FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA PORMIKI
Dengan hormat,
Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk
menjadi anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia
(PORMIKI) dengan menyetujui dan bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
serta ketentuan lainnya yang telah ditetapkan oleh PORMIKI.
Adapun data mengenai identitas saya adalah sebagai berikut :
Nama

: L / P

Jenis Keanggotaan

: ...

Tempat / Tanggal Lahir

: ...

Agama

: ...

Golongan Darah

: ...

Pendidikan Terakhir

: ...

Pekerjaan / Jabatan

: ...

Status Pekerjaan

: PNS / Swasta / Kontrak / Mahasiswa

Pangkat / Golongan

: ...

Lama Bekerja

: ...

Alamat Instansi

: ...

Telepon

: ...

Alamat Rumah

: ...

Telepon / HP

: ...

Pelatihan yang Pernah Diikuti

: ...

(berkaitan dengan Rekam Medis)

...
...

Keanggotaan Organisasi Lain

: ...

Hobby

: ...

Bersama ini saya lampirkan :

a) Fotocopy ijazah terakhir 1 (satu) lembar
b) Fotocopy KTP 1 (satu) lembar
c) Pas photo ukuran 3X4 = 2 (dua) lembar
d) Iuran anggota selama 1 (satu) tahun sebesar Rp 57.000,00
Sesuai dengan kritera keanggotaan yang diatur dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga PORMIKI, maka mohon saya didaftar sebagai anggota :
Anggota Mahasiswa
Anggota Biasa
Anggota Luar Biasa
Anggota Kehormatan

Catatan : Formulir ini dapat difotocopy

Yogyakarta,
Yang bersangkutan

Contact person : Ibnu My ( 081392227556 )

Sugeng ( 081328770164 )