Anda di halaman 1dari 16

PRESENTASI KASUS BELLS PALSY

PEMBIMBING:

dr. JULINTARI BIDRAMNANTA Sp.S


DISUSUN OLEH:

NUR HAFILAH BINTI RUSLI 030.06.332

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN SYARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PERIODE 12 SEPTEMBER 2011 16 OKTOBER 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
PENDAHULUAN

Kelumpuhan wajah adalah gangguan yang memiliki dampak yang besar pada pasien. Kelumpuhan saraf wajah mungkin karena bawaan atau neoplastik atau mungkin akibat dari infeksi, trauma, eksposur beracun, atau penyebab iatrogenik. Penyebab paling umum dari kelumpuhan wajah unilateral Bells palsy, atau disebut kelumpuhan wajah idiopatik. Bells palsy merupakan kekakuan akut unilateral, perifer, bersifat lower-motorneuron yang secara bertahap membaik pada 70-80% kasus.Penyebab Bells palsy masih belum diketahui, meskipun kemungkinan etiologinya adalah virus, inflamasi, autoimun, dan iskemik. Bells palsy adalah salah satu gangguan neurologis yang paling umum yang mempengaruhi saraf kranial, dan merupakan penyebab paling umum kelumpuhan wajah di seluruh dunia. Bells palsy diperkirakan menyumbang sekitar 60-75% dari kasus kelumpuhan wajah akut unilateral. Bell palsy lebih sering terjadi pada orang dewasa, pada orang dengan diabetes, dan pada wanita hamil. Untuk menentukan apakah wajah-saraf kelumpuhan perifer atau pusat adalah kunci dalam diagnosis. Sebuah lesi yang melibatkan upper motor neuron mengakibatkan kelemahan wajah bagian bawah,berbeda dengan lesi di lower motor neuron. Anamnesa yang cermat dan pemeriksaan yang teliti, termasuk pemeriksaan telinga, hidung, tenggorokan, dan saraf kranial, harus dilakukan.Kriteria diagnostik minimal termasuk kelumpuhan atau paresis dari semua kelompok otot di satu sisi wajah,secara akut dan tiba-tiba, setelah dimastikantidak ada penyakit sistem saraf pusat. Perhatikan bahwa diagnosis Bells palsy dibuat hanya setelah penyebab lain dari kelumpuhan perifer akut telah disingkirkan. Jika temuan klinis meragukan atau jika kelumpuhan berlangsung lebih lama dari 6-8 minggu,perencanaan lebih lanjut, termasuk pencitraan gadolinium meningkatkan resonansi magnetik dari tulang temporal dan pons, harus dipertimbangkan. Tes Electrodiagnostic (misalnya, stapedius tes refleks, membangkitkan saraf wajah-elektromiografi [EMG], audiography) dapat membantu meningkatkan ketepatan prognosis pada kasus yang sulit. Pengobatan Bells palsy harus konservatif dan dipandu oleh keparahan dan prognosis kemungkinan dalam setiap kasus tertentu. Studi telah menunjukkan manfaat dosis tinggi kortikosteroid untuk Bells palsy akut.Walaupun pengobatan antivirus telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir, bukti menunjukkan bahwa obat ini mungkin kurang bermanfaat. Terapi okular topikal berguna dalam banyak kasus, dengan pengecualian orang-orang yang kondisinya parah atau berkepanjangan. Dalam kasus ini, manajemen operasi adalah yang terbaik. Beberapa prosedur bertujuan untuk melindungi kornea dari paparan dan mencapai kesimetrian wajah. Prosedur ini mengurangi kebutuhan penggunaan secara konstan tetes atau salep pelumas, dapat meningkatkan nilai estetika, dan mungkin diperlukan untuk mengekalkan penglihatan pada sisi maa yang terkena.
2

STATUS PASIEN I. Identitas


3

Nama Umur Kebangsaan Pekerjaan Agama Alamat

: Ny N : 42 tahun : Indonesia : Ibu rumah tangga : Islam : Jakarta Selatan

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal berobat:15 September 2011 II. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara auto-anamnesa dengan pasien pada 8 September 2011 A. Keluhan Utama : Bibir kanan dirasakan tebal dan baal sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit(SMRS) B. Keluhan Tambahan : Pilek sejak 2 hari SMRS C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan bibir kanan dirasakan baal dan tebal sejak 6 jam SMRS.Keluhan mulai dirasakan ketika pasien merasakan sulit untuk minum air setelah pasien bangun dari tidur.Air yang diminumnya seakan-akan tidak masuk ke dalam mulutnya.Pada waktu bersamaan,mata kanan dirasakan sangat perih,berair dan sulit untuk menutupinya.Pasien juga mengeluh wajah kanan terasa tebal dan kurang terasa bila dipegang, .Pasien mengaku sewaktu tidur malam tadi,pasien mengarahkan kipas secara statis tepat pada wajahnya.Keluhan ini baru pertama kali dirasakan.Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), kejang (-), gangguan penglihatan (-),gangguan pengecapan(-), penglihatan ganda (-), gangguan pendengaran (-), bunyi berdenging (-), mulut mencong (+), bicara pelo (-),kelemahan tubuh sesisi (-), dan mengompol (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan hipertensinya terkontrol.Riwayat DM(-),asma(-),alergi(-) E. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku mempunyai kebiasaaan tidur dengan mengarahkan kipas secara statis secara langsung ke tubuhnya.Pasien juga megaku mempunyai kebiasaan merokok pada usia remajanya(sekitar 30 tahun yang lalu),sehari 2-3 batang rokok dan sudah berhenti setelah menikah.

F. Riwayat Penyakit Keluarga Orang tua dan kakak pasien mengidap penyakit darah tinggi, ibu pasien meninggal pada tahun 2006 karena stroke (-), epilepsi (-), dan diabetes mellitus (-).
III. Pemeriksaan Umum

A. Keadaan Umum
-

Kesadaran Kesan sakit Sikap Kooperasi

: Compos mentis : Sakit sedang : Duduk : Koperatif

Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : 180/90 : 86 kali/menit : 36,60 : 20 kali/menit

B. Keadaan Lokal Trauma Stigmata Pulsasi Aa.Carotis Pembuluh darah perifer : (-) : equal kanan=kiri, regular, cukup : CRT <2
5

Kelenjar Getah Bening Columna Vertebralis Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Tidak teraba membesar : lurus di tengah

: Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba pada 1 cm medial midclavicularis kiri ICS V : Batas kanan jantung ICS IV garis sternalis kanan. Batas kiri jantung ICS V 1cm medial garis midclavicularis kiri. Batas atas jantung ICS III garis parasternal kiri

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru Inspeksi : Bentuk dada dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis. Palpasi Perkusi : NT (-), massa (-), gerak nafas teraba simetris saat statis dan dinamis, vokal fremitus normal : Sonor pada kedua hemithorax. Auskultasi : Vesikular simetris pada kedua hemithorax, Rh -/-, Wh -/Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Datar, benjolan (-), ruam kulit (-), dilatasi vena (-), : Supel, defence muscular (-), hepar dan lien tidak membesar : Timpani

Auskultasi : BU (+) normal : akral hangat +/+ , edema -/: akral hangat +/+ , edema -/-

Ekstrimitas atas Ektremitas bawah IV. Pemeriksaan Neurologis

A. Rangsang Selaput Otak

:: normosmia
6

B. Saraf-Saraf Kranialis N. I

N. II Acies visus Campus visus Melihat warna Funduskopi N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Ke Nasal Ke Temporal Ke Nasal Atas Ke Temporal Atas Ke Temporal Bawah Eksopthalmus Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Isokor/Anisokor Reflek cahaya langsung

Kanan 6/60 baik baik tidak dilakukan Kanan ortoforia baik baik baik baik baik (-) (-) bulat 2mm isokor (+)

Kiri 6/60 baik baik

Kiri ortoforia baik baik baik baik baik (-) (-) bulat 2mm isokor (+) (+) Kiri baik baik baik baik Kiri baik baik baik
7

Reflek cahaya tak langsung (+) N.V Cabang Motorik Cabang Sensorik Opthalmik Maxilla Mandibularis N. VII Menutup kedua mata Kembungkan pipi Menyeringai kurang kurang kurang Kanan Sulit Pipinya tidak kuat Mulut mencong Kanan baik

Ke kiri Angkat alis Kerutan dahi Sudut mulut Lagophtalmus Batas kelopak mata menutupi kornea N.VIII Vestibuler Vertigo Nistagmus Cochlear Tuli Konduktif Tuli Perseptif N. IX, X Motorik Sensorik N. XI Mengangkat bahu : baik / baik Menoleh N.XII Pergerakan lidah : simetris Tremor Atrofi Fasikulasi C. Sistem Motorik Ekstremitas Atas Proksimal-Distal Ekstremitas Bawah Proksimal-Distal Gerakan Involunter
8

Sulit diangkat Dahi tidak mengerut Hilang (+) 1mm

baik baik baik (-) 2mm

: (-) : (-) : (-) : (-)

: baik : baik

: baik / baik

: (-) : (-) : (-)

5555 5555

5555 5555

D. Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kornea Berbangkis Pharing Bisep Trisep Radius Dinding Perut Otot Perut Lutut Tumit Sfingter Ani : : : : : : : : : : : + + + + + + + + + + tidak dilakukan Kiri + + + + + + + + + +

E. Refleks-refleks Patologis

Kanan : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-)


9

Hoffman Trommer Babinsky Chaddock Gordon Gonda Schaeffer

Klonus Lutut Klonus Tumit

: :

(-) (-)

(-) (-)

V. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 15 September 2011)

Darah Rutin Hemoglobin Lekosit Kimia Darah GDP Lemak Kolesterol Total : 270() Kolesterol LDL Fungsi Ginjal Asam urat Cretinine : 5,4 :1 Ureum : 31 : 188() Kolesterol HDL Trigliserida : 49 : 162() : 91 mg/dl GDPP : 185() : 14 g/dl : 16,5/ul() Hematokrit Trombosit : 44 % : 296.000/ul

VI.

Pemeriksaan Radiologik Tidak dilakukan

VII.

Resume Pasien perempuan,42 tahun datang dengan keluhan bibir kanan dirasakan baal dan tebal sejak 6 jam SMRS.Pasien juga mengeluh ,mata kanan dirasakan sangat perih dan sulit untuk menutupinya.Selain itu,kulit diwajah kanan terasa tebal dan kurang terasa bila dipegang.Pasien mengaku sewaktu tidur malam tadi,pasien mengarahkan kipas secara statis tepat pada wajahnya.Keluhan ini baru pertama kali dirasakan.Keluhan neurologis lain(-)
10

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum,tampak sakit sedang,kesadaran compos mentis.Tanda Vital,tensi 180/90,menandakan hipertensi grade II,suhu 37,6,pasien mengalami subfebris,Nadi 86,pernapasan 20x/menit.Pada pemeriksaan neurologis,didapatkan pada pemeriksaan N kranialis V,cabang motorik normal tapi cabang sensorik sisi kanan NV1,NV2 dan NV3 berkurang.Pada pemeriksaan N VII kanan didapatkan pasien sulit menutup mata kanan,FOS Oculi dextra 1mm,sulit menggembungkan pipi kanan,bila menyeringai mulutnya mening ke kiri,alis kanannya suit diangkat,kerutan dahi kanan dan sudut mulut kanan menghilang.Pada laboratorium darah didapatkan lekositosis,GDPP meningkat dan hiperlipidemia.

VIII.

Diagnosis Kerja Neurologis: Diagnosa Klinis: Bells palsy dextra Diagnosa Etiologi:Tidak diketahui Diagnosa Topikal:Saraf motorik NVII perifer dengan paralisis motorik dan prosessus stylomastoideus Diagnosis patolosis:Inflamasi Non-neurologis: Hipertensi grade II Diagnosis banding: Neuropati perifer

IX.

Anjuran pemeriksaan: EKG Konsul ke dokter spesialis penyakit dalam karena gula darah post prandial dan kolesterol yang meningkat

X.

Penatalaksanaan Pasien berobat jalan: Bells palsy Lamosen per oral 4-48mg/hari,dibagi 2 yaitu selama 3 hari pertama dengan menggunakan tablet 16mg,hari pertama 1x3,hari kedua 1x2,hari ketiga 1x1
11

tablet.Setekah itu diturunkan lagi dosis ke tablet 4mg selama 3 hari,hari pertama 1x3,hari kedua 1x2,dan hari ketiga 1x1. Mecobalamine tab 1500mcg dibagi 2 dosis selama 2 bulan Penyakit sistemik: Mengamalkan pola hidup yang sehat Lifen kapsul 300mg/hari Amlodipin tablet 5-10mg 1 kali sehari berhubungan dengan tensi pasien yang tinggi

X. Prognosis Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : dubia : dubia

12

ANALISA KASUS Seorang perempuan berusia 42 tahun berobat ke poli dengan diagnosa Bells palsy. Pada pasien ini didiagnosis Bells palsy karena didapatkan dari;

Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan bibir kanan dirasakan baal dan tebal,disertai mata kanan yang terasa perih dan sulit ditutup .Pasien juga merasa baal di kulit wajah sisi kanan.Ini karena terjadi paralisis nervus VII kanan yang mempersarafi otot-otot wajah kecuali otot-otot yang terlibat dalam mengunyah.Oleh itu pasien mengalami kesulitan dalam makan karena sudut mulut melonggar,mata kanan sering berair karena nervus VII juga berperan dalam persarafan visceral kelenjar lakrimal dan mata terasa perih karena mata sulit untuk menutup,(otot menutup mata oleh M.Orbicularis Oculi,dipersarafi oleh nervus VII) sehingga menimbulkan gejala mata kering. Pasien juga mengeluh kulit di wajah kanan terasa tebal dan baal karena NVII dan NV mempunyai nucleus somatosensory yang sama.Ini bukan paralisis murni NV,karena semua persarafan di wajah mempunyai inti yng ama dengan inti somatosensory NV.

Pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis,GCS 15,karena paralisis saraf pada Bells palsy tidak mengenai pusat kesadaran di sentral,hanya melibatkan saraf VII perifer.Pada pemeriksaan tanda vital,didapatkan tensi pasien tinggi,yaitu 150/90,menunjukkan pasien menderita hipertensi grade II.Suhu pasien 37,6,menandakan pasien subfebris.Pada pemeriksaan nervus VII,didapatkan mata kanan pasien mengalami lagoftalmus,yaitu mata tidak dapat menutup sempurna,FOS OD 1mm/2mm,normal palpebral atas menutup kornea sebanyak 1,5mm,kerutan dahi kanan pasien ini menghilang
13

karena terdapat kelumpuhan otot-otot dahi kanan yang dipersarafi oleh nervus VII,bila disuruh menggembung pipi,kemudian ditekan dengan jari,penggembungan mudah untuk mengempes karena hal yang sama,disuruh menyeringai,terlihat mulut mencong ke kiri,sudut mulut kanan menghilang dan bila disuruh angkat kedua alis,yang sisi kanannnya tidak terangkat.Pada pemeriksaan nervus VII cabang sensorik,yaitu V1,V2 dan V3,didapatkan sensasi raba halus dan kasar berkurang di sisi kanan.

Pada pemeriksaan neurologis yang lain didapatkan: - Tanda Rangsangan Meningeal: (-) -Pada pemeriksaan nervus kranialis yang lain dalam batas normal -Motorik: kesan baik,normal ,kekuatan 5 di semua ekstrimitas - Refleks Patologis: -,reflex fisiologis: Normal pada keempat ekstrimitas

Laboratorium-pada darah rutin,terdapat lekositosis,kadar lekositnya 16,500,mungkin karena pasien sedang mengalami infeksi saluran pernapasan atas,pada kimia darah,GDPP meningkat menandakan pasien kemungkinan menderita Diabetes Mellitus tipe II,kolesterol total meningkat,270(normal kurang dari 200/0,kolesterol LDL juga meningkat 188(normal kurang dari 150),trigliserida juga meningkat 162,normal 50-150 menandakan pasien mengalami hiperlipidemia.

Pemeriksaaan penunjang Dilakukan lab darah lengkap,fungsi ginjal,profil lemak untuk mendeteksi adanya factor resiko pada pasien ini.

Anjuran pemeriksaan

-EKG karena pasien mempunyai faktor risiko mendapat penyakit jantung koroner yaitu hipertensi dan hiperlipidemia -Pasien juga dikonsul ke spesialis penyakit dalam karena hiperkolesterolemia dan gula darah post prandial nya meningkat,ini bagi memastikan diagnosis dan supaya pasien mendapat pengobatan yang sesuai untuk penyakitnya yang secara tidak langsung berkemungkinan dapat mencegah rekurensi penyakit Bells palsy dan komplikasi lanjut darinya.
14

Diagnosa ditegakkan adalah Bells palsy kanan sesuai dengan definisi Bells palsy yaitu kelumpuhan atau kelemahan otot pada satu sisi wajah akibat kerusakan NVII satu sisi yang mengendalikan otot-otot wajah di sisi tersebut dan menyebabkan wajah terasa baal dan berat.Sesuai dengan keluhan pasien,maka diagnosis topikalnya terletak di saraf motorik NVII perifer dengan paralisis motorik dan prosessus stylomastoideus.Dilihat dari teori patofisiologi Bells palsy,maka diagnose patologinya adalah inflamasi. Diagnosa non-neurologis adalah hipertensi grade II sesuai mengikut JNC 7.Diagnosa bandingnya adalah Neuritis perifer dan neuritis diabetikum mengingatkan pasien mempunyai kadar gula darah post prandial yang tinggi disertai factor resiko yaitu penyakit hipertensi dan hiperkolesterolemia.Kedua penyakit ini bisa mengakibatkan lesi di saraf-saraf perifer termasuk di saraf kranial. Pengobatan Pengobatan yang diberikan pada pasien ini berupa: Pada Bellss palsy-Kostikosteroid contohnya prednison peroral 60mg/hari selama 3-10 hari untuk mengurangkan peradangan dan edema pada saraf,kemudian di tappering off dalam 4-8 minggu supaya tidak memunculkan withdrawal syndrome,pada kasus ini diberikan metilprednisolon yaitu lamosen.Dosis 4-48mg/hari kemudian diturunkan dosis secara bertahap ke hingga dosis yang paling minimal efektif.Pada kasus ini, Lamosen per oral 448mg/hari,dibagi 2 yaitu selama 3 hari pertama dengan menggunakan tablet 16mg,hari pertama 1x3,hari kedua 1x2,hari ketiga 1x1 tablet.Setelah itu diturunkan lagi dosis ke tablet 4mg selama 3 hari,hari pertama 1x3,hari kedua 1x2,dan hari ketiga 1x1 sesuai dengan teori.Mecobalamin sebagai neuroprotektor dan memperbaikan serabut mielin,dosisnya tablet 1500mcg dibagi 3 dosis selama 2 bulan.Untuk penyakit sistemiknya,diperbaiki pola hidup seperti diet sehat dan cukup nutrisi,asupan garam,lemak dan gula dikurangi,olahraga teratur dan istirahat yang mencukupi.Untuk medikamentosa,karena pasien mempunyai hipertensi grade II,diberikan pengobatan hipertensi seperti Calcium Channel Blocker yaitu Amlodipine tablet dengan dosis 5-10mg.Untuk hiperlipidemia,dapat diberikan fenofibrate kapsul dosis 300mg/hari. Prognosis :Pada pasien ini prognosis ad vitamnya baik karena paralisis nervus ini tidak membawa kepada kematian.Ad fungsionamnya dubia karena pasien mempunyai faktor resiko hipertensi,hiperkolesterolemia dan kemungkinan diabetes mellitus,jadi komplikasi ke
15

sarafnya bisa berlanjut dan penyembuhannya mungkin lebih sulit jika tidak ditangani faktor resiko dengan benar.Ad sanasionamnya juga dubia juga karena ketiga faktor resiko tadi.Jika gula darah dan hipertensinya tak terkontrol serta hiperkolesterolemia tidak diturunkan,kemungkinan rekuren akibat kerusakan saraf-saraf perifer bisa saja terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Holland NJ, Weiner GM (2004). Recent developments in Bell's palsy. BMJ, 329: 553557. 2. Ropper AH, Samuels MA (2009). Bell's palsy section of Diseases of the cranial nerves. In Adams and Victor's Principles of Neurology, 9th ed., pp. 1330-1331. New York: McGraw-Hill. 3. http://www.webmd.com/brain/tc/bells-palsy,Assesed on 23 Sep. 11
4. http://emedicine.medscape.com/article/1146903,Assed on 23 Sep.11

16