anestesi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin yang
si spinal harus diletakkan miring ke kiri dengan jalan memberi
ada hanya xilokain 5% hiperbarik, buatan Astra dengan B.D.
1,030 - 1,035. Onsetnya cepat, kurang dari 4 menit dengan bantal pada bokong penderita.
lama kerjanya antara 60 - 90 menit. Dosis untuk wanita ha-
Teknik Anestesi Spinal :
mil 25% - 30% lebih rendah dari wanita yang tidak hamil.
Rata-rata dipakai 1,25 - 1,50 cc. — Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml.
Tingginya lebel anestesi tergantung dari : — Oksigen diberikan dengan masker 6 - 8 L/mt.
— Posisi penderita waktu penyuntikkan dan sesudahnya. — Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi pen-
— Tingginya segemen yang dipilih pada penusukkan, makin derita.
ke arah kranial makin tinggi. — Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada,
— Volume dari obat yang disuntikkan, makin banyak makin kedua tangan memegang kaki yang ditekuk sedemikian ru-
tinggi. pa sehingga lutut dekat ke perut penderita.
— Kekuatan dan kecepatan penyuntikkan. — L3 - 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena
adanya edema jaringan.
Hal-hal tersebut diatas dapat kita atur, tetapi ada faktor la-
in di luar kemampuan kita, yaitu keinginan mengejan waktu — Skin preparation dengan betadin seluas mungkin.
persalinan. Apabila pada saat dimasukkan obat anestesi atau- — Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu.
pun segera setelah obat masuk liquor, wanita mengejan, ma- — Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal in-
ka tinggi level anestesi akan bertambah yang kadang-kadang filtrasi dahulu, juga tanpa introducer dengan bevel mengha-
sangat jauh sampai th. 4, sehingga penderita akan mengalami dap ke atas.
hipotensi yang hebat dan kesukaran bernafas, bahkan sampai — Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xy-
menimbulkan sianosis. locain 5% sebanyak 1,25 - 1,5 cc.
— Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan di-
Pemberian Oksigen beri bantal sehingga perut penderita agak miring ke kiri,
Pada akhir kehamilan akan terjadi kenaikan alveolar venti- tanpa posisi Trendelenburg.
lation sampai 70%, untuk mengimbangi kenaikan konsumsi — Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi
oksigen sekitar 20% atau lebih. Hal ini mengakibatkan turun- boleh mulai.
nya pCO 2 sampai 30 - 32 mmHg. Pada persalinan hiperventi- — Tensi penderita diukur tiap 2 - 3 menit selama 15 menit
lasi terjadi lebih hebat lagi, disebabkan rasa sakit dan konsum- pertama, selanjutnya tiap 15 menit.
si oksigen dapat naik sampai 100%. Oleh karena itu apabila — Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih
terjadi hipoventilasi baik oleh obat-obat narkotika, anestesi dari 20 mmHg dibanding semula, efedrin diberikan 10 - 15
umum maupun lokal, maka akan mudah terjadi hipoksemia mgl.V.
yang berat. Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu : — Setelah bayi lahir biasanya kontraksi uterus sangat baik,
— turunnya FRC sehingga kemampuan paru-paru untuk me- sehingga tidak perlu diberikan metergin IV oleh karena se-
nyimpan 0 2 menurun. ring menimbulkan mual dan muntah-muntah yang meng-
— naiknya konsumsi oksigen ganggu operator. Syntocinon dapat diberikan per drip.
— airway closure — Setelah penderita melihat bayinya yang akan dibawa ke
— turunnya cardiac output pada posisi supine. ruangan, dapat diberikan sedatif atau hipnotika.
Maka mutlak pemberian oksigen sebelum induksi, dan selama Hasilnya
operasi. — Cukup memuaskan. Bahkan ada penderita yang tadinya ge-

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 17
Anestesi pada Adenotonsilektomi
dr. Marsudi Rasman
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Pajajaran/RS. Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Masih banyak anggapan bahwa Adenotonsilektomi hanya-


Trilen + N 2 O
lah operasi kecil yang cukup dinarkose secara "ROES " . Hal
+ insuilasi.
ini mungkin karena perkembangan anestesi sendiri khusus- Keuntungan : — Cocok untuk prosedur yang singkat.
nya di Indonesia yang belum mampu menjangkau atau me- — Trauma larings kurang.
mang karena tidak mudah mengubah anggapan dan kebiasaan Kerugian — Kemungkinan aspirasi besar.
yang sudah berlangsung lama. Karena anggapan inilah, tidak — Waktu operasi terburu-buru, atau diterus-
jarang menyebabkan kelengahan, sehingga timbul kompli- kan dengan insuflasi.
kasi yang dapat berakibat fatal. — Tidak dapat menggunakan diathermi.
PERSIAPAN 3. Endotrakheal.
Keuntungan : — Jalan napas lebih terjamin.
Persiapan yang perlu adalah
— Kemungkinan aspirasi kurang.
1. Rutin : Hemoglobine, lekosit, urine.
2. Reaksi alergi. — Waktu operasi tidak terburu-buru.
3. Gangguan perdarahan, pembekuan. Kerugian — Perlu ketrampilan intubasi endotrakheal.
4. Pemeriksaan lain atas indikasi (Ro foto, EKG, BUN, gula — Komplikasi dari intubasi endotrakheal.
darah, elektrolit, dan sebagainya. — Ruang operasi sempit (pada orotrakheal).
Satu malam sebelumnya penderita harus menginap di Rumah Jadi masing -masing cara mempunyai keuntungan dan keru-
Sakit dan sebelum operasi diberi obat tidur. giannya. Yang penting adalah memilih cara yang benar-benar
dikuasai, bukan hanya sekedar menyesuaikan dengan kebia-
PREMEDIKASI
saan.
— Sulfas atropin/Skopolamin
PERAWATAN PASCABEDAH
— Sedatif (Luminal, Valium, Droperidol, Phenergan)
— Petidin/Morfin, 1. Ekstuhasi dilakukan apahila aktivitas retleks telah kembali.
yang diberikan I jam sebelum operasi. Terus diberikan 02 sampai sadar penuh.
2. Posisi : Post Tonsillectomy Position dan sedikit Trende-
ANESTESI
lenhurg.
Bermacam-macam cara anestesi yang masih digunakan sampai 3. Slap sedia dengan alat pengisap.
sekarang : 4. Monitoring tanda vital dan perdarahan.
1. Lokal anestesi + Tranquilizer, untuk penderita yang 5. Begitu sadar dan tidak muntah dapat dicoba minum. Air
koope-ratif
. es dapat mengurangi rasa Sakit.
Keuntungan : — Komplikasi anestesi umum tidak ada. 6. Analgetik (non narkolik).
— Perdarahan lebih sedikit.
Kerugian — Penderita harus kooperatif PERDARAHAN PASCAADENOTONSILEKTOMI
— Tidak enak bagi penderita. Keadaan ini biasanya cukup menyulitkan karena :
2. Ether open drops 1. Penderita sering kembali ke kamar operasi dalam keadaan
Eter + Halolan (OMV + EMO) belum sadai penuh, masih ada pengaruh anestesi yang ter-

18 Cermin Dania Kedokteran No. 33, 1984


dahulu. 2. Teknik anestesi hendaklah dipilih yang benar-benar dikua-
2. Kemungkinan hipovolemia, hipotensi, hipoksia sampai sai. Intubasi endotrakheal bukan suatu keharusan.
shock. 3. Pemasangan infus sangat dianjurkan.
3. Darah di dalam mulut dan sebagian sudah tertelan. Tindak- 4. Monitoring selama masa pemulihan adalah penting.
an pertama adalah memasang infus dengan mempertim- 5. Perdarahan pascaadenotonsilektomi menimbulkan masalah
bangkan kemungkinan pemberian darah. Kalau ada kemung- tersendiri bagi anestesi.
kinan gangguan perdarahan, berilah transfusi darah segar.
KEPUSTAKAAN
KESIMPULAN
1. Monow WAK, Morrison JD. Anaesthesia for Eye, Nose and Throat
1. Meskipun operasi Adentotonsilektomi dianggap sebagai Surgery. 1975.
operasi kecil, anestesi harus tetap waspada dan bekerja 2. Paparella, Shmrick. Otolaryngology, 1980; Vol III.
sesuai dengan standar yang telah ditentukan. 3. Keuskamp DHG. Anesthesie en Reanimatie.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 19


Anestesi Untuk Adenotonsilektomi ( ATE )
di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang
dr. Witjaksono,dr. Susanto Hadi, dr. Pristiwadji
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RS Dr. Kariadi, Semarang

PENDAHULUAN dapat dikerjakan, saturasi oksigen dapat diperbaiki, kedalaman


Operasi adenotonsilektomi (ATE) yang kelihatannya sing- anestesi lebih mudah dikontrol, oozing berkurang.
kat, sederhana dan langsung, ternyata dapat memberikan pro- Shalom (1964) menunjukkan bahwa 84% anak-anak yang
blema yang besar dan mendadak berupa obstruksi jalan nafas, mengalami tonsilektomi dan adenoidektomi, kehilangan da-
perdarahan dan aritmia kordis. Operasi ini tidak boleh dibi- rah sebanyak rata-rata 100 ml, dan 2/5 dari anak-anak terse-
lang operasi kecil saja, maka hanya bedah THT dan ahli anes- but membutuhkan penggantian cairan. 5
tesi yang terlatih yang boleh mengerjakannya.1 Penelitian Holden dan Mesher (1965) menunjukkan bahwa
Tate dkk. (Inggris 1964), Alexander dkk. (Amerika Seri- kehilangan darah pada ATE setelah anestesi dengan halotan
kat, 1965), Roesli Thaib dan Said A Latief (1980), menunjuk- dan eter rata-rata 128 ml, 18% dari kasus mengalami kehilang-
kan bahwa angka kematian pada ATE adalah ± 1 : 10.000 pen- an darah diatas 10% volume darah total. 6
derita. Mengingat bahwa penyebab kematian utama adalah ti- Dari penelitian Elka Hardi dkk. di RS. Dr. Kariadi Sema-
dak adekuatnya oksigenasi dan perdarahan, yang sebenarnya rang, ternyata perdarahan pada ATE dengan anestesi eter ra-
dapat dicegah. Maka kematian pada operasi yang sifatnya elek- ta-rata 75 ml (18,67 - 263,51 ml), 74% kurang dari 5% volume
tif (direncanakan) tersebut diatas adalah tragedi.1,2 darah total, 24% antara 5 - 10% volume darah dan hanya 2%
ENDOTRAKHEAL ANESTESI adalah 10 - 15% volume darah. 7 Kehilangan darah 10% dari vo-
lume darah total (volume darah total dihitung 75% ml/Kg ml/
M Roesli Thaib (1981) menyatakan : anestesi tanpa intuba- Kg BB), dipakai sebagai indikasi pemberian cairan infus in-
si untuk tonsilektomi dapat dipertanggungjawabkan dengan travena. 4, 7 Penulis berpendapat sebaiknya cairan infus terpa-
mempergunakan anestesi eter dan dilakukan oleh ahli THT dan sang pada penderita yang akan mengalami ATE,untukmeng-
ahli anestesi yang terlatih. 3 ganti kekurangan cairan tubuh sebelum operasi (akibat puasa),
Davies (1964) dengan pengalaman 28.700 kasus, melapor- selama operasi (akibat perdarahan dan trauma jaringan), se-
kan bahwa adenotonsilektomi pada anak-anak di bawah insuf- telah operasi (akibat oozing) dan penderita tak dapat minum.
Iasi dietil eter itu aman. Ia menyatakan bahwa ketrampilan dan Pemasangan cairan infus intravena adalah bagian dari antisi-
kewaspadaan yang terus menerus dari ahli anestesi lebih pen- pasi terhadap problema-problema operasi ATE. 8
ting daripada cara anestesinya. 2
Morrow WFK (1975) menyatakan, teknik guielotine pada KUNJUNGAN PREOPERASI DAN PREMEDIKASI
tonsilektomi masih tetap praktis pada beberapa senter, endo-
Pemeriksaan preoperasi umumnya dikerjakan sehari sebe-
tesi endotrakheal tidak selalu perlu pada prosedur yang sing-
lum operasi. Kunjungan ini dipakai untuk mempersiapkan
kat. 4
orang tua dan penderita untuk menerima operasi tersebut,
Tetapi banyak ahli anestesi berpendapat, pada operasi
mendapatkan kontak simpatik dari anak (penderita) sehingga
ATE sangat sukar untuk menilai secara baik dan menyeluruh
pemberian obat sedatip hanya diperlukan sebagai penambah
tentang jalan nafas penderita tanpa tube endotrakheal di da-
saja.
lamnya. Tanpa tube endotrakheal, jalan nafas menjadi sangat
Dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
rawan karena perdarahan, manipulasi ahli bedah THT atau ka-
laboratorik standar. Anamnesis pada orang tua penderita juga
rena prosedur itu sendiri. Dengan intubasi, jalan nafas penderi-
meliputi riwayat gangguan perdarahan pada keluarga dan pen-
ta terjamin, bantuan atau kontrol pernapasan dengan mudah
derita sendiri, misalnya setelah ekstraksi gigi. Bila pada anam-

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


nesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorik (waktu dengan penambahan halotan.
perdarahan, waktu pembekuan) menunjukkan hal-hal yang me- Pengawasan terhadap respirasi eksternal dikerjakan lewat
ragukan, sebaiknya dilakukan konsultasi dengan ahli hemato- penilaian gerakan balon/bag, serta gerkan toraks dan abdo-
logi untuk pemeriksaan lebih lanjut. Juga ditanyakan riwayat men bagian atas. Sebagian dari jari tangan/kaki perlu diperli-
operasi yang lalu dan reaksi sensitivitas terhadap obat tertentu. hatkan secara terbuka untuk menilai oksigenasi dan capilla-
Operasi dilakukan bila hemoglobine di atas 10 gr% atau he- ry filling. Pengawasan terus menerus terhadap jantung diker-
matokrit di atas 28 - 30% dan tidak terdapat gangguan pembe- jakan dengan memasang elektrokardioskop, atau stetoskop
kuan darah. Banyak jenis obat-obat premedikasi yang dapat prekordial. Tetapi dengan meraba denyut nadi radial, sering-
digunakan pada operasi ATE. Pada anak di bawah 5 tahun di- kali didapat informasi yang cukup tentang cardiac output,
perlukan sedasi karena sukar melakukan komunikasi dan mem- denyut jantung dan tekanan darah.
berikan pengertian pada anak tersebut. Umumnya keadaan
yang ingin dicapai adalah premedikasi yang ringan saja, terma- PEMULIHAN ANESTESI
suk penggunaan analgetik narkotik. Digunakan : diazepam Setelah operasi, pharyngeal pack dapat diambil. Daerah fa-
0,2 mg/kg BB diberikan secara oral 4 jam sebelum operasi ber- rings, terutama nasofarings yang seringkali dilupakan, segera
sama sedikit air. Sulfas atropin 0,01 mg/kg BB atau beladona dibersihkan dari gumpalan darah dan sekret yang ada. Deb-
yang lain untuk mengurangi sekresi kelenjar jalan nafas (efek ris yang mungkin ada di dalam trakhea dibersihkan lewat tube
vagolitik). Petidin 0,3 - 1 mg/kg BB merupakan analgetik nar- endotrakheal. Kemudian diberikan oksigenasi lewat tube endo-
kotik yang digunakan untuk menambah analgesi. Dengan do- trakheal,. Ekstubasi dikerjakan bila refleks-refleks farings se-
sis tersebut di atas diharapkan refleks batuk dan bernafas. perti refleks menelan dan refleks batuk sudah mulai timbul.
cepat aktif kembali setelah operasi. Refleks-refleks tersebut akan menjaga jalan nafas penderita
INDUKSI DAN INTUBASI ENDOTRAKHEAL dari kemungkinan aspirasi.
Laringospasme adalah problema yang mungkin timbul ter-
Terdapat 2 keadaan yang berbeda pada penderita/anak se- utama pada anak-anak. Karena itu sebaiknya ekstubasi diker-
lama induksi. jakan saat penderita bernafas teratur.
• Pada anak yang kooperatif, semua teknik (intravena atau in- Tube Orofaringeal dapat dipasang dan penderita dikirm ke-
halasi) dapat diterima sehingga anestesi berjalan lancar. ruang pemulihan. Penderita dibaringkan dalam posisi semipro-
Induksi dapat dimulai dengan inhalasi nitrous oxide-oksi- ne atau posisi tonsil sehingga drainase sekret dan darah ke luar
gen dan penambahan halotan secara bertahap. Mula-mula rongga mulut. Oksigenasi terus diberikan sampai penderita da-
bahan anestesi dialirkan dengan gaya berat, kemudian seca- pat mengontrol respirasinya, dan tingkat kesadarannya penuh.
ra hati-hati face mask ditempelkan pada muka. Intubasi di- Observasi yang ketat selama 2 jam dilakukan di kamar pemu-
lakukan setelah pemberian suxametonium 1 mg/kg BB. lihan, dan sebelum penderita dikeluarkan dari kamar pemulih-
Bisa juga dengan pemberian pentotal dengan dosis mini- an, farings penderita kembali diperiksa.
mal, yakni 3 - 5 mg/kg BB, suxametonium 1 mg/kg BB.
PERDARAHAN SETELAH ATE
• Pada anak yang nonkooperatif induksi harus dikerjakan
Perdarahan setelah ATE adalah problema yang serius.
dengan kasih sayang dan lebih bijaksana. Dapat dimulai
Ini umumnya terjadi 2 jam pertama setelah operasi. Perdarah-
dengan ketamin 3 mg/kg BB IM (stunning dose). Setelah itu
an dapat diduga bila terlihat perdarahan lewat hidung dan mu-
infus line dibuat atau inhalasi anestesi dapat dimulai. Intu-
lut, atau refleks menelan yang terus menerus selama di kamar
basi dapat dikerjakan pada anestesi halotane yang dalam atau
pemulihan. Kemunduran keadaan umum, takhikardia dan pe-
setelah pemberian suxametonium.
nurunan tekanan darah adalah tanda obyektif pula.
Tube yang digunakan sebaiknya bersifat non-kinking (Ar- Pada keadaan ini, induksi sangat dipengaruhi oleh bebe-
moured tube). Ini lebih sering dianjurkan. Balon dari tube en- rapa keadaan antara lain; hipovolemia dan hipotensi, efek resi-
dotrakheal dikembangkan secukupnya. Untuk menghindari dual dari anestesi yang pertama, adanya darah dalam rongga
kebocoran dan aspirasi, sebaiknya dipasang pharyngeal pack mulut, hidung, farings, esofagus dan lambung. Dipasang tube
disekitar tube tersebut. Bagian kepala dari meja operasi dile- lambung yang cukup besar untuk mengeluarkan bekuan darah.
takkan pada posisi trendelenburg 30° Dengan posisi ini di- Alat pengisap (suction apparatus) yang cukup kuat disiapkan.
harapkan lapangan operasi menjadi lebih jelas serta pengam- Kalau perdarahan minimal, setelah orofarings dianggap bersih,
bilan darah dan mukus lebih mudah. induksi dan intubasi dikerjakan. Lebih disukai memilih anes-
PEMELIHARAAN ANESTESI DAN PENGAWASAN. tasi inhalasi . Tetapi kalau menggunakan intravena, maka dosis-
nya harus kecil untuk menghindari akumulasi obat didalam
Bagian penting pada pemeliharaan anestesi adalah saat ku-
tubuh.
retase adenoid (adenoidektomi) dan tonsilektomi. Ini harus
dilakukan pada kedalaman anestesi yang cukup sehingga ref- BEBERAPA DATA-DATA DI RUMAH SAKIT Dr. KARIADI
leks menelan dan kontraksi otot farings tidak terdapat. Kon- SEMARANG
traksi otot farings akan mengganggu operator otot farings atau Umumnya dilakukan ± 1250 - 1500 operasi ATE/tahun di
uvula dapat terpotong,pengambilan jaringan limfoid tidak ade- bagian THT Rumah sakit Dr. Kariadi Semarang. Selama bulan
kkuat sehingga perdarahan hebat dapat terjadi. Untuk pemeli- Agustus - September 1983 hanya tercatat 165 penderita. Ka-
haraan anestesi dapat digunakan nitrous oxide dalam oksigen lau diperhatikan umur penderita, maka dekade ke 2 adalah ke-

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 21


lompok terbanyak. dilakukan tonsilektomi cara Guillotine.
Sedang untuk teknik deseksi pada ATE, anestesi umum de-
ngan intubasi endotrakheal telah lama digunakan di RS Dr. Ka-
riadi Semarang.

Anestesi dengan trilin digunakan untuk cara Guillotine


sampai Februari/Maret 1982. Karena trilen kemudian tidak
diproduksi, anestesi tanpa intubasi dengan eter kemudian di-
perkenalkan/digunakan sampai November/Desember 1982.
Induksi dimulai dengan pentotal intravena, kemudian dilan-
jutkan anestesi eter dengan face mask sampai ke dalam aneste-
si stadium III plane 2 awal, dan face mask dibuka untuk siap

22 Cermin Dania Kedokteran No. 33, 1984


Beberapa Masalah Anestesi Pada
Pembedahan Adenotonsilektomi
dr. M Roesli Thaib
Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

PENDAHULUAN
Orang awam atau beberapa kalangan kedokteran lain masih
beranggapan bahwa operasi Adenotonsilektomi merupakan
operasi kecil. Tetapi dari segi anestesiologi tidak ada keten-
tuan mengenai anestesi "kecil", karena setiap tindakan anes-
tesia selalu mengandung risiko. Risiko yang terburuk adalah
kematian dimeja operasi. Berat atau ringannya risiko anestesi
ditentukan oleh kelainan sistemik sebelumnya, obat-obatan
yang pernah didapat dan ketrampilan ahli anestesi yang ber-
sangkutan.
ANGKA KEMATIAN DAN KOMPLIKASI
Kematian pada pembedahan adenotonsilektomi umumnya kecil, 0,5 mg/kg untuk suplemen selama anestesi terutama ka-
disebabkan oleh hal-hal yang seharusnya dapat diatasi, yaitu lau mempergunakan halotan dan N 2O saja.
hipoksia karena obstruksi jalan nafas dan perdarahan yang ti- Untuk induksi, dapat dipergunakan obat intravena seperti
dak teratasi. 1 '2 Banyak penulis mengemukakan angka kema- tiopenton (3 - 5 mg/kg), atau ketamin (1 - 2 mg/kg), atau inha-
tian pembedahan adenotonsilektomi, seperti : lasi langsung dengan halotan dan N 2 O. Suksinilkolin (1 - 2 mg/
kg) dipergunakan untuk intubasi.
Pemeliharaan anestesia umumnya dipakai halotan dan N 2 0
atau eter. Ventilasi dapat spontan atau dibantu sesuai dengan
kebutuhan.
JALAN NAFAS DAN LAPANGAN OPERASI
Selama tahun 1979 - 1980, Roesli Thaib dan kawan-kawan Cara yang paling aman untuk mempertahankan jalan nafas
telah melakukan anestesi pada 9164 kasus adenotonsilektomi
selama pembedahan adalah teknik intubasi endotrakheal.
di Klinik Panti Rahardja, Jakarta. Tehnik anestesi mempergu- Kalau pipa endotrakheal dalam rongga mulut mengganggu
gunakan cara intubasi, dan teknik operasi dengan metode di- operasi, pipa endotrakheal non-kinking yang menggunakan spi-
seksi. Didapatkan 1 kematian karena shock yang tak teratasi. 3 ral dapat ditaruh pada saluran blade dari Boyle Davis mouth
Penyulit yang bisa dijumpai : (Lihat Tabel ) gag.
OBAT PREMEDIKASI DAN ANESTETIKA Ekstubasi pipa endotrakheal, dianjurkan setelah semua
Sulfas atropin 0.01-0.02 mg/kg, atau preparat beladona lain refleks pulih dan penderita mulai bangun. 3 -6 Akan tetapi ha-
harus diberikan sebagai premedikasi terutama kalau memper- rus kita pertimbangkan kemungkinan lepasnya ikatan luka
gunakan eter, untuk mengurangi sekresi kelenjar jalan nafas.3 —6 operasi kalau terjadi batuk waktu ekstubasi. Karena itu dapat
Akan tetapi untuk mencegah refleks vagus diperlukan dosis dibenarkan kalau selesai pembedahan pipa endotrakheal di-
2 - 3 kali lebih besar. Narkotika petidin diberikan dengan dosis cabut walaupun stadium anestesia masih dalam tetapi peng-
awasan penderita di kamar-pulih harus lebih ditingkatkan. 3, 7

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 23


PERDARAHAN kan merupakan anestesia kecil tetapi selalu mengandung risi-
Dari 9164 kasus adenotonsilektomi yang kami lakukan ter- ko. Besar kecilnya risiko ditentukan oleh kondisi penderita,
nyata perdarahan selama operasi sekitar 3 - 5% dari volume da- saran klinik atau rumah sakit, dan ketrampilan ahli anestesio-
rah. Selalu disiapkan vena terbuka (open venous line) seperti logi maupun ahli bedah
memasang jarum bersayap (wing needle) untuk pemberian Jalan nafas yang bebas merupakan faktor yang sangat pen-
obat-obat intravena. Perdarahan pascabedah merupakan salah ting, karena itu teknik intubasi endotrakheal merupakan teh-
satu penyulit yang terbanyak dari kasus-kasus yang kami laku- nik yang paling aman dan telah dibuktikan kekerapan perda-
kan. rahan pascabedah lebih kecil.
Teknik anestesi yang berbeda turut menentukan angka ke-
kerapan perdarahan pascabedah. Nikmah Rusmono membukti-
kan secara statistik pada 1238 kasus adenotonsilektomi dan
tensilektomi di Bagian THT RS. Dr. Cipto Mangunkusumo,
Jakarta (1973), bahwa teknik anestesi dengan intubasi membe-
3,8
rikan penyulit perdarahan yang lebih sedikit.
Pengelolaan penderita dengan perdarahan pascabedah yang
perlu pengikatan dengan anestesi merupakan masalah yang ha-
rus ditangani dengan sungguh-sungguh, karena kita mengha-
dapi penderita dengan keadaan umum yang lembah dan akan
memburuk kalau disertai hipoksia. Penatalaksanaan anestesia
sama jika menghadapi penderita dengan lambung penuh yang
kemungkinan berisi bekuan darah.
KOMBINASI ANAGESIA LOKAL DAN ANALGESIA-NEU-
ROLEPTIK
Susman Iskandar (1979) melaporkan 37 penderita dengan
variasi umur 5 - 62 tahun yang dilakukan tindakan tonsiloade-
noidektomi/tonsilektomi di RS Gatot Subroto, Jakarta, de-
ngan teknik analgesia lokal yang dikombinasi dengan analge-
sia neuroleptik.
Analgesia lokal mempergunakan suntikan lidokain atau to-
pikal, sedangkan analgesia neuroleptik mempergunakan sun-
tikan droperidol (0,1 mg/kg), petidin (1 mg/kg) atau fentenil
(0,002 mg/kg). Teknik operasi adalah guilotin dan penghenti-
an perdarahan dilakukan hanya dengan menekan bekas luka
tonsil dengan kasa. Hasilnya, 7 penderita menjadi gelisah, teta-
pi operasi masih dapat diselesaikan. 9 Cara ini dapat dipertang-
gungjawabkan kalau analgesia lokal yang diberikan adekuat.

RINGKASAN
Dari segi anestesiologi, pembedahan adentonsilektomi bu-

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Budaya dan Kesehatan

Bila ditanya contoh hubungan antara kebudayaan dan ke- Bila mereka tidak mengetahui nutrisi mana yang dibutuhkan
sehatan, banyak tenaga kesehatan akan menunjukkan bagai- bayi (biasanya demikian), bayi dapat mengalami malnutrisi
mana di dalam suatu masyarakat desa yang sederhana dapat dan mudah terserang infeksi.
bertahan cara pengobatan tertentu sesuai dengan tradisi mere- Menjadi sakit memang tidak diharapkan oleh semua orang
ka. Kebudayaan (kultur) dapat membentuk kebiasaan dan apalagi penyakit-penyakit yang berat dan fatal. Masih banyak
respons terhadap kesehatan dan penyakit dalam segala masya- masyarakat yang tidak mengerti bagaimana penyakit itu dapat
rakat, tanpa memandang tingkatannya. Karena itulah penting menyerang seseorang. Ini dapat dilihat dari sikap mereka ter-
bagi tenaga kesehatan untuk tidak hanya mempromosikan ke- hadap penyakit itu sendiri. Ada kebiasaan dimana setiap orang
sehatan, tetapi juga membuat mereka mengerti mengenai pro- sakit diisolasi dan dibiarkan saja. Kebiasaan ini mungkin dapat
ses terjadinya suatu penyakit. Ini harus dicamkan dan dipe- mencegah penularan dari penyakit-penyakit infeksi seperti
lajari baik-baik oleh setiap tenaga kesehatan, demi tercapai- cacar atau TBC. Bentuk pengobatan yang diberikan biasanya
nya Health for all by the year 2000. hanya berdasarkan anggapan mereka sendiri tentang bagai-
mana penyakit itu timbul. Kalau mereka anggap penyakit itu
Apakah kebudayaan itu?
disebabkan oleh hal-hal yang supernatural atau magis, maka
Mungkin semua orang mengerti apa kebudayaan itu, tapi ti- digunakan pengobatan secara tradisional. Pengobatan modern
dak setiap orang dapat menjelaskannya. Kebudayaan itu, ka- dipilih bila mereka duga penyebabnya faktor alamiah. Ini da-
tanya, adalah sikap hidup yang khas dari sekelompok indivi- pat merupakan sumber konflik bagi tenaga kesehatan, bila
du, yang dipalajari secara turun temurun. Tetapi sikap hidup ternyata pengobatan yang mereka pilih berlawanan dengan
ini ada kalanya malah mengundang risiko bagi timbulnya pemikiran secara medis. Di dalam masyarakt industri modern,
suatu penyakit. iatrogenic disease merupakan problema. Budaya modern me-
Kebudayaan tidak dibatasi oleh suatu batasan yang sempit, nuntut merawat penderita di rumah sakit, padahal rumah sa-
tetapi mempunyai struktur-struktur yang luas, sesuai dengan kit itulah tempat ideal bagi penyebaran kuman-kuman yang
perkembangan dari masyarakat itu sendiri. telah resisten terhadap antibiotika.
Mata rantai antara kebudayaan dan kesehatan.
Di dalam masyarakat sederhana, kebiasaan hidup dan adat Kebudayaan dan perubahannya.
istiadat dibentuk untuk mempertahankan hidup diri sendiri, Tentu saja kebudayaan itu tidak statis, kecuali mungkin
dan kelangsungan hidup suku mereka. Berbagai kebiasaan pada masyarakat pedalaman yang terpencil. Hubungan an-
dikaitkan dengan kehamilan, kelahiran, pemberian makanan tara kebudayaan dan kesehatan biasanya dipelajari pada ma-
bayi, yang bertujuan supaya reproduksi berhasil, ibu dan bayi syarakat yang terisolasi di mana cara-cara hidup mereka ti-
selamat. Dari sudut pandangan modern, tidak semua kebiasaan dak berubah selama beberapa generasi. Walaupun mereka me-
itu baik. Ada beberapa yang kenyataannya malah merugikan. rupakan sumber data-data biologis yang penting dan model
Kebiasaan menyusukan bayi yang lama pada beberapa antropologi yang berguna, lebih penting lagi untuk memikir-
masyarakat, merupakan contoh baik kebiasaan yang bertuju- kan bagaimana mengubah kebudayaan mereka itu.
an melindungi bayi. Tetapi bila air susu ibu sedikit, atau pada Pada negara-negara di dunia ke-3, laju perkembangan ini
ibu-ibu lanjut usia, tradisi budaya ini dapat menimbulkan ma- cukup cepat, dengan berkembangnya suatu masyarakat perko-
salah tersendiri. Dia berusaha menyusui bayinya, dan gagal. taan dari masyarakat pedesaan. Ide-ide tradisional yang turun

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 25


temurun, sekarang telah dimodifikasi dengan pengalaman- kungan dan biologis. Kemampuan untuk memodifikasi bebe-
pengalaman dan ilmu pengetahuan baru. Sikap terhadap pe- rapa segi budaya juga penting.
nyakit pun banyak mengalami perubahan. Kaum muda dari Kebudayaan dan sistim pelayanan kesehatan.
pedesaan meninggalkan lingkungan mereka menuju ke kota.
Bila suatu bentuk pelayanan kesehatan baru diperkenalkan
Akibatnya tradisi budaya lama di desa makin tersisih. Meski-
ke dalam suatu masyarakat di mana faktor-faktor kebudayaan
pun lingkungan dari masyarakat kota modern dapat dikon-
masih kuat, biasanya dengan segera mereka akan menolak dan
trol dengan teknologi, setiap individu di dalamnya adalah sub-
memilih cara pengobatan tradisional sendiri. Apakah mereka
yek daripada tuntutan-tuntutan ini, tergantung dari kemam-
akan memilih cara baru atau lama, akan memberi petunjuk
puannya untuk beradaptasi.
kepada kita akan kepercayaan dan harapan pokok. Mereka
Hubungan yang selaras antara faktor budaya dan biologis,
lambat laun akan sadar apakah cara pengobatan baru itu ber-
yang mungkin berkembang sebagai hasil dari faktor lingkung-
an, dapat dilukiskan dengan contoh-contoh dari Papua Nugini faedah, sama sekali tidak berfaedah, atau lambat mendatang-
kan manfaat. Namun mereka lebih menyukai cara-cara peng-
dan Nigeria ini.
" obatan tradisional karena berhubungan erat dengan dasar ke-
Pig bel " , sejenis penyakit diare berat yang dapat menim-
hidupan mereka. Maka cara baru itu digunakan secara sangat
bulkan kematian, disebabkan oleh kuman Clostridium perfri-
terbatas atau untuk kasus-kasus tertentu saja.
ngens type C. Penduduk Papua Nugini yang tinggal di daratan
Pelayanan Kesehatan yang modern, oleh sebab itu, harus
tinggi biasanya sedikit makan daging. Oleh sebab itu, cende-
disesuaikan dengan kebudayaan setempat. Akan sia-sia jika
rung untuk menderita kekurangan enzim protease dalam usus.
ingin memaksakan sekaligus cara-cara modern dan menyapu
Bila suatu perayaan tradisional diadakan, mereka makan da-
semua cara-cara tradisional. Bila tenaga kesehatan berasal dari
ging babi dalam jumlah yang banyak, tetapi tungku tempat
lain suku atau bangsa, sering mereka merasa asing dengan pen-
masaknya tidak cukup panas untuk memasak daging itu de-
duduk setempat. Ini tidak akan terjadi jika tenaga kesehatan
ngan baik, sehingga kuman Clostridia masih dapat berkem-
bang. Makanan pokok mereka yaitu kentang, mengandung itu berusaha mempelajari kebudayaan-kebudayaan mereka,
dan menjembatani jarak yang ada di antara mereka. Dengan
tripsin inhibitor. Oleh sebab itu racun dari kuman yang seha-
sikap yang tidak simpatik serta tangan besi, maka jarak terse-
rusnya terurai oleh tripsin, menjadi terlindung. Tripsin inhi-
but akan semakin lebar. Setiap masyarakat mempunyai cara-
bitor juga dihasilkan oleh cacing Ascaris yang banyak terda-
cara pengobatan tradisional. Sedikit usaha untuk mempela-
pat pada penduduk tersebut. Kuman dapat juga berkembang
jari kebudayaan mereka, akan mempermudah memberikan
dalam daging yang kurang dicernakan, dan secara bebas me-
gagasan-gagasan baru yang sebelumnya tidak mereka terima.
ngeluarkan racunnya.
Pemuka-pemuka di dalam masyarakat itu harus diyakinkan,
Faktor budaya adalah perayaan tradisional; faktor lingkung-
sehingga mereka dapat memberikan dukungan, dan yakin
an adalah makanan pokok kentang dan cacing Ascaris; faktor
bahwa cara-cara baru tersebut bukan untuk melunturkan
biologis adalah kuman Clostridia. Tetapi masing-masing fak-
kekuasaan mereka.
tor berhubungan satu dengan lainnya.
Seperti telah diuraikan di atas, pilihan pengobatan dapat
Wanita-wanita Hausa yang tinggal sekitar Zaria di Nigeria menimbulkan kesulitan. Misalnya bila pengobatan tradisional
Utara, secara tradisi memakan garam karang selama periode biasanya menggunakan cara-cara yang menyakitkan seperti
nifas, untuk meningkatkan produksi air susunya. Mereka juga mengiris-iris bagian tubuh atau dengan me manasi, penderita
menganggap hawa dingin sebagai penyebab penyakit. Oleh akan merasa tidak puas bila diberi pil untuk diminum. Ini
sebab itu mereka memanasi tubuhnya paling kurang selama 40 adalah masalah yang sering timbul, dan kegagalan cukup se-
hari setelah melahirkan. Diet garam yang berlebihan dan hawa ring. Tetapi secara bertahap, berbulan-bulan bahkan bertahun-
panas (baik dari api yang digunakan untuk memanasi tubuh tahun, suatu usaha yang sungguh-sungguh tentu akan men-
dan dari udara yang beriklim tropis), merupakan penyebab datangkan hasil.(KRIS)
timbulnya kegagalan jantung. E.H.O. Parry. World Health Forum 1984; 5 : 49 - 52.
Faktor budaya di sini adalah kebiasaan makan garam yang
berlebihan dan memanasi tubuh; faktor lingkungan adalah (Sambungan halaman 5)
iklim tropis; faktor biologis adalah peristiwa kelahiran; in- kecil, karena terdapat perubahan perfusi sehingga terdapat
teraksi semua faktor-faktor itu menyebabkan timbulnya ke- shunting darah ke jantung, otak, ginjal dan hepar.
gagalan jantung. Apabila terdapat perbaikan dari dinamika peredaran, mung-
Problema dalam menganalisa perubahan kebudayaan kin dapat ditambahkan obat-obat lain untuk mempertahan-
faktor kebudayaan itu tidak dapat diukur, meskipun akibat- kan anestesinya.
nya sering-sering dapat terlihat. Contoh yang baik adalah ke- 1. Pemberian obat jangan intramuskuler atau subkutan, apa-
naikan tekanan darah pada penduduk yang berimigrasi ke bila pasien dalam keadaan hipotensi dan karena absorbsi-
kota. Kenyataan ini tidak dapat ditentang. Tetapi apakah pe- nya tidak dapat diandalkan.
nyebabnya? Kebudayaan? Lingkungan? atau biologis? Masih 2. Pemberian obat intra vena adalah jalan yang terbaik dengan
merupakan tanda tanya. perubahan dosis sesuai menurut keadaan pasien.
Bilamana kebudayaan itu berubah, suatu survival dan adap-
tasi yang sukses tidak hanya tergantung daripada faktor ling-

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Test Kehamilan Masa Kini :
Sebelum Datang Haid Sudah Tahu Hamil
dr. Agus Purwadianto , Jakarta.

Biasanya seorang wanita yang akan menjadi calon ibu, baru Friedman yang menyuntikkan air seni itu ke kelinci betina
bisa tahu setelah ia tak datang haid berikutnya. "Sudah be- dan ditunggu 48 jam kemudian untuk melihat hal yang mina.
rapa lama telat haidnya sih ?", begitu pertanyaan utama yang Galli dan Mainini dengan kodok jantan dengan percobaan se-
mesti dijawab calon ibu tadi, baik yang dilontarkan suaminya, rupa menemukan fenomena keluarnya sel benih lelaki setelah
dokter yang memeriksanya sampai ke orang-orang yang ingin 3 jam.
tahu kepastian adanya si mungil dalam kandungannya. Perlu Metode diatas, selain mesti menunggu cukup lama juga di-
diketahui, bahwa sebentar lagi pandangan umum tadi akan be- rasakan cukup mahal karena mesti memelihara binatang ter-
rubah, Kenapa ? Karena dunia kedokteran telah menemukan lebih dulu. Hasilnya tergantung pula pada musim yang mempe-
dan sedang memasyarakatkan suatu tes kehamilan yang amat ngaruhi binatang tadi dan kadang tak tahan setelah disuntik
sensitif, sehingga mampu mendeteksi hormon yang berperan air kencing wanita hamil. Saat melakukan test-pun mesti me-
dalam kehamilan awal 7 — 9 hari setelah pembuahan sel telur nunggu lama kehamilan antara 14 - 28 hari setelah telad haid.
wanita oleh sel mani lelaki. Jadi metode "kuno" ini kemudian ditinggalkan dengan digan-
Pembuahan umumnya terjadi pada masa subur. Sel telur tikan oleh metode imunoassay, dengan menempatkan HCG
wanita akan keluar saat itu (ovulasi), yang pada wanita bersi- sebagai benda asing yang sanggup bereaksi dengan zat anti
klus normal (28 - 30 hari) terjadi 14 hari sebelum haid berikut- yang khas.
nya. Berarti bila pembuahan terjadi saat itu, test kehamilan HCG termasuk glikoprotein sehingga mempunyai daya an-
mutakhir mampu mendeteksi pada hari ke 21 - 23 setelah ha- tigenik tinggi. Terdiri dari polipeptida rantai alfa dan beta.
ri pertama haid sebelumnya . Jadi sebelum haid berikutnya Hormon lain yang mirip HCG, baik secara kimia maupun imu-
(pada hari ke 28 - 30 haid). Tak ada lagi istilah telat haid yang nologis adaah LH (luteinizing hormone), hormon yang dihasil-
dihubungkan dengan kehamilan kelak. kan kelenjar hipofisa otak dan berkadar maksimal disaat ovu-
lasi (puncak masa subur, 2 minggu sebelum haid berikutnya).
Rantai beta. Terutama rantai beta-nya. Sehingga untuk metoda imunoassay,
HCG (human chorionic gonadotropin) yang berperan dalam pengambilan air seni wanita dekat masa pembuahan (setelah
kehamilan awal pertama dihasilkan oleh trofoblast, lapisan lewat beberapa hari dari masa subur), bisa terjadi reaksi posi-
sel terluar dari sel pembuahan (zygote) yang kemudian digan- tif semu akibat bekerjanya LH. Inilah hambatan terpenting
tikan oleh sel chorion dan uri (plasenta). Hormon ini dikeluar- dari penemuan test kehamilan mutakhir, karena berusaha
kan lewat air seni wanita hamil dan berkadar maksimal pada mengambil contoh bahan air seni sebelum atau pada saat haid
pagi hari untuk kian siang dan sore kian menurun dan meng- berikutnya dimana HCG sudah bisa dideteksi, sekaligus LH
hilang. Karenanya test kehamilan mempergunakan air seni menghilang atau tak terdeteksi lagi.
pagi hari, pertama kali begitu ingin buang air kecil. Fenomena
ini sudah diketahui Ascheim-Zondek sejak 51 tahun lalu keti- Endapan dan darah domba.
ka mereka menyuntikkan air seni ini ke tikus muda. Setelah Boleh dikata, tes kehamilan mutakhir ini merupakan gene-
100 jam mereka membedah tikus itu, menemukan pembentuk- rasi kedua dari metoda imunoassay. Generasi pertama adalah
an badan-badan kekuningan di telur tikus itu disertai bebera- kelompok reaksi seperti aglutinasi SDM (sel darah merah)
pa perdarahan yang terlihat dengan mata telanjang ataupun langsung, hambat aglutinasi SDM, hambat aglutinasi lateks,
dengan mikroskop. Metode bioassay ini kemudian diikuti oleh dan sejenisnya yang kini diterapkan pada hampir semua labo-

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 27


ratorium klinik di negara kita. Yang paling populer adalah sapi sebagai penangkap HCG, positif (hamil) bila bahan wanita
hambat aglutinasi SDM yang terdiri dari dua bentuk utama, kadarnya melebihi kontrol dan sebaliknya. Bila hasilnya sama,
cara memakai slide (kaca tipis) seperti merek Gravindex atau test diulang 1 - 2 hari lagi. Test yang dikembangkan sejak
Pregnosticon dan cara memakai tabung seperti Event Test. 1977 ini masih "diganggu" oleh adanya LH.
Kadar HCG yang bisa dideteksi cara slide sekitar 2 - 5 unit
Perkembangan berikut ditahun 1980-an, dikedepankan
internasional (UI)/ml yang setara dengan telat haid 7 - 14 ha-
cara EIA (enzymeimunoassay) yang setara sensitifnya dengan
ri, sementara cara tabung jauh lebih peka karena mampu meng-
RIA. EIA yang memakai enzim kuda yang dilabel HCG ini
interpretasi HCG sebesar 0,75 - 1 UI/ml yang setara dengan
mampu memunculkan perubahan warna yang kemudian di-
telat haid 3 hari. Namun keunggulan cara slide adalah prak-
deteksi spektrofotometer. Manakala perbandingan antara ba-
tis, mudah dilakukan dan segera bisa diketahui oleh wanita
han dari wanita dengan kalibrator yang ada lebih besar dari
yang memeriksakan air seninya 1 - 2 menit kemudian. Namun
1,05 berarti hamil. Sementara bila hasilnya kurang dari 0,95
menginterpretasikan hasilnya perlu suatu ketajaman mata
tidak hamil. Hasil diantara 0,95 dan 1,05 meragukan, dan ha-
khusus yang tak setiap orang awam mengetahuinya. HCG di-
rus diulang 2 hari lagi bahan dari wanita yang ditest.
temukan (jadi wanita itu hamil) bila tak terjadi aglutinasi
Kelemahan test kehamilan mutakhir ini, menjadi relatif
(penggumpalan) reagensia yang dipakai, sehingga larutan cam-
rumit karena mempergunakan isotop dan memakan tempo
puran dengan air seni tadi nampak homogen tanpa endapan. yang lama daripada cara slide atau tabung yang sudah dikenal.
Hasil negatif (tidak hamil) sebaliknya, yakni nampak endapan Kecenderungan perkembangan uji kehamilan ini kini ada ti-
halus dalam larutan tadi. Manakala dengan mata telanjang ga pedoman, yakni : 1) menggabungkan metode RIA/RRA
kurang bisa dilihat ada tidaknya penggumpalan, harus dili- dengan cara slide/tabung sehingga hasilnya mudah dibaca dan
hat di mikroskop. praktis; 2) memakai bahan non isotop; dan 3) memakai anti-
Sebaliknya, metode tabung yang lebih sensitif, harus butuh bodi monoklonal
waktu 11⁄2 - 2 jam untuk membaca hasilnya, sehingga tak bisa
ditunggu penuh dag-dig-dug oleh wanita yang bersangkutan.
Namun dalam membaca hasil testnya, lebih mudah. Hasil po- Hamil anggur.
sitif menunjukkan cincin berwarna pada bagian bawah cairan Penggabungan RIA/RRA dengan cara slide/tabung dikabar-
dalam tabung yang merupakan endapan yang kasat mata. kan sudah bisa dilakukan, lewat cara aglutinasi SDM pasif
Hal inilah yang mendorong satu merek test kehamilan dijual dalam tabung atau aglutinasi lateks dalam slide, mengahsil-
bebas di apotik. Kendati demikian, untuk mengatasi kemung- kan daya deteksi HCG sebesar 0,2 UI/ml, yang kira-kira seta -
kinan diutak -utiknya tabung oleh wanita yang tidak sabaran ra dengan beberapa hari menjelang haid, atau paling maksi-
ini, test ini dilengkapi rak tabung yang bisa menjamin bebas mal tepat di saat haid berikutnya (bila datang). Pemakaian
getaran, sehingga endapan mudah terbentuk (bila positif ha- bahan non isotop, seperti chemiluminescence akan membuat
mil). Perlu diketahui bahwa kedua cara diatas diilhami cara uji kehamilan jadi murah dan tanpa dihantui bahaya radioak-
aglutinasi SDM langsung. Disini HCG sebagai antigen sengaja tif.
diserapkan ke permukaan SDM domba dan direaksikan dengan Yang paling mengesankan adalah penggunaan antibodi
zat anti yang berbentuk larutan. Kesemuanya dikembangkan monoklonal, karena selain mampu mengeliminir interferensi
sejak tahun 1950-an. LH, bisa dihasilkan dua cara sekaligus, yakni antibodi terhadap
rantai alfa dan beta HCG, sehingga hasilnya lebih bisa diper-
Isotop. caya (tak seperti test RIA ataupun aglutinasi dimana penggu-
naan zat anti dititikberatkan pada rantai beta HCG). Keunggul-
Generasi kedua imunoassay dimulai tahun 1970-an, diawali an metode terakhir ini, walaupun belum dipasarkan, adalah ke-
dengan metode RIA (radioimunoassay) untuk mendeteksi mampuannya mendeteksi HCG semungil 0,05 UI/ml dalam
HCG. Sebagian HCG di "label" dengan isotop seperti hidro- waktu 35 - 60 menit, tanpa peralatan ataupun isotop yang
gen, karbon atau iodium. HCG berisotop ini labil sehingga mu- rumit, bersifat khas dan memakai peralatan yang tahan lama.
dah diusir oleh HCG murni, yang kemudian akan berikatan Dari sejak jaman bioassay Ascheim - Zondek 50 tahun berse-
dengan zat anti yang semula diikat oleh HCG berisotop. Ak- lang yang diperkirakan hanya menangkap kadar HCG 400-
tivitas isotop ini dideteksi pada permukaan larutan dan sejajar 500 UI/ml pada wanita "telat haid" lebih dari 2 minggu, pene-
dengan kadar HCG. Tahun 1972, Vaitukaitis berhasil memur- muan antibodi monoklonal ini jelas merupakan revolusi.
nikan rantai beta HCG sehingga tak ada interferensi dengan Dengan penemuan monoklonal yang mampu membawa sifat
LH. Cara RIA ini selain bisa menganalisa HCG air seni, juga super khas ini, kini tengah dicoba membedakan HCG normal
bisa HCG darah dan daya deteksinya hingga 7 - 9 hari setelah yang terjadi pada kehamilan biasa, dengan HCG lainnya
pembuahan. Cara inilah yang kelak mengubah istilah telat ha- yang dihasilkan pada mola hidatidosa (kehamilan anggur)
id sebagai patokan kehamilan wanita. ataupun khoriokarsinoma (kanker ganas trofoblast), kanker
Cara RIA disempurnakan dengan RRA (radioreceptorassay) ganas yang sering dijumpai pada wanita selain kanker rahim
yang lebih mengarah ke analisa HCG kuantitatif karena bahan dan payudara. Pada kedua keadaan terakhir ini, HCG mening-
dari wanita yang ditest dibandingkan dengan HCG kontrol. kat begitu tinggi sehingga banyak test kehamilan mutakhir
Kadar yang terdeteksi jauh lebih kecil lagi, cuma 0,2 UI/ml menjadi kurang berguna karena sebentar saja menjadi positif.
serum. RRA yang memakai "badan kuning" (korpus luteum) Untuk diagnosa keduanya, dipakai test Galli Mainini. Itupun

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


urine wanita yang diduga mengidapnya mesti diencerkan be- (seperti rantai beta saja). Jadi dalam bentuk molekulnya yang
berapa ratus kali. Test kehamilan mutakhir biasanya digunakan utuh, dan sempurna . Ketidakmurinian HCG dan variasi cara
untuk pengawasan lanjut wanita pasca hamil anggur, agar tidak mendapatkannya senantiasa diawasi dunia internasional, khu-
menjadi kanker ganas trofoblast. susnya pada metoda bioassay yang dijadikan tolok ukur meto-
Menghadapi ledakan tahnologi mutakhir ini, dunia interna- de imunoassay. Tabun 1975 sudah disepakati pula bahwa se-
sional merasa perlu mengawasi kualitas HCG yang dipakai un- diaan patokan internasional HCG untuk metode imunoassay
tuk standar uji. Sejak 1964 para ahli sepakat menera HCG de- ditentukan sebesar 650 UI per ampul sebagai dasar kalibrasi
ngan satuan UI (unit internasional). HCG harus ditera seluruh metode bioassay (percobaan binatang).
aktivitas biologiknya, bukan hanya pada bagian-bagiannya

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 29


Gambaran dan Penatalaksanaan
Batuk Darah di Biro Pulmonologi RSMTH
dr. Amirullah R
Karo Pulmonologi Rukmital dr. Mintoharjo, Jakarta

PENDAHULUAN tuk membedakannya dapat digunakan patokan sebagai beri-


Batuk darah (hemoptysis) adalah ekspektorasi darah atau kut.
dahak yang bercampur darah yang berasal dari saluran nafas
dibawah glotis. Batuk darah masif merupakan keadaan ga-
wat dalam bidang kedokteran, dan tidak ada kegawatan pe-
nyakit paru yang lebih dramatis dan mengerikan dari batuk
darah masif.
Batuk darah masif dapat merenggut nyawa penderita oleh
karena :
1. Asfiksia.
2. Kehilangan darah banyak dalam waktu singkat.
3. Penyebaran penyakit kebagian-bagian paru yang sehat.
Di dalam kepustakaan, kriteria batuk darah masif masih ter-
dapat perbedaan pada tiap sentrum Rumah Sakit, terutama da-
lam hal menentukan berapa jumlah darah yang dikeluarkan
dalam periode waktu tertentu. PATOGENESIS

Kriteria yang paling banyak dipakai ialah : Penyebab terbanyak batuk darah masif adalah tuberkulo-
1. Bila penderita batuk darah kurang lebih 600 cc dalam 24 sis paru. Perdarahan dapat timbul karena pecahnya suatu aneu-
jam, dan dalam pengamatan batuk darah tidak berhenti. risma pada dinding kavitas yang disebut "Rassmussens aneuris-
2. Bila penderita batuk darah kurang dari 600 cc per 24 jam ma ". Penyebab lain terjadinya perdarahan ialah ulserasi pada
tetapi lebih dari 250 cc per 24 jam. Kadar HB kurang dari dinding kavitas yang baru terbentuk dimana penuh dengan
10 gr%, sedangkan batuk darah berlangsung terus. jaringan granulasi yang kaya dengan pembuluh darah dan
3. Batuk darah kurang dari 600 cc tetapi lebih dari 250 cc juga dapat disebabkan ulserasi pada mukosa bronkhus. Kecuali
per 24 jam pada pemeriksaan HB lebih dari 10 gr%, dari tuberkulosis paru, penyakit-penyakit lain yang dapat menye-
pengamatan selama 48 jam ternyata batuk darah tidak ber- babkan batuk darah masif ialah:Bronkiektasis, abses paru, kar-
henti. sinoma paru, pneumonia baktenal kadang-kadang mitral ste-
nosis dan lain-lain.
Kriteria ini adalah kriteria yang juga dipergunakan di FKUI/
RS Persahabatan. PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan
BEDA BATUK DARAH (HEMOPTISIS) DENGAN MUNTAH 2. Konservatif.
DARAH (HEMATEMESIS)
Pembedahan
Perlu diperhatikan apakah penderita mengalami batuk da-
Di dalam kepustakaan dikatakan, dengan terapi pembedah-
rah atau muntah darah. Pada beberapa penderita kadang-ka-
an angka kematian dari batuk darah masif dapat diturunkan
dang dikacaukan antara batuk darah dan muntah darah. Un-
menjadi 0 - 2,3%. Sayangnya tidak semua pasien dapat diberi
* Dibacakan pada Kongres Nasional ke III IDPI, Medan 1983.

30 Cermin Dania Kedokteran No. 33, 1984


terapi pembedahan, oleh karena tidak terdapatnya fasilitas yang merawat.
bedah toraks dan tidak semua penderita mempunyai toleransi Mengobati penyakit -penyakit yang mendasarinya (Underly-
terhadap pembedahan. ing disease).
Sebelum dilakukan pembedahan harus terlebih dahulu Pada penderita tuberkulosis, disamping pengobatan terse-
diperiksa fungsi paru dan diketahui asal dari perdarahan (de- but diatas selalu diberikan secara bersama tuberkulostatika.
ngan pemeriksaan bronkoskopi). Pembedahan bisa segmentek- Kalau perlu diberikan juga antibiotika yang sesuai.
tomi, lobektomi, pneumonektomi.
DATA-DATA DARI BIRO PULMONOLOGI RSAL MINTO-
Konservatif HARDJO.
Penatalaksanaan batuk darah masif di Biro Pulmologi Rum- Data-data penderita batuk darah dan batuk darah masif
kital dr. Mintohardjo dengan cara Konservatif. Dasar-dasar yang dirawat di Biro Pulmonologi RSAL Mintohardjo selama
pengobatan yang diberikan sebagai berikut : periode 1 Januari 1982 sampai dengan 31 Desember 1982
1. Mencegah penyumbatan saluran nafas. adalah sebagai berikut :
2. Memperbaiki keadaan umum penderita.
3. Menghentikan perdarahan.
4. Mengobati penyakit yang mendasarinya (underlying
disease).
Mencegah penywnbatan saluran nafas.
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat
diletakkan dalam posisi duduk, atau setengah duduk dan di-
suruh membatukkan darah yang terasa menyumbat saluran
nafas. Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan na-
fas dengan alat pengisap. Jangan sekali-kali disuruh menahan
batuk.
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik,
diletakkan dalam posisi tidur miring kesebelah dari mana di-
duga asal perdarahan, dan sedikit trendelenburg untuk mence-
gah aspirasi darah ke paru yang sehat. Kalau masih dapat pen-
derita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas
yang menyumbat, sambil dilakukan pengisapan darah dengan
alat pengisap. Kalau perlu dapat dipasang tube endotrakeal.
Batuk-batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perda-
rahan sukar berhenti. Untuk mengurangi batuk dapat diberi-
kan Codein 10 - 20 mg. Penderita batuk darah masif biasanya
gelisah dan ketakutan, sehingga kadang -kadang berusaha me-
nahan batuk. Untuk menenangkan penderita dapat diberikan
sedatif ringan (Valium) supaya penderita lebih kooperatif.
Memperbaiki Keadaan Umum Penderita.
Bila perlu dapat dilakukan :
— Pemberian oksigen.
— Pemberian cairan untuk hidrasi.
— Tranfusi darah.
— Memperbaiki keseimbangan asam dan basa.
Menghentikan Perdarahan.
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan.
Di dalam kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti
dalam 7 hari. Pemberian kantongan es diatas dada, hemosta-
tiks, vasopresim (Pitrissin)., ascorbic acid dikatakan khasiat
nya belum jelas. Apabila ada kelainan didalam faktor - faktor
pembekuan darah, lebih baik memberikan faktor tersebut
dengan infus.
Di Biro Pulmologi RSAL Mintohardjo masih memberikan
Hemostatika (Adona & Decynone) intravena 3 - 4 x 100 mg/
hari atau per oral. Walaupun khasiatnya belum jelas, paling Batuk darah yang disebabkan oleh tuberculosis paru 88% yang dise-
sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter babkan bronkiektasis 12%.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 31


di RS Persahabatan. Pada seri ini penderita laki-laki (67%)
lebih banyak dari peilderita perempuan (33%). Ini mungkin
disebabkan oleh karena lebih aktif dan lebih mudah untuk di-
anjurkan masuk perawatan.
Di dalam kepustakaan dikatakan batuk darah akan berhen-
ti dengan spontan dalam waktu ± 7 hari. Pada seri ini perda-
rahan berhenti rata-rata antara 5 - 10 hari. Nampaknya pembe-
rian hemostatika tidak banyak menolong. Angka kematian dari
batuk darah masif didalam kepustakaan sebesar 32% (Nir
wan Arif).
Angka kematian di Biro Pulmonologi RSMTH sedikit lebih
rendah 20%.
KESIMPULAN
• Penderita batuk darah yang dirawat di Biro Pulmonologi
RSMTH dalam periode 1 Januari 1982 s/d 31 Desember
1982 sebanyak 26% dari seluruh penderita yang dirawat.
24% daripadanya adalah penderita batuk darah masif.
• Umur penderita batuk darah terbanyak berkisar antara
31 - 40 tahun. Seks Ratio laki-laki 67%, wanita 33%.
• Lamanya batuk darah rata-rata antara 5 - 7 hari. Pemberi-
an kemostatika nampaknya tidak banyak memberikan
manfaat bila dibandingkan dengan kepustakaan.
• Angka kematian batuk darah di Biro Pulmonologi RSMTH
(20%) lebih rendah dari RS Persahabatan (32%).
• Penyebab batuk darah 87% TBC paru, 13% bronkiektasis.

PEMBICARAAN KEPUSTAKAAN

Jumlah penderita batuk darah yang dirawat dalam periode 1. Arief N Hemoptysis Simposium Darurat Pam Jakarta; 3 - 11 - 1982.
2. CRR DT. Hemoptysis Medclin Nort Amer 1954; 38 : 945 - 948.
1 Januari 1982 s/d 31 Desember 1982 = 82 orang (26% dari 3. Hinshow. Deseases Of the Chest, 3 th Ed SAunders Co Philadel-
seluruh penderita yang dirawat di Biro Pulmonologi RSMTH). phia 1973;635 - 651.
Jumlah penderita batuk darah masif yang dirawat 20 orang 4. Middleton JR. Death Producing Hemoptysis In Tuberculosis. 1977;
(24% dari seluruh batuk darah yang dirawat). Chest 72 : 601, 604.
Penderita batuk darah/batuk darah masif umumnya masih 5. Pety TL. Intensive and Rehabilitatif Respiratory care 2 nd Ed 1974.
6. Shibel EM. Respiratory Emergencies Mosby Co 1972.
dalam usia produktif (31 - 40 tahun). Ini sesuai dengan kepus- 7. Smiddy. The Evaluation of Hemoptysis Through Bronchoscopy.
takaan dan sesuai dengan yang ditemukan oleh Nirwan Arif 1973; Chest, 64 : 158, 162.

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Penatalaksanaan Amebiasis
dr. Ketut Ngurah
Staf Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar

PENDAHULUAN 1,2 bisa membantu menegakkan diagnosis. Termasuk pemerik-.


Kasus amebiasis masih sering dijumpai, baik di Minik-kli- saan mikroskopis yaitu sediaan basah langsung, konsentrasi
nik maupun dalam praktek sehari-hari. Tetapi penanganannya dan pengecatan permanen. Namun, yang paling praktis dan
kadangkala kurang memadai, sehingga kemungkinan akan ter- murah adalah sediaan basah langsing.
jadi komplikasi sangat besar. Sedian basah langsung (direct smear) bisa dibuat dari tin-
Pembagian amebiasis secara klinis : (1) amebiasis asimtom- ja encer ataupun tinja padat. Untuk tinja encer dibuat sedia-
tomatik, (2) amebiasis simtomatik. Yang simtomatik dibagi an dengan larutan garam fisiologik (NaCl 0,9%). Yang dicari
lagi : (a). amebiasis intestinalis, (b). amebiasis ekstraintesti- ialah trofozoit Entameba histolytica dalam keadaan bergerak.
nalis. Amebiasis intestinalis bisa berupa disentri, kolitis nondi- Tanda-tandanya : gerakan aktif, progresif, ke arah tertentu
senteri, ameboma dan apendistitis amebika. Sedangkan ame- (direktional), pseudopodia dan ektoplasma jernih, inti tak je-
biasis ekstraintestinalis yang paling sering adalah abses hati las. Ciri yang paling menyokong ialah bila ada eritrosit di da-
amebika. lam sitoplasmanya dengan ukuran bervariasi, membias cahaya
Dalam menangani amebiasis, beberapa faktor perlu diper- dan berwarna kehijauan (trofozoit hematofagos). Trofozoit
hatikan yakni : (1). ketelitian dalam mendiagnosis secara labo- hematofagos merupakan ciri patognomonis pada disenteri ame-
ratorim, (2). ketepatan dalam memilih obat, dan (3). penerap- bik akut. Namun harus teliti membedakannya dengan Enta-
an prinsip-prinsip terapi secara benar. Jika diagnosisnya tepat meba coli dan makrofag yang berisi eritrosit.
dan pengobatannya memadai, kasus-kasus amebiasis dapat di- Pada tinja padat, pemeriksaan bisa dikerjakan dengan me-
sembuhkan dengan baik. makai garam faal, tapi lebih baik menggunakan larutan lugol.
Tujuannya ialah untuk menemukan kista E. histolytica.
Dalam larutan garam fisiologik, kista nampak sebagai sel
PENATALAKSANAAN
bulat, membias cahaya, inti tidak jelas. Jika ada badan kromo-
1. Diagnosis 3,4 toid, kelihatan seperti bentuk cerutu. Sedangkan dalam larut-
Diagnosis amebiasis ditegakkan berdasarkan gejala -gejala kli- an lugol, kista berwarna coklat kekuningan dan struktur inti
nis dan pemeriksaan laboratorim. Oleh karena gejala Minis tampak lebih jelas.
amebiasis mirip penyakit-penyakit lain, diagnosis sulit ditegak- Sebelum melakukan pemeriksaan mikroskopis, persyarat-
kan hanya berpedoman pada gejala klinisnya. Seperti misal- an dalam pengambilan specimen (bahan sediaan) penting diper-
nya disenteri basiler, Crohn 's disease (regional enteritis) dan hatikan. Tinja. harus ditampung dengan tempat yang bersih
kolitis ulseratif nonspesifik, gejalanya mirip amebiasis intes- dan kering. Tidak kering. Tidak boleh tercampur air atau ken-
tinalis akut (disenteri akut). Ameboma sering dikacaukan oleh cing, karena akan merusak bentuk trofozoit. Penderita yang
tumor-tumor di usus besar, dan abses hati amebika sering dike- mendapat pengobatan barium, bismuth maupun antibiotika,
lirukan oleh tumor-tumor hepar. tinjanya harus diperiksa sebelum atau satu minggu sesudah
Karena itu, diagnosis laboratorim sangat memegang peran- pengobatan. Juga pemberian kaolin, antasida, magnesium-
an. Untuk mendiagnosis amebiasis pada dasarnya dapat diker- hidroksida, harus dihindari menjelang pemeriksaan.
jakan pemeriksaan mikroskopis dari bahan tinja, aspirasi, ke- Tinja encer (tipe disenteri) harus diperiksa secepatnya, pa-
rokan maupun biopsi. Selain itu, pemeriksaan serologis juga ling lambat 30 menit setelah tinja dikeluarkan, agar trofozoit

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 33


tidak berubah bentuk. Bila pemeriksaan terpaksa ditunda, tin- Macam-macam obat amebisida menurut tempat kerjanya :
ja bisa diawetkan dengan polivinil alkohol (PVA) atau merti- a. Amebisida bekerja langsung, terutama di lumen usus.
olat iodin formaldehid (MIF). Kedua pengawet ini sangat baik — derivat kuinolin : diiodohidroksikuin, iodoklorhidrok-
untuk trofozoit dan kista. Formalin 5% juga baik untuk meng- sikuin, kiniofon.
awetkan kista dalam tinja padat. — derivat arsenikal : karbason, asetarsol, glikobiarsol.
Korelasi klinis amebiasis dengan bentuk-bentuk ameba da- — golongan amida : klefamid, diloksanid furoat.
lam tinja penderita, perlu dipahami dalam mendiagnosis se- — alkaloid : emetin bismuth-iodid.
cara mikroskopis, yakni : b. Amebisida bekerja tak langsung, di lumen usus dan din-
a. Pembawa ameba tanpa gejala : tinja pada dan mengandung ding usus melalui pengaruhnya terhadap bakteri. Contoh-
kista. Fungsi usus normal. nya : tetrasiklin, eritromisin dB.
b. Pembawa ameba dengan gangguan perut : tinja lembek dan
mengandung ameba-ameba kecil. c. Amebisida jaringan.
— bekerja terutama di dinding usus dan hati : emetin, de-
c. Disenteri akut : tinja encer dengan darah dan lendir tanpa
hidroemetin.
pus, mengandung ameba-ameba hematofagos.
— bekerja terutama di hati : klorokuin.
d. Amebiosis ringan atau kronis : tinja bisa padat atau lembek,
d. Amebisida bekerja di lumen dan jaringan.
mengandung kista atau ameba-ameba kecil.
Derivat-derivat nitroimidazol : niridazol, metronodazol,
Secara global, pada kasus-kasus amebiasis mungkin didapat- tinidazol, ornidazol dan seknidazol (turunan terbaru).
kan : (a). penderita dengan tinja encer yang mengandung tro-
fozoit-trofozoit hematofagos, (b) penderita dengan tinja lem- Dalam penanganan amebiasis, efek samping obat-obat
bek pada kasus ringan atau kronis, mengandung trofozoit atau perlu diperhatikan. Emetin dan dehidroemetin toksik terha-
kista, dan (c). penderita dengan tinja padat, asimtomatik, dapat otot jantung. Sedangkan iodoklorhidroksikuin, pemakai-
mengandung kista. Penderita ini disebut pembawa kista annya dilarang secara resmi di berbagai negara, karena menye-
(cyst passer). Pada kasus peralihan, mungkin bentuk kista di- babkan Subakut Mielo Optik Neuropati (SMON). Derivat-
jumpai bersama trofozoit di dalam tinja. derivat nitroimidazol, khasiatnya sangat baik untuk semua je-
Diagnosis lebih dapat dipercaya bila pada pemeriksaan di- nis amebiasis, namun akhir-akhir ini terbukti mempunyai efek
temukan E. histolytica, baik trofozoit maupun kistanya. Jika karsinogenik pada mencit dan mutagenik pada bakteri. Wa-
ameba tidak ditemukan, gejala-gejala klinis dan pemeriksaan laupun demikian, tidak perlu dikhawatirkna. Hal itu justru
serologik bisa membantu menegakkan diagnosis terutama pada menekankan kepada kita agar lebih teliti dalam mendiagnosis
abses hati amebika. amebiasis dan lebih berhati-hati dalam memberikan pengobat-
an.
2. Pengobatan 3—7
Regimen-regimen obat untuk amebiasis menurut keadaan
Tujuan pengobatan amebiasis ialah utnuk mencapat kesem- Minis masing-masing :
buhan baik secara Minis maupun parasitologis, dalam arti a. Amebiasis asimtomatik.
gejala-gejala klinisnya hilang dan penderita bebas dari ameba.
Pilihan utama : diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari sela-
Amebiasis dengan gejala, harus diobati dengan baik, untuk ma 10 hari, atau diiodohidroksikuin 650 mg tiga kali sehari
membunuh trofozoit-trofozoit dalam lumen dan jaringan ser- selama 21 hari.
ta mencegah komplikasinya. Begitu pula pembawa kista, ha- Alternatif : diloksanid furoat atau diiodohidroksikuin dengan
rus diobati untuk mencegah penularan atau kemungkinan men- dosis dan waktu seperti di atas, ditambah oksitetrasiklin 250
jadi amebiasis akut, ataupun komplikasi ke hati. mg empat kali sehari selama 10 hari, ditambah klorokuin 500
Untuk amebiasis berat, selain obat amebisida, diperlukan mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari, kemudian 250 mg
pengobatan suportif yaitu pemberian cairan, elektrolit dan dua kali sehari selama 12 hari.
kadang-kadang darah untuk memperbaiki keadaan umum.
Pertama diberikan obat amebisida jaringan yang efektif, ke- b. Amebiasis intestinalis ringan (disenteri ringan).
mudian diikuti obat amebisida yang bekerja di lumen. Pema- Pilihan utama : diloksanid furoat, ditambah oksitetrasiklin
kaian emetin masih dianjurkan karena efektif terhdap trofo- dan klorokuin, dengan dosis dan waktu seperti di atas.
zoit dalam jaringan dan juga cepat mengatasi diarenya. Selain Alternatif : metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 10
itu, sangat membantu pada keadaan kritis atau penderita ti- hari, diikuti diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari selama
dak bisa menelan. 10 hari, atau diiodohidroksikuin 650 mg tiga kali sehari selama
Pada amebiasis asimtomatik, ameba-ameba berada di lu- 21 hari.
men usus. Yang masuk kejaringan sedikit sekali dan super- c. Amebiasis intestinalis berat (disenteri berat)
fisial sehingga tidak ada gangguan fungsi usus. Pilihan pertama Pilihan utama : emetin 1 mg/kg SC atau IM (maksimum 65
ialah obat amebisida yang bekerja di lumen. Dapat pula di- mg sehari), atau dehidroemetin 1 mg/kg SC atau IM tiap hari
tambahkan obat amebisida jaringan untuk mencegah kompli- (maksimum 100 mg sehari). Lama pengobatan biasanya 3 - 5
kasi ke hati. Sedangkan amebiasis ringan diobati dengan ame- hari, maksimum 10 hari, ditambah diiodohidroksikuin 650
bisida yang bekerja di lumen dan jaringan. Untuk mencegah mg empat kali sehari selama 21 hari, atau diloksanid furoat
komplikasi ke hati biasanya dipakai klorokuin. 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari, diikuti klorokuin 500

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari, kemudian 250 mg RINGKASAN
dua kali sehari elama 12 hari. Alternatif : metronidazol 750
Telah dibicarakan penatalaksanaan amebiasis secara umum.
mg tiga kali sehari selama 10 hari, diikuti diiodohidroksikuin
Diagnosik ditegakkan berdasarkan gejala -gejala klinis dan pe-
650 mg empat kali sehari selama 21 hari, atau diloksanid
meriksaan laboratorium. Pemeriksaan mikroskopis lebih me-
furoat, 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari.
megang peranan. Bila ditemukan E. histolytica, diagnosik
d. Granuloma amebika (ameboma) lebih dapat dipercaya. Andaikata pemeriksaan mikroskopis
Pilihan utama : metronidazol, diikuti diiodohidroksikuin, hasilnya tetap negatif, namun gejala klinis amat menyokong,
atau diloksanid furoat dengan dosis dan waktu sama seperti maka pemeriksaan serologik bisa membantu menegakkan diag-
ad c. Alternatif : emetin atau dehidroemetin, ditambah oksi- nosik.
tetrasiklin dan diidohidroskuin, atau dioksanid furoat dengan Kalau pengobatannya memadai, amebiasis pada umumnya
dosis dan waktu seperti ad c. dapat sembuh dengan baik. Prinsipnya ialah mencapai kesem-
e. Abses hati amebika buhan baik secara klinis maupun parasitologik, artinya gejala
Pilihan utama : metronidazol 750 mg tiga kali sehari selama 10 klinisnya hilang dan penderita bebas dari ameba. Untuk meme-
hari, diikuti diiodohidroksikuin 650 ng empat kali sehari se- nuhi tujuan ini, setelah terapi perlu dilakukan pemeriksaan
lama 21 hari, atau diloksanid furoat 500 mg tiga kali sehari lanjutan secara teliti dan disiplin.
selama 10 hari, ditambah klorokuin 500 mg (garam) dua kali
KEPUSTAKAAN
sehari selama 2 hari, dilanjutkan 250 mg dua kali sehari selama
1. Lotanio AA. Treatment of Amoebiasis. Reminders and Pitfalls.
12 hari. Alternatif : emetin 1 mg/kg SC atau IM (maksimum
Medical Progress. 1976; Vol 3, No 2 : 13.
65 sehari) selama 10 hari, atau dehidroemetin 1 mg/kg IM atau 2. Wilcocks, Manson-Bahr. Manson's Tropical Diseases. Seventeenth
SC selama 10 hari (maksimum 100 mg sehari), ditambah klo- ed. London : The English Language Book Society and Bailliere Tin-
rokuin 500 mg (garam) dua kali sehari selama 2 hari, kemu- dall 1972; 162.
dian 250 mg dua kali sehari selama 26 hari, ditambah diiodo- 3. dr. Putra RT. Amoebiasis Intestinalis. Naskah Lengkap Seminar
Penyakit Tropis. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD Denpasar:
hidroksikuin 650 mg tiga kali sehari selama 21 hari, atau dilok- 4 Juni 1983; 217.
sanid furoat 500 mg tiga kali sehari selama 10 hari. 4. dr. Sutisna P dkk. Diagnosis dan Pengobatan Amoebiasis Usus.
Naskah Lengkap Seminar Penyakit Tropis. Bagian Ilmu Penyakit
Meskipun metronidazol efektif pada pemakaian secara Dalam FK UNUD Denpasar: 4 Juni 1983; 94.
tunggal, namun perlu diikuti pemberian obat yang bekerja 5. Bunnag D, Harinasuta T. Chemotherapy of Intestinal Parasites in
di lumen seperti diloksanid furoat dan diiodohidroksikuin. Southeast Asia. The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine
Belakangan ini, pemakaian seknidazol (Flagentyl) untuk ame- and Public Health. September 1981; 12, 3, 422.
biasis semakin populer. Telah banyak dicoba, baik pada ame- 6. Goldsmith RSMd DMT & H. Infectious Diseases : Protozoal. Cur-
rent Medical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Publications :
biasis intestinalis maupun amebiasis hepatik. Nampaknya pu- 1978; 862.
nya sedikit keuntungan dibandingkan dengan metronidazol, 7. Hunter, Swartswelder, Clyde. Tropical Medicine. Fifth Ed. Phila-
karena seknidazol bisa diberikan dalam dosis tunggal sehari delphia, London-Toronto : W.B. Saunders Company 1976; 323.
atau dua hari. Dosisnya : 2 gram dosis tunggal untuk amebia-
sis intestinalis, dan 500 mg tiga kali sehari selama 5 hari pada
amebiasis hepatik.
Dengan pengobatan yang memadai, prognosis amebiasis Ralat
intestinalis pada umumnya baik. Tetapi kalau terjadi kompli-
Pada CDK No. 32/84 terdapat salah cetak sebagai berikut :
kasi seperti perdarahan hebat, abses otak atau abses hati yang
Hal 56 : Kolom 1, alinea 4 baris ke-3. Dalam artikel Pengobat-
pecah, prognosisnya menjadi buruk.
an dengan kortikosteroid
yang berbunyi : kortison 25 mg
3. Pemeriksaan lanjutan (follow up) 3,4 seharusnya : kortison 25
Setelah pengobatan, pada amebiasis intestinalis perlu pe- Hal.58 : kolom 2 pada Tabel DOSIS KORTIKOSTEROID
meriksaan tinja minimal 6 kali dengan interval beberapa hari. yang berbunyi :
Pemeriksaan tinja setelah pemberian urus-urus akan memberi- sindrom Ramsay-Hunt )
kan hasil lebih baik. Sesudah 3 bulan, dilakukan pemeriksaan mencegah neuralgia posher- ) 3 X 10 mg prednison
ulang tinja. Kalalu perlu dapat dikerjakan pemeriksaan endos- petik pada usia lanjut )
kopi. Pada amebiasis hepatik, selain pemeriksaan tinja juga di- seharusnya
lakukan pemeriksaan radiologis, dan bila fasilitas cukup, pe- — sindrom Ramsay-Hunt 3 X 20 mg prednison
meriksaan serologis sangat membantu. — mencegah neuralgia posher-
petik pada usia lanjut 3 X 10 mg prednison
4. Pencegahan2 '3 Demikian kesalahan diperbaiki.
Untuk mengurangi insiden amebiasis, dapat dilakukan usa-
ha-usaha seperti berikut : (a). Mengobati pembawa ameba
(carrier), (b). Meningkatkan kebersihan lingkungan dan indi-
vidual serta kebersihan makanan dan minuman.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 35


Berbagai Jenis Keracunan Yang Dirawat
Pada Empat Rumah Sakit di Palembang
Selama Periode 3% Tahun (Januari 1980
sampai dengan Juni 1983)
dr. Sjamsuir Munaf, dr. Syahril Aziz, dr. Jusup Chaidir, dr. Leilani F.Y.
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang

PENDAHULUAN tahun (1963 - 1968) terdapat 197 kasus keracunan yang mana
Yang dimaksud dengan keracunan (Poisoning) dalam pene- 6 diantaranya meninggal, sedangkan penyebab yang terbanyak
litian ini ialah suatu keadaan penyakit akut yang diakibatkan adalah minyak tanah (41%), jamur (16%) dan keracunan sing-
oleh obat atau zat kimia lain yang masuk/mengenai tubuh kong (12%). 3
manusia secara berlebihan (over dosage) baik dengan sengaja Bertitik tolak dari hal-hal diatas dan makin banyak kasus-
maupun tidak, yang dapat membahayakan jiwa. Keracunan kasus keracunan yang terjadi di Indonsia umumnya dan di
dapat di timbulkan berbagai macam zat yang terdapat dalam Palembang khususnya maka di lakukanlah penelitian ini, un-
lingkungan sehari-hari : seperti obat-obatan, makanan, pesti- tuk mengetahui jumlah penderita keracunan di pelbagai Ru-
sida dan lain-lain. mah Sakit di Palembang, dan jenis racun yang digunakan.
Sebab-sebab terjadinya keracunan ini dapat dibagi atas 3 BAHAN DAN CARA KERJA
golongan yaitu keracunan karena kecelakaan/tidak di sengaja,
keracunan karena di sengaja untuk maksud bunuh diri dan ke- Penelitian di kerjakan secara retrospektif, pada penderi-
racunan kriminil atau tindak kejahatan. ta rawat di 4 Rumah Sakit di Palembang. Dari semua status pen-
Untuk meningkatkan usaha dalam pencegahan maupun da- derita yang dirawat di setiap Rumah Sakit dipisahkan status-
larn penanggulangan kasus-kasus keracunan serta lebih mening- status penderita dengan keracunan mulai 1 Januari 1980 s/d
katkan kewaspadaan akan bahaya penyakit -penyakit atau ke- 30 Jun 1983. Data-data yang diperoleh dari status penderita
matian perlu adanya data-data tentang keracunan, terutama di keracunan di pindahkan kedalam Kartu Data untuk kemudian
Palembang khususnya dan di Indonesia umumnya; dimana da- diolah secara tabulasi.
ta statistik tersebut di Indonsia masih kurang. 1 Yang di teliti ialah semua kasus-kasus keracunan, baik yang
Insiden keracunan di beberapa rumah saint di Jakarta selama disebabkan oleh obat-obat dalam dosis berlebihan, maupun
periode 1971-1972 dilaporkan sebesar 34 per 10.000 pende- oleh zat-zat kimia lain yang bersifat racun. Jadi dalam peneli-
rita yang dirawat dengan angka kematian 4,2%.1 Dari 437 tian ini tidak dimasukkan reaksi -reaksi alergi, seperti shok ana-
kasus keracunan yang dilaporkan, penyebab utama yang ter- filaktik alergi terhadap makanan dan lain-lain.
banyak adalah jengkol dan minyak tanah di susul oleh barbi- Latar belakang keracunan dibedakan atas 3 bagian yaitu
turat dan salisilat, sedangkan pestisida menduduki tempat ke- karena kecelakaan (tidak sengaja), ingin bunuh diri, dan tin-
lima. 1 Dalam penelitian dari Bagian Penyakit Dalam Rumah dak kejahatan (kriminal).
Sakit DR. Karyadi Semarang selama periode 1972 -1974 di- Disamping itu distribusi umur, jenis kelamin, jenis bahan
laporkan dari 100 penderita akibat keracunan yang dirawat penyebab dipisahkan secara lebih terperinci.
terlihat bahwa penyebab utama dari keracunan adalah pesti-
sida (25%), obat penenang (24%), salisilat (7%), keracunan HASI L
makanan (19%) dan zat kimia lain (26%). Latar belakang
keracunan ialah tidak di sengaja (36%), bunuh diri (64%) se- Jumlah penderita dengan keracunan yang dirawat di 4 ru-
dangkan keracunan dengan tindakan kriminil tidak di dapat- mah sakit selama periode 1980-1981, 1982, 1983 (6 bulan)
kan. 2 berturut-turut adalah : 43,22,70 dan 46 dengan jumlah total
Dalam penelitian pada dua Rumah Sakit di Medan selama 5 181 kasus. Frekwensi keracunan adalah 13 per 10.000 pende-

36 Cermin Dunia Kcdokteran No. 33, 1984


Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 37
Latar belakang terjadinya keracunan yang terbanyak adalah meluas dan mudah didapat di mana korban mengetahui bahwa
karena tidak kesengajaan/kecelakaan, yaitu 116 kasus (65%), pestisida golongan karbamat ini sering dipakai untuk usaha
selebihnya karena ingin bunuh din 65 kasus (35%) sedangkan bunuh diri. Penderita mungkin mengetahui dari teman, tetang-
karena tindak kriminil tidak di dapatkan. ga, media massa dan lain-lain; terutama terjadi pada dewasa-
Keracunan akibat kecelakaan banyak terjadi berturut-turut muda yang emosinya masih labil atau karena faktor sosial
adalah pada kelompok umur 0—5 tahun (30 kasus), 30 — 39 lainnya seperti putus cinta, tidak lulus ujian ataupun keadaan
tahun (22 kasus), 20 — 29 tahun (19 kasus), 10 — 19 tahun keluarga yang tidak harmonis.
(18 kasus). Sedangkan keracunan dengan latar belakang ingin Keracunan bahan kimia dan jengkol terlihat masih mendu-
bunuh diri paling banyak terjadi pada umur 20 — 29 tahun duki tempat kedua dan ketiga serta hampir semua kasus terse-
(35 kasus), umur 10 — 19 tahun (22 kasus). (Tabel 5.). but termasuk dalam kelompok ketidak sengajaan.
Keracunan "makanan " dan obat-obat-
an menduduki urutan keempat dan ke-
lima, yang mana seperti sebelumnya
hamnir semua kasus termasuk dalam
kelompok tidak sengaja. "Keracu-
an-makanan" , mungkin karena ma
kanan tersebut memang sudah
bersifat racun atau menjadi beracun
karena pengaruh -pengaruh tertentu da-
ri luar, misalnya kontaminasi Clos-
tridium botulinum. Keracunan seba-
gai akibat obat -obatan bila diban-
dingkan dengan di Amerika Serikat
yang pada tahun 1976 menunjukkan
sebagian besar (60%) oleh barbitu-
rat, sedangkan pada penelitian ini
Berdasarkan jenis "poisons" yang digunakan maka terlihat bahwa faktor obat -obatan tidak banyak sebagai penyebab utama ke-
pestisida termasuk disini golongan karbamat (Baygon dan Star- racunan. Mungkin ini terjadi karena umumnya obat-obat
tox) menduduki pe;sentase tertinggi (27,62%) kemudian ber- hampir di dapat dari dokter atau paramedis sehingga angka
turut-turut disusul dengan keracunan bahan-bahan kimia keracunan obat-obatan tidak tinggi. Adanya keracunan obat
(24,31%), jengkol (16,57%), " makanan" (15,47%), obat- dapat karena korban mengetahui dari teman, dari obat-obatan
obatan (14,36%) dan keracunan yang tidak jelas penyebab- promosi, atau karena salah dalam cara pemakaiannya.
nya (1,66%).
Umumnya keracunan obat tergolong dalam kelompok tidak
sengaja. Minyak tanah dan bahan-bahan kimia lainnya umum-
DISKUSI
nya masuk dalam kelompok tidak sengaja karena kelalai-
Dari hasil penelitian ini terlihat bahwa penyebab keracun- an dari korban sendiri. Kelompok tindak kejahatan tidak di
an yang paling banyak adalah pestisida golongan karbamat temukan dalam penelitian ini.
(Baygon/Startox) terutama untuk usaha bunuh diri. Menurut Di tinjau dari distribusi umur terlihat bahwa umur 20 - 29
Goodman and Gilman penyebab keracunan yang paling se- tahun dan umur 10 - 19 tahun menduduki tempat teratas,
ring adalah golongan barbiturat. 4 Darmansyah, I, dkk., 1972; disusul oleh umur 0 - 5 tahun dan umur 30 - 39 tahun. Latar
dalam penelitiannya pada beberapa Rumah Sakit di Jakarta belakang keracunan terutama karena pestisida yang tampak
selarna periode 1971 - 1972 melaporkan bahwa jengkol dan pada umur 20 - 29 tahun dan 10 - 19 tahun lebih banyak ke-
minyak tanah merupakan penyebab utama keracunan.1 Su- arah kelompok bunuh diri. Sedangkan umur 30 - 39 tahun
giri dkk., 1978, melaporkan bahwa kasus-kasus keracunan dan umur 0 - 5 tahun hampir sebagian besar karena kecela-
yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit DR. kaan. Secara keseluruhan tidak berbeda banyak dibandingkan
Karyadi Semarang periode 1972 - 1974 ternyata pestisida dengan penelitian di Jakarta tahun 1971 - 1972.
dan obat penenang merupakan penyebab utama keracunan. 2
Berbeda dengan Jo Kian Tjaij dkk., 1971, yang meneliti dua KESIMPULAN
Rumah Sakit di Medan mengenai kasus-kasus keracunan maka Jumlah kasus keracunan yang diternukan pada 4 Rumah
terlihat sebagian besar disebabkan oleh minyak tanah dan ja- Sakit di Palembang selama periode 3½ tahun (Januari 1980 -
mur. 3 Juni 1983) adalah 181 kasus, dimana angka rata-rata kematian
Melihat hasil penelitian diatas maka kemungkinan pemakai- kasus sebesar 6% dan frekwensi keracunan adalah 13 dari
an pestisida sebagai usaha bunuh diri pada 3 tahun ini menun- 10.000 penderita yang dirawat.
jukkan tendensi meningkat, walaupun faktor ke tidak sengaja- Jumlah Pria dan Wanita hampir sama banyak (1:1,03).
an juga tidak bisa dikesampingkan. Hal ini kemungkinan be- Penyebab keracunan yang terbanyak adalah pestisida
sar disebabkan karena pemakaian pestisida ini sudah sangat (27,62%), kemudian di susul oleh bahan-bahan kimia lainnya

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


(24,31%), jengkol (16,57%), "makanan " (15,47%), obat-obat- hatan Anak dan Bagian Ilmu Yenyakit Dalam RSU/FK. UN-
an (14,36%), dan keracunan yang tidak dapat di identifikasi SRI, atas segala bantuan dan fasilitas yang di berikan kepada
(1,66%). kami sehingga memungkinkan terlaksananya penelitian ini.
Keracunan akibat kecelakaan 64% dan untuk maksud bu- Tak lupa kami ucapkan juga terima kasih kepada dr. Sur-
nuh diri sebanyak 36%, sedangkan keracunan untuk maksud yadi Tjekyan, DTM&H, MPH, yang telah membantu penyem-
pembunuhan tidak di dapatkan. purnaan kertas kerja ini.
Hampir semua kelompok usaha bunuh diri terdapat pada
usia kurang dari 29 tahun dengan distribusi umur terbesar PERPUSTAKAAN
pada usia 20 - 29 tahun dengan zat racun yang digunakan
1. Darmansyah I, Handoko T, Sintasari M. Poisoning admissions in
umumnya adalah pestisida. Keracunan yang tidak sengaja Jakarta Hospitals during 1971. Obat dan Pembangunan Masyara-
terdapat pada semua usia dengan distribusi umur terbesar kat Sehat, Kuat dan Cerdas, Kumpulan Naskah Konas IKAFI II,
pada usia 10 - 19 tahun dengan 0 - 5 tahun yang sebagian be- Jakarta 1974, Bagian Farmakologi FKUI 1978; 469 – 481.
sar disebabkan oleh bahan kimia dan "makanan" 2. Sugiri, et al. Macam-macam intoksikasi di Bagian Penyakit Dalam
Rumah Sakit DR. Karyadi 1972 - 1974. Obat dan Pembangunan
UCAPAN TERIMA KASIH Masyarakat Sehat, Kuat, Cerdas. Bagian Farmakologi FKUI, 1978;
Terima kasih yang sebesar - besarnya kami sampaikan kepada 452 – 455.
3. Jo Kian Tjaij et al. Accidental oral Poisonings in two hospitals in
Direktur Rumah Sakit Umum Palembang, Direktur Rumah Medan. 1971. Paediatrica Indonesia 1971; 11 : 47.
Sakit Tjekyan, Direktur Rumah Sakit AK. Gani dan Direktur 4. Goodman LS, Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeu-
Rumah Sakit RK. Charitas dan juga pada Bagian Ilmu Kese- tics, 6th ed., New York : MacMillan Pub Co., 1980; 1607 – 1608.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 39


Peranan Prostaglandin Pada Ductus
Arteriosus
dr Dasril Daud dan dr B.J.M.Ch. Pelupessy
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Ujung Pandang

PENDAHULUAN bayi berumur 2 - 3 minggu. Akhirnya ductus berobliterasi


Ductus arteriosus seperti halnya dengan foramen ovale se- menjadi ligamentum arteriosus Botalli.
lama masa intrauterin tetap terbuka dan merupakan struktur Secara histologis ductus arteriosus menyerupai arteri sedang
yang melaksanakan sirkulasi janin. Ternyata tetap terbukanya (arteri type muscularis). Berbeda dengan a. pulmonalis dan
ductus arteriosus itu bukan akibat strukturnya yang pasif, te- aorta maka ductus arteriosus mengandung lebuh banyak sera-
tapi pengaruh suatu bahan yang aktif. 1,2 Bahan ini kemudian but otot sirkuler dan sedikit sekali serabut-serabut elastik.
dikenal sebagai prostaglandin. Daya kerja prostaglandin pada Gambaran histologis ductus arteriosus dibagi dalam 4 stadium 4,5
ductus arteriosus mula-mula dilaporkan oleh Coceani dan Ol-
ley pada tahun 1972. Ia mempunyai daya relaksans yang po- • Stadium I : Berlangsung pada masa intrauterin. Dinding
tent terhadap ductus arteriosus baik secara invitro maupun ductus terdiri atas 3 lapisan, dari dalam ke luar :
secara invivo. 1,3 1). — tunika intima tipis
— lamina elastika interna yang berombak dan teratur
SEGI ANATOMIS, FISIOLOGIS DAN HISTOLOGIS DUC-
2). tunika media :
TUS ARTERIOSUS
— serabut otot
Secara anatomis ductus arteriosus Botalli pada jantung janin — serabut elastik
mempunyai arti yang penting sebab menghubungkan bifurca- — sel intermediet dan perisit yang mengandung fila-
tio a. pulmonalis dengan aorta descenden dekat percabangan ment kontraktil.
a. subclavia kiri. Secara fisiologis sebagian besar darah output 3). tunika adventitia/serosa.
ventrikel kanan (90%) yang tiba dalam a. pulmonalis akan
mengalir melalui ductus tersebut kedalam aorta descendens un-
tuk seterusnya memperdarahi alat-alat dalam perut dan ang-
gota gerak bawah. Jadi ductus ini pada masa intrauterin mem-
punyai peranan penting dalam sirkulasi janin. 1,2
Dalam keadaan normal segera setelah lahir terjadi penutup-
an ductus arteriosus secara fungsionil yaitu konstriksi duc-
tus. Ini terjadi karena 1,3
(a) kadar prostaglandin menurun, (b) tekanan oksigen mening-
kat. Dengan menurunnya kadar prostaglandin berarti daya
relaksans berkurang sampai menghilang terhadap ductus de-
ngan akibat terjadi konstriksi. Karena dinding ductus mengan-
dung filament-filament kontraktil yang sangat peka terhadap
oksigen, maka peninggian tekanan oksigen segera setelah lahir
akan menyebabkan ductus menutup. Penutupan fungsionil • Stadium II : Mulai terjadi penutupan fungsionil :
menjadi sempurna pada 10 - 15 jam setelah kelahiran, sementa- — konstriksi dinding
ra itu penutupan secara anatomis mulai berlangsung. Proses — penebalan-penebalan kecil pada tunika intima (bantal-
ini berlangsung terus dan penutupan permanen tercapai ketika an intima).

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


sebagai dilator yang potent. Ini dibuktikan pada penelitian
tahun-tahun terakhir yaitu 2,4,6-9
— kadar prostaglandin pada janin jauh lebih tinggi daripada
neonatus
— neonatus dengan ductus arteriosus yang masih terbuka
mempunyai kadar prostaglandin yang lebih tinggi daripada
neonatus normal pada umur yang sama
— ternyata pemberian prostaglandin synthetase inhibitor pa-
da janin menyebabkan penutupan ductus arteriosus dalam
kandungan
— ductus arteriosus yang telah konstriksi dapat membuka
kembali setelah pemberian prostaglandin.
PGE dibentuk pada berbagai jaringan tubuh terutama paru-
paru, ginjal, jantung plasenta, dan ductus arteriousus sendiri.
PGE dimetabolisir dalam paru-paru (90%) oleh enzim PG de-
hidrogenase dan PG reduktase. Kadar PGE sesaat sebelum la-
hir ialah ‚ 1400 pg/ml. Segera setelah lahir kadarnya menurun
dan pada 48 - 72 jam kemudian sudah menjadi ‚ 200 pg/m1. 9
Penurunan kadar terjadi karena katabolisme PGE yang mening-
kat di paru-paru yang sudah berkembang/berfungsi, dan ka-
rena produksi PGE yang berkurang. Walaupun diketahui PGE
secara langsung menyebabkan vasodilatasi ductus arteriosus de-
ngan jalan menghilangkan tonus dindingnya, namun mekanis-
me kerjanya belum diketahui dengan pasti. Diduga PGE be-
kerja pada filament -filament kontraktil yang terdapat pada
tunika media dinding ductus, sehingga menghambat kesang-
gupan ductus untuk konstriksi. Selain itu PGE juga mengham-
bat proliferasi sel fibroblast. 10 Pengaruh PGE ini tidak ber-
gantung pada besarnya tekanan oksigen.7,10

PENGGUNAAN PGE DALAM KLINIK


Secara normal, setelah lahir ductus arteriosus akan menutup
secara spontan. Kadang -kadang pada beberapa keadaan ductus
ini perlu dipertahankan tetap terbuka, misalnya pada Duc-
tus dependent cardiac malformations. Disini ductus diperlu-
kan untuk pengaliran darah ke sirkulasi paru-paru atau sirku-
lasi sistemik sambil menanti saat untuk pembedahan.
Ductus dependent cardiac malformations dibagi dalam 2
kelompok :
1. Kelainan jantung bawaan dengan sirkulasi paru-paru tergan-
tung pada ductus arterious misalnya : pulmonary stenosis,
pulmonary atresis, tetralogy of Fallot dan lain-lain.
2. Kelainan jantung bawaan dengan sirkulasi sistemik tergan-
tung pada ductus arteriosus misalnya : coarctatio aortae,
interrupsi arcus aorta, aorta stenosis dan lain-lain.
Penutupan dengan cepat ductus arteriosus pada bayi-bayi de-
ngan kelainan -kelainan tersebut diatas akan mengakibatkan
hipoksemia, gangguan perfusi dan asidemia progresif. Bila ke-
adaan ini berlarut-larut maka akan menyebabkan kematian.
Prostaglandin dibagi dalam beberapa kelompok berdasar pada Walaupun pengobatan pada bayi-bayi demikian ialah dengan
jumlah ikatan rangkap pada sisi rantai-rantainya : Prostaglan- tindakan pembedahan, namun tidak mungkin dikerjakan sege-
din E (PGE), Prostaglandin F (PGF), Prostaglandin I (PGI), ra karena risiko kematian yang tinggi. Untuk mengatasi keada-
Prostaglandin A (PGA) dan lain-lain. an darurat tersebut dapatlah dipakai PGE. PGE merupakan di-
Yang paling penting dalam mempertahankan terbukanya lator yang potent yang dapat membuka kembali ductus arte-
ductus arteriosus ialah prostaglandin E (PGE) yang berkerja riosus yang telah konstriksi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 41


Bila PGE diberikan dengan cepat maka dapat terjadi pening- keadaan ini maka harus diusahakan ductus menutup. Hasil pe-
nyelidikan-penyelidikan menunjukkan bahwa PGE merupa-
gian saturasi oksigen, perbaikan perfusi perifer dan mengatasi
kan bahan yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
asidemia.
pembukaan ductus arteriosus pada janin dan neonatus pre-
Pitlick 8 melaporkan bahwa pengaruh path ductus arteriosus
term. Sekarang telah mulai diusahakan penutupan PDA se-
mulai nampak 15 menit setelah pemberian PGE. Lewis7 men- cara farmakologis yaitu dengan menggunakan prostaglandin
jumpai perbaikan hemodinamik dan metabolik 10 menit sete-
synthetase inhibitor (PG synthetase inhibitor) misalnya sali-
lah pemberian PGE.
silat, indomethacin dan lain-lain. Bahan tersebut bekerja
Dosis PGE yang dianjurkan ialah 0.1 ug/kg BB/menit, dibe-
menghambat pembentukan PGE dengan akibat terjadi penu-
rikan secara kateterisasi melalui intravena atau intraaorta dan
tupan ductus arteriosus.
di tempatkan dekat muara ductus arteriosus, kemudian dapat
dilanjutkan melalui vena perifer. 7 '8,11 Pemberian PGE hanya Kaplan1 melaporkan bahwa penutupan ductus arteriosus
berhasil bila belum terjadi penutupan anatomis/permanen, se- pada PDA mulai nampak ± 18 jam sejak pemberian indometha-
hingga dianjurkan pemberian sedini mungkin. 2 Lewis7 mela- cin. Karena PG synthetase inhibitor dapat melewati plasenta,
porkan bahwa PGE akan memberi hasil yang memuaskan bi- maka salisilat atau indomethacin yang diminum oleh ibu ha-
la diberikan pada bayi umur kurang daripada 4 hari. Ductus mil dapat juga menyebabkan penutupan dini ductus arteriosus
arteriosus dapat dipertahankan terbuka terus selama masih di- (pada janin) dan konstriksi arteriole -arteriole paru-paru. Ke-
berikan PGE dan akan mengalami konstriksi kembali 1 - 2 jam adaan ini dapat menimbulkan Postnatal persistent pulmonary
setelah pemberian PGE dihentikan. Selama 5 tahun terakhir hypertension. 2,3
telah banyak digunakan PGE pada kasus kasus Ductus depen-
RESPIRATORY DISTRESS DAN PDA
dent cardiac malformations.
Perubahan histologis yang dapat ditemukan pada ductus Seringkali ductus arteriosus yang sudah konstriksi terbuka
arteriosus setelah pemberian PGE ialah Weakening effect be- kembali pada bayi-bayi baru lahir dengan respiratory dis-
rupa5 tress.
(a) laserasi tunika intima, (b) lamina elastika interna terputus- Hal ini disebabkan oleh 2 faktor3 : — kadar PGE meninggi,
putus, (c) tunika media : oedem dan komponennya terpisah- — hipoksia berat. Pada keadaan respiratory distress kadar PGE
pisah. meningkat karena katabolisme yang berkurang pada paru-paru
Gambaran ini disebabkan oleh 2 faktor : dan produksi yang meninggi. Clyman 3 dalam penyelidikannya
— regangan, dan derasnya aliran darah. mendapatkan bahwa kadar PGE 5 - 7 kali lebih banyak pada
neonatus dengan respiratory distress daripada neonatus normal
PDA DAN PG SYNTHETASE INHIBITOR pada umur yang sama. Pada keadaan hipoksia berat filament-fi-
PDA ialah ductus arteriosus yang tidak menutup setelah ke- lament kontraktil pada ductus arteriosus tidak mempunyai
lahiran. Secara histologis ada 2 bentuk 4 : kesanggupan untuk konstriksi.
1. PDA dengan gambaran histologis seperti pada stadium I. Telah diketahui bahwa PDA dan respiratory distress sering
Bentuk ini hampir selalu ditemukan pada bayi-bayi preterm ditemukan pada neonatus preterm. Dengan pemberian gluco-
dengan kadar PGE yang masih tinggi. corticoid (betamethasone) pada masa prenatal dapat mence-
2. PDA dengan gambaran histologis seperti pada stadium III. gah/mengurangi frekwensi PDA pada bayi-bayi tersebut. 14
Pada keadaan ini terlihat adanya lamina elastika abnormal Ini disebabkan karena glucocorticoid :
yang dinamakan lamina elastika subendothelial yaitu suatu — mengurangi kepekaan jaringan ductus arteriosus terhadap
lamina elastika tambahan yang tebal mengelilingi lumen dan PGE
terdapat pada permukaan tunika intima. Kelainan ini me- — mengurangi kemungkinan terjadinya respiratory distress
rupakan defek primer yang menghambat penutupan anato- — merangsang maturasi ductus arteriosus.
mis ductus arteriosus setelah lahir. Umumnya bentuk PDA
ini terdapat pada bayi-bayi aterm dan disebut juga Perma- KEPUSTAKAAN
nent PDA.
1. Kaplan S, Gaum WE, Benzing G. Pharmacologic manupulation of
the ductus arteriosus. The Pediatric Clinics of North America
1978; 25 : 898.
2. Stevenson JG. Patent ductus arteriosus. The Pediatric Clinics of
North America 1978; 25 : 752.
3. Clyman RI, Mauray F, Roman C, Rudolph AM and Heymann MA.
Circulating prostaglandin E2 concentrations and Patent ductus
arteriosus in fetal and neonatal lambs. J Pediatr 1980; 97 : 455.
4. Gittenberger AC, Erbruggen I, Moulaert A, Harinck E. The ductus
arteriosus in the preterm infant : Histologic and clinical observa-
tions. J Pediatr 1980; 96 : 88.
5. Gittenberger AC, Moulaert A, Harinck E, Becker Ae. Histopatho-
logy of the ductus arteriosus after prostaglandin El administration
Klinis, PDA disertai shunt kiri ke kanan yang besar sering- in ductus dependent cardiac anomalies. Br Heart J 1978; 40 : 215.
kali menyebabkan Cardiopulmonary distress. Untuk mengatasi 6. Lang P, Freed M, Rosenthal A, Castaneda AR. Nadas AS. The use

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 43
Iklan dan Profesi Kedokteran

Kehidupan modern memungkinkan dokter berhubungan de- (4) Oleh sebab itu setiap dokter praktek tidak boleh meng-
ngan masyarakat luas dalam berbagai cara, secara langsung ambil tindakan-tindakan aktif untuk mendapatkan publisi-
maupun tidak. Ini menyebabkan timbulnya masalah -masalah tas, selain yang akan diuraikan di bawah ini. Seorang dokter
baru, yang tidak dikenal oleh dokter- dokter di masa-masa harus mengambil semua tindakan untuk menghindari atau
yang lalu. mencegah publisitas yang tak perlu, atau hanya untuk meng-
Kini masyarakat umum banyak yang tertarik akan ilmu ke- untungkan dirinya sendiri sebagai dokter.
dokteran. Banyak informasi medis disebarluaskan lewat media
radio, TV, koran, majalah dan sebagainya. Ini semua menuntut
agar dokter lebih berhati-hati, karena etika profesinya mengu-
tuk pengildanan dan publisitas bagi dirinya sendiri. Tapi di ma-
na batas-batasnya? Kode etik kedokteran di Indonesia masih
sangat lemah. Cuma sedikit sekali masalah ini dibahas. Oleh
sebab itu mungkin ada baiknya kita menengok pada negara
lain, ke Inggris, untuk melihat apa yang dibatasi di negara itu.
Berikut ini adalah lampiran laporan tahunan Ikatan Dokter
Inggris (BMA) dalam sidangnya pada tahun 1981-1982 :
Pengiklanan
(1) Kata "pengiklanan" dalan hubungannya dengan profesi
dokter harus diartikan dalam arti yang luas, mencakup semua
cara agar seseorang itu dikenal oleh masyarakat. Ini dapat dila-
kukan oleh orang itu sendiri, atau oleh orang lain, tanpa kebe-
ratan dari dirinya, dengan suatu cara yang dapat kita anggap
Pernyataan tanpa izin dari dokter di dalam media masa, dapat menem-
bertujuan mendapatkan pasien atau menguntungkan profesi patkan seorang dokter dalam situasi yang kikuk dan kritis.
dokternya.
(2) Beberapa kebiasaan tertentu sudah demikian umum dila- Surat kabar, radio, televisi
kukan sehingga tidaklah dapat disebut bahwa itu untuk meng- (5) Masyarakat punya minat yang sah akan kemajuan-ke-
untungkan diri sendiri. Misalnya, memasang papan nama de- majuan dalam ilmu dan seni kedokteran. Akan menguntung-
ngan mencantumkan spesialisasinya. Tapi ini pun dapat disa- kan bila informasi kedokteran dapat mencapai masyarakat le-
lahgunakan dengan memberinya berbagai tambahan serta hias- wat media-media semacam itu, sebagai petunjuk umum bagi
an. orang awam yang ingin tabu dan untuk "pendidikan kesehat-
Pencegahan publisitas an".
(3) Setiap publisitas yang dilakukan oleh, atau buat, atau (6) Perlu sangat berhati-hati dalam diskusi terbuka menge-
dibiarkan oleh seorang dokter yang bertujuan mengiklankan nai teori dan pengobatan penyakit, karena dapat disalaharti-
diri sendiri sangatlah tidak diharapkan, tidak etis, dan berten- kan oleh masyarakat awam. Presentasi yang sensasional bagai-
tangan dengan disiplin profesi. manapun juga harus dihindari. Diskusi mengenai masalah ke-

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


dokteran yang kontroversial, terutama yang berhubungan de- Kehadiran di depan ratu atau orang penting lainnya.
ngan pengobatan, lebih sesuai untuk jurnal kedokteran atau (14) Bila menghadap ratu atau orang penting lainnya, se-
kalangan profesi.
ring nama dokter itu disebut-sebut - misalnya dalam buletin.
(7) Para dokter yang punya pengetahuan yang diperlukan Ini secara tradisi dapat diterima dan tak dapat dihindarkan.
serta punya bakat dapat ikut serta dalam presentasi dan dis-
kusi mengenai topik-topik kedokteran atau semi-kedokteran Wawancara pers
lewat media-media tersebut. (15) Seorang dokter praktikus harus sangat berhati-hati
(8) Penting untuk tidak mencantumkan nama bila dokter bila menyetujui wawancara pers. Perkataan yang tampaknya
itu membicarakan caranya pribadi mengelola suatu masalah tak berarti dapat disalahartikan dan menjadi headline yang me-
klinik tertentu. Tradisi profesi ini harus diteruskan, untuk rugikan. Ini dapat mendudukkan dokter itu dalam posisi
menghindarkan risiko tuduhan mengiklankan diri. yang kikuk atau berbahaya. Dalam beberapa hal mungkin
(9) Dokter yang ikut serta dalam presentasi dan diskusi lebih baik menjanjikan pernyataan tertulis daripada wawancara
langsung. Atau, bila wawancara dilakukan juga, mintalah ke-
masalah kedokteran lewat media-media tersebut harus meng-
sempatan untuk menyetujui tulisan tersebut lebih dahulu se-
ambil segala tindakan untuk menghidarkan rujukan yang ber-
sifat pujian pada apa yang telah dicapainya dalam profesi- belum dipublikasikan.
nya. Sedapat mungkin harus dihindarkan rujukan pada nama (16) Perlu diketahui bahwa Ikatan Dokter Inggris telah
seorang dokter yang ahli dalam oentuk pengobatan tertentu, menunjuk seorang petugas humas pada setiap divisi (ikatan
atau ahli menggunakan alat tertentu, atau ahli melakukan ope- dokter ahli). Tugasnya antara lain sebagai penghubung antara
profesi dan masyarakat, termasuk pers, mengenai semua ma-
salah yang mempengaruhi relasi profesi dan masyarakat. Jasa-
nya dapat digunakan untuk kesempatan yang sesuai.

Membiarkan publisitas di pers


(17) Kadang kala, dalam laporan pers, artikel, atau rubrik
sosial ("Apa & Siapa" dan sejenisnya.—Red) ada pemyataan-
pernyataan yang ditulis tanpa ijin terlebih dahulu, memuji
aktivitas profesi atau kesuksesan dokter-dokter. Pernyataan-
pernyataan ini dapat menempatkan dokter tersebut dalam si-
tuasi yang kikuk dan kritis; ini tak boleh dibiarkan berlalu be-
gitu saja. Dalam kasus semacam ini dokter tersebut harus me -
ngirimkan surat protes kepada redaksi dengan catatan "Tidak
Dokter tak boleh berkorespondensi dengan masyarakat awam sebagai untuk Dipublikasikan", menuntut agar di masa mendatang
kelanjutan dari presentasinya. pernyataan-pernyataan mengenai aktivitas profesinya tidak
dipublikasikan tanpa persetujuan sebelumnya. Surat seperti
rasi tertentu. Adalah penting untuk selalu berendah hati bila di atas tidak boleh diberikan pada pers awam untuk dipubli-
membicarakan diri sendiri dan menghormat bila membicara- kasikan.
kan teman sejawat. Bila keahlian seorang dokter diberikan, ini
tak boleh ditekankan secara berlebihan- misalnya dengan hu-
ruf yang besar atau tebal.
Bila tampil di depan publik, tianjurkan untuk menghubungi
lebih dulu ketua, atau pewawancaranya, agar berhati-hati da-
lam merujuk status profesi atau apa yang telah dicapainya
dalam kata-kata pendahuluannya. Ini terutama penting bila
pers hadir.
(10) Dokter tak boleh berkorespondensi dengan masyara-
kat awam sebagai lanjutan dari presentasinya.
(11) Banyak masalah-masalah yang tak berhubungan de-
ngan, atau sangat jauh hubungannya dengan, praktek kedok-
teran di mana seorang dokter punya keahlian. Tidak ada kebe-
ratan bila nama dokter itu disebutkan. Tapi dalam pengumum-
an atau presentasi itu tidak boleh ada hal-hal yang dapat di-
anggap menguntungkan profesinya.
(12)
(13) Harus dijaga agar lembaga swasta dimana dokter itu Foto seorang dokter yang muncul sehubungan dengan wawancara atau
artikel yang dimuat dalam pers awam mengenai masalah profesi, adalah
bernaung tidak dapat diidentifikasikan dalam presentasi itu,
bentuk publisitas yang sangat tidak dikehendaki.
baik secara langsung atau melalui iklan yang menyusul.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 45


Reportase kejadian sosial dan pertemuan-pertemuan.
(18) Biasanya tak dapat dihindari bahwa nama seorang dok-
ter ditulis dalam reportase peristiwa atau pertemuan-perte-
muan. Lebih terkenal orang itu, lebih sering namanya dican-
tumkan. Meskipun demikian, nama yang selalu muncul, ka-
dang kala di tempat yang tak sesuai, dapat dicurigai. Ambisi
dapat mengaburkan naluri dan kerendahan hati.

Pemegang jabatan di masyarakat


(10) Menjadi kewajiban seorang dokter untuk ikut serta
sebagai warga dalam kehidupan masyarakat, dan memegang ja-
batan di masyarakat bila ia mau. Tapi penting bahwa jabatan
itu tidak digunakannya sebagai alat untuk mengiklankan diri-
nya sebagai dokter.
Dokter kesehatan masyarakat Kalau dibiarkan tanpa peraturan, pengiklanan dapat menjurus seperti
(20) Publisitas itu penting dalam melaksanakan tugas kese- ini.
hatan lingkungan dan tugas-tugas tertentu lainnya dari petugas
kesehatan masyarakat atau orang yang memegang jabatan da- Contoh dari dokter senior
lam pelayanan masyarakat. Asalkan tidak digunakan untuk ke- (23) Ada suatu tugas khusus bagi dokter yang menduduki
pentingan pribadinya, ini diperbolehkan. jabatan tinggi, atau punya kekuasaan, untuk mengikuti petun-
juk-petunjuk di atas, karena contoh dari mereka pasti akan
Foto mempengaruhi teman sejawat yang lain.
(21) Foto seorang dokter yang muncul sehubungan dengan
(24)
wawancara atau artikel yang dimuat dalam pers awam menge-
Umum
nai masalah profesi, adalah bentuk publisitas yang sangat ti-
dak dikehendaki. Harus dijaga benar-benar agar foto semacam (25) Masih ada banyak lagi cara-cara publisitas yang dapat
itu tidak dipublikasikan. dianggap bertentangan dengan jiwa pamflet ini. Badan ini
Iklan di pers awam (Ikatan Dokter) yakin bahwa dengan mengambil sikap yang te-
(22) Penggunaan kolom advertensi di pers awam untuk gas melawan cara-cara publikasi yang tak diharapkan itu, ia
mempublikasikan aktivitas profesional seorang dokter tidak- bertindak demi kepentingan umum serta profesi kedokteran.
lah etis-meski tidak mencantumkan nama sekalipun (misalnya Pengiklanan oleh profesi pada umumnya pasti akan merusak-
memakai PO Box). Salah satu bentuk pengiklanan demikian kan tradisi wibawa dan harga diri yang telah memberi profe-
si kedokteran Inggris status yang tinggi itu. Oleh sebab itu
ialah dengan memberikan pada pers, langsung atau melalui
Ikatan ini meminta perhatian dari profesi akan bahaya-bahaya
perantara, informasi mengenai kegiatan pribadi, berlibur,
penunjukkan menjadi pejabat tertentu dan sebagainya untuk cara-cara yang tidak diharapkan tersebut, dan menekankan
pada setiap anggota profesi untuk menghindarinya.
dipublikasikan.

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


sequelae tak dilaporkan. Penyelidikan ini menyimpulkan
Pencegahan Penyakit Gondong bahwa secara relatif gondong merupakan penyakit enteng dan
dirasa tidak mendesak untuk memberikan vaksinasi kepada
"Gondong (mumps) adalah penyakit yang dapat dicegah. seluruh penduduk.
Mengapa setiap anak harus mengalaminya ?" tanya seorang Mungkin kita bertanya : apakah pemberian vaksin lain
pembicara dalam suatu konperensi 10 tahun yll. Di Amerika pada bayi dapat dibenarkan ? Mungkin gabungan vaksin me-
Serikat vaksin gondong yang sudah dilemahkan (Jeryl-Lynn rupakan jawabannya. Sekarang vaksin campak diberikan secara
strain) telah beredar sejak tahun 1967 dan lebih dari 4 juta rutin — meskipun tidak semua mau divaksinasi — pada usia 15
dosis telah didistribusikan. Vaksin gondong tsb, diberikan bulan; ini dapat dikombinasikan dengan vaksin gondong.
tersendiri atau dalam kombinasi dengan vaksin campak & Kini separuh dari orang tua menyetujui pemberian vaksin
rubela, mampu menghasilkan serum penolak yang memuaskan. campak pada bayi mereka; apakah mereka juga akan bersedia
Reaksi klinik hampir tak ada dan dapat memberikan per- menerima vaksin gabungan ? Apakah vaksin gabungan tadi
lindungan atau kekebalan sampai selama 12 tahun. Di Amerika justru akan lebih populer ? Vaksin gabungan dapat juga di-
Serikat vaksin gondong-campak-rubela diberikan secara rutin berikan pada waktu masuk sekolah bagi mereka yang belum
kepada anak lelaki maupun wanita pada usia 15 bulan. pernah menderitanya.
Di Amerika Serikat catatan resmi mengenai gondong belum
seragam. Tapi di Massachusetts kampanye vaksin gondong Secara ideal orang dewasa yang rentan harus dicari dan
yang dimulai tahun 1969 menghasilkan penurunan kasus diberi vaksin. Tapi walaupun screening dengan hemolisis radial
sebesar 99%. Sedang di Settle King County, Washington, dapat dilakukan dengan cepat, murah, dan dapat dipercaya,
peningkatan pemberian vaksin pada anak prasekolah dan usia belumlah realistik untuk melakukannya secara rutin. Kemung-
sekolah pada tahun 1976 menyebabkan penurunan insidensi kinan lain penggunaan vaksin ini ialah untuk melindungi
gondong sampai tingkat paling rendah yang pernah tercatat individu yang mungkin ketularan karena telah berdekatan
pada anak-anak usia 5 - 9 tahun. Secara keseluruhan, insidensi dengan penderita gondong; bagi mereka hiperimun gama-
penyakit gondong di Amerika telah berkurang sebesar 90%. globulin tidak mengurangi kemungkinan terserang dan juga
Penggunaan vaksin gondong dianjurkan oleh Tim Penasihat tidak mencegah timbulnya komplikasi. Namun demikian
Pelaksana Imunisasi Amerika Serikat terhadap semua anak, kemampuan vaksin gondong dalam keadaan tsb masih diragu-
remaja, dan orang dewasa yang rentan, bila tak ada kontra- kan. Sebabnya antara lain, virus telah diekskresikan beberapa
indikasi — kerentanan dianggap ada kecuali bila dokter telah hari sebelum gejala-gejala tampak, sehingga saat exposure sulit
mendiagnosis gondong pada individu tsb atau ada bukti ke- ditentukan. Akhirnya, pemberian vaksinasi akan sangat ber-
kebalan berdasarkan pemeriksaan laboratorium. harga bagi kelompok orang dewasa yang rentan, pada ling-
Haruskah vaksin gondong digunakan di Inggris ? Vaksin kungan terbatas, misalnya pada anggota-anggota militer.
gondong yang monovalen telah dapat diperoleh sejak tahun Bagaimana kira-kira pengaruh kampanye pemberian vaksin
1971, tapi vaksin campuran belum ada, meskipun dapat di- gabungan gondong-campak pada anak-anak usia 15 bulan ?
peroleh dari Amerika Serikat. Di Inggris penyakit gondong Kurang percayanya masyarakat Inggris terhadap vaksin-vaksin
tidak harus dilaporkan, dan insidensi maupun infektivitasnya baru mungkin akan menyebabkan tingkat penerimaan rendah,
tidak diketahui karena 40% dari kasus asimptomatik. Jarang kecuali kalau ini dapat diatasi oleh ketakutan akan orchitis
sekali timbul korban kematian; antara tahun 1968 - 1978 (yang sebenarnya kurang beralasan). Bagaimanapun juga hasil-
hanya dilaporkan 48 orang yang meninggal, 28 di antaranya nya mungkin akan mengubah pola penyakit tsb, meningkatkan
berusia lebih dari 64 tahun. Komplikasi-komplikasi gondong jumlah orang dewasa yang rentan. Di Amerika Serikat di mana
al meningitis (biasanya tidak parah dan sembuh sendiri), penerimaan vaksin itu cukup baik, ada kecenderungan per-
orchitis kurang lebih pada seperlima dari anak-anak setelah geseran distribusi umur penderita ke arah usia lebih tua. Bagi
pubertas, dan encephalitis, yang meski lebih jarang menyertai orang yang seronegatif, vaksin itu boleh jadi merupakan
gondong daripada penyakit-penyakit virus lain, prognosisnya anugerah. Tapi bagi penduduk pada umumnya mungkin malah
lebih buruk. kebalikannya, karena pola infeksi alamiah yang kini me-
Dalam penyelidikan retrospektif terhadap 2484 kasus nyebabkan kekebalan 95% orang dewasa, mungkin berubah.
gondong yang dirawat di rumah sakit antara tahun 1958 Penyakit ini — meskipun menyakitkan—saat ini jarang yang
sampai 1969, separuhnya berusia 15 tahun atau lebih. Pada berbahaya. Usaha pencegahan secara besar-besaran mungkin
22% dari kasus ini susunan saraf pusat terserang, namun ke- malah meningkatkan insidensi penderita dewasa, disertai segala
rusakan permanen hanya didapatkan pada 5 pasien dengan kesulitan, komplikasi dan bahayanya.
kerusakan saraf ke 8 (tuli), 4 di antaranya adalah orang
dewasa. Satu dari 4 pasien lelaki menderita orchitis, tapi Br Med J 1980 ; 281 : 1231

Cermin Dunia Kedokteran No. 33. 1984 47


semua ini cuma didasarkan pada satu penelitian. Dan farmako-
kinetika pemberian IV tidak dipelajari untuk dibandingkan
dengan yang IM. Beberapa ahli klinik terdahlu mendapatkan
Di rumah sakit, bila diperlukan antibiotika parenteral, bebe- hasil yang cukup memuaskan dengan pemberian kloramfeni-
rapa dokter cenderung memberikannya secara intravena (IV), kol IM pada meningitis Hemophilus influenzae. Maka farmako-
meskipun pemberian intramuskuler (IM) lebih mudah dan le- kinetika kloramfenikol IM perlu diterliti lebih lanjut dengan
bih murah. Praktek ini perlu dikaji kembali. Memang ada be- cara-cara modem yang kini tersedia.
berapa antibiotika dan anti-virus yang tak bisa diberikan secara Di samping menyakitkan, injeksi IM dapat mengakibatkan
IM, misalnya vankomisin, metronidazol, amfoterisin B, vidara- nekrosis otot, abses, dan kontraktur. Bahaya trauma pada ner-
bin, dan asildovir (semuanya sulit larut) serta karbenisilin dan vus sciatica telah kita kenal, sehingga kita menyuntik di kuad-
tikarsilin (dosisnya terlalu besar). Tak ada masalah dengan pre- ran lateral atas bokong. Komplikasi yang berbahaya, meski-
parat di atas. Namun antibiotika yang sering diberikan, misal- pun jarang, dapat muncul akibat injeksi intraarterial (tak se-
nya penisilin, aminoglikosid, klindamisin, eritromisin, dan ngaja) penisilin prokain dan benzatin : oleh distribusi retro-
(mungkin) kloramfenikol, dapat diberikan IV maupun IM. grade, obat yang kental itu dapat masuk ke pembuluh yang men-
Ada beberapa keadaan klinik yang lebih baik memakai IV. suplai sumsum tulang belakang, menyumbat pembuluh terse-
Misalnya, kegagalan sirkulasi dapat menghambat absorbsi obat but dan mengakibatkan mielitis transversal.
dari tempat suntikan; demikian juga diatesa hemoragik, aid- Apa saja komplikasi pemberian obat secara IV? Yang paling
bat terbentuknya hematoma pada tempat suntikan; pada pa- terkenal ialah tromboflebitis kimiawi, sepsis lokal, dan septi
sien diabetes, absorbsi obat IM biasanya jelek; pada bayi neo kemia. Extravasasi obat juga dapat menyebabkan kerusakan
natus, indurasi pada tempat suntikan berkali-kali dapat meng- jaringan atau bahkan nekrosis. Ini ditemukan misalnya pada
hambat absorbsi obat beberapa hari kemudian; dan akhirnya, penyuntikan nafsilin. Untuk menghindari komplikasi tersebut
ada beberapa pasien yang perlu pemberian antibiotika IV se- dokter dan perawat perlu berhati-hati. Jarum baja lebih baik
perti pasien dengan sepsis pascabedah. Namun secara keseluruh daripada kanula plastik; dan idealnya ia diganti setiap 48 jam.
dapat dikatakan bahwa terapi M itu sama efektifnya. Keung- Perlengkapan lainnya sebaiknya juga diganti bersamaan dengan
gulan nyata dari pemberian secara IV ialah tak perlu injeksi itu.
berkali-kali yang menyakitkan. Percobaan klinik untuk menilai manfaat antibiotika IM pa-
Adakah keuntungan lain? Tidak banyak penelitian yang da infeksi berat perlu dilakukan. Di negara berkembang, ka-
membandingkan kedua cara pemberian obat itu. Pada suatu rena kekurangan staf dan peralatan, pemberian IM mungkin
penelitian, pemberian ampisilin IV maupun IM sama efektif- masih memadai dan dapat menyelamatkannyawa bila pemberi-
nya untuk pengobatan meningitis meningokokus. Pada .tahun an N tak memungkinkan. Pemberian IM juga berguna pada ba-
1960-an, hasil yang memuaskan diperoleh dengan pemberian
yi-bayi yang venanya terlalu kecil; pada remaja korban adik-
benzilpenisilin IM pada penderita meningitis meningokokus si yang venanya telah rusak. Di rumah sakit perlu kita ingat
dan pneumokokus. Di Papua Nugini suatu pendekatan baru
juga bahwa pemberian IM lebih murah daripada IV. Namun ki-
dicoba oleh Shann dan Germer. Mereka memperoleh hasil
ta tentu saja tidak menganjurkan pemberian IM untuk semua
yang memuaskan pada pasien meningitis bakterialis dengan pasien. Pasien dengan endokarditis Strep. faecalis yang dira-
penambahan probenesid oral, di samping bensilpenisilin IM wat selama enam minggu tentu tak layak disuntik berkali-kali
setiap 6 jam. Dengan cara ini dosis bensilpenisilin dapat di- dengan injeksi IM dosis besar benzilpenisilin plus gentamisin.
tekan menjadi separuhnya. Penelitian lebih lanjut diperlukan Namun banyak kasus infeksi berat - misalnya pneumonia, os-
untuk mengkonfirmasikan hasil di atas, dan untuk mengeta- teomielitis, selulitis - di mana kemoterapi parenteral cuma di-
hui bagaimana probenesid mempengaruhi farmakokinetika perlukan sebentar saja sampai pasien siap dengan pemberian
bensilpenisilin dalam otak. oral.
Antibiotika beta-laktam dan aminoglikosid kebanyakan di-
Kebanyakan antibiotika itu dapat dicampur dengan ligno-
absorbsi dengan cepat dan sempurna setelah injeksi IM. Bioa-
kain, untuk mengurangi nyeri injeksi. Beberapa beta -laktam
vailabilitasnya sering mencapai 90%. Bila Obat-obat tadi dibe-
yang baru - misalnya seforanid dan seftriakzon waktu paruh-
rikan secara IV pelan-pelan (2 - 30 menit), kadar puncak se-
nya lama: maka dapat diberikan setiap 12 jam. Seftriakzon se-
rum dan waktu-paruh terminalnya sama dengan yang dicapai
kali sehari mungkin cukup efektif untuk kebanyak infeksi.
oleh pemberian IM dengan dosis yang sama. Bila injeksi IV
dipercepat (3 - 5 menit), kadar puncaknya lebih tinggi, tapi Lancet 1984; i : 660 - 2
waktu-paruh terminalnya lebih pendek. Tak jelas mana yang
lebih efektif dalam pengobatan. Namun berdasarkan penga- Peptida-peptida usus & exorfin :
laman, injeksi bolus, injeksi 20 - 30 menit, ataupun infus kon-
tinyu, semuanya sama baiknya. Maka kita boleh menduga bah- pengendali rasa lapar ?
wa pemberian IM pun juga sama baiknya. Tapi kloramfenikol
Sejak awal mula peradaban manusia giat mencari, mengolah,
mungkin suatu kekecualian. Setelah pemberian Idoramfenikol dan menyantap makanan. Tapi baru akhir-akhir ini manusia
suksinat secara IM, Dupont dkk. menemukan bahwa kadar da-
meneliti dengan saksama masalah nafsu makan dan pengen-
lam serumnya cuma separuh dari kadar yang dicapai setelah dalian intake makanan.
pemberian oral dengan dosis yang sama ! Semenjak munculnya Pengendalian intake makanan itu amat sangat kompleks.
laporan ini, kloramfenikol jarang dipakai secara IM. Namun

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


Faktor psikologik (rasa, aroma, penampilan), refleks-refleks, bentuk molekul yang mana yang dilepas ke dalam darah? Be-
pusat-pusat hipotalamus, semua ikut berperan. Juga signal-sig- rapa jumlahnya? Selain itu pada beberapa orang percobaan,
nal dari serabut saraf aferen vagus yang terangsang akibat dis- injeksi kolesistokinin menyebabkan diare, kramp perut, atau
tensi lambung/usus, produk -produk makanan yang diabsorb- rasa meriang. Ini efek yang tidak diharapkan, bila kita anggap
si, juga zat-zat kimia (chemical messenger) termasuk hormon- bahwa hormon tadi diberikan pada dosis yang " fisiologis".
hormon saluran cerna semua ikut berperan. Dengan begitu Perhatian akan kontrol hormonal atas nafsu makan kini
banyak faktor, jelaslah sulit untuk meneliti satu faktor saja tetap berkembang. Banyak zat kimia transmiter lain yang
tanpa mempengaruhi faktor yang lain. mungkin berperan. Maka usaha mencari satu zat tunggal pe-
Pusat kontrol utama terletak di hipotalamus. Hipotalamus ngendali nafsu makan tampaknya akan sia sia. Demikian juga,
lateral tampaknya berhubungan dengan rasa lapar dan dorong- meskipun ada faktor predisposisi untuk obesitas, faktor ling-
an untuk makan; sedang hipotalamus bagian ventromedial kungan dan psikologik mungkin lebih berperan dalam epidemi
dengan penghambatan proses makan- " pusat rasa kenyang". obesitas di negara-negara makmur.
Bila hipotalamus ini kita anggap sebagai satu unit, maka pe- Obesitas bukanlah suatu konsekuensi yang tak dapat di-
san-pesan dapat mencapai unit ini via aliran darah atau susun- hindari dari kemakmuran. Ia memang lebih banyak terdapat
an saraf. pada negara yang kaya dibandingkan negara miskin. Tapi di
Bila lambung atau usus halus terisi makanan, pesan peng- negara kaya, obesitas paling sering dijumpai pada golongan
hambat makan mencapai otak dan merangsang pusat rasa ke- sosio-
ekonomi rendah. Dalam suatu penelitian di Amerika,
nyang. Diduga beberapa pesan ini berupa hormon gastroin- 30% penduduk sosio -ekonomi rendah mengalami obesitas.
testinal yang dilepas ke dalam darah waktu kita makan. Sedang pada kelompok sosio -ekonomi tinggi hanya 5%. Oleh
Sebagian stimulus ini tampaknya bersifat fisik, akibat disten- sebab itu dapat dikatakan bahwa obesitas itu lebih diakibat-
si usus. Inilah sebabnya, bila sama energinya, makanan yang
kan oleh faktor sosial faripada faktor metabolisme atau pe-
mekar lebih membuat kenyang daripada yang ringkas. Tapi ngendalian nafsu makan oleh hormon -hormon usus atau lain-
dengan volume yang sama, makanan yang berenergi lebih me- lainnya.
ngenyangkan daripada makanan yang tak mengandung ener- Namun akhir-akhir ini beberapa penelitian menunjukkan
gi. Vagotomi lambung dan usus hanya mengurangi sebagian kemungkinan lain dalam hubungan antara obesitas dan pep-
efek mengenyangkan makanan; oleh karena itu diduga faktor tida-peptida usus. Beberapa jenis makanan ternyata mengan-
hormonal ikut memegang peranan dalam pengendalian rasa dung peptida yang
secara biologik aktif. Beberapa di antara-
lapar dan kenyang. nya tampaknya identik, atau mirip sekali, dengan yang ditemu-
Pada tahun 1973 hormon peptida usus kolesistokinin - pan- kan di usus atau otak, atau kedua-duanya. Beberapa peptida itu
kreozimin (yang dilepas bila makanan masuk ke usus halus) mirip sekali dengan endorfin, zat mirip morfin endogen di da-
dibuktikan dapat menghambat nafsu makan bila disuntikkan lam badan kita. Maka, dengan analogi, zat tadi disebut exor-
pada tikus. Sejak itu banyak penelitian memberikan hasil fin. Ada yang menduga bahwa endorfin ikut menyebabkan
serupa pada hewan maupun manusia. Tapi bagaimana kolesis- rasa kenyang. Tapi exorfin sebaliknya, tampaknya tidak ba-
tokinin bekerja? Masih diperdebatkan. Sebagai hormon penge- nyak mempengaruhi rasa lapar/kenyang. Ia cuma memperlama
nyang, seharusnya kolesistokinin mencapai hipotalamus. waktu transit usus halus. Waktu transit yang lama ini mung-
Jadi harus menembus batas otak -darah. Tapi karena otak itu kin menyebabkan absorbsi lebih baik dan lebih sempurna.
sebelumnya sudah mengandung sejumlah besar kolesistoki- Oleh sebab itu makanan yang mengandung exorfm mungkin
nin, apakah masih perlu tambahan lagi? Oleh sebab itu ada lebih mudah menyebabkan obesitas dibandingkan dengan ma-
yang menduga bahwa hormon pengenyang itu bekerja di kanan lain yang isoenergi.
perifer, bukan di pusat. Ini didukung oleh beberapa peneli- Bila obesitas banyak dipikirkan oleh peneliti di negara ma-
tian yang menunjukkan bahwa efek mengenyangkan tadi da- ju, kita justru masih harus lebih memikirkan anak-anak yang
pat dikurangi dengan vagotomi. Masalah lain ialah : lambung kurus. Mungkinkah penelitian tentang exorfin ini membantu
tampaknya juga mengeluarkan hormon yang mengurangi naf- kita? Mungkin ada makanan -makanan tertentu yang, meski-
su makan - tapi bukan kolesistokinin, karena zat ini tak ter- pun isokalori, lebih banyak mengandung exorfin. Ini dapat
dapat di lambung. Oleh sebab itu "hormon-hormon penge- (mungkin) mempercepat pertambahan berat badan anak-anak
nyang" lain mungkin ikut bekerja, termasuk glukagon, soma-
kurus tadi, dengan memberikan lebih banyak energi yang di-
tostatin, bombesin. Tapi sampai kini masih belum ada bukti serap.
apakah hormon somatostatin dan bombesin tadi benar-benar
Brit Med J 1983; 287 : 1572 - 3
dilepaskan ke dalam darah bila kita makan.
Tak diragukan lagi, kolesistokinin itu secaraprimer rnerang-
sang kontraksi kandung empedu dan sekresi pankreas. Tapi
kolesistokinin di dalam badan ini terdapat dalam berbagai
bentuk yang secara kuantitatif maupun kualitatif berbeda- Untuk segala surat -surat, pergunakan alamat :
beda kerjanya. Untuk mengukur kadar hormon ini, ada dua Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran
cara standarisasi biologik yang berbeda (unit anjing Ivy atau P.O. Box 3105 Jakarta 10002
unit Crick, Harper, Raper). Ekivalensi kedua unit itu masih
belum jelas. Kontroversi ini dilanjutkan lagi dengan masalah :

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 49


Sepasang suami istri yang telah menikah sekian tahun belum anak telah lahir.
juga dikarunia anak. Sebagai dokter dari keluarga ini, saudara Dalam hati saudara berharap bahwa dengan berlalunya wak-
telah melakukan berbagai pemeriksaan atas pasangan terse- tu dan bila sang "ayah" nanti telah menggendong oroknya
but dan hasilnya ialah : secara obstetrik tidak ditemukan maka moga-moga ia dapat menerima anak ini sebagai anaknya
kelainan-kelainan pada si istri. Sedangkan pemeriksaan sper- sendiri.
ma sang suami berulang kali hasilnya azoospermia. Menurut saudara, tepatkah tindakan teman sejawat ini?
Kepada sang suami saudara telah mengatakan terus terang
tentang keadaan dirinya.
Untuk tidak menghilangkan sama sekali harapan untuk OLH
memperoleh anak, kepada si istri, saudara memberi keterang-
an bahwa kualitas sperma suaminya memang kurang baik atau
lemah, dan agar bersabar berhubung pengobatannya mema-
Komentar :
Biasanya penyakit/kelainan seorang suami tidak boleh di-
kan waktu yang cukup lama. Kebijaksanaan ini telah saudara
beritahukan kepada istrinya atau sebaliknya. Masing-masing
ambil berdasarkan keyakinan bahwa tindakan tersebut paling
mempunyai rahasianya sendiri dan harus disimpan oleh dokter.
baik untuk keluarga ini pada saat itu.
Dalam kasus " ingin punya anak " (kinderwens) kiranya rahasia
Setelah sekian waktu berlalu si istri datang lagi kepada sau-
ini tidak mungkin dipertahankan lagi, karena untuk mencapai
dara dan mengatakan bahwa haidnya terlambat lebih kurang
tujuannya diperlukan "kerja sama" dari kedua pihak.
3 bulan. Pemeriksaan fundus uteri dari urin menunjukkan Suami dan istri perlu diajak konsultasi bersama dan diterang-
bahwa ibu ini hamil. Waktu sang suami mendengar tentang ke- kan arti segala pemeriksaan serta prognosisnya secara jujur,
harnilan istrinya, ia datang pada saudara dan mengatakan bah-
oleh karena pasien berhak akan informasi yang benar.
wa tak mungkin ia ayah dari janin tersebut. Saudara melaku-
Dalam kasus di atas teman sejawat kita membuat kesalah-
kan pemeriksaan ulang atas spermanya dan hasilnya tetap
an dengan memakai "moral ganda " , yaitu kepada si suami ia
azoospermia. mengatakan yang sebenarnya, sedangkan terhadap si istri ia
Si istri berani bersumpah bahwa ia hamil dari hubungan
berbohong.
dengan suaminya dan tidak pernah melakukan hubungan
Karena inilah timbul persoalan yang rumit.
kelamin dengan pria lain.
Jika kemudian teman sejawat itu memberi tahu kepada si
Nah, apa yang saudara harus lakukan sekarang???? suami, bahwa pemeriksaan spermatozoa hanya merupakan
Memang dalam benak saudara telah timbul pikiran bahwa si suatu moment opname saja dan tidak tertutup kemungkinan
istri mungkin telah hamil dengan pria lain, atau kehamilan ia masih dapat menghamili istrinya, maka teman sejawat itu
tersebut telah terjadi bukan sebagai hubungan badaniah, akan membuat kebohongan baru. Tindakan ini tidak dapat
akan tetapi dengan pertolongan seorang dokter atau tenaga
dianjurkan, karena ada kemungkinan membawa konsekuensi
medis lain yang telah mengimpregnasi si istri dengan semen
hukum yang lebih berat.
dari seorang donor, akan tetapi saudara yakin bahwa si istri
Perlu dicatat bahwa untuk inseminasi buatan dengan sper-
melakukan hal ini demi keutuhan dan kebahagiaan keluarga-
matozoa dari seorang donor, diperlukan persetujuan tertulis
nya
dari suami-istri itu.
Setelah menimbang dan memikirkan kasus ini saudara me-
ngambil keputusan dan menjelaskan kepada pasangan ini sbb : Tinjauan yuridis :
— Pada dasarnya pemeriksaan sperma ialah hasil suatu mo- 1. Menurut hukum pidana
ment-opname yaitu hasil pada suatu waktu tertentu saja, Hukum pidana kita mengikuti azas yang dituangkan da-
dan tidak tertutup kemungkinan bahwa diantara waktu dua lam Kitab Undang-undang Hukum Pidana pasal 1 ayat (1)
atau lebih pemeriksaan sperma tadi si pria menghasilkan yang berbunyi : "Tiada suatu perbuatan dapat dipidana,
sperma yang cukup berkualitas sehingga dapat membuahi melainkan atas kekuatan ketentuan pidana dalam per-
ovum si istri. undang-undangan yang telah ada sebelum perbuatan itu
— Oleh karena pada saat ini belum dapat dilakukan pemerik- terjadi. "
saan-pemeriksaan yang sempuma atas janin dalam kandung- Dalam KUH Pidana kita, saya tidak menjumpai suatu pasal
an maka kalau si suami berkeras hati untuk menetapkan yang deskripsi deliknya (delictsomschrijving) cocok dengan
paternitasnya, maka masih dapat dilakukan pemeriksaan- kasus di atas. Satu-satunya pasal yang mengancamkan pi-
pemeriksaan hematologis, serologis, atau tissue-typing bila dana bagi orang yang berbohong adalah KUH Pidana pasal

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


242, yaitu orang yang menjadi saksi/ahli dan menyatakan Tinjauan dari Etika Kedokteran
sesuatu yang tidak benar atas sumpah dapat dituntut ka- Menurut hemat saya kebijaksanaan sejawat tersebut dapat di-
rena melakukan sumpah palsu. benarkan secara etis. Pertimbangannya adalah sebagai beri-
Untuk menuntut si dokter karena membocorkan rahasia kut :
si suami kepada si istri (tanpa pengetahuan si suami) menu- 1. Karena si istri berani sumpah bahwa ia hamil dari hubung-
rut KUH Pidana pasal 322 juga tidak mungkin, karena dok- an dengan suaminya dan tidak pernah melakukan hubung-
ter itu justru mengatakan yang bukan sebenarnya kepada an kelamin dengan pria lain, maka kiranya tidak ada alasan
si istri. dari sejawat tersebut untuk tidak mempercayainya, kecuali
2. Menurut hukum perdata bila dimasa yang lalu sejawat tersebut telah pernah dibo-
Untuk menuntut dokter itu berdasarkan Kitab Undang- hongi.
undang Hukum Perdata pasal 1365, yaitu menerbitkan ke- 2. Disamping itu, kita juga tahu bahwa ilmu kedokteran bukan
rugian kepada orang lain karena kesalahannya, kiranya ju- ilmu exakta, jadi tidak ada yang pasti atau mutlak.
ga tidak mungkin karena jika toh timbul kerugian (perce- 3. The smallest probability doesn ' t mean nothing!
raian dan sebagainya) hal itu terjadi bukan karena dokter 4. Ada kemungkinan anak yang akan lahir, betul-betul akan
yang berbohong tadi, melainkan karena tindakan dari si mdlengkapi kebahagiaan keluarga tersebut, dan mungkin
istri sendiri (mungkin berzinah). Jika si istri itu tidak ber- lebih membahagiakan ketimbang melakukan adposi.
buat apa-apa, maka tidak akan timbul kerugian. Demikianlah, bagaimana pendapat sejawat lain?
Tuntutan terhadap " wanprestatie " menurut KUH Per-
data pasal 1239 jo. pasal 1243 juga tidak tepat, oleh karena
di sini "hasilnya melebihi apa yang dijanjikan oleh dokter".
dr. H. Masri Rustam
dr. Handoko Tjondroputranto Direktorat Transfusi Darah PMI,
Lembaga Kriminologi Universitas Indonesia, Jakarta IDI Cabang Jakarta Pusat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


. 51
Kebanyakan para dokter percaya bahwa pasien-pasien Rokok dengan kadar tar rendah ternyata menyebab-
usia " muda" dengan Ca prostat mempunyai prognosis kan kanker paru-paru daripada yang kadarnya tar-nya
lebih buruk. Tetapi suatu analisa dari 597 pasien di Cam- tinggi. Perokok- perokok yang hanya mengisap rokok
bridge menunjukkan bahwa hal ini salah. Pasien yang dengan kadar tar rendah, risiko untuk menderita kanker
lebih muda mempunyai kesempatan untuk hidup lebih paru-paru 70% lebih rendah daripada perokok -perokok
baik. Five years survival di antara pasien -pasien terse- yang mengisap rokok dengan kadar tar tinggi. Walau-
but adalah : 62& pada usia 50 - 59 tahun, sedangkan pa- pun demikian, jumlah rokok yang diisap perhari lebih
da usia 70 - 79 tahun hanya 52%. penting daripada kadar tar itu sendiri dalam hal penga-
Br J Uro 1983; 55 : 529 - 93. ruhnya terhadap kanker paru
• J Nat Cancer Institute 1983; 71 : 435 - 7

Sejak tahun 1971, di The Mayo Clinic telah dilakukan Dulu mineral- mineral tidak banyak mendapat perhatian,
screening dengan pemeriksaan foto rontgen toraks pada kecuali besi dan kalsium. Kini, setelah efek litium ter-
pria yang berusia lebih dari 45 tahun dan merupakan hadap depresi terbukti, banyak mineral diteliti kembali.
perokok berat. Sekitar 4500 pasien diperiksa dengan si- Ternyata Mg berguna untuk menurunkan tekanan da-
nar X setiap 4 bulan (sedang pada kontrol setahun seka- rah. Pasien hipertensi yang mendapat 15 mmol Mg/ha-
li). Hasilnya dapat dideteksi 92 Ca paru dan pada peme- ri tekanan darah rata- ratanya turun 18/8 mmHg untuk sis-
riksaan ulang, hampir semua pertumbuhan perifer dapat tolik/diastolik. Diperkirakan Mg punya pengaruh ini ka-
terlihat setelah beberapa bulan atau tahun. Ini1ah gu- rena mengubah keseimbangan kadar K, Na dan Ca. Ke-
nanya screening secara teratur. simpulan : multimineral dan multivitamin yang bebe-
Brit Med J 1983; 287 : 1382. rapa waktu yang lalu dicela mungkin berguna ?

Brit Med J 1983; 286 : 1847
Ahli penyakit kulit di Jepang menemukan cara peng- •
obatan vitiligo. Obatnya yaitu krim fluorouracil 5% Apa yang terjadi bila anda melompat dari helikopter
yang dioleskan pada bercak vitiligo tersebut dan ditutup setinggi 60 m ke dalam laut ? Kemungkinan besar :
rapat. Lesi menjadi erosif, kemudian terjadi re-epitelia- trauma berat pada dada, patah tulang iga, pneumotoraks,
lisasi dan akhirnya re-pigmentasi. 18 dari 28 pasien me- atau kontusio paru, serta kegagalan pernafasan. Data
nunjukkan hasil re-pigmentasi yang sempurna atau ham- ini diperoleh dari penyelidikan pada orang-orang yang
pir sempurna. Sedang 5 pasien memperoleh respon jatuh dari jembatan di Sidney, Australia (59 m tinggi-
yang parsiil. Boleh dicoba ! nya) yang dibangun tahun 1930. Sejak pembangunan-
Arch Dermatol 1983;119 : 722 - 7. nya, 92 orang telah terjatuh dari jembatan tadi. Hanya
• 14 yang hidup. Sebagian besar menderita cedera dada
Laki-laki dengan ginekomastia idiopatik merupakan ka- tadi.
sus yang sulit diobati. Tetapi dengan penggunaan krim Med J Austral 1983; i : 504

dihidrotestosteron secara topikal selama 7 bulan, didapat
hasil yang cukup memuaskan. Bukan hanya dokter Indonesia yang cukup sering di tu-
duh melanggar etika. Dokter Inggris juga. Sebuah surat
Clin Endocrin 1983; 19 : 513 - 20
anonim pada british Medical Journal melaporkan prak-

tek "dokter kontrak" ala Inggris. Medical representative
Psikoanalisis ternyata berhasil untuk mengurangi kele- sebuah perusahaan farmasi mengajak dokter ikut suatu
bihan berat berat badan pada orang-orang gemuk. "percobaan klinik". Untuk itu dokter harus menulis
Dari 84 orang, ternyata setelah dilakukan psikoanalisis resep tertentu bagi pasiennya. Imbalannya £ 10 tiap
selama 3 - 7 tahun menunjukkan penurunan berat ba- resep, kontan. Konon 40 dokter mau ikut. Padahal se-
dan rata-rata sebagai berkut : Setelah 33 bulan berat cara ilmiah, percobaan tersebut sama sekali tidak ada gu-
badan menurun 4,5 kg. Pada 18 bulan berikutnya menu- nanya. (Perusahaan farmasi Indonesia boleh meniru,
run 9,5 kg, dan pada tahap akhir menurun lagi 11,6 kg. nih. Mumpung peraturannya belum ketat.)
Am J Psychiatry 1983; 140 : 1140 - 4 Brit Med J 1983; 302 : 423
.

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


SAKIT MATA SALAH DENGAR
Sekarang sedang ramai -ramainya ber- Seorang pasien hamil muda datang dengan wajah murung dan lesu.
bincang soal obat-obatan (khususnya + "Dok, saya sangat khawatir dengan kehamilan saya ini...........!"
antibiotika dan kombinasinya), maka — "Memangnya kenapa ?"
ada pembicaraan antara pasien dengan + "Soalnya, sebelum ini saya pernah melahirkan anak seperti tikus sewaktu saya
dokter : mengalami keguguran di RSUP"
Dokter : "Sakit apa ?" — " Apakah ibu melihatnya sendiri ?"
Pasien : "Dok, saya tidak mau di- + "Oh, tidak. Waktu itu saya tidak sadarkan diri. Saya dengar susternya mengatakan
beri obat yang mengan- itu kepada dokter di sana !"
dung antibiotika." ??? ............................kemudian saya terkenang masa ko-asisten di RSUP. Tatkala itu para
Dokter : "Lho belum diperiksa su- suster atau mahasiswa sering menyebut ukuran 'sebesar tikus' untuk janin yang lahir
dah tidak mau diberi obat. karena abortus komplit. Barangkali pasien ini salah asosiasi : ' sebesar tikus' didengar-
Bagaimana mau sembuh?" nya 'seperti tikus' .... ??!
Pasien : "Dok, sakit mata apa yang
tidak perlu obat-obatan dr. Ketut Ngurah
Bag. Parasitologi FKƒ UNUD Denpasar, Bali
yang mengandung antibio-
tika?"
Dokter, dengan kesal : "Sakit mata PENGGUNAAN ISTILAH
keranjang!"
Beberapa istilah Kedokteran sering digunakan untuk keperluan "lain " , karena memang
dr. Ny. Elly H. Baura kata-katanya enak didengar, walaupun artinya mungkin jauh berbeda dari pengguna-
Malang annya.
Berikut ini ada beberapa contoh yang pernah saya temui :
1. Vertigo yang kita kenal sebagai salah satu gejala gangguan keseimbangan, ternyata
SUPAYA TENANG juga dipergunakan oleh seorang pengusaha untuk memberi nama gantungan baju/
kapstok hasil produksinya, Nama/merk lengkar gantungan baju itu adalah "vertigo-
Seorang pasien harus menjalani ope- super kapstok." Mudah -mudahan saja orang yang menggantung bajunya di Vertigo
rasi. Di kamar operasi, sebelum dok- kapstok tidak ikut jadi Vertigo.
ter membiusnya, ia ditanya oleh dok-
ter : 2. Sulfa, ternyata juga merupakan nama sebuah becak diwilayah Jakarta Selatan. Si
"
Bapak ada pesan-pesan sebelum ope- abang becak entah dapat dari mana istilah Sulfa itu.
rasi dimulai". 3. Belladona, selain yang kita kenal sehari-hari, juga adalah nama sebuah kapal laut
"Tidak dok. Tapi supaya team dokter milik Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis - Riau.
ini dapat tenang dalam melakukan dr. Tjandra Yoga Aditama
operasi, saya akan menulis surat wa- Jakarta.
siat dulu."
??????
SRI

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 53


KENCING SAYA MANIS, DOK SALAH SUNTIK
Suatu hari datang seorang ibu Haji Seorang Dokter Muda dari FK sedang melakukan tugas kesehatan di bagian polildinik
ke PUSKESMAS, lalu saya tanyakan gigi. Selain terapinya, DM diharuskan dapat menentukan jenis penyakitnya (diagnose).
apa kabar bu haji ? Pada suatu hari ada pasien datang dengan keluhan gigi gerahamnya sakit. Diagnosenya
Bu haji : Kencing saya manis, dok ! gigi mati,
Dokter : Dari mana ibu tahu bahwa DM : "Gigi ini perlu dicabut".
kencing ibu manis ? Pasien : "Boleh " .
Bu haji : Saya rasakan dok (mak- DM menyuntikkan Procain Hcl di bagian kiri.
sudnya kencingnya dico- Pasien : "Bibir kiri saya sudah terasa tebal".
ba/dirasai). Waktu akan dicabut, DM baru sadar gigi yang sakit di kanan, lalu disuntik"lagi.
Dokter : Wah .... ? Pasien : "Lho ! Kena apa bibir saya terasa tebal/kesemutan seluruhnya .
Langsung saya suruh ambil urinenya DM : "??????. Biar tidak terlalu sakit !".
dan ternyata ................. REDUKSI-nya
POSITIF +++ (tiga) . . . . bukan ma- dr. Ny. Elly H. Baura
in ...................... Malang
dr. Rusdi Armin Masrie SALAH BAWA
Puskesmas Benteng
Suatu hari, datanglah seorang kakek membawa seorang bocah yang berumur kira-ki-
Indragiri Hilir - Riau
ra 3 tahun.
"Dok, ini cucu saya giginya berek (karies)!"
MENGAPA BARU SEKARANG
Setelah saya periksa dengan teliti, ternyata giginya tak ada yang rusak satupun.
Sepasang suami istri datang berobat "Gigi yang mana sakit, Gus? " saya bertanya kepada si bocah.
kepada seorang dokter, dan suami- "
Tidak sakit" , jawab si bocah sambil menggelengkan kepada.
nya mengeluh sebagai berikut "Dok- Tiba-tiba si kakek justru tampak gugup.
ter istri saya ini selalu mengigau ka- "Oh maaf, dokter! Saya tadi buru-buru ke mad. Sebenarnya anak ini tidak sakit.
lau tidur, bahkan sejak hampir per- Saya keliru membawanya. Yang sakit sebetulnya adik kembarnya "
mulaan saya kawin limabelas tahun ................
???????
yang lalu."
dr. Ketut Ngurah
Dokter : "Tapi mengapa baru seka-
Bag. Parasitologi Fakultas Kedokteran Unud, Denpasar, Bali
ran g dibawa ke dokter
pak???" KEBIASAAN
Suami : " Justru itu dok, saya bawa
Seorang pasien berobat ke psikiater dan mengemukakan keluhannya, "Dokter, be-
karena sudah sejak tiga
lakangan ini saya sering sukar tidur! " Setelah diadakan anamnesis dan pemeriksaan,
malam ini istri saya . . . ti-
dokter tersebut memberikan saran: "Sebelum anda tidur, coba mulai menghitung dari
dak mengigau sama sekali!
satu sampai sepuluh, maka berangsur-angsur anda akan tertidur pulas."
Saya jadi sulit tidur."
Beberapa hari kemudian pasien tersebut kembali. Dengan sedikit kaget dokter ber-
Dokter : ?????????????
tanya: " Kelihatannya keadaan saudara tidak bertambah baik.?"
"Ya, Dok! Setiap saya menghitung sampai delapan terpaksa saya melompat bangun.
Saya seorang petinju , dok."

dr. T. Martono
Medan

DIBAWA KEMANA ?
Seorang ibu mengantarkan anaknya ke dokter spesialis mata dan dengan keluhan
sebagai berikut :
"
Dokter, saya heran saya perhatikan anak ini makin kabur penglihatannya."
Dokter spesialis mata tersebut dengan teliti memeriksa mata anak tersebut, bahkan de-
ngan alat-alat yang serba modern.
Dokter : "Anak ibu mesti segera dibawa ke ................." (dokter lama berfikir),
Ibu : "Kemana dokter?" tanyanya camas.
Dokter : "Ke . . . tukang cukur !!! Sekarang juga !!!"
Ibu : "Kena apa dokter? "
Dokter : "Rambutnya menutupi matanya !" katanya dengan suara geram dan seram.
SRI

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984


1. Kehilangan darah dalam fraktura tertutup dapat diperki-
(b) Penderita yang memakan antibiotika, tinjanya harus
rakan. Fraktura femur biasanya disertai kehilangan darah diperiksa sebelum atau satu minggu setelah pengobat-
sebanyak : an.
(a) 100 - 200 m1. (c) Tinja encer harus diperiksa paling lambat 30 menit
(b) 200 - 300 ml. setelah dikeluarkan.
(c) 250 - 400 m1. (d) Pemberian antasida harus dihindari menjelang peme-
(d) 500 - 700 ml. riksaan.
(e) 500 - 2000 ml. (e) Bila tinja encer, harus dikeringkan.
2. Untuk keadaan darurat, anestesi regional sering banyak 7. Di antara zat-zat ini, keracunan yang paling sering terjadi
menolong. Yang bukan kontraindikasi untuk anestesi ini di Indonsia disebabkan oleh :
ialah : (a) Organoklorin.
(a) Lambung yang penuh. (b) Organofosfat.
(b) Infeksi di daerah yang akan dimasuki jarum. (c) Luminal.
(c) Gangguan perdarahan. (d) Karbamat.
(d) Hipertensi yang tak terkendalikan. (e) Racun tikus
(e) Bukan salah satu dari di atas.
8. Mengenai penyakit gondong, yang benar ialah :
3. Untuk mencegah bahaya aspirasi dilakukan tindakan-tin-
(a) Tidak dapat menyebabkan meningitis.
dakan ini kecuali :
(b) Sering menyebabkan kerusakan permanen saraf ke 2.
(a) Puasa 6 jam.
(c) Bila saraf terserang, yang rusak permanen biasanya
(b) Pengosongan lambung dengan pipa lambung.
saraf ke 8 (tuli).
(c) Diberikan antasida magnesium trisilikat.
(d) Tidak dapat menyerang orang di atas 15 tahun.
(d) Bukan salah satu dari di atas.
(e) Komplikasi orkhitis selalu disertai kemandulan.
4. Hemoptisis harus dibedakan dari hematemesis. Pada he-
9. Obat yang dikabarkan lebih tinggi kadar serumnya bila
moptisis, terdapat tanda-tanda ini, kecuali :
diberikan secara oral dibandingkan dengan IM ialah :
(a) Prodromal, rasa tidak enak di tenggorok dan ingin ba-
(a) Penisilin.
tuk.
(b) Kloramfenikol.
(b) Warna darah merah kehitaman, tidak berbuih.
(c) Eritromisin.
(c) Darah dapat bercampur dahak.
(d) Klindamisin.
(d) pH alkalis.
(e) Streptomisin.
(e) Ada riwayat penyakit jantung/paru.
10. Obat pada pemberian IM dapat menyebabkan mielitis
5. Pada hemopstisis, tindakan yang khasiatnya jelas-jelas transversal karena obat kental menyumbat pembuluh
nyata ialah :
darah. Contohnya ialah :
(a) Pemberian kantong es di dada. (a) Penisilin prokain. (d) Antalgin.
(b) Pemberian Adonna/Decynone. (b) Kloramfenikol. (e) CTM.
(c) Penderita disuruh batuk bila ingin batuk. (c) Streptomisin
(d) Pemberian vitamin C.
(e) Pemberian vasopresin (Pitresin)
6. Bila kita mencurigai amebiasis, penderita sering kita minta
memeriksakan tinjanya. Dalam pengambilan tinja harus di-
perhatikan syarat ini , kecuali :
(a) Tidak boleh tercampur air/kencing karena bentuk
trofozoit akan rusak.

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984 55


APAKAH ASPARTAME SAMA SEKALI BEBAS EFFEK SAMPING ???
Hasil penelitian dari the Massachusetts Institute of Technology, USA menunjukkan
bahwa minuman yang mengandung pemanis sintetik, berkalori rendah, Aspartame, da-
pat menyebabkan perubahan keadaan jiwa (mood) dan gangguan tidur.
Aspartame ialah dipeptida yang terdiri dari asam amino fenilalanin dan asam as-
partat.
Ditemukan oleh peneliti tersebut di atas suatu kenaikkan kadar fenilalain dalam
otak tikus yang telah diberi aspartame. Fenilalanin adalah zat pendahulu (precursor)
untuk catecholamine, suatu zat aktif yang mempengaruhi nafsu makan, tidur dan ke-
adaan jiwa. FDA dan G.D. SEARLES Co. tidak sepakat dengan penemuan ini.
OLH
Science, Nov. 1983
TUKANG -TUKANG KUBUR DALAM MASYARAKAT LEBAH
Telah diketahui bahwa para pekerja dalam masyarakat lebah mendapat tugas-tugas
khusus seperti membersihkan bilik-bilik dalam sarang memberi makan kepada larvae,
mengolah sari bunga, menjaga keamanan dan mencari makanan.
Para entomolog kini dapat menunjukkan bahwa selain tugas-tugas yang tersebut
diatas terdapat juga pekerja-pekerja yang bertugas khusus sebagai tukang kubur bang-
kai lebah.
Tugas ini ternyata termasuk penting juga, oleh karena bila tidak ada yang melaku-
kannya, maka jumlah bangkai lebah yang terkumpul akan menimbun Ik. 1 liter dalam
sebulan dan ini akan dapat menimbulkan penyakit serta dapat juga mendatangkan bi-
natang-binatang pemakan bangkai.
Pekerja- pekerja ini dapat "mencium" teman-teman sejenisnya yang sudah mati
untuk kemudian diangkatnya dengan mandibula, menarik keluar dari sarang lalu mem-
bawanya terbang sejauh 1k. 100 meter sebelum menjatuhkannya.
OLH
Science. No. 1 1983

PENGOBATAN PERSISTEN ROTATOR CUFF TENDINITIS DENGAN PULSED


ELECTROMAGNETIC FIELD (PEMF)
Penyebab nyeri bahu yang biasa pada orang dewasa adalah rotator cuff tendinitis.
Pada kelainan ini, pemberian suntikan kortikosteroid lokal atau segala bentuk peng-
obatan konservatif lainnya sering tidak bermanfaat.
Di bagian Rheumatologi Rumah Sakit Adden Brooke, Cambridge, telah dilakukan
penelitian terhadap 29 pasien dengan persisten rotator cuff tendinitis secara double
blind controlled. Lima belas pasien (kelompok diobati) dipasangi koil dengan 50 lilitan
kawat tembaga pada bahu yang sakit. Koil ditempel dengan plester. Setiap kali ia di-
gunakan 1 jam. Setiap hari 5 - 9 kali. Koil itu dialiri listrik dari generator berpulsa
(73 ± 2 Hz). Pada 14 pasien lainnya (kelompok kontrol) koil tadi pasif, tak dialiri
listrik.
Hasil penelitian membuktikan kegunaan terapi PEMF pada pasien dengan rotator
cuff tendinitis berat atau persisten, maupun lesi-lesi tendon kronik lainnya. Kemaju-
an yang maksimum dicapai dalam waktu 4 minggu sejak dimulainya pengobatan.
Aliran darah ke tendon pada orang dewasa biasanya buruk, sehingga penyembuh-
an terhadap lesi di tendon lambat. PEMF, dilaporkan mempercepat perbaikan tulang,
regenerasi saraf, penyembuhan ulkus pada kulit, kerusakan jaringan lunak dari per-
sendian dan nekrosis avaskular dari kaput femur. Sebagai tambahan, ia juga mening-
katkan pembentukan jaringan kolagen. Penemuan -penemuan inilah yang digunakan
sebagai dasar pengobatan rotator cuff tendinitis dengan PEMF. Kini terbukti bahwa
medan magnit/medan listrik itu mempengaruhi fungsi -fungsi tubuh. (KRIS)
Lancet 1984; i : 696 - 8

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984