Manual de Patologia Quirurgica

Manual de Patologa Quirurgica, PUC
Dante Valles Herrera
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA
MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA Indice

Esterilizacin Srta. Marcela Camacho V. Preparacin Preoperatoria Dr. Francisco Lpez K. Ndulo y Masa Cervical Drs. Augusto Len R. e Ignacio Goi E. Manejo del Ndulo Mamario Drs. Mauricio Camus A. y Augusto Len R. Uso de Drenajes en Ciruga Dr. Francisco Lpez K. Neumotrax Dr. Rodrigo Aparicio R. Drenajes Pleurales Dr. Rodrigo Aparicio R. Quemaduras Dr. Ral Claure S. Urgencias Urolgicas Dr. Pablo Troncoso C. Hernias Dr. Fernando Pimentel M. Apendicitis Aguda Dr. Alejandro Rahmer O, Pancreatitis Aguda Dr. Jorge Martnez C. Obstruccin Intestinal Dr. Osvaldo Llanos L. Ictericia Obstructiva Dr. Fernando Pimentel M. Cncer de Esfago - Acalasia Divertculos Esofgicos Dr. Sergio Guzmn B. Hemorragia Digestiva Alta Dr. Luis Ibez A. Hemorragia Digestiva Baja Masiva Dr. Alvaro Ziga D. Enfermedad Diverticular del Colon Dr. Alejandro Rahmer O. Urgencias de Colon Dr. Alejandro Raddatz E. Ostomas Dr. Julio Reyes R. Problemas Proctolgicos en la Atencin Primaria Dr. Alejandro Rahmer O. Accidente Vascular Mesentrico Dr. Francisco Valds E. Obesidad Mrbida Dr. Sergio Guzmn B. Cncer de colon y recto Dr. Francisco Lpez K. Nutricin y Ciruga Dr. Alberto Maiz Cncer de Vescula biliar Dr. Gustavo Prez Cncer Gstrico Dr. Gustavo Prez Sarcoma de Tejidos Blandos Dr. Ral Claure 1
Tumores Periampulares Dr. Gustavo Prez
Esterilizacin
ASEPSIA Y ANTISEPSIA ASEPSIA: Es evitar los contagios con grmenes patgenos, eliminando de lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir enfermedad. ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar grmenes y tener asepsia. Ej: desinfeccin - descontaminacin - esterilizacin. DESINFECCIN: Es la destruccin de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminacin de formas vegetativas y no as la eliminacin de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto, intermedio y bajo. DESCONTAMINACIN: Es la remocin mecnica de microorganismos de los objetos dejndolos seguros para su manipulacin. Esto es aplicable a los artculos contaminados durante la atencin a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgnicos. La manipulacin de estos artculos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminucin de la carga microbiana previa a su desinfeccin o esterilizacin. ESTERILIZACIN: Es la eliminacin completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a travs de mtodos qumicos, fsicos y gaseosos. Instrumental para atencin directa al paciente: 1. Crticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estriles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infeccin si estn contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estriles. Ejemplo: instrumental quirrgico, sondas cardacas o urinarias y artculos de uso intramuscular o endovenoso, etc. 2. Semicrticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar estriles. En caso que la esterilizacin no sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de desinfeccin de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscpicos. 2
3. No Crticos: estos slo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfeccin de bajo nivel. Ejemplo: esfingomanmetro, muebles en general.
Mtodos de Esterilizacin: Los mtodos de esterilizacin del material se pueden clasificar en fsicos y qumicos. Mtodo Medio Opciones Calor hmedo Fsicos Calor seco Autoclave a vapor saturado Pupinel Inmersin en glutotaldehido al 2% Lquidos Inmersin en perxido de hidrgeno al 6% Inmersin an cido paractico 0,2 al 30 % Qumicos Gas Gas de xido de etileno Gas de formaldehido Vapor de perxido de hidrgeno Plasma de perxido de hidrgeno Plasma de cido peractico Nota: El calor hmedo proporcionado por autoclave a vapor es el mtodo de esterilizacin ms efectivo, econmico y rpido disponible en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opcin si el material lo permite. Esterilizacin por Medios Fsicos: 1. Vapor saturado a presin: Autoclave Es el mtodo ms efectivo y de menor costo para esterilizar la mayora de los objetos de uso hospitalario. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rpida, con cortos tiempos de esterilizacin y no dejar residuos txicos en el material. La presencia de materia orgnica o suciedad en el material interfiere con la accin del vapor caliente por lo que, si el material est sucio, despus del proceso, no se puede garantizar su esterilidad. Los microorganismos son eliminados por desnaturalizacin de las protenas, proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayora de las reacciones qumicas. Se logran temperaturas de 134C. 2. Calor seco: Pupinel Este sistema elimina microorganismos por coagulacin de las protenas de stos. Su efectividad depende de la difusin del calor, la cantidad de calor disponible, y los niveles de prdida de calor. La buena accin microbicida del calor seco depende de que los elementos a esterilizar estn limpios, en presencia de materia orgnica, por ejemplo: aceite o grasa, el microorganismo es protegido de la accin del calor. 3
Plasma
Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos perodos de exposicin. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos, es inapropiado para algunos materiales como lquidos, gomas y gneros. Por otra parte daa el material porque reduce el temple de acero. Se utiliza para aceites, vaselina, petrleos y polvos. Resumen de un ciclo de esterilizacin en autoclave 1. Se abre la vlvula de admision de vapor de la camisa precalentando la cmara. 2. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa, se abre la vlvula que comunica camisa y cmara permitiendo la entrada de vapor a la cmara. 3. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cmara por su drenaje y marcar el temmetro 121C empieza el ciclo de esterilizacin. 4. Al teminar el ciclo deber expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso: o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresin rpida. o Rpidamente si se trata de otras cargas. 5. Despus de abrir la vlvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmsfera) y producida la presin negativa se realiza el secado por medio de la succin de la cmara Esterilizacin por Medios Qumicos: 1. Oxido de etileno (ETO) Este es un producto qumico con alto poder desinfectante, su presencia es en forma lquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilacin de la pared celular del microorganismo. El ETO puro es inflamable y explosivo. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como fren. La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no daar los artculos termolbiles, es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrlicos, algunos lentes, artculos elctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivacin. El ETO puede absorberse por materiales porosos, por lo que requiere de aireacin para eliminar el gas residual antes de su uso clnico o de laboratorio. Este punto es muy importante, ya que, puede producir dao a los pacientes. Los perodos de aireacin son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos. Los artculos no se pueden ventilar a temperatura ambiente, porque se requieren largos perodos para lograrlo, esto aumenta el xido de etileno ambiental. El fren es un producto qumico que destruye la capa de ozono. En 1987 entre 122 pases del mundo a travs de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado, donde se comprometen a cesar la produccin de sustancias que afectan la capa de ozono. Por esto Chile debe suspender el uso del fren al ao 2.006. El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Se le considera un producto txico para la piel, mucosas y aparato respiratorio. Etapas en la esterilizacin por ETO son cinco: Acondicionamiento y humidificacin. 4
Ingreso del gas. Exposicin al gas. Evacuacin. Aireacin. 2. Perxido de Hidrogeno El perxido de hidrogeno es un agente qumico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante qumico por imersion. Recientemente, se ha desarollado tecnologa que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura, esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de perxido de hidrgeno. 3. cido Peractico Este cido es conocido desde hace aos como agente desinfectante de alto nivel. Es esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Hay dos formas de esterilizacin por este agente: liquido y plasma. 4. Radiaciones ionizantes La esterilizacin se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones, puede utilizarse rayos gamma o cobalto. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad, adems requiere infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios. Desinfeccin de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o cido paractico en equipos especiales. Consideraciones 1. El material debe estar completamente libre de materia orgnica y seco, pues la humedad provoca dilucin del desinfectante y la materia orgnica interfiere en el proceso. 2. La solucin de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en perodo vigente (consignar fecha de preparacin y vencimiento en el contenedor). 3. Las soluciones se deben manipular con proteccin adecuada para evitar la exposicin del personal que las manipula. 4. El tiempo de desinfeccin de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. Para el glutaraldehido al 2%, el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos. 5. En caso de agentes qumicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies. 6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporacin y vapores txicos en el ambiente. 7. Cumplido el tiempo de exposicin se deben sacar los articulos manipulandolos con tcnica asptica (guantes estriles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Si no sern utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido. 8. Deben utilizarse controles qumicos de desinfectante para medir la concentracin del desinfectante. 9. La desinfeccin de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposicin del personal a los vapores producidos por el agente qumico. Controles de Esterilizacin: En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilizacin, sino que adems se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento. 5
Los controles de esterilizacin se pueden clasificar en tres grupos: 1. Monitores fsicos:
Son elementos incorporados al esterilizador como termmetros, manmetros de presin, sensores de carga, vlvulas y sistemas de registro. Estos monitores fsicos son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilizacin. Deben ser calibrados peridicamente. 2. Indicadores qumicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias qumicas que cambian de color si se cumple un elemento clave del proceso de esterilizacin como por ejemplo la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren ms de un parmetro como cierto tiempo de exposicin y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con lquidos especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color an cuando no se han dado los parmetros necesarios para obtener la esterilizacin. Los indicadores qumicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, hmedo o gas). 3. Indicadores biolgicos: Es el mejor mtodo para determinar la eficiencia de un proceso de esterilizacin. Estn diseados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables despus de la esterilizacin. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al mtodo de esterilizacin utilizado. Es importante destacar que an cuando se demuestre la muerte de microorganismos, esto no necesariamente significar estabilidad de los artculos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse, especialmente la presencia de materia grasa. Por ese motivo el solo uso de indicadores biolgicos es insuficiente para la monitorizacin de los procesos de esterilizacin. Almacenamiento y Duracin del Material Estril Los artculos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilizacin. La duracin de la proteccin de los elementos estriles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del mtodo de empaquetamiento. Las reas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Hay algunos factores como cambios en la temperatura, humedad, corriente de aire y ruptura del envase, que pueden contribuir a la contaminacin. El artculo permanece estril mientras el empaque se mantiene cerrado,
Preparacin Preoperatoria
Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el trauma quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al organismo lo que desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente depender de su reserva funcional la que en gran parte estar determinada por sus patologas asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO). 6
Los mtodos existentes para valorar el RO estn diseados para ser aplicados a un gran nmero de personas, deben ser sencillos de realizar y fcilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual (no hay enfermedades sino enfermos). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos:
1. Aquellos que presenta el paciente sin tener relacin con la operacin a practicar (patologas asociadas). 2. Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolmico, etc.). 3. Los derivados del acto quirrgico: anestesia, intervencin quirrgica, recuperacin, etc.). FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGAS ASOCIADAS DEL PACIENTE Una escala fcil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologas asociadas: ASA I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica y psiquitrica II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (diabetes, hipertensin, obesidad mrbida) III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (angina, infarto miocrdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.) IV. Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar independiente de la ciruga. (insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria) V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia pulmonar masiva). U. Paciente requiere ciruga de emergencia. EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas asociadas en este grupo de la poblacin. En relacin a una posible contraindicacin quirrgica, debemos sealar no existe un lmite de edad. Al respecto, hoy en da son operados pacientes que hace algunos aos se consideraban fuera del alcance quirrgico. Debe destacarse el concepto de la edad cronolgica y biolgica. Es decir hay pacientes de 80 aos que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60. OBESIDAD: Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc. PATOLOGA CARDACA: Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operacin electiva no cardaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala funcin ventricular (fraccin de eyeccin) tendr una mala respuesta de 7
adaptacin al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre sntomas cardacos (angor, sncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiolgicos estn tomando ac. acetilsaliclico. Para una operacin electiva ser aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 das antes. PATOLOGA PULMONAR: Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crnicos del flujo areo. Muchas veces ser necesario evaluar con una espirometra, especialmente si la intervencin ser en el trax. Esta comprobado que medidas de educacin respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacolgico de la infeccin realizados en las semanas previas a la intervencin, pueden mejorar los resultados. DAO HEPTICO CRNICO: La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la funcin heptica. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaucin con los trastornos de coagulacin (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin. Dependiendo de la reserva funcional heptica, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclnica. Una buena anamnesis y un acucioso examen fsico, nos darn la clave para diagnosticar a estos pacientes. INSUFICIENCIA RENAL: Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistmicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolticos, equilibrio cido-base, anemia, hipertensin arterial y en algunos casos trastornos de la coagulacin. DIABETES: La mortalidad operatoria del diabtico es 2 o 3 veces superior al no diabtico y la morbilidad est claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 aos es frecuente la asociacin de lesiones vasculares, cardacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves. DESNUTRICIN: Este factor ha sido analizado durante varias dcadas pero ha cobrado gran importancia en los ltimos 20 aos. Se ha sealado que las prdidas de peso de un 20% se acompaan de una mortalidad de hasta un 20% en comparacin a una mortalidad de un 3-4% cuando la prdida de peso es menor. Esta prdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestin (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una prdida marcada de las protenas musculares y un descenso en las plasmticas que se manifestarn en trastornos de cicatrizacin, alteracin de la inmunidad y prdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio ser optimizar los parmetros nutricionales previo a la intervencin. PATOLOGA PPTICA: 8
Las patologa pptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra poblacin, especialmente en los grupos jvenes. Dado el stress que significa una intervencin quirrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgsicos, no es infrecuente la reactivacin de una lcera durante el perodo perioperatorio, que puede manifestarse a travs de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscpico previo a la intervencin. Todos estos pacientes sern protegidos profilcticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole).
Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un chequeo completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dar un mayor respaldo al cirujano y seguridad al paciente, sin embargo, esto traer en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluacin preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma, perfil bioqumico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 aos, ASA I, que ser operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Ciruga Digestiva se ha estado utilizando en los ltimos aos un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1). FACTORES ESPECFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR Un buen ejemplo es la preparacin para una ciruga de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones ser elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparacin adecuada. El esquema actual incluye, rgimen hdrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o solucin de polietilenglicol y antibiticos profilcticos el da anterior a la ciruga. Otro aspecto importante lo constituye la evaluacin del riesgo de infeccin de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervencin a realizar. Las operaciones se dividen en: Riesgo de infeccin 1. Limpia Electiva, sobre tejidos no 1 - 4% inflamados, sin penetracin de va area, digestiva o genitourinaria. 2. Limpia-contaminada Apertura de cavidades area, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectoma, colecistectoma. 3. Contaminada Incisin sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido 16 - 25% importante del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave transgresin de la tcnica asptica. 4. Sucia 25 - 40% 5 - 15% Si (salvo excepciones) No (con excepciones) Profilaxis antibitica
Si (en todos los casos)
Si (*) (ms bien tratamiento) 9
Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraos, contaminacin fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisin sobre tejidos inflamados con pus. Figura 1. Esquema seguido por el equipo de Ciruga Digestiva para el estudio preoperatorio de sus pacientes
Tabla de Requisito Mnimo de Exmenes Preoperatorios No incluye exmenes especficos que requiera la patologa a intervenir quirrgicamente
Condicin Preoperatoria PACIENTES ASA
Hto/Hb H M
Hem T Rec oProt Plq gram TTPK T a Sgr
ELP Crea Glice Prueba t -mia s BUN
Rx ECG de
Orina
Heptic Tra Repo Comp as x so l
Procedimiento Quirrgico Con prdida significativa de sangre Sin prdida significativa de sangre Edad < 40 aos 40 - 49 aos 50 - 64 aos 65 - 74 aos > 74 aos Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Pulmonar Cncer Radioterapia previa Enfermedad Heptica Enfermedad Biliar Enfermedad Renal Antecedente Infeccin Urinaria Discracia Sangunea Diabetes Mellitus 10
Hombre Mujer Mujer Mujer
Fumador > 20 cigarrillos al da Enfermedad al SNC Uso de diurticos Uso de digitlicos Uso de corticoides Uso de anticoagulantes
Ndulo y Masa Cervical
El Ndulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y rganos, es una zona de trnsito entre la cabeza y el trax y es de fcil palpacin. El NC, en cuanto a su etiopatogenia, puede ser clasificado principalmente de dos formas:
Ubicacin; o Ndulos caractersticamente de la lnea media. o Ndulos caractersticamente laterales. o Ndulos sin ubicacin precisa. Naturaleza; o Congnitos o Adquiridos Inflamatorios y/o infecciosos. Traumticos Tumorales benignos Tumorales malignos
Como veremos, estas dos formas de clasificacin son complementarias. La mayor informacin clnica se obtiene a travs de la anamnesis y el examen fsico acucioso. La anamnesis prxima debe incluir aspectos como: TIEMPO, FORMA Y MOMENTO DE APARICIN (EVOLUCIN) El hecho que un NC aparezca bruscamente, en relacin a un cuadro infeccioso comn del aparato respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopata secundaria a este cuadro. Un NC con signos inflamatorios de larga evolucin y persistente, fistulizado a la piel, hace suponer una infeccin crnica (Ejemplo: TBC). Grandes ndulos asintomticos o masas cervicales congnitas orientan hacia entidades como higromas qusticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del conducto tirogloso, etc. COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
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Sntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoracin, palpitaciones, temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestacin de una enfermedad sistmica (cncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.) PRESENCIA DE DOLOR
El dolor, siendo un sntoma inespecfico, se asocia con ms frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. NMERO DE NDULOS CERVICALES NC mltiples corresponden habitualmente a adenopatas, las que pueden ser manifestacin de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales malignas. SINTOMAS AGREGADOS minados rganos cervicales originado por diferentes patologas. La disfonia puede ser secundaria a algn NC que comprima el o los nervios recurrentes larngeos (adenopata metastsica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un cncer larngeo. Un cncer esofgico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatas. La anamnesis remota personal y familiar y los hbitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo, malnutricin, enfermedad neoplsica maligna, ciruga cervical antigua o reciente, patologa dentaria, algunas enfermedades neoplsicas de herencia familiar (cncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratirodeo), etc. Al examen fsico son orientadores aspectos como: LA UBICACIN DEL NC En la lnea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso, adenopatas submentonianas, ndulos tirodeos, abscesos, etc. Los NC laterales ms caractersticos son el quiste branquial, el tumor del cuerpo carotdeo y las adenopatas de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal DOLOR Al igual que como sntoma, como signo es ms frecuente en un NC inflamatorio, infectado o infiltrativo. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda. ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS Clsicamente los NC que se acompaan de infiltracin de estructuras vecinas (hueso, nervios perifricos, piel, va areo-digestiva) son catalogados como neoplsicos malignos. Una masa cervical inflamatoria puede tambin presentarse con infiltracin de piel y msculos, pero estn presentes los signos inflamatorios. NMERO Y TAMAO DEL NC Si se detectan mltiples NC, estos correspondern con mayor probabilidad a adenopatas, debindose asociar a otros sntomas y signos para acercarse a una hiptesis diagnstica. En relacin al tamao, es un signo inespecfico. Tanto enfermedades neoplsicas malignas como de otra ndole, pueden presentar diversos tamaos e incluso variaciones de ste en el tiempo. SIGNOS AGREGADOS 12
Signos sistmicos de hipertiroidismo (bocio), signos sistmicos del Linfoma (adenopatas), signos sistmicos de enfermedades infecciosas (adenopatas).
Existen diversos exmenes y procedimientos de apoyo clnico que ayudan en el diagnstico de un NC. Estos pueden ser radiolgicos, algunos utilizan radioistopos, otros son invasivos (aspiracin, drenajes y biopsias por puncin o quirrgicas). Los ms utilizados, y por lo tanto de mayor rendimiento, son: PUNCIN Puede ser un elemento muy til para diferenciar rpidamente lesiones slidas de qusticas. Debe realizarse con precaucin y conocimiento. En general, la puncin va acompaada de la obtencin de una muestra para citologa, biopsia y/o cultivos. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopata puncionada y biopsiada de esta forma, podra sugerir el diagnstico de linfoma u otro tumor maligno, pero no permite un adecuado diagnstico histolgico.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibir un paciente (puncin de un ndulo tirodeo.). Finalmente puede ser diagnstica (de un absceso o de una adenopata tuberculosa). Este tipo de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiolgico, dependiendo de su accesibilidad. ECOTOMOGRAFA Es un examen no invasivo, no irradiante, de fcil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es insustituible en el estudio de un bocio. Entrega gran informacin en el estudio de adenopatas mltiples o patologas inflamatorias o neoplsicas de las glndulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. En un NC de mayor tamao o con invasin de estructuras vecinas, es menos eficaz. Es muy til en diferenciar un flegmn de un absceso cervical, que se expresan como masas cervicales. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA Es el examen radiolgico de mayor utilidad en el estudio de un ndulo o masa cervical compleja. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopata nica, demostrada as clnica y ecogrficamente. Alcanza mayor rendimiento en la evaluacin del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de stas, en la bsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluacin de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones. RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA Es un examen no invasivo, utilizado con menos frecuencia que la tomografa axial computada, bsicamente por su mayor costo. Es utilizada en tumores de la base del crneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirrgica o postradiacin. EXMENES EN BASE A RADIOISTOPOS Poca utilidad en el diagnstico habitual de un NC. Su mayor utilidad es en la evaluacin del ndulo tirodeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio). BIOPSIA QUIRRGICA Es un elemento diagnstico y eventualmente teraputico en el manejo del NC. Existen biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Su indicacin, por ser una tcnica invasiva, debe ser meditada, a pesar que la mayora de las veces termina siendo utilizada. 13
Sigue frecuentemente a una biopsia por puncin, que evidenci clulas atpicas o que sugiri un linfoma. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congnitas, como el quiste branquial o del conducto tirogloso, o a ndulos tirodeos. Los NC ms frecuentes y sus caractersticas se detallan a continuacin: NDULO TIRODEO
Es el NC de la lnea media y zona paramediana inferior ms frecuente, junto a las adenopatas. En general se sospecha con facilidad slo con la palpacin al estar ubicado en relacin a la glndula tiroides y al ascender al deglutir. La ecotomografa, la puncin biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo), completan los elementos diagnsticos. Su tratamiento ser mdico o quirrgico dependiendo de sus caratersticas. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO Es el NC congnito ms frecuente. Es caractersticamente de la lnea media habitualmente bajo el hueso hioides. Su evaluacin es en base a ecotomografa y su tratamiento quirrgico (operacin de Sistrunk). QUISTE BRANQUIAL Es congnito, de expresin tarda, se ubica en la lnea que se corresponde con el borde anterior de msculo esternocleidomastodeo. Por esta razn, es una masa o NC lateral. La ecografa lo caracteriza como qustico o de contenido hipoecognico. Su tratamiento es quirrgico. TUMOR DEL CUERPO CAROTDEO Es un tumor habitualmente benigno, originado en los baroreceptores de la bifurcacin carotdea. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relacin con este vaso. A la ecografa es slido y ante la sospecha, debe estudiarse con arteriografa. Su tratamiento es quirrgico. ADENOPATAS CERVICALES Son causa muy frecuente, y posiblemente la ms prevalente, de NC. Su estudio debe realizarse principalmente de acuerdo a su caractersticas clnicas (anamnesis y examen fsico). Una adenopata cervical de larga evolucin, acompaada de sntomas generales persistentes, en pacientes con antecedentes de patologa neoplsica, con caractersticas como adherida, ptrea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada con los diferentes mtodos ms arriba sealados, de acuerdo a cada caso en particular. Las adenopatas cervicales con inflamacin inespecfica, que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (va areo-digestiva alta, dentadura), son blandas y mviles, con frecuencia mltiples. En estos casos una biopsia por puncin, permite descartar un origen neoplsico maligno (linfoma o metstasis) o infeccin granulomatosa (tuberculosis). Las adenopatas cervicales con caracteres malignos, semiolgicamente o por una biopsia por puncin sospechosa, requerirn de una biopsia quirrgica, incisional en masas grandes o excisional en pequeas. Las metstasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras ms altas sean (submandibulares, yugulares superiores o medias). Las metstasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son ms probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmn, abdomen). ABSCESO CERVICAL 14
Patologa que puede expresarse semiolgicamente como un NC o, ms bien, masa cervical. Sus signos inflamatorios son caractersticos. Su diagnstico es bsicamente clnico. Es de utilidad eventual la ecotomografa, para confirmar y localizar una coleccin de pus, y la tomografa axial computada, para evaluar su extensin. Su tratamiento es mdico-quirrgico.
Manejo del Ndulo Mamario

El ndulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlnico especializado de patologa mamaria. La patologa mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de ciruga general. El uso cada vez ms masivo de la mamografa de screening para la deteccin precoz del cncer mamario, ha aumentado tambin el hallazgo de un mayor nmero de ndulos mamarios no palpables, los que requieren de mejores recursos tecnolgicos para el diagnstico diferencial. La mejora continua en las tcnicas de imgenes y la aparicin de nuevas tcnicas de biopsia mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del ndulo mamario. El objetivo principal del estudio de un ndulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cncer, lo que frecuentemente requiere de una confirmacin histolgica. De los ndulos mamarios biopsiados, un 25% resulta ser un carcinoma. Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un ndulo mamario se le pasar inmediatamente por la mente la posibilidad de que ste sea maligno, por lo que en estas circunstancias ser fundamental un buen manejo psicolgico apoyado en una buena comunicacin con la paciente. No existe un algoritmo estndar para el manejo de todos los ndulos mamarios y ste depender de la sospecha diagnstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Lo ideal es tener un diagnstico lo ms certero posible con un mnimo de procedimientos. Existen algunos procedimientos como la puncin con aguja fina o algunas tcnicas de imgenes como la mamografa y la ecotomografa, cuyo orden en el momento en que se solicitan pueden variar, e incluso en ciertas ocasiones algunos de estos exmenes pueden no ser necesarios. En esta decisin influye la experiencia y preferencia del mdico tratante, la edad de la paciente, las caractersticas clnicas del ndulo y la disponibilidad local de tcnicas de diagnstico por imgenes y citolgico. Haremos primero una descripcin de algunos aspectos semiolgicos y de las principales tcnicas de imgenes que nos ayudarn a plantear nuestra hiptesis diagnstica y mencionaremos algo sobre los ndulos mamarios ms frecuentes que son el fibroadenoma, el quiste, los cambios fibroqusticos y el cncer.
FIBROADENOMA El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un ndulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Entre los 15 y los 30 aos de edad la aparicin de un ndulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno, que habitualmente mide entre 1 y 3 centmetros, que tiene una superficie lisa y es bastante mvil a la palpacin. Mamogrficamente se observa como un ndulo de contornos bien delimitados. Su contenido es slido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografa o de una puncin con aguja fina cuyo material puede enviarse a estudio citolgico, para tener una mayor aproximacin diagnstica. Un fibroadenoma que mida ms de 1 cm. es poco probable que involucione y ste puede ser detectado en la vida adulta por una mamografa realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se desarroll en la juventud pero que se mantuvo asintomtico 15
hasta la vida adulta. Aqu es importante tener presente que existe un tipo de cncer de mama, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clnica y radiogrficamente a un fibroadenoma.
MACROQUISTES El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 aos de edad. Frecuentemente pueden ser mltiples. El tamao es variable desde algunos milmetros hasta varios centmetros, y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografa, ya que habitualmente se hacen palpables cuando miden ms de 2 cm. Las caractersticas clnicas a la palpacin dependen del tamao, la profundidad, la tensin intraqustica y la consistencia del tejido vecino, pero habitualmente son menos mviles que los fibroadenomas, pueden ser algo fluctuantes y son ms blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma. Mamogrficamente pueden verse como ndulos de tejido mamario ms denso, de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Por este motivo, la puncin con aguja fina o la ecotomografa son importantes en el diagnstico diferencial.
CAMBIOS FIBROQUSTICOS Los cambios fibroqusticos son la principal causa de dolor mamario, el cual es habitualmente cclico de predominio premenstrual, de unos pocos das hasta un par de semanas de duracin, con irradiacin hacia el hombro y brazo. Estos cambios fibroqusticos son generalmente localizados en los cuadrantes supero-externos y simtricos. A la palpacin se encuentran reas de mayor densidad, formando cordones o placas, sin un contorno claramente demarcado. En las mamas de pacientes jvenes existe a la palpacin una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona ms indurada, alargada y simtrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresin de la grasa producida por el peso de la mama.
CNCER MAMARIO La incidencia de cncer mamario aumenta progresivamente con la edad. Es muy infrecuente antes de los 30 aos. La curva de incidencia comienza a aumentar despus de los 30 aos, con un mximo entre la sexta y sptima dcada, para posteriormente decaer despus de los 75 aos. Un 20% de los cnceres de mama se producen entre los 40 y 50 aos, y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 aos. Las recomendaciones de screening mamogrfico para deteccin de cncer mamario es la realizacin de una mamografa anual despus de los 40 aos. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografa antes de los 40 aos y la relativa baja incidencia del cncer mamario antes de esta edad.
Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cncer de mama como son la historia familiar directa de cncer de mama (madre o hermana), el antecedente personal de un cncer de mama previo, y una biopsia previa con hiperplasia epitelial atpica. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad, el primer embarazo de trmino despus de los 35 aos, la menarquia antes de los 12 aos, la menopausia despus de los 55 aos, la exposicin a radiacin ionizante, la obesidad, el uso de estrgenos exgenos, el ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el cncer de 16
mama se presenta en forma clnica como un ndulo duro, irregular, adherido al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial, con compromiso cutneo dado por retraccin, edema, eritema y ulceracin. Mamogrficamente el cncer de mama puede manifestarse tpicamente como un ndulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. Tambin puede presentarse como una zona de densificacin asimtrica o una distorsin de la arquitectura glandular. La presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto tamao y densidad con formas irregulares, que pueden asociarse a un ndulo, son ms frecuentemente la manifestacin de un cncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ, pero que tambin puede darse en los carcinomas infiltrantes.
EVALUACIN DIAGNSTICA ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO El estudio de una paciente portadora de un ndulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen fsico. La historia clnica debe establecer el tiempo de evolucin del ndulo, aparicin de sntomas y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de cncer de mama ya enunciados. La eficacia del examen clnico mamario mejora con el aprendizaje y la prctica. El examen fsico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas.
MAMOGRAFA Dado que las pacientes jvenes tienden a tener un tejido mamogrficamente denso, la mamografa entrega poca informacin til en pacientes menores de 35 aos. La mamografa aumenta su sensibilidad despus de los 35 aos y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un ndulo mamario despus de esta edad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cncer de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopusicas. As como una mamografa sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un ndulo sea maligno, la mamografa que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cncer cuando existe la sospecha clnica. Existen categoras de las posibles anormalidades radiolgicas que estiman el riesgo de cncer de mama. Estas categoras son tiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificacin propiciada por el Colegio Americano de Radilogos (BIRADS) que se expone a continuacin. 0 1 2 3 Evaluacin incompleta, requiere de imgenes adicionales. Hallazgo negativo Hallazgo benigno Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). La probabilidad de cncer es menor de un 2%. 4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La probabilidad de cncer es de un 2% a un 10%. 5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar una accin adecuada. La probabilidad de cncer es mayor de un 10%. ECOTOMOGRAFA MAMARIA 17
El principal valor de la ecotomografa mamaria es diferenciar entre un ndulo slido y qustico constituyendo un mtodo alternativo a la puncin con aguja fina. Su valor es fundamental en los ndulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamogrfico, los que se han hecho mucho ms frecuentes con el uso masivo de la mamografa. Tambin se considera un complemento importante a la mamografa o al examen fsico en pacientes menores de 35 aos en que el tejido mamario es ms denso. Si el ndulo detectado es un quiste simple, no requerir de mayor estudio ni tratamiento adicional.
PUNCIN CON AGUJA FINA La puncin con aguja fina es un procedimiento barato, fcil de realizar, prcticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Cuando se obtiene un lquido amarillo, caf o verdoso, sin masa residual y no se reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste simple que slo requerir de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. No es necesario enviar el lquido a estudio citolgico, dada la muy baja probabilidad de cncer en estos casos. Si el quiste recidiva, ste se deber volver a puncionar, lo que es ms frecuente en quistes grandes en que se obtienen ms de 20 cc de lquido, en el que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un quiste el contenido es hemtico y/o queda masa residual post puncin, deber enviarse la muestra para estudio citolgico y muy probablemente deber realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraqustico. Si el ndulo puncionado es de tipo slido, se puede enviar el material que se obtiene a citologa, para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. La citologa es operador dependiente, y la adecuada interpretacin depender de un citlogo entrenado. Los resultados falsos positivos para cncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.
BIOPSIA HISTOLGICA CON AGUJA GRUESA La biopsia histolgica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirrgica abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Adems es posible obtener muestra suficiente para receptores estrognicos y marcadores tumorales. La aguja permite tomar muestra de tumores palpables, como tambin de tumores no palpables guiados por ecotomografa o por estereotaxia. La biopsia estereotxica que utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mamgrafo digital que permite localizar la lesin en las tres dimensiones, con una gran precisin. Esta tcnica est especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no palpables, pero su rol an no est bien definido, dado que es una tcnica nueva, disponible en pocos centros y de un costo elevado.
BIOPSIA QUIRRGICA ABIERTA La biopsia quirrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos ndulos mamarios especialmente los de tipo slido. Permite la confirmacin histolgica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnstica de un determinado ndulo. Si las caractersticas clnicas e imagenolgicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un ndulo benigno, es posible realizar una tumorectoma con un mnimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el ndulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectoma parcial, con un margen de tejido 18
sano mayor de un centmetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rpida por congelacin, para proceder al tratamiento definitivo del cncer. Los ndulos no palpables deben marcarse con una gua de alambre, que se introduce a travs de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho, lo ms cercano al ndulo, guiado por ecotomografa, mamografa o estereotaxia.
BIBLIOGRAFA 1. Cady B, Steele G, Morrow M, Gardner B, Smith B, Lee N, Lawson H, Winchester D. Evaluation of common breast problems: guidance for primary care providers. Ca cancer J. Clin. 1998, 48: 49-63. 2. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. The palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected. Can. Med. Assoc J. 1998, 158: (3 suppl) s3-s8. 3. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. Investigation of lesions detected by mammography. Can. Med. Assoc. J. 1998, 158: (3 suppl) s9-s14.
Uso de Drenajes en Ciruga

HISTORIA El empleo de los drenajes se remonta a la poca de Hipcrates quien describi el empleo de las cnulas. En 1895 Kellog describi el precursor del drenaje aspirativo. Tres aos despus Heaton aplic aspiracin constante a un drenaje en sifn. A comienzos de siglo, Yates lleg a la conclusin de que el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiolgico y que la nica funcin era peritonealizar adicionalmente la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utiliz de regla el drenaje al lecho vesicular despus de practicada una colecistectoma. Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, ste drenaje se utiliz en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje despus de una colecistectoma tanto clsica como laparoscpica. Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la seleccin depender en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la escuela quirrgica.
CARACTERSTICAS DE LOS DRENAJES En relacin a las caractersticas del drenaje, ste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el lquido a drenar. Segn sus indicaciones se eligen modelos laminares o tubulares que en cualquier caso tendrn algn elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relacin a la aplicacin de aspiracin. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algn tejido u rgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicacin es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicndose la presin negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover 19
detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su accin los drenajes pueden dividirse en profilcticos o teraputicos. La mayor parte de los drenajes son profilcticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una coleccin (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicacin.
OBJETIVO DRENAJES TERAPUTICOS El objetivo de un drenaje teraputico es drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios de imgenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los ltimos 20 aos. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutneos para la evacuacin de colecciones subfrnicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hepticos, etc. Segn las caractersticas de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutneo puede llegar a un 80-90%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotoma, la cual de acuerdo a la patologa de base, se puede acompaar de riesgo de enterotomas, infeccin de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria. En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotrax espontneos o la nefrostoma percutnea en la piohidronefrosis. DRENAJES PROFILCTICOS Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados sern reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos hemticos, biliosos, etc, los cuales sern muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entender que los drenajes profilcticos se indicarn en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:
Drenaje tubular a cada libre: o Anastomosis esfago-yeyunal o Anastomosis biliares o Anastmosis pancretico-yeyunal o Anastomosis gastro-yeyunal o Anastomosis colo-rectales o Reseccin heptica o Diseccin pelviana Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt): o Disecciones extensas en el tejido celular subcutneo Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock): o Necrosis peri pancretica infectada o Extensas disecciones pelvianas
PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Esta es nuevamente un rea de controversia ya que depender en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son: 1. Calidad del exudado: 20
Seroso Serohemtico Hemtico franco Bilioso Purulento Fecalodeo
2.- Dbito: En relacin al dbito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogstrica drene ms de 500 ml en un paciente con una obstruccin intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraern por orden del cirujano responsable en un perodo entre 3 y 7 das. En el caso de haberse establecido una filtracin (biliar, anastomtica, etc.), el retiro se efectuar una vez constatado un bajo dbito y establecido el trayecto fistuloso. En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostoma), el retiro se efectuar una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 4 semanas. RIESGO DE LOS DRENAJES Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una tcnica quirrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicacin entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infeccin retrgrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollar contaminacin e infeccin en el sitio de su insercin en la piel. Por otra parte el drenaje podra comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompaarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de l en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorizacin de estructuras fijas al drenaje (epipln, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.
BIBLIOGRAFA 1. Tratado de patologa quirrgica. (13 ed.). D.C. Sabiston. Editorial Interamericana McGraw-Hill.1988. 2. Ciruga: Tratado de patologa y clnica quirrgicas (2 ed.). H. Durn Sacristn. Editorial Interamericana. McGraw-Hill. 1992.
Neumotrax
Se define al neumotrax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesin en el parnquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parnquima en mayor o menor grado segn sea la cuanta del neumotrax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarn el compromiso respiratorio del paciente. As tenemos que puede presentarse en un paciente con funcin pulmonar normal y con un neumotrax pequeo, lo que determinar que el paciente sea asintomtico o muy oligosintomtico. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la funcin 21
respiratoria (ej. Pacientes con Limitacin Crnica al Flujo Areo avanzada), en los cuales un pequeo neumotrax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa.
Los neumotrax pueden ser clasificados segn su causa y forma de presentacin. Ellos pueden ser catalogados como Espontneos (primarios o secundarios), Traumticos (Abiertos o cerrados) o Iatrognicos. Los espontneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmn, ste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de trax. Los espontneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotrax se debe como complicacin de una enfermedad preexistente a nivel de parnquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar, presencia debulas, infecciones, etc. Los traumticos pueden verse en relacin a traumatismo cerrado o abierto y en estos ltimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrognicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalacin de vas venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnsticos o teraputicos.
NEUMOTRAX ESPONTNEO MANIFESTACIONES CLNICAS: Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jvenes de consistencia fsica del tipo ectomrfico La gran mayora de los pacientes con neumotrax refieren dolor de tipo pleural de instalacin sbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y slo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiracin profunda. Adems se puede agregar disnea la que se relacionar con la reserva funcional respiratoria. La magnitud de los hallazgos en el examen fsico pueden ser mnimos en un neumotrax pequeo, pudindose encontrar en otros cuadros de mayor cuanta disminucin del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusin del hemitrax afectado, al igual que una leve disminucin de la expansin torcica ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. A esto se debe agregar que en el neumotrax espontneo secundario, se agregaran todos los sntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar, los pacientes con neumotrax se pueden dividir en: mnimos, que son los que el colapso pulmonar representa menos del 15% , moderados, en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos, donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. En los pacientes con neumotrax mnimo y sin antecedentes de patologa 22
pulmonar y que estn estables uno puede ser conservador en su tratamiento, ya que su neumotrax se reabsorver una cantidad equivalente al 1,25% del neumotrax. Otros con igual porcentaje y con Limitacin Crnica al Flujo Areo (LCFA), requerirn de pleurostoma. Los moderados y extensos requerirn siempre de una pleurostoma. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotrax es lo engorroso que resulta este clculo, ya que a pesar de existir varios frmulas, ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. MTODOS DE ESTUDIO:
La forma ms fcil de confirmar la sospecha de un neumotrax es mediante el uso de Rx de trax. Se usa la proyeccin en espiracin para hacer evidentes un neumotrax pequeo, que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. La Rx, adems sirve para catalogar al neumotrax en Mnimo, Moderado o Extenso. Tambin se puede usar en algunos casos especficos, la Tomografa Axial Computarizada de trax (TAC torcica), sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma torcico severo, donde la radiografa convencional en ocasiones no es suficiente. TRATAMIENTO: Como hemos mencionado, en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios, que tiene un neumotrax mnimo y que se encuentran estables y tienen pocos sntomas, se puede indicar reposo relativo y observacin, sabiendo que el neumotrax se reabsorve a razn de 1,25% diario, por lo que se debe observar con radiografa seriada por 24 a 48hr. Si persiste un neumotrax estable o disminuye de tamao en los controles radiolgicos, se sigue el tratamiento en el domicilio, con control ambulatorio a los 15 das. En pacientes sintomticos, o con insuficiencia respiratoria, se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostoma. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotrax al reexpandir el parnquima pulmonar y permitir que la zona daada se ponga en contacto con la pared torcica, lo que lleva a detenerse la fuga de aire. En aquellos pacientes que la pleurostoma es efectiva, esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotrax espontneo primario, ya que una vez solucionado el episodio, estos pacientes tienen slo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotrax. En aquellos pacientes que tengan un 2 episodio de neumotrax, se debe tratar mediante ciruga, ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotrax a tensin, si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo ms all de 4 das, tambin por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales est sometido a grandes presiones (ej. Pilotos de aviones, buzos, etc.), o a condiciones especiales (ej. Andinistas, veleristas, etc.) TCNICA QUIRRGICA: En relacin a la tcnica quirrgica a efectuar, hoy en da el acceso mediante videotoracoscopia, con reseccin endoscpica de la zona daada y escarificacin pleural es nuestra indicacin de rutina. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva, como del punto de vista funcional y esttico de los pacientes, en comparacin a la toracotoma que tiene mayor estada hospitalaria, mayor dolor y una cicatriz de mayor tamao.
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En el neumotrax espontneo secundario, debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios, se considera siempre la indicacin de ciruga siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio.
NEUMOTRAX HIPERTENSIVO: Esta es una forma especial de presentacin en la cual debido al mecanismo de produccin de la lesin pulmonar se produce un efecto de vlvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural, elevando la presin del espacio pleural lo que comprime ms el pulmn afectado. Adems se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral, lo que adems de comprimir el pulmn contralateral, desva las estructuras vasculares, lo que con lleva a una disminucin de la ventilacin, aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenacin, disminuye el gasto cardaco y puede llevar a un colapso hemodinmico brusco, por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria, en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presin intrapleural con la atmosfrica, con lo que se compensa la parte hemodinmica y se procede a tratar al paciente con una pleurostoma como si fuera un neumotrax abierto.
NEUMOTRAX TRAUMTICO Y IATROGNICO En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo, el que en los casos de trauma cerrado, el neumotrax se puede deber al aumento brusco de la presin en el parnquima pulmonar o ms frecuentemente como complicacin de fracturas costales, las que rompen el parnquima pulmonar. En los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, el neumotrax se debe a la accin directa sobre el parnquima pulmonar. Los sntomas sern igual que en el neumotrax espontneo, mas los que tengan relacin con las lesiones asociadas al traumatismo. Desde el punto de vista del tratamiento, es igual que en los espontneos, con la salvedad de que todo neumotrax por pequeo que sea en los cuales el paciente tenga indicacin de ventilacin con presin positiva (Anestesia General o Ventilacin mecnica), debe ser drenado mediante pleurostoma por el riesgo de convertirse en neumotrax hipertensivo. Igual consideraciones pueden hacerse en relacin al neumotrax iatrognico.
BIBLIOGRAFA 1. Cruz E. Moreno R. Aparato Respiratorio: Fisiologa Clnica. Mediterrneo. 1990. 2. Pearson G. Deslauriers J, et al. Thoracic Surgery. Churchill Livingstone 1995
Drenajes Pleurales
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La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermtico y que cuente con alguna forma de vlvula unidireccional, que permita drenar el contenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el mbito de la ciruga torcica hasta principios de este siglo, cuando con relacin a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto, se decidi en USA formar una comisin que estudiara este hecho: Comisin de Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisin recomend el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%. Se sabe que el espacio pleural est formado por la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared torcica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente al pulmn, producindose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de lquido pleural que tiene como funcin lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios. Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la disposicin anatmica, principalmente del diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiracin, gatillada por la contraccin diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posicin horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los dimetros internos del trax, producindose una presin negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejido elstico del pulmn, el cual al final de la inspiracin comienza a contraerse producindose de esta manera la espiracin. Esta presin negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea por ocupacin por lquidos o aire o bien cuando producto de una ciruga se altera la hermeticidad anatmica de esta zona.
INDICACIONES DE PLEUROSTOMA Espontneo (Primario o Secundario) Hipertensivo Neumotrax: Traumtico (Abierto o Cerrado) Iatrognico (Puncin Venosa Central, Toracocentesis, Biopsia pulmonar percutnea, Ventilacin Mecnica) Exudados Transudados Toracotomas Esternotomas
Hemotrax Derrames Pleurales: Quilotrax Post Ciruga:
Por las condiciones fisiolgicas antes mencionadas, cada vez que se instala una pIeurostoma, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de vlvula unidireccional, el cual facilita la eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en l. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua ( Fig. 1).
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Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal est sumergida 2 cm. bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funcin de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido acta como una vlvula, logrando nuestro objetivo de drenar slo en una direccin. Una segunda varilla comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparacin de presiones, haciendo ms eficiente el sistema. Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como vlvula unidireccional y como cmara de recoleccin a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de insercin de la pleurostoma (aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si adems se drena aire, se forma una solucin espumosa que dificulta su medicin. En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio (Fig. 2).
Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y adems facilita la identificacin del lquido a drenar y su medicin. 26
Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansin pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiracin (Fig. 3).
Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solucin fisiolgica y que tiene como funcin regular la presin a la cual aspirar el sistema (la presin de aspiracin ser igual a la distancia que esta varilla esta bajo el lquido, expresada en cms. de Agua). Tiene adems otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiracin. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre est en contacto con el medio ambiente. Esto producir un burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo lquido, la cual se traspasar al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deber restarse esta ltima a la presin del frasco de aspiracin, para as tener la presin final que es la que se aplica al espacio pleural (fig. 4).
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad requieren slo manejo local o tambin general. 27
AGENTES FSICOS: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin solar, radioactividad, fro (congelacin).
AGENTES QUMICOS: Acidos , lcalis, derivados del petrleo (12%).
AGENTES BIOLGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).
TIPOS DE QUEMADURAS: A 1er. grado = eritema (sol) 2do. grado = Flictena (lquidos calientes) sup 2do. grado = escara parcial (fuego exposicin corta) prof. escara completa (fuego exposicin 3er. grado = prolongada elctricas).
AB B
La distincin de los tipos de quemaduras es importante por su semiologa local, evolucin y secuelas, las de tipo A son dolorosas, epidermizan y dejan secuela esttica mnima; las de tipo B prcticamente no duelen, requieren injerto y dejan secuelas estticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicacin, en ocasiones requieren amputaciones. En las quemaduras AB o intermedias, depender su evolucin segn el grado de compromiso de los elementos de reparacin de la piel y su tratamiento; la maceracin e infeccin favorecen la profundizacin y la evolucin ser de una quemadura de tipo B; en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarn como tipo A; depende tambin la localizacin y el grosor de la piel, as por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo. La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada, universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, trax anterior, trax posterior, abdomen anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo, miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y perin 1%. La suma da 100% de la superficie corporal. Este clculo conocido como regla de los 9 es vlida para el adulto, en los nios los porcentajes son diferentes y varan con la edad, la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son ms reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje correspondiente 28
a la cabeza es de 18 en el menor de un ao 17 al ao, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente.
OTROS FACTORES A CONSIDERAR: a. La edad del paciente, en las edades extremas, en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carcter mas grave por sus repercusiones generales; as por ejemplo en un paciente mayor de 70 aos una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser crtica e incluso mortal. b. Enfermedades asociadas: Diabetes, cncer, renales, cirrosis. c. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, lcera de stress. d. Localizacin de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, perin, genitales, injuria respiratoria. Relacionando la edad del paciente con la extensin y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluacin pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida, de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la frmula siguiente: I.G.=(%QAx1)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mnimo 20). En menores de 20, se suma a 20 los aos que faltan para alcanzar esta edad base; Por ejemplo un paciente de 14 aos tendr un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor ser de 36 puntos. Adems de la gravedad vital debe tambin evaluarse la gravedad funcional, dada principalmente por la localizacin y profundidad; la gravedad esttica la que tambin est determinada por estos dos factores y la gravedad psquica que no puede desconocerse, es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su edad personalidad, medio que lo rodea, familia, apoyo psquico; no es posible establecer parmetros para evaluar este aspecto.
FISIOPATOLOGA: Siendo la quemadura una lesin inflamatoria constante con muerte celular por la accin directa del agente que produce coagulacin protoplasmtica y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulacin intravascular, la superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberndose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados mximos coagulacin intravascular; estos fenmenos marcan las caractersticas semiolgicas de la quemadura, su evolucin y su curso destructivo o reversible. Las sustancias vasoactivas entran a la circulacin general que se suma al desequilibrio coloido-osmtico por la fuga de protenas, favoreciendo el edema en el resto de los territorios; la fuga plasmtica y consecuente contraccin del volumen circulatorio determina, si no hay una reposicin adecuada, estados de shock por falta de microcirculacin; se suma la hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar, favoreciendo la coagulacin intravascular que agrava el dficit circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad metablica celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple. 29
TRATAMIENTO: Local: Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado la colocacin de polvos, cremas, ungentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el aseo con chorro dbil de agua fra puede ser empleado, tiene su limitacin para quemaduras por cal en polvo u otros qumicos que pueden provocar con el agua una reaccin con aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras ms frecuentes por fuego y lquidos calientes pueden asearse con agua fra consiguiendo adems de la limpieza cierto grado de vasoconstriccin y en parte alivio del dolor, a continuacin cubrir la quemadura con un pao limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente se efectuar la curacin definitiva en el lugar de atencin hospitalaria. Si la curacin es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solucin no muy empapada y cubrir sta con apsito grueso esterilizado. En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado realizar escarotoma longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal, esto debe realizarse en el medio hospitalario. Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algn tpico como Furacin en solucin. Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectoma precoz y curaciones adecuadas; la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadver) o htero-injerto (cerdo) como tambin colgeno en hojas, fibrina, otros sintticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis. General: 1. En el quemado grave debe mantenerse una va area permeable, con intubacin si hay sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia trauma cervical o torcico asociado. 2. La analgesia y sedacin debe realizarse slo por va intravenosa en dosis pequea segn necesidad y en lo posible evitando el uso de opiceos. 3. Reposicin lquida intravenosa: debe tenerse va venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y controles hemodinmicos seriados. Es obligatorio para todo paciente con ms de 20% de superficie corporal quemada. El aporte de lquido segn frmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pblica es el siguiente: % Quemadura tipo Ax4 = ml % Quemadura tipo ABx3 = ml % Quemadura tipo Bx2 = ml Suma igual volumen parcial = ml Volumen parcial por kg/peso (mximo 150 ml = vol. total 24 hrs. por kilo de peso) 4. El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en las 16 hrs. siguientes. 30
Si la reposicin se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el mnimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer da, debe tenerse presente que esta frmula constituye un esquema bsico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinmicos y de laboratorio, especialmente presin venosa central, hematocrito, gases en sangre, electrolticos plasmticos, diuresis horaria y peso del paciente. El volumen de reposicin del segundo da es en general el 50% del calculado para el primer da con un mnimo de 50 ml por kilo de peso. Es habitual el aporte de soluciones colodeas para reponer el poder onctico intravascular y provocar una mayor reentrada de lquido extravasado, la cantidad de solucin colodea empleada depender del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. En algunas frmulas de reposicin se usa como solucin electroltica Ringer Lactato, en el Servicio de Quemados de la AP se usa solucin fisiolgica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio, de acuerdo al pH y gases sanguneos. 5. Intubacin nasogstrica: Se indica en caso de vmitos o distensin o si las quemaduras comprometen ms del 20% de la superficie corporal, lo que supone leo-paraltico, dilatacin gstrica, regurgitacin y riesgo de neumona aspirativa. 6. Medidas suplementarias: Profilaxis tetnica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunizacin del paciente. Es conveniente el empleo de anticidos por el riesgo de lcera gstrica. No es rutinario como profilctico el uso de antibiticos, salvo penicilina en quemaduras elctricas para proteccin de clostridios; posteriormente se usan antibiticos segn cultivo y antibiograma. El uso de diurticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmtica. La kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y evitando posiciones viciosas. La rehabilitacin psquica y fsica corresponde a todo un captulo dentro del tratamiento general del paciente quemado.
PREVENCIN DE LAS QUEMADURAS: Quizs el aspecto ms importante en relacin con las quemaduras es evitarlas; si se considera que en el hogar se producen ms o menos el 70% de las quemaduras, seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%, accidentes de trnsito 5% y otras 5%, la accin de su prevencin con campaas de educacin para evitar su produccin, tiene un rol prioritario. Deben tambin considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad, drogadiccin, negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia.
BIBLIOGRAFA M. Garcs y R. Artigas - Quemaduras. Santiago: Soc. Cirujanos de Chile. - Primera Edicin 1995. 31
Urgencias Urolgicas
CUADROS DE URGENCIA ESPECFICOS CLICO RENAL Sntoma de la obstruccin aguda de la va urinaria alta y la manifestacin ms comn de la litiasis urinaria. Es un dolor intenso, localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Con frecuencia se presentan nuseas y vmitos y, ocasionalmente hematuria macroscpica. La localizacin e intensidad del dolor dependen de la localizacin y rapidez de la obstruccin. Aunque el clico renal se asocia a la presencia de clculos en la va urinaria tambin puede verse en otras causas (hematuria, tumores, compresin extrnseca ureteral, infartos renales). Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin clicos. Alrededor del 90% de todos los clculos urinarios se expulsan en forma espontnea, dependiendo del tamao y localizacin inicial. Clculos < a 5 milmetros tienen un 50% de posibilidades de expulsin. En contraste clculos > 6 milmetros tienen solo menos del 5% de paso espontneo. Estas medidas no son absolutas y tambin dependen de la localizacin inicial y las caractersticas de la va urinaria. Como regla general mientras ms proximal se encuentre el clculo al momento del diagnstico menor ser la posibilidad de expulsin espontnea. Cualquiera sea el caso, en general el tamao del clculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. Clculos pequeos pueden ser muy sintomticos y grandes clculos renales dar muy pocas molestias. Es muy caracterstico del clico renal litisico: La presencia de agitacin psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor. El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puopercusin. A diferencia de otros dolores clicos abdominales, el clico renal es relativamente constante.
Evaluacin diagnstica: En ms de un 90% de los casos lo ms caracterstico de los exmenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario; los exmenes de funcin renal son generalmente normales. La pielografa es el estudio de eleccin y permite localizar la obstruccin y determinar el tamao del clculo. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. La pielografa se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs, ya que en el perodo ms doloroso no es posible realizar una preparacin adecuada y adems, ocasionalmente puede presentarse exclusin renal. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con funcin renal deteriorada, mieloma mltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. La radiografa simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. Actualmente, se recomienda en algunos centros la pielografa-TAC helicoidal, que no requiere preparacin. Tiene un costo ms elevado y es til en la evaluacin de clculos radiotrasparentes. La ecografa tiene un rendimiento bajo en la deteccin de clculos. Se utiliza ms en cuadros dudosos como examen para diagnstico diferencial (especialmente patologa biliar). Tratamiento de la crisis dolorosa: 32
El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratacin. Medidas fsicas de analgesia:
los baos en tina caliente o el calor local son tiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Analgsicos no narcticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuanta por va oral. Son la primera lnea de analgesia. No existen grandes diferencias entre ellos. Los ms usados son: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y metamizol o combinaciones. Se recomiendan en general por perodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotxicos y gastrointestinales. Antiespasmdicos: efectivos por va parenteral y oral (Buscapina , Baralgina , Valpn). No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaucin en los casos de hipertrofia prosttica benigna ya que pueden precipitar una retencin urinaria aguda. Su uso est limitado por sus efectos gastrointestinales, especialmente distensin abdominal por leo paraltico. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podran retardar la expulsin espontnea de un clculo. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgsicos no narcticos. Analgsicos narcticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina en pequeos bolos endovenosos. Uso limitado por depresin respiratoria. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. En la mayora de los casos el manejo es ambulatorio. El especialista decidir el tratamiento definitivo y la prevencin en cada caso en particular. Entre las indicaciones de hospitalizacin se consideran:

Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual Infeccin urinaria asociada Insuficiencia renal previa o sospechada Paciente con clico renal y anuria (monorreno congnito?) Antecedentes de nefrectoma
DISURIA Corresponde a la miccin dolorosa y es referida como sensacin urente en la uretra posterior. Es una causa muy comn de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamacin aguda de la vejiga, uretra o prstata. Aunque generalmente es asociada a infeccin tambin puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la va urinaria baja. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres jvenes (excluyendo los nios) la causa mas frecuente es la uretritis. A su vez en los viejos y las mujeres la infeccin del tracto urinario representa el cuadro ms comn (Tabla 1). Tabla 1 Evaluacin de causas comunes de disurias 33
Historia Uretritis Hombr e
Ev. diagnstica
Tratamiento

Disuria intensa desde inicio de miccin. Descarga uretral Antecedente contacto sexual Dolor pelviano y disuria Fiebre Ex rectal prstata inflamada y dolorosa Disuria acentuada al final de la miccin, urgencia y poliquiuria Orina sanguinolenta y mal olor Puede haber fiebre, dolor lumbar o hipogstrico Disuria y urgencia Puede haber descarga uretral
Ex secreci n uretral Cultivo gonococ oy clamidia Urocultiv o Ex masaje prosttic o
Penicilina Ceftriaxona Ciprofloxaci no Doxiciclina
Prostatitis Hombr e
Antibiticos para gram negativos
Sedimen to orina Urocultiv o para gram negativo s
Infeccin urinaria
Mujer & hombr e
Antibiticos
Sedimen to orina Ex secreci n uretral Ex y cultivo de secreci n vaginal
Sintomtico Doxiciclina?
Sindrome Mujer uretral
Vaginitis
Mujer
Disuria, leucorrea, despareunia
Antimictic os Metrodinaz ol
En la aproximacin inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre, dolor lumbar, orinas de mal olor y otros sntomas irritativos vesicales. Evaluacin diagnstica: Examen de secrecin uretral o genital: Una tincin de Gram de una muestra de secrecin permite una rpida aproximacin diagnstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnstico. Si se identifican 34
adems diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Tambin permite distinguir vaginitis micticas, parasitarias o inespecficas. Sedimento de orina:
Muy til en la urgencia para orientar el diagnstico de infeccin del tracto urinario por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prosttico ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Cultivos: Orientan el tratamiento antibitico y permiten identificar el germen causal. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de lceras genitales. Algunas causas se resumen en la tabla 2. Tabla 2 Ulceras genitales Etiologa Herpes genital Laborato Cractersticas Adenopat Tratamie rio de lcera as nto Aciclovir Varias vesculas Firme, dura agrupadas,dolor o ausente Valaciclovi osas y blandas r Unica, profunda, Dura, socabada,doloro fluctuante sa, blanda o eritema indurada, local purulenta Azitromicin a eritromicin a ceftriaxon a Tetraciclin a Unica, firme, Sin indolora, borde eritromicin adenopata elevado a sulfas Linfogranul Clamidia Cultivo Generalmente oma tracomatis ausente venreo Serologa Sfilis primaria Doxiciclina Fluctuante, dura eritromicin a
Cultivo V. herpes viral simple Citologa
Haemophi Chancroide lus Cultivo ducreyi
Calymmat Granuloma ob. Citologa inguinal granulom atis
Treponem C. oscuro Indolora, firme, Firme Penicilina a serologa indurada "cauchosa" doxicilina pallidum
ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIN URINARIA La disminucin o ausencia de emisin de orina tiene varias causas. Se tratarn aqu solo las causas obstructivas o postrenales. Obstruccin de la va urinaria alta: Ocasionalmente la obstruccin de la va urinaria alta afecta el volumen urinario. En estos casos se necesita de una obstruccin bilateral. La causa ms frecuente es la 35
infiltracin tumoral del trgono por cncer pelviano avanzado (prstata, vejiga, cuello uterino). Una excepcin es el paciente que se presenta con clico renal unilateral y anuria. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congnito (incidencia reportada 1:1.500). Tratamiento:
En los casos que lo requieran incluye la derivacin urinaria interna (catter ureteral) o externa (nefrostoma percutnea, ureterostoma). La decisin de derivacin es generalmente difcil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. Obstruccin de la va urinaria baja: Es el cuadro ms comn de anuria obstructiva. Entre las causas ms frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cncer de prstata, vejiga neurognica, clculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la mayora es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnstico etiolgico. (Tabla 3). Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscpica con cogulos y la disfuncin vesical por drogas. Cuando la obstruccin ocurre en forma brusca se denomina retencin urinaria aguda. El diagnstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los casos difciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensin vesical por ecografa. Tabla 3 Elementos diagnsticos de retencin urinaria Frecuenc ia Historia y examen fsico Uropata obstructiva previa. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmdicos, antigripales, bloqueadores). Prstata aumentada de volumen Evaluacin diagnstica Cateterizacin uretral en general fcil. Ecografa confirma agrandamiento prosttico
Hipertrofia
++++
Estrechez uretral
++
Cateterizacin difcil o imposible. Antecedentes de uretritis Uretrocistografa, o trauma uretral uretroscopa confirman diagnstico Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstruccin intermitente Antecedentes de uropata obstructiva baja o litiasis urinaria. Inicio gradual, indoloro. Pueden verse dficit de reflejos sacros. Comn en pacientes ancianos, diabticos o postrados. Cateterizacin sin dificultad Ecografa, cistografa o cistoscopa apoyan el diagnstico Cateterizacin sin dificultad Urodinamia diagnstica
Tumor vesical Clculos vesicales
Vejiga neurognica
+/-
Tratamiento: 36
El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayora de los casos ser recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estril y atraumtica. Las recomendaciones son: Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricacin local con vaselina o glicerina estriles sola o en combinacin con lidocana. Tambin pueden ser tiles los geles preparados para uso uretral con anestsico local (Endogel . Instillagel ). En el caso de hematuria con cogulos es recomendable proceder inicialmente extraccin de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 22). Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retencin urinaria crnica (evitar la hematuria por vaco).
Si el cateterismo no tiene xito considerar la microtalla por puncin. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la puncin y la instalacin de un catter suprapbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. En los casos difciles se recomienda efectuarlo bajo ecografa. HEMATURIA MACROSCPICA NO TRAUMTICA La hematuria es una manifestacin mayor que debe ser estudiada. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftalena) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glbulos rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestacin de una hemlisis. Hematuria macroscpica asociada a otros sntomas: El caso ms tpico es el dolor clico. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria, aunque un cogulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a sntomas irritativos vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infeccin urinaria, en especial en mujeres jvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. Hematuria sin otros sntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestacin de un tumor de la va urinaria hasta demostrar lo contrario. Evaluacin diagnstica: Corresponde al especialista determinar es estudio ms adecuado. La relacin de la hematuria a la miccin puede ocasionalmente orientar la localizacin del sangramiento. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de miccin a la vejiga. Tratamiento:
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Manual de Patologa Quirurgica, PUC El manejo
general incluye el reposo en cama y una hidratacin abundante. Esto ltimo permite mantener la sangre diluida y evitar la formacin de cogulos en la va urinaria. En los pacientes que estn tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulacin. Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulacin (Espercil ), sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. Cuando la hematuria se asocia a una infeccin urinaria deben indicarse los antibiticos adecuados.
En la mayora de los casos es posible manejar una hematuria macroscpica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo est indicado en los casos en que se presenta retencin urinaria por cogulos. Despus de efectuar un lavado vesical y extraccin de cogulos se instala una sonda de triple lumen para irrigacin vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados. BALANITIS, FIMOSIS Y PARAFIMOSIS Balanitis: Infeccin superficial del rea del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como complicacin de:

Traumatismo local. Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). En pacientes diabticos (favorecida por la glucosuria).
Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicticas locales. La fimosis: Es la constriccin generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestacin ms comn es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que tambin empeoran la estrechez . Es una complicacin frecuente en el paciente diabtico como consecuencia de balanitis a repeticin. La fimosis sin balanitis puede ser indicacin de circuncisin electiva pero no es una urgencia. La parafimosis: Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrs del surco balnico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta tambin retencin urinaria. Tratamiento: Debe intentarse primero la reduccin manual: Expresin del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamao.
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Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reduccin completa del anillo estentico.
Si la reduccin manual no es exitosa el siguiente paso es la incisin dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimtico lo que permite su reduccin y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisin formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infeccin frecuentemente asociados. TORSIN TESTICULAR Constituye una de las pocas urgencias reales en Urologa. El factor predisponente ms comn es el descenso tardo o criptorqudea del testculo. Con frecuencia se presentan tambin anomalas congnitas en el cordn espermtico o en la fijacin del testculo a la tnica vaginal. La interrupcin del flujo sanguneo es la causa del dolor de tipo isqumico. Si la irrigacin no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. El paciente caracterstico es un nio adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testculos de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente mientras est durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. Evaluacin diagnstica: En la tabla 4 se describen otros cuadros a considerar en el diagnstico diferencial. Tabla 4 Diagnstico diferencial del dolor escrotal agudo Historia Inicio gradual, sntomas de infeccin viral o parotiditis, nios Examen fsico (*) Laboratorio Tratamiento Reposo, suspensin testicular, ocasionalmente esteroides
Orquitis viral
Dolor y Sedimento aumento de orina normal, volumen ecografa testicular uni o doppler: > bilateral. flujo arterial Epiddimo testicular normal.
Sedimento de Ruidos Historia de orina normal, hidroareos en hernia en casos escroto, Hernia inguinal, inicio dudosos distensin inguinal gradual, dolor ecografa abdominal, Quirrgico incarcerada clico inguinal, rx testculo abdominal, simple puede rechazado de cualquier mostrar signos consistencia edad de obstruccin normal. intestinal Epididmitis Inicio gradual, historia de uretritis o infeccin urinaria, adultos o viejos Epiddimo doloroso y engrosado, unilateral testtculo inicialmente normal. Alivio de dolor al suspender el Sedimento orina: leucocitos y bacterias, urocultivo o cultivo secrecin uretral positivos, Reposo y suspencin escrotal, analgsicos. Antibiticos
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escroto (s. de Prent) til examen con anestesia de cordn. Inicio brusco, algunas veces historia de cuadros previos de dolor testicular, nios y hombres jvenes. Testculo doloroso, unilateral, elevado y horizontal. Muy til examen con anest. de cordn
ecografa: aumento de volumen epididimario, cintigrafa: captacin epiddimo.
Torsin testicular
Doppler y cintigrama anormales
Destorsin y pexia quirrgica
Torsin de Inicio brusco hidtide nios
Reposo, Ecografa suspensin Ndulo firme y puede mostrar escrotal y doloroso en rea analgsicos, polo superior engrosada en reseccin del testculo polo superior quirrgica en algunos casos.
Cuando el diagnstico o el examen fsico no es claro, la evaluacin puede incluir: Examen con anestesia del cordn espermtico que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Un elemento clave es la posicin del testculo (horizontal) y el epiddimo de caractersticas normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). Ecografa doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. Cintigrafa testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnstico certero en ms del 90% de los casos. Muy til en nios donde puede ser difcil el examen o conseguir una historia adecuada. En la mayora de los casos dudosos la mejor evaluacin diagnstica es la exploracin quirrgica, especialmente si se considera que el perodo de tiempo en que el testculo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).
Tratamiento: Ciruga de urgencia: Destorsin y pexia (fijacin) testicular si el testculo es viable Orquiectoma en caso de infarto testicular En ambos casos se recomienda la pexia del testculo contralateral
PRIAPISMO: Ereccin prolongada, dolorosa y no relacionada a estimulacin sexual. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Al examen es caracterstico 40
la tumefaccin de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. En la mayora de los casos es primario o ideoptico. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia, infeccin pelviana y hemoglobinopatas (sickle cell). Tambin se ha descrito en relacin a medicamentos antipsicticos (clorpromazina) o como complicacin de tratamientos intracavernosos de la disfuncin erctil (papaverina, prostaglandina). El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce dao irreversible del tejido erctil. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el dao del cuerpo cavernoso: Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es comn. Sedacin y analgesia. Ocasionalmente pueden responder a enemas de solucin fisiolgica fra. Inyeccin de simpaticomimticos (epinefrina, efedrina) intracavernosos. Solo til si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirrgico. La operacin consiste en procedimientos de shunt (por puncin o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena.
TRAUMATISMO DE LA VA URINARIA Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. Hay que considerarlo en particular en: Pacientes con traumatismo en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas. La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalacin de una sonda vesical. La aparicin de hematuria macro o microscpica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.
Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son: La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del dao. Traumatismos mnimos pueden causar lesiones graves en riones con condiciones patolgicas preexistentes (hidronefrosis, tumores). La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesin. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscpicas. La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la va urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del rin no se asocian a hematuria.
Evaluacin diagnstica:
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En la tabla 5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la va urinaria y en la figura 1 se muestra el proceso de evaluacin del traumatismo cerrado. Tabla 5 Indicadores para evaluacin diagnstica en traumatismo genitourinario Va urinaria alta Indicacion es para el estudio
Va urinaria baja Genitales externos
Trauma penetrante o cerrado lumbar o flanco Trauma por desaceleraci n Hematuria macro o microscpica TAC Pielografa Arteriografa
Trauma penetrante o cerrado pelvis, abdomen bajo o perin Sangre en el meato uretral o uretrorragia Dificultad en instalacin de sonda vesical Uretrografa Cistografa
Hematoma o aumento de volumen escrotal Testculos "no palpables"
Evaluacin diagnstic a
Ecografa escrotal
Figura 1
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Pielografa eliminacin: Examen clsico en la evaluacin inicial de la va urinaria alta. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluacin de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografa de infusin, que consiste en la inyeccin de un bolo de medio de contraste durante la administracin de fluidos en el perodo inicial de resucitacin y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabelln quirrgico. TAC abdominal y/o pelviano: Es el examen ms utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Es muy efectivo en diferentes niveles de la va urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Arteriografa: Indicada cuando se quiere evaluar el dao vascular renal. Tambin permite la embolizacin selectiva de los vasos comprometidos en fstulas arteriovenosas traumticas o en hemorragias persistentes. Uretrografa: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiolgico de la uretra. Se instala una sonda Foley pequea (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posicin inflando el baln hasta 3 ml con solucin salina. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visin de radioscopa. Este examen permite evaluar en forma rpida la gravedad de la lesin uretral y la presencia de extravasaciones de la va urinaria baja. En algunos casos, tambin puede guiar el paso de una sonda vesical a travs de la uretra. Cistografa: Se efecta en casos de sospecha de ruptura vesical. Despus de instalar una sonda en la vejiga, esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografas durante la distensin y despus del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasacin. Tambin puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Ecografa: Su valor esta en la evaluacin de las lesiones traumticas testiculares. TRAUMATISMO RENAL Es el traumatismo ms comn de la va urinaria Etiologa: Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilsticos, cadas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleracin brusca, producidos en choques o cadas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedculo o grandes vasos renales por traccin.
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Manual de Patologa Quirurgica, PUC Traumatismo
abierto: explica alrededor de un 20% del total. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente est asociado a compromiso de otras vsceras abdominales.
Tratamiento: Determinado por la condicin general del paciente, las lesiones asociadas y la etapificacin radiolgica de la lesin. Antes de cualquier decisin debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congnito 1:1500). Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operacin. La hemorragia se detiene en forma espontnea con hidratacin y reposo. El manejo de la hematuria es similar a las no traumticas. Considerar tratamiento quirrgico en: hemorragia persistente, extravasacin urinaria, evidencia de un rea significativa de parnquima renal no viable y traumatismos del pedculo renal. Tambin en complicaciones tardas como: urinomas o hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensin secundaria. Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicacin quirrgica, especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La operacin se considera parte de la etapificacin en este tipo de traumatismos.
TRAUMATISMO URETERAL Poco frecuente. El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiolgicos. Etiologa: Traumatismo externo: o cerrado: traumatismo por desaceleracin brusca que compromete la unin pieloureteral (avulsin) o abierto: mas comn que el anterior, producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes Traumatismo quirrgico: es la causa mas comn de trauma ureteral, como complicacin en ciruga ginecolgica, oncolgica retroperitoneal o pelviana, o manipulacin endoscpica del urter.
Evaluacin diagnstica: Pielografa, TAC, ureteropielografa retrgrada (UPR) en pacientes estables. Tratamiento: Quirrgico. La tcnica depende de la gravedad de la lesin y nivel comprometido (cateterismo ureteral, reanastmosis uretero-pilicas, uretero-ureterales o ureterovesicales). TRAUMATISMO VESICAL Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. Contusin vesical: Traumatismo sin prdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales. 44
Roturas vesicales:
Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo comn: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.
Evaluacin diagnstica: Cistografa o TAC en los casos indicados (fig 1). Tratamiento: Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis Reparacin quirrgica precoz de la rotura vesical En caso de contusin vesical o rotura extraperitoneal mnima considerar sonda vesical por tiempo prolongado.

TRAUMATISMO URETRAL Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres. Etiologa: Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Prstata desplazada al examen rectal. Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del perin (cada a horcajadas) o instrumentacin uretral (cistoscopa, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Prstata no desplazada al examen rectal.
Evaluacin diagnstica: Uretrografa: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano (Tabla 5 y Fig. 1). Tratamiento:
Manejo inicial del shock y la hemorragia. 45
Manual de Patologa Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera No insistir en instalar sonda vesical. Derivacin urinaria por microtalla vesical o cistostoma. El especialista decidir si es conveniente la reparacin uretral
inmediata o diferida.
TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS FRACTURA PENEANA Mecanismo: rotura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en ereccin. Se produce durante la relacin sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. Evaluacin diagnstica: Se recomienda efectuar uretrografa ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado. Tratamiento: Quirrgico y precoz: sutura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos. TRAUMATISMO TESTICULAR Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia producen grandes equmosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difcil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugnea testicular. Evaluacin diagnstica: El estudio mas til es la ecografa (Tabla 5). Tratamiento: Traumatismo sin rotura de la albugnea: reposo, suspensin testicular y analgsicos-antiinflamatorios Si existe rotura testicular el tratamiento es quirrgico.
Hernias
"Tumor blando, elstico, sin cambio de color en la piel producido por la dislocacin y salida total o parcial de una vscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". De la lectura de la definicin de hernia que da el diccionario de la lengua espaola en su 21 primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. En primer lugar un defecto en la pared, adquirido o por relajacin de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a travs del efecto previamente mencionado. No se requiere que el contenido est fuera, para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceracin compromiso de la irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de su lugar, en ese caso se habla de una hernia 46
estrangulada. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco, que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que protruye. Cuando parte de este saco peritoneal est constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento.
La gran mayora de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto de protrusin el canal inguinal, en esta situacin se trata de una hernia inguinal, propiamente tal, o por el anillo crural o femoral tratndose en este caso de una hernia crural. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional, que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma, la hernia epigstrica aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifodes. Otras hernias ventrales, mucho menos frecuentes que las previamente citadas, son la hernia de Spigel, que aparece en la unin de la lnea semicircular con el borde lateral del recto abdominal, zona potencialmente dbil, las hernias lumbares de las cuales la ms frecuente es la hernia lumbar post quirrgica, (post lumbotoma) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante, por la cresta ilaca abajo y por el latissimus dorsi por atrs. El oblicuo menor forma el suelo de este tringulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente. Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas, todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura congnita o adquirida. En general pueden protruir a travs del hiato de Winslow, alrededor del ciego o colon sigmoideo acompaando una rotacin intestinal anmala o incompleta, a travs de una brecha mesentrica post quirrgica o congnita. Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces ms frecuentes en los varones que en las mujeres y en poblacin adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. La hernia ms frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta, las hernia directas son raras en la mujer. Las hernias crurales son ms frecuentes en mujeres que en varones. A continuacin revisaremos brevemente las hernia ms frecuentes.
HERNIA INGUINAL: El testculo en su migracin desde el retroperitoneo al escroto pasa a travs de la pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el proceso vaginal lo acompaa normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Queda entonces el cordn espermtico que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusin de contenido intestinal por ste y la aparicin de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada tringulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos epigstricos, por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. En las hernias directas el saco protruye desde atrs y no ingresa entre las tnicas del cordn sino mas bien est adyacente a l y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto. En la hernia crural el defecto primitivo est tambin a nivel del tringulo de Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusin hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el tringulo femoral, estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral. 47
HERNIA UMBILICAL: En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada por los vasos umbilicales. Despus de cicatrizar el ombligo hay una fusin de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente dbil puede aparecer un saco herniario posteriormente.
HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIN: Es una hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, generalmente se desarrollan en el perodo post operatorio alejado. Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala tcnica quirrgica del cierre de los planos de la laparorotoma, infeccin de la herida operatoria que debilita los planos anatmicos, aumento de la presin intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por obstruccin intestinal. En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotoma sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceracin o eventracin (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes obesos, etc.), debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contencin de los planos. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales". La gran diferencia entre evisceracin y eventracin o hernia incisional es que, en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceracin se produce en el perodo post operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no estn en un saco peritoneal, sino que estn solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceracin no debemos retirar ningn punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrn en forma espontnea y esta situacin obliga a realizar una ciruga de extrema urgencia para reparar la pared. Muchas veces la evisceracin se produce en pacientes graves, spticos, desnutridos, etc. Una reintervencin quirrgica agravara la situacin, es mejor tratarla en forma ortopdica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda (30 - 40 das).
FACTORES ETIOLGICOS: An se menciona frecuentemente la asociacin entre traumatismos o fuerzas y la aparicin de hernias, esto no es claro y la mayora de los autores est de acuerdo en que existira en todas ellas un trastorno congnito de menor resistencia de los tejidos, o ausencia de algunos haces musculares. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones fsico-qumicas del colgeno que pudieran estar relacionadas con la aparicin de las hernias. Es importante recalcar que el aumento de la presin intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia, por eso que tos crnica, sntomas de uropata obstructiva baja o de obstruccin mecnica digestiva pueden asociarse a su aparicin. Otros factores causales son la cirrosis 48
heptica con ascitis as como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas patologas que aumentan la presin intraabdominal.
SNTOMAS: Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un examen fsico de rutina. La hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia est con su contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situacin se observa adems cambios de la coloracin de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnstico. Por el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difcil la palpacin del saco que protruye. Para facilitar sto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. En realidad no tiene mayor utilidad la identificacin de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirrgico. Y la tcnica no se modificar sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por va preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal, debilitndolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posicin decbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontnea cuando es reductible. Las complicaciones ms frecuentes de las hernias son la encarceracin y la estrangulacin del saco herniario. Esta ltima puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isqumico de un asa de intestino con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicacin quirrgica urgente. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una porcin del borde antimesentrico, esta condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter. Aqu no hay una obstruccin intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforacin con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamao espontneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda la reparacin quirrgica electiva en hernias de tamao relativamente chico. La reparacin de hernias voluminosas se acompaa de una tasa significativamente ms alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad prcticamente no se usan. Cuando los tejidos estn muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos protsicos, autlogos (fascia lata o duramadre), o prtesis sintticas de prolene o marlex. El problema de estas ltimas es la infeccin, que desgraciadamente requiere de su extirpacin.
Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jvenes y puede tener una representacin clnica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al mdico tratante y lo lleva a tomar una conducta 49
inadecuada. De all que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicectomas en blanco o bien ser operados tardamente ya con un apndice perforado. Diagnstico
El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el principal elemento clnico de esta patologa. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a ste hay elementos que hacen de este dolor, un sntoma a favor de este diagnstico. 1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo y que luego se localiza en la fosa ilaca derecha despus de algunas horas nos orienta al diagnstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilaca derecha y ms sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. 2. Dolor focal: es en la fosa ilaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes aosos el dolor puede ser ms vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos. Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba. Existen otros sntomas como la anorexia, nauseas o vmitos que acompaan el cuadro de apendicitis aguda en ms de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambin se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.). El vmitos cuando est presente es posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnstico de apendicitis aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis aguda. Signos Desde muy antiguo en los tratados de ciruga se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomnicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patologa, pero no aportan mayormente al diagnstico. En el examen fsico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritacin peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos: 1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequvoco de una apendicitis aguda simple o perforada. 2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en prcticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritacin peritoneal. Es aconsejable en esta maniobra observar la expresin facial del paciente que va a acusar el dolor. El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas all del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran 50
mayora de los pacientes son jvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresin de parte del mdico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo.
En un gran nmero de pacientes estos signos sealados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnstico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observacin clnica y evolucin. Siendo aconsejable no utilizar analgsicos a fin de no enmascarar el cuadro clnico. Por otra parte esta observacin y reevaluacin siempre es preferible que sea realizada por el mismo mdico que recibi al paciente. En los casos en que el diagnstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exmenes de laboratorio o por imgenes que pudieran ayudar al diagnstico. Los ms utilizados son: 1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagnstico. 2. Ecografa abdominal: slo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnstica es una ayuda ms que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clnica. A la ecografa se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayora de los pacientes tenan apendicitis perforada y flegmonosa. 3. Sedimento urinario: ste tiene importancia en el diagnstico diferencial con el clico nefrtico y/o infeccin urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fisico. En la actualidad el uso de la laparoscopa diagnstica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jvenes en las cuales persiste la duda diagnstica despus de haber efectuado una completa evaluacin clnica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomas en blanco. Algunas consideraciones para tomar en cuenta: Cuando persiste la duda de un diagnstico certero, es el cirujano quien debe tomar la decisin de la intervencin quirrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen, como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apndice son desplazados y el dolor se ubica ms bien en el flanco o hipocondrio derecho. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el perodo puerperal presentan un abdomen ms bien flcido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes, esto tambin se observa con cierta frecuencia en los diabticos y en pacientes inmunodeprimidos. En los obesos tambin existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. En algunos pacientes la posicin del apndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy caractersticos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de all que el juicio clnico y experiencia del cirujano sean muy importantes. Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apndice perforado ms peritonitis y un apndice no perforado, frente a la dudad del diagnstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver, que esperar a ver".
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Plastrn Apendicular
Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 &endash; 7 das). Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnstico de un plastrn apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrn apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento mdico (reposo digestivo y antibitico), nos van a orientar ya sea a un diagnstico u otro. Tratamiento La apendicitis aguda es de resorte quirrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnstica clnica. La mortalidad de la apendicectoma es baja (0 &endash; 1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el apndice est perforado, porque surgen las complicaciones spticas. La tcnica quirrgica ms empleada es la ciruga abierta. Existen centros donde se emplea la ciruga laparoscpica, pero esta tcnica consume ms tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las tcnicas clsicas. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta tcnica. Frente a una apendicitis aguda con apndice perforado o absceso apendicular la ciruga debe ser siempre abierta. Nuestra conducta frente al plastrn apendicular es tratarlo con reposo fsico, digestivo y antibiticos; si existe buena respuesta como en la mayora de los casos preferimos realizar una apendicectoma electiva dentro de 2 meses del episodio. Al realizar ciruga con el plastrn apendicular, hemos observado una mayor morbilidad, ya que tcnicamente es ms difcil realizar la apendicectoma. La complicacin ms frecuente de la apendicectoma es la infeccin de la herida operatoria, de all que para disminuir la incidencia de sta, se debe realizar una tcnica quirrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicacin el uso de profilaxis antibitica.
Referencias 1. Pieper R., Kager L., Nasman P.: Acute appendicitis: A Clinical study of 1108 cases of emergency appendicectomy. Acta Chir. Scand. 1982; 148:51-62. 2. S. Guzmn, R. Espinoza: Abdomen Agudo.1 Edicin, Sociedad de Cirujanos de Chile 1998. Pg.: 235-242.
Pancreatitis Aguda
La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del pncreas que compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologas. Su curso clnico comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades muy graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico. Desde el punto de vista anatomopatolgico y macroscpico 52
existen 2 formas de P.A.: una forma edematosa de curso clnico en general favorable y otra forma necrohemorrgica que suele cursar con complicaciones y de evolucin en general ms grave.
ASOCIACIONES ETIOLGICAS: En nuestro medio el 75% de las P.A. estn asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La P.A. postquirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma endoscpica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La hiperlipidemia pre existente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como asociacin etiolgica, superando a las post- quirrgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiolgicas tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988, las asociaciones etiolgicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresin alcohlica-alimentaria (33,3%); post- quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras miscelneas (9,5%). Entre estas ltimas deben recordarse la P.A. urleana, ms frecuente en los nios, causada por el virus de la parotiditis (y en asociacin a ella), la P.A. post traumtica, tambin ms frecuente en los nios, y la P.A. asociada al hiperparatiroidismo, (Tabla 1). Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia Causas frecuentes

Causas ocasionales

Causas infrecuentes

Litiasis biliar Transgresin OHalimentaria Idiopticas: o Microlitiasis vesicular o Alteracin metabolism o lipdico
o
Hiperlipidemias Post-quirrgicas CPRE Trauma abdominal Drogas: o Vasculitis o Azatioprina o Tiazidas

o
Cncer pancretico Cncer periampular Fibrosis qustica Parotiditis
Otras
Ac valproico, sulfas, etc. Hipercalcem ia Ulcera pptica
PATOGENIA: El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su autodigestin. Los eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o ms de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente, dao isqumico, disrupcin de algn conducto excretor (trauma), etc., desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso, liberacin de 53
radicales libres y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistmica.
PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLGICAS: 1. P.A. y litiasis biliar Se ha demostrado la expulsin de clculos biliares en las deposiciones de enfermos con P.A. ms coledocolitiasis, en las primeras 48 horas de reinstalado el trnsito intestinal en hasta un 90% de los pacientes, en cambio en aquellos enfermos portadores slo de colelitiasis este fenmeno se demostr slo en un 8-10% de las casos. En aquellos enfermos que presentan P.A. recurrente, la ciruga slo de la colelitiasis y/o la papilotoma endoscpica, reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de P.A. Es ms frecuente la P.A. en pacientes con clculos vesiculares pequeos, coledocolitiasis, conducto cstico ancho, conducto biliopancretico distal comn. La P.A. se inicia por la obstruccin del conducto pancretico por un clculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstruccin transitoria, con aumento de la presin intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreticos y eventual contaminacin bacteriana por este mecanismo. 2. P.A. y Alcohol: La ingesta alcohlica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de P.A. a repeticin, que si bien el primer episodio puede ser de gravedad, las crisis posteriores son clnicamente menos importantes y que llevan al cuadro de la pancreatitis crnica recurrente. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohlica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se presentan con una P.A. de evolucin muy grave, sin necesidad de recurrir posteriormente. La teoras para explicar la P.A. por alcohol son diversas. Se ha postulado: (1) Un aumento de la secrecin gstrica que conduce a un aumento exagerado de la secrecin pancretica; (2) Inflamacin duodenal y periampular con obstruccin de los conductos bilio- pancreticos; (3) La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. En la mayora de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas despus de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultneamente al evento clnico de la P.A. 3. P.A. y trauma pancretico (P.A. post-quirrgica): Hay que destacar que en diversas cirugas abdominales pueden acompaarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. La P.A. post quirrgica ocurre por compromiso directo del pncreas o de su irrigacin, en cirugas extrabiliares o pancreticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancretico, en cirugas biliares o post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (1-3% de las papilotomas por CPRE). 4. P.A. e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohlico de nuestro pas, se debera tener una mayor incidencia de P.A. Existe una poblacin susceptible a las P.A. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una P.A. presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica aunque tengan valores basales normales. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad, son slo un extremo de esta poblacin susceptible a presentar una P.A. 54
MANIFESTACIONES CLNICAS: A) SNTOMAS: El sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clsicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiacin al dorso presentan el 50% de los pacientes. Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos ms graves. B) EXAMEN FSICO: Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en ocasiones agitacin psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares. El examen abdominal puede encontrar una distensin abdominal, dolor abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico, o signos peritoneales. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical)
LABORATORIO: A) AMILASA SRICA: Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata de una P.A. crnica recurrente con insuficiencia pancretica. No es especfica. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.). B) AMILASA URINARIA: Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica. C) AMILASA EN LQUIDO PERITONEAL O PLEURAL: Su especificidad es similar a la amilasa srica. D) LIPASA SRICA: Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla de la amilasa srica. E) CALCIO SRICO: Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia. F) EXMENES GENERALES:
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Para evaluar compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su pronstico: Hemograma, glicemia, pruebas de funcin renal, pruebas hepticas, gases arteriales, etc.
ESTUDIO DE IMGENES: A) RADIOLOGA CONVENCIONAL: La Rx simple de abdmen es til realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La Rx trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del diafragma y un derrame pleural izquierdo. B) ECOGRAFA ABDOMINAL: La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas edematosas suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluacin y diagnstico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnstico de P.A. C) TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA: Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el diagnstico de P.A. y en el seguimiento de su evolucin. Entrega informacin anatmica y puede tener un valor pronstico (Criterios de Balthazar- Ranson). D) COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA (CPRE): Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es su indicacin y papilotoma en P.A. no biliares. Puede tener ms complicaciones que en otras indicaciones. Tambin es til en el tratamiento de algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes pancreticos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera pptica perforada, patologa biliar aguda, infarto mesentrico, ileo mecnico, peritonitis, etc. El infarto miocrdico de cara diafragmtica puede ser tambin un diagnstico diferencial de P.A.
PRONSTICO: La P.A. es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La mayor parte de los pacientes (75-80%) respondern a un tratamiento mdico convencional con una evolucin clnica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicacin. La identificacin precoz de aquellos pacientes que evolucionarn hacia formas graves de la enfermedad, permitir seleccionarlos para las terapias intensivas, de apoyo y para la bsqueda de otros recursos teraputicos incluyendo a la ciruga. Distintos autores propusieron as criterios pronsticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos los ms utilizados en nuestro medio son los criterios pronsticos de Ranson (Tabla 2). Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determin sus criterios pronsticos, correlacionndolos con la estada en la UCI y con la mortalidad. No pretenden establecer una correlacin con el dao anatomopatolgico de la enfermedad. 56
Desde un punto de vista clnico se considera P.A. Grave aqulla con 3 o ms criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor nmero de criterios de Ranson. N de Criterios de Ranson <3 3-4 5-6 >6 Mortalidad 0,9% 18% 39% 91% Serie U.C. 16,7% 36,8% 62,5% (p < 0,05)
Tabla 2 Criterios Pronsticos de Ranson En el ingreso

En las primeras 48 hrs

Edad > de 55 aos Leucocitosis > de 16.000/mm3 Glicemia > 2 gr/L SGOT > 250 UI/L LDH > 350 UI/L
Cada de hematocrito > 10 puntos % Alza del BUN > de 5 mg/dl Calcemia < de 8 mg/dl PO2 < 60 con FiO2 de 21% (ambiental) Dficit de base (B.E.) > 4mEq/L Secuestro de volumen > 6 L (Balance hdrico)
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES: Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4 da), una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la 3 semana). En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tarda de la enfermedad. A) COMPLICACIONES SISTMICAS: La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo paraltico. B) COMPLICACIONES LOCALES: Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica. Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia el pseudoquiste de pncreas o a la resolucin espontnea. Una grave complicacin es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que deber ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las colecciones peripancreticas agudas, la trombosis 57
de la vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.
TRATAMIENTO A) ASPECTOS BSICOS: El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente mdico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta enfermedad. La ciruga se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas ms graves de la P.A. B) TRATAMIENTO MDICO: 1. Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro. 2. Reposicin adecuada del volumen. 3. "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica. Ayuno por boca. 4. Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio) 5. Nutricin Parenteral y/o eventualmente Enteral. 6. Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronsticos y signos de complicaciones e infeccin. 7. Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI. 8. El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser indicados especficamente en las P.A. biliares. Ante la hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, eventual puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibitico (Infeccin por traslocacin bacteriana). C) TRATAMIENTO QUIRRGICO: Sus indicaciones son bsicamente 2: 1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicacin. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de P.A. 2. Tratamiento de complicaciones locales: Necrosis infectada: Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomas. Absceso pancretico: drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, drenaje percutneo con tcnicas de radiologa intervencionista. Pseudoquiste pancretico: Representa la evolucin de una P.A. tipo necrohemorrgica sin infeccin de la necrosis. Muchos se resuelven espontneamente. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor pancretico) deben ser drenados ya sea percutneamente, va endoscpica o por va quirrgica realizndose 58
un drenaje interno al estmago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux". Existen algunos procedimientos quirrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. Entre estos se cuentan: El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostr en la fase precoz de la P.A. de curso grave, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress), sin embargo la mortalidad no cambi. El drenaje del conducto torcico: Misma indicacin que el lavado peritoneal, tambin til en la fase precoz de la P.A. La ciruga resectiva precoz (pancreatectoma subtotal y necrosectoma):
Preconizada por algunos autores para modificar la evolucin de la P.A. de curso grave, que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Su indicacin ha sido polmica, sin embargo en aquellos pacientes con las formas ms graves de la enfermedad (7 o ms criterios de Ranson), pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad an actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.
BIBLIOGRAFA 1. Martnez J, Llanos O. Evolucin y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:196-201. 2. Martnez J., Llanos O. Pancreatitis Aguda: tratamiento quirrgico. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:210-214.
Obstruccin Intestinal
La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido intestinal debido a una causa mecnica. Se habla tambin de ileo mecnico y debe diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paraltico, sin una obstruccin mecnica, generalmente secundaria a una irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes. Las causas de obstruccin intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro pas el ileo biliar es tambin una causa frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa ms frecuente de obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,los vlvulos y las hernias. Tabla 1: Causas de obstruccin mecnica del intestino. 59
1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal: o Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones. o Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica, diverticulitis. o Traumticas. o Vasculares. o Neoplsicas. 2. Lesiones extrnsecas del intestino: o Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas. o Hernias: internas o externas. o Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. 3. Vlvulos 4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros. 5. Miscelneos La obstruccin intestinal se puede clasificar tambin en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulacin del intestino y complicada con estrangulacin en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigacin del segmento intestinal comprometido, con necrosis isqumica y gangrena. En algunos casos la obstruccin puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstruccin incompleta y no de suboclusin intestinal, que parece ser un mal trmino.
MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas principales son el dolor, los vmitos y la ausencia de expulsin de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carcter clico en forma inicial y caracterstica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Segn la evolucin, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusin o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritacin peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. El vmito caracterstico es de aspecto de retencin intestinal y puede ser francamente fecalodeo, segn el tiempo de evolucin y el nivel de la obstruccin en el intestino. Los signos ms importantes al examen son la distensin abdominal, el timpanismo y la auscultacin de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensin tambin puede ser variable y depender del nivel de la obstruccin y del tiempo de evolucin. La auscultacin de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulacin de lquido en las asas intestinales. En la obstruccin simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratacin es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritacin peritoneal. En la obstruccin complicada con estrangulacin, el dolor es ms intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratacin, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensin. En el examen abdominal se agrega signos de irritacin peritoneal, mayor distensin, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpacin de masa de asas, etc.. DIAGNSTICO 60
El diagnstico es esencialmente clnico y el examen ms importante para confirmarlo es la radiografa simple de abdomen, la que debe ser tomada en decbito y en posicin de pies. En ella se observa la distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin y en la placa tomada con el enfermo en posicin de pies se pueden ver los caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen adems de confirmar el diagnstico, da informacin acerca del nivel o altura de la obstruccin, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecnico de un ileo paraltico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exmenes de imgenes. En casos especiales puede ser til una tomografa computada, en particular en la bsqueda de lesiones causales de la obstruccin, como tumores, diverticulitis, intususcepcin u otras. En el estudio radiolgico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administracin de algn medio de contraste, el que en general est ms bien contraindicado. Slo en casos muy escogidos es necesario administrar algn contraste oral o por va rectal. Los exmenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratacin y las alteraciones electrolticas, pero todos son inespecficos para fines diagnsticos, como tampoco son fieles para el diagnstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomnica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico. La endoscopa digestiva baja, rectosigmoidoscopa o colonoscopa flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnstica en algunos casos de obstruccin de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vlvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresin por va endoscpica. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstruccin ceda con tratamiento mdico. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstruccin simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repeticin, o enfermos con obstruccin secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento mdico, como por ejemplo una diverticulitis aguda. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin nasogstrica para la descompresin del tubo digestivo alto, en especial si los vmitos son abundantes. Si la sonda gstrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vmitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresin intestinal, es muy importante el aporte de lquidos y electrolitos por va endovenosa para corregir la deshitracin y los desequilibrios hidroelectrolticos y cido bsicos que pueden ser muy graves. Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profilctica tambin se recomienda en los casos de obstruccin simple que van a la ciruga. Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolucin es favorable y aparecen signos de desobstruccin, como el comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, an cuando no haya signos de estrangulacin, se debe proceder al tratamiento quirrgico. La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la seccin o liberacin de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difcil en casos en los cuales el abdomen est lleno 61
de adherencias y la liberacin del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de dao accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la reseccin del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. En el tratamiento quirrgico de la obstruccin de colon, la ciruga puede ser ms compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas teraputicas, en especial en los casos de obstruccin de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayora de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la reseccin del segmento comprometido. En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento est destinado a liberar la obstruccin intestinal, lo que se consigue con una enterotoma que permite la extraccin del clculo ocluyente. La fstula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo.
BIBLIOGRAFA 1. Thomson J. S.: Intestinal obstruction, ileus, and pseudoobstruction. En: Digestive Tract Surgery. Editores: R. H. Bell, L. F. Rikkers, M.V. Mulholland. LippincottRaven, Philadelphia, USA, 1996, pp.1119. 2. Llanos O.: Obstruccin intestinal. En: Abdomen Agudo. Editores: S. Guzmn, R. Espinoza. Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago, Chile, 1998, pp. 256.
Ictericia Obstructiva
La ictericia obstructiva es un sndrome clnico de presentacin frecuente. En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cncer vesicular avanzado y cncer de cabeza de pncreas. Los tumores de la va biliar y de la papila de Vater son ms infrecuentes. En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems clculos en el coldoco. Un nmero pequeo de estos tienen sntomas dados por la obstruccin mecnica del clculo en el coldoco. Los sntomas ms habituales son dolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiacin hacia el dorso, como una clavada. Puede ser clico. Al dolor se agrega ictericia y coluria, los que son transitorios y pueden ser oscilantes. La presencia de clculos en la va biliar se acompaa en alrededor del 80% de los casos de contaminacin. Cuando hay obstruccin esto puede desencadenar una infeccin de la va biliar, la colangitis aguda. Esta infeccin puede ser rpidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hgado con microabscesos hepticos. A diferencia de esto las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. An cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evolucin pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
DIAGNSTICO El examen fsico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vescula biliar 62
distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso del hgado por una masa tumoral neoplsica, y adems lesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de ms larga evolucin presentan prurito.
Los exmenes de laboratorio certificarn la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarn alza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones agudas de la va biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente. La ecografa abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrar la anatoma heptica y de la va biliar. Es importante en el estudio considerar la visualizacin directa de la va biliar ya que de esta forma se podr establecer el diagnstico y planificar el tratamiento. Esto se puede hacer por puncin transheptica o en forma retrgrada endoscpica. Esta ltima alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer clculos o instalar prtesis endoscpicas retrgradas para sobrepasar zonas estenticas. La colangiografa transparieto-heptica tiene un discreto mayor riesgo que la va retrgrada, pero es particulamente til en el diagnstico de obstrucciones malignas proximales. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el sndrome de Mirizzi, fstula colecisto-coledociana en la cual el clculo en trnsito obstruye la va biliar principal. Este diagnstico se puede sospechar con la imagen ecogrfica y en general se diagnstica claramente con la colangiografa.
TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva depender fundamentalmente de la causa que la ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso teraputico ms importante es la resucitacin del enfermo, es decir la rehidratacin, el inicio del tratamiento antibitico, el que en general controla el cuadro sptico con la hipotensin. Un recurso teraputico muy til en estas circunstancias es el drenaje endoscpico de la va biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la extraccin definitiva de los clculos. Para ello se hace una colangiografa retrgrada, una papilotoma y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la va biliar evitando el enclavamiento del clculo en caso de que la extraccin inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamao de los mismos. Los clculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables. En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformacin se trata en forma electiva idealmente tambin en forma endoscpica, evitndose as una nueva intervencin sobre la va biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrgrada y laparoscpica o en forma quirrgica convencional. Ambas tcnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En las obstrucciones malignas de la va biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Ictericias obstructivas secundarias a cnceres de la cabeza del pncreas o de la ampolla de Vater o del coldoco distal deben ser tratados idealmente en forma quirrgica si se puede ofrecer ciruga curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metstasis hepticas se benefician fundamentalmente de las prtesis endoscpicas o percutneas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una ciruga resectiva curativa, pero sus condiciones generales son an satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirrgicos que incluyen derivaciones internas. As los tratamientos endoscpicos y percutneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 6 meses. 63
Cncer de Esfago
En nuestro pas, los cnceres digestivos de mayor incidencia son el cncer de estmago, el cncer de vescula biliar, el cncer colorrectal y luego el cncer de esfago y el cncer de pncreas. As como se ha observado una incidencia decreciente para el cncer gstrico, se ha hecho ltimamente evidente un aumento en la frecuencia del cncer de vescula y del cncer colorrectal. El cncer esofgico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los ltimos aos. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias tambin presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. Si bien el cncer de cardias es una entidad patolgica distinta, frecuentemente se trata en comn con el cncer de esfago, fundamentalmente porque sus manifestaciones clnicas pueden ser indistinguibles. ANATOMA PATOLGICA El cncer de esfago puede ser del tipo espinocelular, con mayor o menor diferenciacin o un adenocarcinoma. Mientras ms alto se localiza el tumor en el esfago, con mayor probabilidad se trata de un cncer espinocelular, en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esfago distal. El cncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio econmicos ms bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. Su frecuencia por sexos es semejante. El adenocarcinoma del esfago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofgico crnico y se instala en mucosa esofgica con metaplasia y displasia (esfago de Barrett). Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esfago distal del cncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patognico comn) y del cncer gstrico subcardial. Estos tambin pueden tener como se seal presentacin clnica semejante.
Desde un punto de vista prctico es conveniente separar a los tumores del esfago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcacin traqueal) de los infrabifurcales, es decir los que estn bajo la bifurcacin y en consecuencia no crecen en contigidad con el rbol respiratorio.
SINTOMATOLOGA Y DIAGNSTICO El cncer de esfago tiene por sntoma comn (independiente del tipo histolgico) la disfagia de tipo progresivo o lgica (a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). Desgraciadamente esto representa prcticamente siempre un tumor avanzado. Junto con estos sntomas existe frecuentemente baja de peso. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estmago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal, sobre todo despus de la deglucin. El examen fsico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. (Adenopatas, hepatomegalia, etc.). El diagnstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscpico alto y con la biopsia endoscpica. El estudio radiolgico del esfago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes, para definir mejor la altura del tumor, la longitud del 64
mismo, la relacin con el rbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofgico que constituye un signo clsico de enfermedad avanzada.
ESTUDIO Y MANEJO TERAPUTICO El cncer de esfago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su pronstico: - su contigidad con el rbol respiratorio - y la diseminacin linftica precoz y multidireccional. Las metstasis linfticas se hacen frecuentes a partir de la invasin de la submucosa por la rica red linftica que se encuentra en esta capa. Aparte del estudio diagnstico, la evaluacin de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. La evaluacin de las condiciones generales es semejante a la que se efecta con cualquier paciente que enfrenta decisiones teraputicas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cncer de esfago. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscpico es til: un tumor obstructivo, estenosante representa enfermedad avanzada, en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservacin de la elasticidad y distensibilidad del esfago representa enfermedad ms localizada. En estos ltimos casos, desgraciadamente los menos frecuentes, es particularmente til la endosonografa, recurso an no disponible en nuestro pas. La endosonografa puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metstasis linfticas. Sin embargo, en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una tomografa de trax y abdomen. Esta define la existencia de metstasis pulmonares, hepticas, ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasin traqueal. Si sta es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscpico del rbol respiratorio. La tendencia teraputica actual incluye una etapificacin lo ms acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando ciruga con quimio y radioterapia. Se ha discutido muchsimo acerca del mejor esquema teraputico para estos pacientes, sin que exista consenso. Sin embargo, mientras mas localizado y ms distal el tumor, mayor sitio para la reseccin quirrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapa neoadyuvante o como tratamiento exclusivo, especialmente para los cnceres del esfago cervical. Es necesario definir bien los objetivos teraputicos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drsticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliacin posible, en tanto que en aquel paciente relativamente joven, con enfermedad localizada el esfuerzo teraputico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. En caso de indicarse quimio-radioterapia, la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia, aunque este punto tambin requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos pacientes. No es el objetivo de este resumen detallar las tcnicas quirrgicas. Sin embargo, en el cncer de esfago lo habitual es la esofagectoma torcica total y la reconstruccin con estmago o colon en el esfago cervical. Para los cnceres de los extremos la esofaguectoma puede hacerse sin toracotoma, mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la diseccin transtorcica. La video ciruga transtorcica o transmediastnica se est abriendo camino en esta direccin. La ciruga con perspectivas curativas debe incluir la diseccin de los grupos ganglionares de trax y abdomen. Se ha demostrado que la quimio-radioterapia tambin tiene indicacin para el adenocarcinoma distal e incluso, en forma protocolizada, en el cncer de cardias, indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histolgico del tumor. 65
Para pacientes con enfermedad muy avanzada, con grave compromiso de su estado general, existen otras tcnicas de paliacin, destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. Estas incluyen la colocacin de prtesis endoscpica, la dilatacin de los tumores mecnica o con laser y la gastrostoma entre otros. Sin embargo, en general estas tcnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicacin debe hacerse caso a caso.
PRONOSTICO El pronstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad: 1. Un tumor mucoso sin adenopatas tumorales, con reseccin completa, tiene excelente pronstico. 2. Un paciente con tumor localizado, incluyendo metstasis linfticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal, incluyendo ciruga. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Sin embargo, la persistencia de nidos celulares en el esfago o en los ganglios, hace que en ellos la ciruga mantenga su indicacin. En estos casos la sobrevida a 5 aos puede llegar al 30 40%. 3. Los pacientes con tumor ms avanzado, con metstasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 aos. En general para los pacientes con cncer de esfago, la probabilidad de estar vivo a los 5 aos del diagnstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad.
ACALASIA DEL ESFAGO Entre la patologa motora del esfago, una de las entidades ms frecuentes es la que se conoce como acalasia esofgica. Los trastornos motores del esfago, incluyendo la acalasia tienen como sntoma comn la disfagia intermitente o ilgica, que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esfago se obstruye mecnicamente. La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patognico poco claro, o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. En nuestro pas predomina la forma primaria. La acalasia puede verse desde pacientes jvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito, al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal, especialmente al comer. En pacientes con disfagia de cualquier tipo, el examen endoscpico es mandatorio: en los casos ms iniciales la endoscopa puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfnter gastroesofgico, en tanto que en casos ms avanzados puede encontrarse un esfago dilatado, tortuoso y con restos alimentarios en su interior, llamando la atencin la ausencia de un obstculo mecnico para acceder al estmago. Estos casos de megaesfago abandonado son difciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cncer de esfago. El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometra esofgica: sta consiste en medir las presiones de contraccin del esfago, incluyendo el esfnter esofgico distal. El hallazgo caracterstico es la relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior. Frecuentemente se encuentra tambin hipertona esfinteriana y desorganizacin o ausencia de peristalsis del cuerpo del esfago. Si a este cuadro manomtrico se agrega presin positiva intra esofgica, se completa el espectro funcional de la enfermedad. 66
El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas: Dilatacin neumtica, procedimiento simple, ambulatorio, pero de duracin limitada y que requiere de repeticiones ms o menos frecuentes. Inyeccin local de toxina butolinica por va endoscpica. Este mtodo bloquea la liberacin local de acetil colina y por esta va alivia los sntomas por perodos variables de tiempo. En algunos casos se mantienen las anomalas manomtricas y tambin presenta recidivas, con perodos asintomticos de duracin variable. Miotoma quirrgica: consiste en la seccin de las fibras musculares del esfago distal hasta el cardias. La seccin debe tener una longitud no inferior a 5 cms. y debe llegar hasta la mucosa, respetando su integridad. Esta tcnica se utiliza desde hace dcadas, con resultados ya establecidos, constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Actualmente se puede efectuar de manera simple por va laparoscpica con excelentes resultados. Entre sus complicaciones est la posibilidad de que el paciente quede con reflujo gastroesofgico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas mdicas pertinentes. Hay que tener presente que la miotoma resuelve solo el problema del esfnter esofgico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste por algn tiempo sintomatologa derivada de la peristlsis irregular y alterada del esfago. Por otra parte, aquellos pacientes con megaesfago crnico son muy difcil de aliviar y en ellos el cncer esofgico es un riesgo real. Para estos casos extremos algunos centros, sobre todo en Brasil, han preconizado la esofagectoma transhiatal con ascenso gstrico al cuello como nica solucin til para el alivio de estos pacientes.
DIVERTCULOS ESOFGICOS En el esfago puede haber divertculos en cualquiera de sus segmentos. Sin embargo tiene relevancia clnica en la prctica el divertculo faringo esofgico (llamado divertculo de Zenker). Este es un divertculo que surge por protrusin progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfnter esofgico superior, a travs de una zona mas dbil de la musculatura farngea conocida como tringulo de Leimer. Se atribuye a una discoordinacin entre la contraccin de la faringe y la relajacin del esfnter esofgico superior. Es mas frecuente en personas mayores de 60 aos y suele manifestarse por disfagia alta intermitente, regurgitacin de alimentos, sntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulacin de alimentos. El diagnstico es radiolgico, debiendo por norma estudiarse todo el esfago, radiolgica y, si es posible, endoscpicamente. Confirmado el diagnstico, el tratamiento es quirrgico. Entre las diversas alternativas tcnicas, la diverticulectoma con miotoma parcial mantienen vigencia. El uso de instrumentos de sutura mecnica facilita la operacin, cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios. En el tercio medio pueden verse tambin divertculos de toda la pared esofgica que suelen ser secundarios a patologas mediastnicas (por traccin) y que normalmente no requieren tratamiento especial. En el tercio distal est descrito el divertculo epifrnico, que responde tambin al mecanismo de pulsin (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamao. Se puede presentar con diversos sntomas incluyendo disfagia y regurgitacin de alimentos. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirrgico.
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Hemorragia Digestiva Alta

La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances teraputicos de los ltimos aos. Su incidencia varia en los distintos pases. Sin embargo, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la poblacin ha significado que en la actualidad esta situacin se presente ms frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor nmero de patologas asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas teraputicas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afeccin. A continuacin se exponen los conceptos generales con los cuales esta patologa es tratada en el Hospital Clnico de P. Universidad Catlica de Chile.
MANEJO INICIAL Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente: En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la primera o nica manifestacin o apareci despus de vmitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos ms relevantes del examen fsico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presin arterial. Dentro del examen fsico general y segmentario debe buscarse signos de dao heptico crnico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.
MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIN Todos estos pacientes deben tener una va venosa perifrica gruesa, ojal en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopa ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la va). Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clnicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen bsico como el hematocrito.
MOMENTO DE LA ENDOSCOPA La endoscopa digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para realizarla debe ser definido clnicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnstico, sin tambin una adecuada accin teraputica si esta indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene espontneamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las prximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinmicamente, ser muy til darle agua 68
por boca, de manera que lave su estmago y la endoscopa podr ser realizada dentro de las prximas 8 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimacin el paciente se mantiene inestable hemodinmicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la hipotensin o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinmica, ese paciente requerir una endoscopa inmediata. Es necesario considerar que la posibilidad de visualizacin del punto sangrante en una endoscopa intrahemorrgica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido. Cuales son las causas ms frecuentes de una hemorragia digestiva alta: En nuestro Hospital Clnico las causa ms frecuente son: 1. Ulcera duodenal. 2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas mltiples de la mucosa gstrica). 3. Vrices esofgicas. 4. Ulcera gstrica. 5. Mallory-Weis. Causas raras: fstulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, lceras de boca anastomtica, ca. gstrico.
QU PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCPICAMENTE? Existen elementos clnicos y endoscpicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta. Entre los elementos clnicos los ms importantes estn: 1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensin o signos de shock tienen ms posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud. 2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultneamente Este es un elemento clnico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento, y por lo tanto tambin se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que contine sangrando. 3. Patologas asociadas Los pacientes que tienen dao heptico crnico e insuficiencia renal crnica asociada, alteraciones de la coagulacin o enfermedades hematolgicas tienen tambin menos posibilidades de detener su sangramiento. 4. Sangramiento intrahospitalario: Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, dilisis, conectados respirador mecnico, etc.), tienen ms posibilidades de no detener su sangramiento, o seguir sangrando. 69
FACTORES ENDOSCPICOS DE PREDICCIN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscpicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detencin espontnea de este. Los criterios ms importantes a utilizar son: 1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial Este tipo de situacin se asocia a un 90% o ms de posibilidades de que el sangramiento contine, por lo tanto tiene indicacin absoluta de tratamiento endoscpico si al momento de la endoscopa el que esta practicando el procedimiento tiene la capacidad tcnica y el instrumental necesario para realizarlo. 2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopa Este tipo de sangramiento tiene ms posibilidades de detenerse que el anterior, sin embargo, igual es un sangramiento activo y tambin tiene indicacin de tratamiento endoscpico para detener el sangramiento. Desde un punto de vista pronstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesin ulcerada, sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes. 3. Presencia de un cogulo sobre la lcera Cuando se encuentra un cogulo sobre una lcera es signo inequvoco de que de ah ocurri el sangramiento, lo que se recomienda es hacer un intento de movilizacin de ese cogulo, si esto se logra lanzando agua, se va a observar la base de la ulcera con claridad, si se observa que la lcera esta limpia, sin ningn signo en su superficie, no hay ninguna terapia endoscpica necesaria. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad, debe dejrselo en posicin y controlar al paciente dentro las prximas 48 horas. Si el cogulo es removido pueden aparecer en el fondo de la lcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronstico, y por lo tanto distintas implicancias teraputicas. 4. Vaso visible Se llama as a un solevantamiento rojo o violceo en el fondo de una lcera, (esta lesin no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la lcera), sino que corresponde a un pequeo cogulo que est ocluyendo en forma de un tapn, un orificio de una arteriola que est pasando por el fondo de la lcera. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las caractersticas que se han descrito tiene indicacin de tratamiento endoscpico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar.
OTROS HALLAZGOS ENDOSCPICOS Lesin solevantada blanquecina Eso significa un cogulo ms antiguo, que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clnico del paciente. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clnico descrito como de alto riesgo de 70
resangramiento, esta lesin tiene indicacin teraputica, si se trata de una persona joven sin antecedentes mrbidos de importancia, es posible de observar esta lesin. Mculas planas
Las mculas planas ya sean rojas o violceas, son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicacin teraputica va ha depender del contexto clnico que esta presentando.
RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCPICA La terapia endoscpica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del ao 1989, y a la fecha se ha acumulado una importante experiencia. Existen distintas alternativas para terapia endoscpica: Mtodos Trmicos Heat Probe, Bicap, Lser, entre estos tres mtodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a efectividad, el lser es ms costoso, menos til, puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones. Inyeccin Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes, lo que constituye un mtodo sencillo y que tiene una alta eficiencia. Comparacin entre ambos mtodos Se han realizado nmeros estudios prospectivos randomizados comparando los mtodos trmicos y los mtodos de inyeccin y la conclusin es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el mtodo ms disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en cuestin. En nuestro Hospital Clnico usando el Heat Probe, se obtuvo una detencin del sangrado en el 84,5% de los paciente con sangramiento activo; de estos recidivaron el 15%, de estos pacientes recidivados, la mayora (10% de la casustica total), fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscpico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscpico y fue necesario para ellos el tratamiento quirrgico. Alternativas de tratamiento quirrgico para el la hemorragia digestiva alta Como se ha sealado, en la actualidad llegan al tratamiento quirrgico por una hemorragia digestiva alta, aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscpica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimacin ni terapia endoscopa lo que es extremadamente infrecuente), o aquellos en los cuales el tratamiento endoscpico no ha sido capaz de controlar esa situacin. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la mayora de los centros internacionales que manejan este tema, este porcentaje no es mayor que el 5%. Si se compara la experiencia en nuestro hospital entre los ao 1985 y 1989, se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institucin se operaron el 8,4% de ellos. En el periodo que va entre 1989 y 1995, que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscpica para el 71
tratamiento de esta afeccin de un total de 1113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se oper el 2,22% solamente.
Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicacin el objetivo de la intervencin quirrgico es detener la hemorragia, de manera que las alternativas de tcnica quirrgica son las siguientes: 1. Sutura del punto sangrante Se hace una gastrotoma amplia, se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se encuentra. Esta tcnica puede ser complementada por una vagotoma y/o una piloroplasta dependiendo de la localizacin de la ulcera. Es la tcnica ms sencilla, se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado, pero su inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%). 2. Otros alternativas Son la reseccin del segmento comprometido, vale decir una reseccin gstrica antral y duodenal incluyendo la lcera sangrante, reconstituyendo al trnsito con un Billroth I II y agregando una vagotomia troncal o selectiva segn se trate de una ulcera gstrica o duodenal. Como se ha mencionado los pacientes que estn llegando a esta situacin son escasos y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras tcnicas. 3. La arteriografa y posterior embolizacin de un punto sangrante Es una alternativa teraputica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscpica y el tratamiento quirrgico tampoco, en ese tipo de situaciones o para localizacin del sitio sangrante sta puede ser una alternativa vlida.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VRICES ESOFGICAS Este es un grupo de pacientes que merece una consideracin especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un dao heptico crnico que sangran, un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohlica o lceras ppticas, que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la poblacin general. Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de dao heptico crnico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afeccin, debe ser manejado en forma atenta, por que como se ha mencionado tiene ms posibilidades de seguir sangrando o de resangrar. Igualmente debe procederse a su reanimacin inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes ser til junto con su evaluacin inicial general tener una informacin sobre sus niveles de protrombina, hematocrito, electrolitos y tener una apreciacin clnica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalizacin. Realizada la endoscopa digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa gstrica antral, o de la lcera pptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya 72
se han mencionados. Cuando se encuentra vrices esofgicas existen varias alternativas de hallazgos:
Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyeccin inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril), la cual es altamente eficiente para lograr la detencin del sangramiento. Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones, o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los vrices esofgicos; estos pueden ser: o El tapn de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera pptica y corresponde a un pequeo cogulo violceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice, tambin este paciente tiene indicacin de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura de l. o Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o mculas rojas sobre los vrices los que son tambin signos predictores de sangramiento. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra. Otros elementos generales a considerar en la descripcin de los vrices esofgicos es el tamao de ellos, cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esfago ocupan. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profilctico de vrices esofgicos, en nuestra institucin no se practica. De los mtodos de tratamiento electivo o de erradicacin de vrices esofgicos las alternativas son la inyeccin de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. La experiencia mundial y tambin de nuestra institucin los ltimos aos ha demostrado que la ligadura de los vrices esofgicos como mtodo de erradicacin es un mtodo, efectivo, seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la escleroterapia. En conclusin: frente a un paciente con dao heptico crnico que sangra es necesario optimizar su estado general, al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo ms adecuadamente posible el grado de reserva heptica que tiene. Decidido el momento de la endoscopa de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva, si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el mtodo de eleccin es la inyeccin, de una substancia esclerosante que detenga rpidamente el procedimiento. Si hay signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicacin de vrices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de eleccin es la ligadura. Si ninguno de estos mtodos es posible, una alternativa es el uso de una sonda de Sungstaken-Blackmore, mientras se elige la terapia definitiva. Para los vrices del fondo gstrico o en localizaciones difciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS, que permite descomprimir rpida y significativamente la presin del sistema portal.
BIBLIOGRAFA 1. Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Evaluacin de 10 aos de experiencia. Drs. L. Ibez A., C. Baeza P., S. Guzmn B., O. Llanos L., A. Ziga D., J. Chianale B., A. Rolln R., F. Pimentel M., A. Rahmer O. Rev. Chil. Cir. Vol 50 N 4, Agosto del 1998, Pag. 370 a 378.
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2. Experiencia en el tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva alta de origen no variceal. Trabajo de ingreso. Dr. L. Ibez A. Rev. Chil. Cir. Vol 45, N 4 Agosto 1993; Pgs. 332-340.
Hemorragia Digestiva Baja Masiva

En este captulo se describir el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relacin con sus etiologas ms probables y se analizar especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnstico y teraputicos. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los trminos de: "baja" y "masiva". Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ngulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusin de sangre de ms de un litro en las primeras 24 hrs. de hospitalizacin para mantener hemodinmicamente estable al paciente.
ETIOLOGA Ante el paciente con una HDB masiva es ms importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiologa. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiologa permite tambin conocer algunas caractersticas clnicas de esa enfermedad y seleccionar as oportunamente los medios teraputicos ms efectivos y de menor riesgo. As por ej., la identificacin de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas teraputicas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesin, son autolimitados y raras veces violentos. Por esto, el tratamiento definitivo quirrgico o endoscpico se puede decidir en forma electiva. En la discusin sobre la probable etiologa de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes segn grupos de edad ya que las etiologas son muy diferentes en nios, adultos y ancianos. En la tabla se destacan las causas ms frecuentes en estos tres grupos de pacientes. En los nios, la causa ms frecuente es el divertculo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceracin pptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gstrica ectpica del divertculo, la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Los sangramientos de este origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Otras causas de hemorragia digestiva baja en nios son los plipos juveniles del colon o recto; la reduplicacin intestinal que, al igual que el divertculo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gstrica ectpica y las enfermedades inflamatorias del intestino, especialmente la colitis ulcerosa. En estas ltimas, sin embargo raras veces la hemorragia tiene carcter masivo. En el adolescente el divertculo de Meckel continua siendo la causa ms frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales - enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa - hacen su aparicin. Estas ltimas, no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. En la colitis ulcerosa, la hemorragia masiva es habitualmente una complicacin de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. El cncer de colon, tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia, pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva. 74
El diagnstico etiolgico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 aos es ms difcil de establecer, porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anatmicas suceptibles de sangrar: los divertculos del colon y la angiodisplasia. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Hasta hace una dcada se afirmaba que los divertculos del colon era la causa ms frecuente de sangramiento en este grupo de edad. Sin embargo los fundamentos de esta afirmacin eran dbiles por cuanto se basaban en diagnsticos hechos por exclusin al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertculos. La angiografa selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 aos presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. Estas seran una causa de sangramiento tanto o ms importante que los divertculos. En un anlisis de 99 pacientes mayores de 65 aos con HDB masiva se comprob que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnstico de hemorragia diverticular; en 20 el sangramiento se atribuy a angiodisplasia del colon; en 11 no se determin el origen de la hemorragia; 9 presentaban un cncer o plipos del colon; 6 una proctitis actnica y 2 una colitis isqumica. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostracin angiogrfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. En cambio - y ste es el hecho ms importante del estudio - solo 8 de 43 pacientes con diagnstico de sangramiento diverticular tuvieron demostracin angiogrfica de extravasacin del medio de contraste. En los 35 pacientes restantes, el diagnstico se bas exclusivamente en la comprobacin de la presencia de divertculos. Debe destacarse que aunque el diagnstico de la angiodisplasia se formul en 20 pacientes, slo en dos de ellos se observ estravasacin del medio contraste a nivel de la malformacin. Por lo tanto, no hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayora de los enfermos, tanto con divertculos como con angiodisplasia. No obstante, las caractersticas clnicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. La hemorragia originada en divertculos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta, en paciente en muchas veces hipertensos, a menudo produce compromiso hemodinmico y frecuentemente se necesitan ms de 1.500 cc. de sangre en las primeras 12 horas de hospitalizacin para mantener estable al paciente. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y vnulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinmico. Son habitualmente de carcter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes, pero auto limitadas y que requieren menos de 1.500 cc. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario. La hemorragia de origen diverticular se detiene espontneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. Curiosamente, ocurre en divertculos sin inflamacin. En general puede afirmarse con bastante certeza clnica la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 aos es la enfermedad diverticular. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sera la angiodisplasia. Llama la atencin que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. En Chile, vale la pena hacer algunas consideraciones de sus caractersticas. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnstico a diferencias de las otras afecciones analizadas. La hemorragia ocurre en la 2da. o 3era. semana en un cuadro infeccioso caracterstico en que el tiempo transcurrido antes de la complicacin ha permitido en la mayora de los casos tener el diagnstico. En una serie de 29 pacientes operados por perforacin o enterorragia tficas, se encontr la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. La mayora haba recibido tratamiento 75
mdico adecuado. El 80 % de la muestra de pacientes sufri el accidente hemorrgico o la perforacin en la 2da. o 3era. semana de evolucin. El diagnstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotoma. En la fiebre tifoidea segn autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 aos. Las lesiones entricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relacin con las placas de Peyer, y en el ciego y colon ascendente en relacin con los ndulos linfticos submucosos.
DIAGNSTICO La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz se detiene espontneamente en alrededor del 80 % de los casos. Esto permite que su exploracin diagnstica pueda practicarse en forma prcticamente electiva en la misma hospitalizacin. En los adultos, la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomticos. Esta circunstancia exige el estudio diagnstico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son difciles de cumplir ya que la exploracin endoscpica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prcticamente a la exploracin del colon por medio de una colonoscopa la que se ve dificultada por la presencia de sangre y cogulos. El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimacin, obtencin de muestras de sangre para estudio de coagulacin, que incluyen recuento de plaquetas, protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). Simultneamente se practica una proctosigmoidoscopa con el rectocospio rgido convencional para descartar alguna lesin sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayora de las veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La primera, sera introducir el colonoscopio para explorar los segmentos ms proximales del colon. Sin embargo la presencia de cogulos y la falta de preparacin del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unin duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se est interpretando como de origen bajo sea en realidad, una manifestacin de una lesin gstrica o duodenal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta teraputica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenan una HDB masiva cuando en realidad sufran una lcera duodenal sangrante. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes, en 40 casos de rectorragia masiva y aspiracin de contenido gstrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenan una lcera pptica sangrante. La practica de instalar una sonda nasogstrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del lquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiracin demuestra lquido bilioso sin sangre. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopa preferimos practicar una esfago gastro duodenoscopa. Si con este examen se descarta una lesin sangrante proximal al ngulo de Treitz, el prximo paso a seguir est determinado por la estabilidad hemodinmica del paciente. Si el paciente, se encuentra hemodinmicamente estable es preferible iniciar en l una preparacin de colon para que as la colonoscopa tenga su mximo rendimiento. Si el paciente por el contrario se encuentra hemodinmicamente inestable y el sangramiento continua, en estas condiciones, la colonoscopa, aunque es posible 76
practicar ser de bajo rendimiento. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo est indicado practicar una angiografa con cateterizacin selectiva de la arteria mesentrica superior, inferior y tronco celiaco. La arteriografa permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que sta sea igual o superior a 0,5 ml. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasacin del medio de contraste. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor ser el rendimiento de este examen. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo digestivo son caractersticamente intermitentes. Esto hace que, a veces la angiografa no demuestre extravasacin del medio de contraste an en pacientes que clnicamente pareciera que estn sangrando. Como la angiografa es un examen invasivo, costoso, y que puede presentar algunas complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento est activo para que la arteriografa lo demuestre. En este sentido la cintigrafa abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente estn sangrando para lograr una localizacin exacta por medio de la angiografa. La cintigrafa abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0,5 ml. por minuto y tambin puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el rea en que este se produce, pero sin la exactitud con que lo logra la angiografa. La angiodisplasia tiene algunas caractersticas angiogrficas que permiten su diagnstico an en ausencia de extravasacin, sin embargo, el mrito fundamental de la angiografa en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos. Cuando la HDB es cataclismica o torrencial, luego de practicar la reanimacin inicial y una rectoscopa es preferible no intentar la colonoscopa y proceder de inmediato a la angiografa habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal. La situacin clnica ms frecuente como se mencion en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontneamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscpicamente que no tiene lesiones en el esfago, estmago y duodeno y tampoco en el colon. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesin del intestino delgado. En los adolescentes y en general menores de 30 aos el divertculo de Meckel es la causa ms frecuente. Actualmente en el diagnstico de esta lesin puede contribuir la cintigrafa abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las clulas parietales de la mucosa gstrica ectpica presente en los divertculos de Meckel sangrantes. Es tambin oportuno destacar que la radiografa de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y adems la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una angiografa si sta fuera despus necesaria para la localizacin del sangramiento porque radiolgicamente no se podr distinguir lo que es extravasacin de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algn segmento del intestino. La localizacin de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinacin de el uso de la endoscopa, cintigrafa con glbulos rojos marcados, la angiografa y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopa intraoperatoria practicada con un colonoscopio, por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo gua a travs del ileon hasta segmentos ms proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeas no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia.
TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente, localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Hasta 77
hace poco ms de una dcada se consideraba que, cuando la hemorragia no se detena espontneamente, era indispensable la intervencin quirrgica. Esto significaba muchas veces una colectoma a ciegas, procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. Esta circunstancia fue un estmulo para el desarrollo de la infusin arterial mesentrica de vasopresina, la que se ha demostrado efectiva para el control de la hemorragia y ha permitido que la intervencin quirrgica sea electiva o, muchas veces, innecesaria. La infusin selectiva intraarterial de vasopresina, aprovechando el mismo catter de la angiografa, logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasacin del medio de contraste. Otra alternativa de tratamiento, en casos que no han respondido a la perfusin de vasopresina y que son de alto riesgo quirrgico, es de embolizacin superselectiva del vaso sangrante a travs del catter de angiografa. Este recurso teraputico, que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas, no ha tenido la misma difusin en pacientes con sangramiento intestinal bajo, ya que, al menos tericamente, puede provocar necrosis de la pared intestinal. El uso teraputico de la colonoscopa se limita la electrocoagulacin de lesiones como la angiodisplasia y la reseccin de plipos. La experiencia acumulada es escasa, porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que raramente requieren un procedimiento endoscpico con el fin de cohibirla. Adems, como la angiodisplasia es difcil de reconocer endoscopicamente, aun cuando el sangramiento es activo, su electrocoagulacin es infrecuente. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulacin endoscpica para el tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. De estas series se puede concluir que ste es un procedimiento de baja morbilidad, pero el seguimiento por 2 36 meses mostr recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos. Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, el prximo paso es el tratamiento quirrgico. Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertculos de Meckel, tumores del intestino delgado, reduplicacin intestinal, cncer de colon, enteritis actnica, malformaciones arteriovenosas congnitas o enfermedad de Crohn, la reseccin segmentaria es el tratamiento de eleccin. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon, slo la proctocolectoma asegura el control de la hemorragia. Mucho ms frecuentes, y tambin difciles, son los problemas que surgen en relacin a las indicaciones del tratamiento quirrgico en pacientes mayores de 50 aos con hemorragia digestiva baja de origen colnico. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertculos como las causas ms frecuentes de HDB y que a menudo coexisten, ha obligado a considerar crticamente las indicaciones de colectomas ciegas, totales o segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) despus de colectomas segmentarias ciegas, y la elevada mortalidad operatoria de la colectoma total (ms de 10 %), han constituido un estmulo para limitar la reseccin slo al segmento de colon en que, segn la arteriografa, se localiza la lesin sangrante, ya sea divertculo o angiodisplasia. Esta posicin puede ser discutible cuando el divertculo sangrante se ubica en el colon derecho, como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular, ya que si todo el resto del colon presenta divertculos, especialmente en el colon izquierdo, stos tambin pueden ser causa de hemorragias posteriores. Sin embargo la experiencia acumulada ha demostrado que la reseccin segmentaria del colon que incluye el divertculo sangrante, raramente se complica de recurrencia del sangramiento. Finalmente, es necesario analizar si los procedimientos de diagnsticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopa, arteriografa, infusin de vasopresina, cintigrama abdominal y colectoma segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la 78
mortalidad de la HDB. La respuesta a esta interrogante no es fcil, y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta, ya que la comparacin se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiogrfico y, por lo tanto, el sangramiento que ha sido atribudo a divertculos puede, en realidad, haber correspondido al de una angiodisplasia. As y todo, la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era, hasta hace una dcada, de alrededor del 12 %. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografa. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional, del que oportunamente surja el procedimiento teraputico adecuado, la mortalidad puede ser an ms baja, como se ha demostrado recientemente. Finalmente, pese al uso de modernos procedimientos diagnsticos, siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.
Tabla Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja Nios Div de Meckel Plipos juveniles Reduplicacin intestinal Malformaciones vascular Adolescentes Div de Meckel Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa) F. tifoidea Malformaciones vasculares Adultos Ancianos (> 65 aos)
Enf. inflamatoria Enf. diverticular de (colitis ulcerosa colon enf. de Crohn) Enf. diverticular de colon Cncer colorrectal Fiebre tifoidea Angiodisplasia Angiodisplasia Cncer colorrectal
Enfermedad Diverticular del Colon (ED)

DEFINICIN La ED del colon se define como la presencia de divertculos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares.
ETIOLOGA La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsin debido a un aumento de la presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la disminucin de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que generan zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa a travs de 79
las capas musculares en sus puntos dbiles que corresponden a la penetracin de los vasos sanguneos que irrigan la mucosa.
DISTRIBUCIN ANATMICA DE LOS DIVERTCULOS EN EL COLON El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides, pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon. El recto nunca est comprometido. Existen tambin divertculos aislados del colon derecho o ciego, stos generalmente son congnitos y estn constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde est ausente la capa muscular.
INCIDENCIA Se observa en el 10% de las autopsias. Poco frecuente en pacientes menores de 35 aos y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 aos alrededor del 70% de los pacientes tienen divertculos. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La mayora de los pacientes portadores de divertculos son asintomticos y el diagnstico es incidental. La ED en pacientes jvenes adquiere un curso mas agresivo. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carcter inflamatorio, la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertculos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Se estima que entre el 10 - 25% de los pacientes con ED presentan inflamacin peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicacin aumenta con el tiempo.
FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA I. ED asintomtica II. ED sintomtica Simple Complicada - Diverticulitis - Perforacin - Hemorragia Digestiva - Fstulas - Obstruccin La ED asintomtica no presenta sntomas y el diagnstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopa por otros motivos. La ED sintomtica simple presenta sntomas tales como constipacin y/o diarrea, meteorismo y dolor en la fosa ilaca izquierda. Sin embargo son sntomas inespecficos y son a veces, en un anlisis superficial, errneamente atribuidos a una ED, en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. De all que no es posible reconocer sntomas propios y caractersticos de la ED del sigmoides, con excepcin de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda. Plastrn peridiverticular Absceso peridiverticular
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En la diverticulitis aguda los sntomas van a depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrn o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilaca izquierda, cambio del hbito intestinal, taquicardia y alza trmica. El examen fsico revela dolor en la fosa ilaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforacin puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los sntomas que el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carcter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La perforacin libre, sin absceso (peritonitis estercracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforacin los sntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada. La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rpidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el nico problema y rara vez acompaa a la ED de carcter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontnea con las medidas mdicas habituales (reposo, transfusiones). La fstula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crnicas recidivantes. Es sorprendente que la mayora de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. En cuanto a la obstruccin su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o ms crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ilaca izquierda y distensin abdominal.
DIAGNSTICO La ED es una de las patologas de la Gastroenterologa donde la clnica tiene un rol fundamental en el diagnstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnstico diferencial con otras patologas ya sea en la ED simple o complicada. La enema baritada o la colonoscopa muchas veces certifica la presencia de divertculos en el colon en pacientes asintomticos y muchos autores han definido esta condicin como Diverticulosis. El diagnstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnstico es fundamentalmente clnico basado en la anamnesis y el examen fsico, ya que exmenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopa estn contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introduccin de la ecografa y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnstico y establecer el compromiso anatmico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner adems de confirmar el diagnstico, permite en algunos casos realizar un drenaje percutneo de la coleccin a fin de diferir la ciruga. En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertculos no significa necesariamente que el paciente sangra de los divertculos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De all la importancia de la angiografa. La fstula colovesical puede ser demostrada a travs de una enema baritada o citoscopa, sin embargo no siempre es posible.
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TRATAMIENTO
En la ED asintomtica o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condicin. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podra disminuir las posibilidades de complicacin, esto tambin vale para la ED sintomtica simple. La diverticulitis debe ser siempre tratamiento mdico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibiticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento mdico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirrgico. La tcnica quirrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quirrgico. El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 aos) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirrgica tiene un riesgo muy razonable (1%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patologa asociada (HTA, diabetes, patologa coronaria), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirrgico se plantea slo frente a las complicaciones. En el caso de una fstula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirrgico al igual que una perforacin. En la hemorragia digestiva la ciruga se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para as definir el tipo de tcnica quirrgica a realizar.
Urgencias de Colon
Las urgencias colnicas son derivadas de todos aquellos cuadros clnicos o condiciones capaces de producir obstruccin, perforacin, alteraciones vasculares o rupturas del colon.
OBSTRUCCIN La obstruccin del intestino grueso puede resultar de la progresin de numerosas enfermedades colnicas. La causa ms comn en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vlvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrnseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros. El diagnstico se hace en base a sntomas y signos propios del cuadro clnico de que se trate; sin embargo, estarn presente la distensin progresiva, el dolor, la falta de expulsin de gases y deposiciones, la aparicin tarda de vmitos y la repercusin sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la vlvula ileo-cecal.
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Al examen fsico encontramos distensin abdominal, timpanismo y alteracin de los ruidos hidro-areos junto a dolor ms o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal.
CARCINOMA El cancer de colon es la causa ms frecuente de obstruccin de colon, sin embargo, no es su cuadro clnico ms frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son ms frecuentes sntomas como el cambio del hbito intestinal y los sangramientos. La obstruccin es ms propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposicin en este tramo del intestino es ms slida. La obstruccin de los tumores de colon derecho donde la deposicin es lquida ocurre cuando existe compromiso de la vlvula ileo-cecal. El diagnstico surge de la historia clnica, los hallazgos fsicos, la radiologa y estudios como el enema baritado, colonoscopa o rectoscopa y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor. El tratamiento para toda obstruccin intestinal es quirrgico, y ser diferente segn la ubicacin del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectoma derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostoma proximal en asa o colectoma asociada a colostoma y fstula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostoma proximal o reseccin colnica con colostoma tipo Hartmann en tumores sigmodeos. En el caso de colostoma se hace la reseccin tumoral en un segundo tiempo luego de preparacin adecuada del paciente y el colon. En el caso de resecciones con colostoma y fstula mucosa u operacin de Hartmann se reconstituir el trnsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirrgico. VLVULO Vlvulo es la torsin de un rgano sobre su pedculo. El vlvulo de colon es la torsin de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio. Produce sntomas derivados de la obstruccin del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos. El vlvulo de sigmoides es el ms frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes son el vlvulo de ciego, colon transverso y ngulo esplnico. En muchos paises el vlvulo de colon es menos frecuente como causa de obstruccin intestinal que el cancer y la diverticulitis; sin embargo, en otros como el nuestro, Brasil e India, ocupa el segundo lugar. En extensas revisiones bibliogrficas de obstrucciones intestinales por vlvulo, su incidencia vara entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopa). El factor ms importante en la gnesis del vlvulo sigmodeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos; en el caso del vlvulo de ciego es la incompleta fijacin al retroperitoneo. El vlvulo de sigmoides es ms frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta dcada de la vida. El vlvulo de ciego es levemente ms frecuente en mujeres y en pacientes francamente ms jvenes. 83
Condiciones precipitantes o factores asociados al vlvulo de colon son la constipacin crnica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes.
El tratamiento de los vlvulos puede ser por descompresin endoscpica o quirrgica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscpico porque tiene alta eficiencia de resolucin (80%) y baja mortalidad (2%). Adems permite posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una ciruga electiva. El tratamiento definitivo ms aceptado es la reseccin el segmento volvulado ya que la descompresin endoscpica se asocia a corto plazo a un elevado ndice de recidiva. DIVERTICULITIS Grados variables de obstruccin colnica ocurren en ms de la mitad de los pacientes con diverticulitis. Esta obstruccin parcial se debe a la inflamacin el edema y el espasmo de la pared colnica. Obstruccin completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formacin de abscesos peri-colnicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis. En presencia de una obstruccin parcial el tratamiento indicado sera el reposo intestinal y terapia antibitica. En el caso de obstruccin completa lo indicado sera la reseccin del segmento comprometido asociado a una colostoma y cierre del mun rectal. (Hartmann). FECALOMA El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamao pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido). Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados por traumatismos o patologa neurolgica que van acumulando las deposiciones hasta la formacin del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas. El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensacin permamenente de pujo doloroso. Fcilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopa. En algunas oportunidades, especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipogstrica y fosa ilaca izquierda. Otra caracterstica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatacin permanente del esfnter interno. Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a travs de una sonda rectal). Rara vez es necesario el tratamiento quirrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma incluido y colostoma ms cierre del mun rectal. PSEUDO-OBSTRUCCIN DEL COLON Esta condicin que aparece como una obstruccin adinmica del colon, se debe a la dilatacin masiva y significativa sin una aparente obstruccin mecnica. El mecanismo no est claro, pero aparentemente se debe a una disfuncin del plexo sacro parasimptico. 84
Se asocia a patologas diversas graves tanto intra-abdominales como extraabdominales y sepsis de diferentes orgenes.
El tratamiento es mdico con descompresiones colonoscpicas o quirrgicas con la realizacin de una cecostoma.
PERFORACIN La perforacin libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colnicas es una condicin poco comn, gravsima, asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operacin de emergencia. Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las patologas que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular, el carcinoma, la colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon txico. El motivo de la operacin es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompaado de defensa muscular involuntaria o blumberg. Radiolgicamente se ver aire libre sub-diafragmtico (50% de los casos). No es recomendable la realizacin de procedimientos endoscpicos. ENFERMEDAD DIVERTICULAR La perforacin en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colnico o un flegmn. Sin embargo, en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertculos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorcea difusa. CARCINOMA La perforacin de un cancer de colon es infrecuente y ocurre segn varias series revisadas en alrededor del 9%. La perforacin puede ocurrir en relacin al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensin. COLITIS ULCEROSA La perforacin del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon txico es inusual (0.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave. COLITIS DE CROHN La perforacin libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%. MEGACOLON TXICO El megacolon txico es una grave condicin en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo distensin abdominal y severo compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforacin intestinal. Se asocia a la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa. COLONOSCOPA
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La perforacin del colon en el curso de una colonoscopa es una complicacin conocida del procedimiento. Su incidencia aumenta si se realiza polipectoma o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de mltiples orificios diverticulares. La incidencia vara entre 0.1% para las endoscopas de estudio hasta 1% en las polipectomas. En caso de presentarse esta complicacin la ciruga y sutura intestinal son el procedimiento ms seguro y la evolucin posterior es excelente dada la preparacin de colon realizada antes de la colonoscopa.
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLNICO La hemorragia masiva colnica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinmicamente al paciente y que requiere de 2.000 cc. de sangre o su equivalente en glbulos rojos para compensar al paciente. Si bien no es fcil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografa, la cintigrafa y la colonoscopa de urgencia permiten un diagnstico mucho ms preciso y no pocas veces la terapia inmediata. Se asocian a hemorragias de origen colnico la angiodisplasia, el carcinoma, la enfermedad diverticular, la colitis isqumica y las enfermedades inflamatorias del colon. A diferencia de otras patologas que causan urgencias colnicas, las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la ciruga de urgencia. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la reseccin del segmento comprometido y otras veces una colectoma sub-total. ANGIODISPLASIA Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. Su diagnstico surge de la historia, arteriografa y colonoscopa. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectoma derecha. ENFERMEDAD DIVERTICULAR Aproximadamente un 50% de la poblacin mayor de 60 aos es portador de divertculos. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida, 5% de ellos presentar una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrar si no se reseca el colon comprometido. La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides, por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirrgico ser ese el segmento a resecar. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicacin ser una colectoma subtotal. CARCINOMA El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso, escaso o moderado. Rara vez es causa de una hemorragia masiva; sin embargo, esto ocurrira en aproximadamente un 10% segn grandes revisiones. PLIPOS
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Los plipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y ms raramente hemorragia masiva. COLITIS ISQUMICA
La colitis isqumica se caracteriza por una disminucin del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta ms frecuente a esta situacin es la hemorragia masiva. Rara vez la colitis isqumica llega a la gangrena. Los cuadros clnicos que ms se asocian a ella son el shock, uso de estrgenos y ciruga vascular con ligadura de la arteria mesentrica inferior. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un sndrome disentrico; sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). De las colectomas hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente; sin embargo espordicamente hay casos publicados.
TRAUMATISMO DEL COLON Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden daar algn segmento del colon. El diagnstico precoz y su reparacin disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas. Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequea y nica estamos autorizados a suturarla. De existir heridas transfixiantes a mltiples es preferible practicar una reseccin del colon comprometido. Las heridas del colon izquierdo es cambio, es preferible suturarlas y acompaarlas de una colostoma proximal. El colon sigmoides es el segmento colnico que se compromete ms frecuentemente en la contusin abdominal. La indicacin para esta situacin es sutura y colostoma proximal.
Ostomas
DEFINICIN Ostoma es una apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominacin que reciben. Ejemplos de ostomas digestivas: Colostoma, Ileostoma, Esofagostoma, Gastrostoma y Yeyunostoma.
COLOSTOMA 87
Colostoma es definida como la creacin quirrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propsito es desviar el trnsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso. Las primeras colostomas fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describi la tcnica de la colostoma en asa sobre un vstago. En 1908, E. Miles describe la colostoma sigmoidea terminal con reseccin abdominoperineal y Hartmann en 1923 populariz el procedimiento quirrgico de reseccin del colon sigmoides con colostoma terminal y cierre del mun rectal para obstruccin del colon sigmoides o recto superior, procedimientos quirrgicos que an se realizan en la actualidad. Las indicaciones para realizar una colostoma son variadas, entre ellas las ms importantes son: 1. La obstruccin de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patologa maligna o benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o de origen isqumico. 2. La perforacin de colon como resultado de patologa benigna o maligna, se acompaa de peritonitis localizada o generalizada, lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastmosis inmediata. En tales situaciones una colostoma es lo recomendable, adems de la reseccin del segmento patolgico comprometido. 3. Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creacin de colostomas. Heridas pequeas (que comprometen menos del 25% del permetro del colon) con poca contaminacin fecal intraabdominal, pacientes hemodinmicamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. Sin embargo, dao tisular severo, grandes laceraciones, zonas con desvascularizacin, shock prolongado, asociado con lesiones de otros rganos requieren ser tratadas con colostoma, que puede ser en las siguientes modalidades: o Exteriorizacin del segmento lesionado a modo de colostoma. o Reparacin primaria de la lesin y colostoma proximal (habitualmente en heridas de recto). o Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostoma proximal y fstula mucosa (colon distal exteriorizado) o Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostoma y cierre del mun distal (Operacin de Hartmann). Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomas que consiste en el cierre primario de la lesin y la exteriorizacin de este segmento suturado. En aproximadamente un 50% de estos pacientes, el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 das. El resto de los pacientes, en que las suturas cede, la exteriorizacin se transforma en una colostoma formal. 4. Otras razones para efectuar colostoma son intervenciones quirrgicas. La reseccin del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confeccin de una colostoma terminal y permanente, generalmente en colon descendente o sigmoideo. Una reseccin anterior de recto baja o una anastmosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomas transversas en asa (colostoma de Wangensteen) que son a su vez colostomas temporales y que no desvan el trnsito en su totalidad. 88
TIPOS DE COLOSTOMAS COLOSTOMA TERMINAL Que una colostoma sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patolgico por la cual se realiz. Es importante definir esto al realizarla ya que un gran nmero de colostomas que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clnico de base no logre resolverse. Si la colostoma va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el trnsito) realizada en un lugar de fcil manejo para el paciente y lo ms distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. El lugar mas adecuado para este tipo de colostoma es en el cuadrante inferior izquierdo, por debajo del ombligo, 1 3-4 cm. lateral a la lnea media y transrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y tambin el mesocolon a la pared lateral del abdomen, evitando as una serie de complicaciones que analizaremos ms adelante. En aquellos pacientes que requieren de reconstruccin del trnsito intestinal, esta debe realizarse a travs de una laparotoma a lo menos 8 semanas de efectuada la colostoma, para dar tiempo que se resuelva la inflamacin generada por el acto quirrgico.
COLOSTOMA EN ASA Es un procedimiento que permite desviar el trnsito intestinal en forma temporal, sin desviarlo en forma completa. Se usa para proteger anastmosis difciles de realizar por ejemplo reseccin anterior baja, anastmosis coloanales, en traumatismo de recto para proteger la reparacin, desviar el trnsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Sndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de perin). Su confeccin es muy sencilla, se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a travs de una apertura en la pared abdominal a travs del msculo recto abdominal. Esta exteriorizacin se asegura con un vstago de vidrio o plstico en el mesocolon, el que se mantiene por 7-10 das, lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vstago. En general estas colostomas se maduran en forma inmediata, es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. Tiene la ventaja sobre otras colostomas que es de fcil cierre ya que solo requiere una ciruga local y no una laparotoma formal como lo necesita una colostoma terminal. Hay nuevas tcnicas quirrgicas que permiten efectuar colostomas en asa de tipo terminal, que se confeccionan con suturas mecnicas dejando el cabo distal adherido a la colostoma a manera de fstula mucosa.
CECOSTOMA Es un procedimiento descompresivo que est destinado a drenar gas y lquido, pero no sirve para material particulado: En general se realiza a travs de una sonda tipo Petzer. Malecot o Foley calibre 32 French. Una cecostoma abocando el ciego a la piel es de difcil manejo ya que el contenido ileal es lquido y difcil de controlar en una ostoma plana como generalmente lo es la cecostoma. En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostoma, un vlvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite reseccin, se puede tratar con una cecostoma con sonda en fosa ilaca derecha, esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia.
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Otra patologa que puede ser tratada con una cecostoma es la pseudo-obstruccin de colon o sndrome de Ogilvie, tambin esta patologa se puede solucionar realizando colonoscopa seriadas y de esta manera evitar el estallido de la regin cecal.
Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastmosis primarias. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten, es recomendable efectuar una ileostoma y fstula mucosa con el colon distal a la reseccin.
ILEOSTOMA Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Esta ciruga es mas exigente en su confeccin que una colostoma debido a que el contenido ileal es mas lquido y muy rico en enzimas proteolticas que daan la piel al estar expuestos a ella, de manera que esta ostoma debe ser siempre protruida, 2-3 cm. sobre el plano de la piel. La eleccin del sitio donde efectuarla es de vital importancia. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a travs del msculo recto abdominal, alejado de prominencias seas, de pliegues de la piel y cicatrices. El flujo diario a travs de una ileostoma es de 500 a 800 ml, con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La descarga ileal es continua, aumentando levemente despus de la comidas, transgresiones alimentarias, episodios de gastroenteritis, obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias. Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratacin lo que hace que tengan niveles sricos de aldosterona alta como respuesta a esta situacin. Otras alteraciones metablicas que presentan estos pacientes son las formaciones de clculos urinarios debido al estado permanente de deshidratacin por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de lquido. La prdida de sales biliares a travs de la ileostoma y la interrupcin de la circulacin enteroheptica ya sea por reseccin o inflamacin del ileon hace que un grupo importante de estos pacientes presenten una colelitiasis. Las indicaciones para efectuar una ileostoma permanente han ido en franca disminucin en la actualidad, pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostoma temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana, En general en estos casos se construye una ileostoma en asa, que requiere de una ciruga local para reconstruir el transito. (8) semanas despus de construida. La ileostoma en asa de fcil construccin, se extrae un asa de intestino delgado a travs de una apertura en la pared abdominal, que puede realizarse con o sin vstago. Este vstago se deja por 7 das hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. Para que la ileostoma quede protruida, se efecta un corte en el borde antimesentrico de la porcin distal de intestino delgado y se evierte sobre la porcin proximal quedando protruida 2 a 3 cm., posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostoma. La construccin de una ileostoma terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisin teraputica sea realizar una proctocolectoma total. Se confecciona con una porcin de ileon distal de 6-8 cm. de largo, con buena irrigacin, y se extrae a travs de una apertura en la pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurtico con suturas permanentes. la porcin exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostoma. Esta ostoma debe quedar 90
protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostoma evitando el contacto con la piel.
COMPLICACIONES DE LAS OSTOMAS ISQUEMIA O NECROSIS De una ostoma es una situacin grave que ocurre muy cercano a la ciruga (primeras 24 horas). Lo comn es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomas de tipo terminal. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides, debe efectuarse ligadura de la arteria mesentrica inferior en su salida de la aorta, esto puede hacer que la colostoma fabricada con colon descendente sea lmite en cuanto a irrigacin y necrosarse. La confeccin de una ileostoma terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms., conservando su irrigacin para extraerlo a travs de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Cuando este segmento se torna inqumico, se reconoce porque cambia de coloracin y sus bordes no sangran. Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas all de la aponeurosis, la indicacin es efectuar en forma urgente una nueva ostoma, por el riesgo de perforacin hacia la cavidad peritoneal. PROLAPSO De una colostoma ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confeccin defectuosa al dejar un orificio aponeurtico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Los prolapsos de ileostoma se originan por razones similares, en caso de ileostomas terminales la falta de fijacin del mesenterio a la pared abdominal, es la causante del prolapso. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular, lo que requiere de reparacin inmediata. Los prolapsos que ocurren en ostomas temporales se resuelven al reanudar el trnsito intestinal, en cambio los que se presentan en ostomas permanentes, requieren de correccin quirrgica local o la fabricacin de una nueva ostoma. HERNIAS PARAOSTMICAS Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostoma por fuera del msculo recto abdominal, tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostoma. La reparacin puede ser local, reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostoma o simplemente reubicando la colostoma en otro sitio. la hernias alrededor de la ileostoma son raras. Retraccin de la ostoma: Ocurre por inadecuada movilizacin del colon, pared abdominal gruesa, o mesenterios cortos, esto hace que la colostoma sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostoma. Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostoma. Las retracciones de una ileostoma ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostoma. Se originan por la utilizacin de un segmento de ileon demasiado corto, por compromiso vascular isqumico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio. ESTENOSIS 91
Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Aparecen despus de isquemia del segmento exteriorizado, infeccin local o una apertura en la piel demasiado pequea. Si la estenosis est a nivel de la piel se puede reparar en forma local, en cambio si est a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a travs de una laparotoma. ALTERACIONES DE LA PIEL
No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostoma ha sido mal confeccionada, en especial una ileostoma ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamacin, infeccin y dolor en la zona. Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano, realizando la ostoma en un lugar de fcil acceso y visibilidad para el paciente, practicando una ostoma a travs del msculo recto abdominal, en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protsicos que pueden ajustarse con facilidad. Debemos considerar que una ostoma, sea temporal o permanente produce trastornos sicolgicos en estos pacientes tales como ansiedad, depresin, problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente requieren de apoyo sicolgico o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomas es de gran ayuda para estos pacientes.
ESOFAGOSTOMAS CERVICALES Estn indicadas en lesiones agudas, por patologa benigna, tales como ingestin de cuticos con necrosis transmural del esfago o en perforaciones esofgicas que cursan con mediastinitis importante. En estos casos se efecta un esofagostoma cervical, con reseccin esofgica y colocacin de drenajes en mediastino y pleuras, adems de una yeyunostoma de alimentacin. La reconstruccin del trnsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan.
GASTROSTOMA En la actualidad la indicacin para efectuar una gastrostoma es alimentar al paciente que no lo puede hacer por va oral, por ejemplo AVE con disfuncin de la deglucin. Esto se realiza a travs de sondas que comunican el lumen gstrico al exterior. La sonda puede instalarse por laparotoma o generalmente en forma percutnea con ayuda de un endoscopio.
YEYUNOSTOMA Las yeyunostomas pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal, por ejemplo traumatismo duodenal o reparacin de un mun duodenal complejo. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. Las tcnicas quirrgicas para confeccionar una gastrostoma o una yeyunostoma son similares. La tcnica de Stamm preferentemente utilizada en estmago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. La tcnica de Witzel ms usada en yeyuno, realiza un tnel con intestino de aproximadamente 6 cm., lo que proporciona una proteccin de tipo valvular a la apertura yeyunal, lo que permite ingresar grandes volmenes de alimentacin sin que ste refluya al exterior. 92
BIBLIOGRAFA 1. Abcarian H, Pearl RK. "Stomas" in The Surgical Clinics of North America. Dec. 1988 pag: 1296 - 1305. 2. Bubrick MP, Roistad BS. "Intestinal Stomas" in Principles and Practice of Surgery for the colon Colon. Rectum ans Anus. 1992 pag: 855-905.
Problemas Proctolgicos en la Atencin Primaria

Tres son los sntomas ms frecuentes de consulta en patologa proctolgica. Estos son: DOLOR, SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL. Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar, y el dolor espontneo permanente que no tiene relacin con la defecacin. En la gnesis del dolor anal el esfnter interno juega un rol fundamental. La funcin de ste es mantener un tonus del canal anal, impidiendo que en perodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontnea. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfnter externo (contribuyendo as a estrujar el recto); el esfnter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsin fcil del bolo fecal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la regin anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfnter interno presenta una contraccin permanente de sus fibras (espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecacin ya que el esfnter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad y temor al obrar, y por lo tanto tienden a la constipacin. En el caso de existir una fisura anal, el dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). El paciente queda con dolor post evacuacin debido al espasmo del esfnter. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la regin perianal. En este caso el dolor es permanente, no tiene relacin con la defecacin y se exacerba al estar de pie o al sentarse. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha regin, aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecacin. El diagnstico de estas tres patologas se basa en la anamnesis del sntoma dolor y en la inspeccin de la regin perianal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopa, ya que por la hipertona del esfnter interno del paciente no tolera el examen. De all que la experiencia ha demostrado que el nico mtodo para relajar el esfnter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO, aplicado en forma de baos de asiento con agua caliente, antes y despus de obrar, para as impedir la contractura del esfnter anal. Es de todo el mundo conocido la profusin y utilizacin de cremas, ungentos y/ supositorios con fines proctolgicos (fisura, hemorroides, etc.) Estos contienen mezclas de productos diversos. No existe ningn trabajo cientfico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos, y por lo dems, as tambin lo 93
seala nuestra experiencia. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajacin del esfnter interno y no por la accin directa del frmaco que contiene el supositorio. El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente mdico y est orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfnter interno. Sino mejor a al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 das) se debe recurrir a la esfinterotoma quirrgica a fin de terminar con el tpico circulo vicioso de la fisura anal (fisura - espasmo esfinteriano dolor - temor y dificultad para obrar - estitiquez - fisura).
Cuando se trata de un absceso perianal, ste debe ser drenado siempre en forma quirrgica. Es un error tratarlo con antibiticos, que slo van a entorpecer y complicar la evolucin natural del absceso. Los antibiticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio. El hemorroide externo trombosado se trata en forma mdica semejante a la fisura anal, agregando el reposo en cama. Slo se debe realizar ciruga local (trombectoma) cuando existe un trombo organizado, doloroso y/o ulceracin de la piel por encima del trombo. La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Este sntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al mdico en el sentido que puede ser la expresin de una neoplasia de colon y/o recto. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscpico (rectoscopa o colonoscopa). Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cncer, plipos, rectitis actnica, etc.), las causas ms frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. En el caso de esta ltima, el sangramiento rectal que se produce al obrar va acompaado de dolor. Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. Por su ubicacin anatmica los sntomas de los hemorroides son distintos. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la lnea pectinea, estn cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervacin sensitiva. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar, pero sin dolor. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la lnea pectinea, estn cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervacin sensitiva cutnea, de all que los sntomas son el dolor y el ardor. El sangramiento slo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con ulceracin de la piel. En la gnesis de los hemorroides existen factores predisponentes (herencia, profesin, embarazo) y factores desencadenantes (malos hbitos higinicos, dietticos y la estitiquez). Ahora bien, la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener sntomas. Cuando existe algn traumatismo local, la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez. En mi experiencia me atrevera a decir que el 90% de los sntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. De all que el mdico debe tratar de solucionar este problema. Una vez resuelto, los sntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. La estitiquez es la gran causante de problemas proctolgicos y el mdico tiene la obligacin de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a travs de medidas naturales (fibra, lquidos, educacin), sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio. Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Esta situacin se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados, o bien a 94
un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceracin. En el primer caso no existe dolor; en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la regin anal.
Respecto a la consulta por secrecin anal, esta se manifiesta por sensacin de ano hmedo, manchando la ropa interior. La secrecin puede ser sanguinolenta o seropurulenta. Las causas ms frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso, la descarga de una fstula perianal y los condilomas acuminados perianales. En estas situaciones el diagnstico se realiza por la simple inspeccin anal. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente, junto a una incontinencia parcial a los gases, debido a una hipotona del esfnter anal, propio de la edad. Tambin el cncer anal produce adems de dolor, secrecin de mal olor. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histolgico. El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontneo y permanente, se efecta con ciruga, ya que la ligadura hemorroidal est reservada para grados menores de prolapso. La fstula perianal siempre se resuelve a travs de la ciruga. Los condilomas acuminados cuando son pequeos se tratan con aplicaciones locales de podofilina 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Como estos productos se absorben, nunca se deben aplicar durante el embarazo, por el riesgo del efecto teratognico. Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas lneas el manejo de pacientes con problemas proctolgicos. La proctologa es considerada una especialidad dentro de la gastroenterologa. Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos crticos, que si bien es cierto son simples, son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes.
Accidente Vascular Mesentrico

INTRODUCCIN El Accidente Vascular Mesentrico (AVM) es un trastorno agudo de la circulacin del intestino, que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz, lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. El AVM puede ser causado por variadas patologas que comprometen a circulacin visceral sea en forma focal o difusa, a nivel arterial, capilar o venoso. El principal desafo para el mdico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. El diagnstico del AVM contina siendo fundamentalmente clnico. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia, UC 1983-89), para mejorar el pronstico ominoso de esta emergencia el mdico debe considerar el AVM como diagnstico diferencial, ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. Slo as podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad, histricamente do 50-100%. ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN VISCERAL El territorio esplcnico se irriga a travs de 3 vasos: el tronco celaco (TO), la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI), que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12, Li y L3 respectivamente. Existen conexiones anatmicas normales entre los tres troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral, ante la eventual oclusin de uno de ellos. 95
El tubo digestivo recibe la irrigacin en el borde mesentrico, desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentrico. Luego, atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. La repercusin cirnica de la oclusin de la AMS depende del punto en que ocurre su obstruccin, debido a la existencia de una protusa red colateral yeyuno ileal. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del dbito cardaco, principalmente a travs de la AMS. El flujo basal aumenta en ms del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metablico, el resto del flujo perfunde las tnicas musculares encargadas de la propulsin del contenido intestinal. EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL
Interrumpida la perfusin tisular, se desencadena el dao intracelular con activacin de enzimas lisosomales. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. El aumento de la permeabilidad y la desintegracin de la mucosa facilitan la contaminacin y proliferacin bacteriana. La capa muscular, ms resistente a la isquemia, inicialmente desarrolla hipertonicidad; al prolongarse la isquemia, la hipoxia causa atona, dilatacin gradual y finalmente se completa la necrosis transmural.
CUADRO CLNICO El accidente vascular mesentrica se puede originar por: A. La obstruccin arterial (Isquemia Oclusiva, por trombosis o embolia). B. La vasoconstriccin difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva) C. La oclusin del retorno venoso visceral. La causa ms frecuente de AVM es la obstruccin emblica. La oclusin sbita de la AMS se acompaa de dolor abdominal, generalmente de carcter clico, localizado en la regin peri o supraumbilical. El paciente refiere nuseas, y la hipertonicidad intestinal desencadena vmitos profusos y diarrea. Paradjicamente, en el examen fsico, el abdomen slo revela aumento de los ruidos intestinales. La deshidratacin producto de vmitos y diarres, agrava Ia isquemia. A las pocas horas, por la atona intestinal, hay alivio transitorio del dolor, hasta que por dao transmural, aparecen los signos de irritacin peritoneal y el dolor se hace permanente. El 6.3% de las embolias perifricas afecta la AMS. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciacin brusca, vmitos y/o diarrea profusas, que tiene una historia de cardiopata y/o arritmia en el examen fsico, ms an si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilacin auricular paroxistica, trombo intracavitario post infarto del miocardio, tumor intracardiaco, etc.). El cuadro clnico puede ser confundido con gastroenteritis, ileo mecnico, pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sabre una placa de ateroma ubicada en su origen, tambin por diseccin artica y otras causas menos frecuentes. Si la obstruccin ha dada tiempo al crecimiento de la circulacin colateral, la oclusin puede ser asintomtica como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de 96
angina mesentrica, prdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. La trombosis venosa mesentrica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM, es generalmente segmentaria, produce edema de la mucosa, congestin hemorrgica tanto de la pared como del mesenterio, y sangramiento luminal. La presentacin clnica se caracteriza por fiebre, dolor abdominal intermitente a veces tipo clico, de varios das de duracin, con conservacin del trnsito intestinal. Los vmitos, la diarrea y el sangramiento aparecen tardamente. Al examen hay distensin abdominal, y en el alguno de los casos hay irritacin peritoneal. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado, entre los que destacan: ciruga abdominal reciente, patologa inflamatoria visceral, hipertensin portal, estados de hipercoagulabilidad, neoplasias y el uso estrgenos. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstruccin vascular mecnica. Por lo general se presenta por dbito bajo en pacientes cardipatas o postoperados crticos. Cualquier trastorno que requiera redistribucin del dbito cardaco puede inducir vasoconstriccin esplcnica, y al prolongarse, puede desencadenar AVM no oclusivo.
ESTUDIO DIAGNSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTRICO Los exmenes de laboratorio no muestran alteraciones especficas. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. Los gases arteriales muestran acidosis metablica. Por ltimo, se observan elementos de deshidratacin como hemoconcentracin y uremia pre-renal. El sitio de obstruccin de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: mientras ms proximal es la oclusin, mayor es la superficie intestinal comprometida, los cambios sern ms precoces y severos.
La radiografa simple es inespecfica, revelando los niveles hidroareos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnstico. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. El examen diagnstico por excelencia en el AVM es la angiografa, la que debe incluir una visin lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. La trombosis venosa se demuestra fcilmente en la tomografa computada de abdomen.
TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTRICO Las primeras medidas teraputicas en el AVM incluyen: 1. Va venosa central para monitorizacin y correccin de la hipovolemia. 2. Anticoagulacin endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). 3. Terapia antibitica de amplio espectro. 4. Suspensin de drogas vasoactivas que afectan la circulacin esplcnica y correccin de factoros emboligenos o que reducen el dbito cardaco (por ej. arritmias). Confirmado el diagnstico, la ciruga es el tratamiento de eleccin y consiste en la embolectoma a revascularizacin, dependiendo de la causa del AVM. Si al momento de la operacin ya hay necrosis o gangrena, ser necesaria una reseccin intestinal. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algn segmento intestinal, es preferible 97
postergar la decisin de reseccin para una nueva exploracin (second look), la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. La ciruga obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural, que no requieren reseccin intestinal. En nuestro hospital entre 1983-98, en 28 pacientes con AVM emblico confirmado con angiografa, la mortalidad en el grupo sin reseccin intestinal alcanza a 5.3 %. Sin embargo, en el grupo con reseccin, el riesgo de muerte sube a 22.2%. Los factores predictivos de mortalidad son edad, tiempo de evolucin preoperatorio, necesidad de reseccin de second look y las embolias mltiples.
BIBLIOGRAFA 1. Valds F. Isquemia mesentrica aguda. Rev Chil Cir 1989;42:98-112 2. McKinsey JF; Gewertz BL. Acute mesontoric ischemia. Surg Clin NA 1998:72:30718
Obesidad Mrbida
La obesidad es un sndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud. Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial, incluyendo un componente gentico, aspectos metablicos, sicolgicos y sociales. Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pblica (1). El diagnstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado). A esta relacin simple, se le puede agregar para mayor precisin medicin de pliegues cutneos, y otras determinaciones como la bioimpedanciometra entre otros. Utilizado el IMC, se considera normal un valor de 18.5 a 24.9 kg/ m2. Un valor entre 25 a 29.9 se considera actualmente como pre-obesidad; obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34.9; clase II entre 35 y 39.9, y clase III u obesidad mrbida si el IMC supera los 40. Sujetos que tienen un IMC de 50 o ms son considerados como "mega" obesos o "supe" obesos.
PATOLOGA ASOCIADA - RIESGOS DE LA OBESIDAD MRBIDA A mayor IMC ms riegos presentan los pacientes. Los riesgos derivan de la patologa asociada, cuya mxima expresin se alcanza en los obesos mrbidos. La patologa asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. En la patologa asociada es particularmente frecuentemente la diabetes, la hipertensin, la patologa coronaria y las dislipidemias, todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. Adems los pacientes tienen frecuentemente limitaciones fsicas derivadas de problemas osteoarticulares. Finalmente en ellos existe prcticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima, lo que contribuye a agravar su condicin y a dificultar su manejo. Tabla 1 Patologa asociada en el Obeso Mrbido 98
aproximada 1. Hipertensin Arterial 2. Diabetes Mellitus 3. Cardiopata Coronaria 4. Insuficiencia Respiratoria 5. Dislipidemia 6. Gota - Hiperuricemia 7. Problemas Osteoarticulares Otros La patologa asociada de tipo metablica es claramente ms frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribucin pelviana o ginoide de su obesidad. 25% 25 - 30% 5% 5 - 10% 30% 20% 30 - 40%
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MRBIDA El tratamiento de la obesidad es en general mdico, incluyendo a los obesos mrbidos. El tratamiento mdico incluye tratamiento diettico y medicamentoso, apoyo sicolgico o siquitrico y tratamiento conductual buscando la creacin de nuevos hbitos de actividad fsica y de alimentacin entre otros aspectos. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento mdico tiene un porcentaje de xito aceptable, ste es excepcional en el obeso mrbido, an considerando que para definir el xito del tratamiento mdico las metas propuestas son relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patologa asociada. Dados los pobres resultados que se obtienen con las ms diversas alternativas de tratamiento mdico en los obesos mrbidos es que desde hace 2 3 dcadas se consider para estos pacientes el tratamiento quirrgico. En la practica, todos los pacientes llegan o son referidos a ciruga despus de un largo y variado historial de tratamiento mdico, de xito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusin mayor y un acentuado pesimismo.
TRATAMIENTO QUIRRGICO La ciruga en los obesos puede ser de dos tipos: 1. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones), cuya indicacin es principalmente cosmtica. Esta ciruga no se discute en esta presentacin. 2. Ciruga gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. b) Productores de mala absorcin, que consiguen su objetivo generando mala absorcin y esteatorrea. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restriccin de la ingesta mas un grado de mala absorcin parcial, especialmente de lpidos. PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS En este grupo estn incluidas todas las formas de gastroplasta y tambin otros procedimientos en franco desuso como la oclusin bucal o el baln intragstrico. Las gastroplastas reducen la capacidad gstrica creando una bolsa pequea (30 a 50 ml) y dejando una comunicacin al resto del estmago de un dimetro no mayor de 10 mms. Se utiliz durante algn tiempo la gastroplasta horizontal; sin embargo hoy se 99
utiliza cada vez menos por sus malos resultados. Otra variante en uso actualmente es la gastroplasta vertical con banda* que crea una bolsa vertical paralela al ngulo de Hiss, y que limita la pasada de la comida al resto del estmago a un orificio de salida de 10 mms, rodeado por una banda de material sinttico que impide su dilatacin. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. Sin embargo es cada vez ms evidente que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restriccin con mala absorcin. Adems el uso rutinario de material protsico tambin puede tener complicaciones, lo que constituye otro inconveniente.
Otra alternativa, en evaluacin actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gstrico por va laparoscpica creando una estrechez gstrica o reloj de arena a ese nivel. Este procedimiento acta por mecanismos parecidos a los de la plasta horizontal. Sus resultados preliminares no son alentadores. Una complicacin de estos procedimientos y de las gastroplastas horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofgico, ocasionalmente intenso y mortificante. PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIN Estos procedimientos tambin estn actualmente en desuso. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente, en la dcada de los aos 60 y 70. La idea surgi casualmente al efectuar una reseccin intestinal mayor en un paciente obeso, que por esta va normaliz su peso. Para evitar la reseccin y crear un procedimiento reversible, se describi el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino, al seccionarlo a nivel del yeyuno alto, haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estmago al ileon terminal, abandonando el cabo excluido. Este procedimiento acta generando mala absorcin: en trminos de disminucin de masa corporal los resultados fueron adecuados. Sin embargo, sus complicaciones son variadas: litiasis renal, dficit de vitaminas, patologa perianal y sobre todo cirrosis heptica progresiva y de curso fatal. El dao heptico se produca probablemente por proliferacin y translocacin bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida, una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vescula biliar previene esta complicacin. Sin embargo, las complicaciones propias de la esteatorrea persisten, por lo que su uso es prcticamente experimental. PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIN CON MALA ABSORCIN PARCIAL Existen fundamentalmente dos procedimientos que actan de esta forma: - el by pass yeyuno gstrico y - el by pass bilio pancretico (tcnica de Scopinaro). El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard", de esta ciruga contra el que comparan su eficacia todos los dems: consiste en ocluir el estmago en el fondo, dejando una bolsa muy pequea y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. Hay numerosas alternativas o variantes tcnicas de esta operacin. Sin embargo dos son importantes: 1. el estmago puede ser ocluido (con sutura mecnica) o seccionado para crear la bolsa. Nosotros preferimos la 2 alternativa porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes; 2. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o ms). Mientras mas larga el asa mayor mala absorcin, por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancretico se produce ms distante en el intestino. Nosotros preferimos la 2 alternativa porque ofrece resultados mas consistentes. El by pass bilio pancretico es una tcnica preconizada por Scopinaro en Europa (3): combina una reseccin gstrica con un asa en Y de Roux an ms larga, dejando como longitud efectiva de digestin y absorcin slo los 50 cms finales de intestino. Esta tcnica tiene el inconveniente de la reseccin gstrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible, por lo que su uso ha sido limitado.
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XITO DE LA OPERACIN
Si se define como xito la prdida de ms del 50% del exceso de peso, la tcnica que mejores resultados ofrece, consistentemente, es el by pass yeyuno gstrico. Con ella, aproximadamente el 80% de los pacientes o ms tienen xito. En las plastas exclusivas la prdida es menor y la mejora de la patologa asociada tambin es menor. Otro aspecto importante es la mejora progresiva de la diabetes, la hipertensin y la insuficiencia respiratoria que acompaa a algunos obesos. En este sentido, el by pass yeyuno gstrico tambin ha mostrado superioridad, que en el caso de la diabetes puede llegar a ser espectacular, quedando el paciente euglicmico. Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garanta de xito y para prepararse a las restricciones propias de la operacin. Nosotros incluimos, aparte de los estudios metablicos y generales, una endoscopa alta con test de ureasa y una ecotomografa abdominal en todos los pacientes. La experiencia actual del Departamento de Ciruga Digestiva de la Universidad Catlica incluye 70 pacientes, sin mortalidad y con un porcentaje de xito superior al 80% de ellos.
BIBLIOGRAFA 1. Maz A. Introduccin a la obesidad : epidemiologa, diagnstico y costo de la obesidad. Congreso de Medicina Interna, 1998; en prensa. 2. World J. Surg. 1998; 22, N 9.
Cncer de colon y recto

Dr. Francisco Lpez K.
1.- Magnitud del problema y aspectos epidemiolgicos El cncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cncer en EEUU y cada ao se diagnostican ms de 130.000 nuevos casos. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. Sin embargo, a travs de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Cada ao fallecen alrededor de 800 personas por cncer de colon y recto en Chile. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del pas (XI y XII regin). En la regin metropolitana se observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribucin por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnstico es la sexta dcada de la vida. Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genticos y ambientales. Entre estos ltimos se han mencionados a las dietas ricas en protenas, lpidos y pobre en fibra vegetal. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cncer de colon en pases africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. Por otra parte, en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU, se observa que el CC desplaza al cncer gstrico. De este modo se estima que en pases en vas de desarrollo como el nuestro, los cambios dietarios copiados de los pases del hemisferio norte nos conducirn a una mayor incidencia de CC.
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Con relacin a los factores genticos, se ha avanzado bastante en los ltimos 10 aos pudindose caracterizar el sustrato molecular del cncer de colon espordico y de algunos sindromes hereditarios. Al respecto, los pacientes con poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autosmica dominante) presentan una mutacin en el gn APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de ms de 100 plipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prcticamente el 100% de los pacientes antes de los 50 aos. Tambin ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutacin en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1, hMSH2, etc.). Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderan a un HNPCC. Desde el punto de vista clnico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 aos, se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrnico (30%-50%). Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio, tracto urinario, etc. De este modo, el mdico tratante tiene la obligacin de sugerir un estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirrgicas especficas para estos pacientes (colectoma total, panhisterectoma profilctica en pacientes postmenopusicas que sern operadas de un cncer de colon, etc.) Los pacientes con cncer colorrectal espordico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). La edad promedio de deteccin del cncer en estos pacientes es la sexta dcada de la vida. Del total de pacientes con CC, la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 12%, HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados espordicos (sin patrn hereditario demostrado). Sin embargo, debe destacarse que en el ltimo tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patrn hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos. Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crnicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn), la presencia de plipos adenomatosos (adenoma tubular, adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 aos y la radioterapia pelviana. En relacin a ste ltimo punto debe sealarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociacin en la actualidad es ms controvertida.
2.- Diagnstico En el diagnstico de CC, los signos y sntomas ms frecuentes son la hematoquezia intermitente, el cambio del hbito intestinal prolongado (> 4 semanas), cambio en la forma de las deposiciones, presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Otros elementos dignsticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada, el compromiso del estado general, distensin y dolor abdominal persistente. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas all del 10-15% de los pacientes). Evidentemente que la mayora de estos sntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clnica y las conductas orientadas al diagnstico precoz nos podran permitir detectar pacientes en etapas ms tempranas. Es cierto que en relacin al paso de sangre fresca en las deposiciones, en la mayor parte de los pacientes se encontrar una causa proctolgica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaa de dolor). Posiblemente el elemento ms caracterstico de la patologa hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar, especialmente en gente joven y constipados. Sin embargo, se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 aos que no haban sangrado en forma previa, independiente que se encuentren hemorroides al examen proctolgico. Por otra parte, 102
el cncer de recto puede adems acompaarse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal.
Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de plipos o CC, o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Dado que un CC hereditario (PAF, HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 30 aos), es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de cncer de colon, endometrio, urotelio, etc. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropnica de causa no aparente, debe efectuarse un estudio endoscpico alto y bajo. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la anemia. Este es un error frecuente en la practica mdica y que puede retardar el diagnstico del CC. Considerando costo-efectividad, el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopa completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el cncer, tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (plipos adenomatosos). Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstruccin intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforacin y peritonitis aguda (15%).
2.- Etapificacin El mtodo de etapificacin ms aceptado en la actualidad es el TNM que considera parmetros clnicos, radiolgicos y de anatoma patolgica. En CC, una adecuada etapificacin nos permitir definir conductas teraputicas y determinar pronstico. Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV T1 T2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T N1,2 N3 M0 M+ N0 M0 N0 M0
T1: Invasin hasta la submucosa T2: Invasin parcial de la muscular propia T3: T4: Invasin hasta la subserosa o tejidos pericolnicos en reas desperitonizadas. Compromiso de serosa y/o invasin de rganos vecinos
N1: 1-4 ganglios positivos N2: >4 ganglios positivos Metstasis ganglionares en el origen de troncos N3: vasculares con nombre (mesentrica inferior, clica derecha etc.) M+: Metstasis a distancia (hgado, peritoneo, pulmn, cerebro, huesos)
Se define como ciruga con intencin curativa cuando no queda tumor residual macroscpico despus de realizada la intervencin. Adems la ciruga se clasifica como: R0: Sin tumor macroscpico residual 103
R1: Sin tumor macroscpico residual pero con mrgen histolgico positivo R2 Tumor macroscpico residual
Estudio de etapificacin En el estudio de etapificacin se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a: Colon Antgeno carcinoembrionario Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de trax Tomografa computada de abdomen Recto: A los exmenes antes sealados, se agrega: Scanner pelviano Endosonografa rectal Debe sealarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a travs de una colonoscopa completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrnico del colon (1-5%) y/o plipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes)
3.- Tratamiento 3.1 Ciruga Paciente electivo El tratamiento del CC es quirrgico y cumple un doble rol (evitar la obstruccin e intentar la curacin). Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la reseccin del tumor dado que se evita el dolor, la infeccin y el sangrado crnico con anemia. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difcil manejo. Por otra parte, en caso de desarrollarse una obstruccin completa, existe una alta probabilidad de terminar en una ciruga de urgencia debindose dejar una ostoma. El tratamiento mdico paliativo, se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (mltiple metstasis hepticas, metstasis cerebrales) con un pronstico vital corto. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una ciruga electiva sino la condicin general del paciente. Desde el punto de vista oncolgico, el objetivo de la ciruga es la reseccin del tumor junto con el lecho linftico, el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relacin con el tumor. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se realizar la misma tcnica quirrgica (Hemicolectoma derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una hemicolectoma izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectoma derecha extendida o una hemicolectoma izquierda. En pacientes con un tumor sincrnico o en pacientes jvenes con un HNPCC, de preferencia se opta por una colectoma total con anastomosis ileorrectal.
104
En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad anatmica (profundidad y estrecha relacin con estructuras vecinas tales como vejiga, tero, ureteres, arterias ilacas, plexos autonmicos etc.) y segundo la relacin del tumor con el esfnter anal que determinar el eventual sacrificio de ste ltimo y subsecuente colostoma definitiva. En relacin a la dificultad anatmica debe sealarse que producto de una reseccin inadecuada, los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersin se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quirrgicos. En la actualidad la Ciruga de Colon y Recto es una subespecialidad de la Ciruga General y se ha observado que los resultados obtenidos por los especialistas son ms favorables. La tasa de recidiva local despus de una reseccin con intencin curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). La decisin de realizar una Reseccin abdominoperineal (Op. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto depender de su cercana con el esfnter y de la experiencia del grupo quirrgico. En la actualidad, la reseccin abdominoperineal se plantea bsicamente en los tumores bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeos y ubicados en el tercio inferior del recto (ltimos 7 cms.) es posible plantear la reseccin local transanal. Con el advenimiento de la endosonografa rectal ha sido posible una mejor seleccin de estos pacientes. En el resto de los pacientes, la alternativa quirrgica es la reseccin anterior baja con reseccin del mesorrecto y preservacin de los plexos autnomos. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. Considerando este aspecto y el criterio oncolgico, se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentrica inferior y el descenso del ngulo esplnico del colon. Dado que la anastomosis colorrectal baja (ltimos 7 cms.) tiene un alto riesgo de filtracin, habitualmente procedemos con una ileostoma en asa para su desfuncionalizacin transitoria. Esta ileostoma se cierra regularmente entre 2 y 3 meses despus. Paciente de urgencia En el CC complicado por obstruccin debe destacarse que el factor clave que determinar la conducta quirrgica es la preparacin del colon. El grado de obstruccin no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una preparacin retrgrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparacin antergrada (fleet oral o solucin colon). El cuadro clnico se puede sospechar en un paciente con un ileo mecnico bajo, sin laparotomas previas, con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas ms frecuentes de ileo mecnico bajo son: Cncer de colon, enfermedad diverticular y vlvulo de colon. En relacin a la conducta quirrgica se debe distinguir la obstruccin proximal o distal al ngulo esplnico. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtracin respecto a los casos electivos. En el tumor distal el riesgo de filtracin si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). Las alternativas dependern de la condicin del paciente (riesgo quirrgico, condiciones nutricionales, estabilidad hemodinmica, etc.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstruccin, por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo, probablemente lo ms aconsejable es una colostoma en asa proximal al tumor y dejar la reseccin para un segundo tiempo. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirrgico tiene experiencia, lo ms aconsejable es la reseccin inmediata del tumor ms una colostoma terminal (Op. de Hartmann). Estos pacientes podrn ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). En equipos altamente especializados se puede plantear la preparacin del colon intraoperatoria seguida de una reseccin y anastomosis primaria o una colectoma total ms anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). En tumores de la unin rectosigmoidea y ms distales se puede proceder con un tratamiento endoscpico (endoprtesis autoexpandible) que permitira descomprimir el colon y complementar algunos das depus con una ciruga con un colon preparado. 105
La perforacin tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Esta situacin es una emergencia y se acompaa de un mal pronstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminacin difuso dado el alto riesgo de filtracin. Las alternativas ms adecuadas son una operacin de Hartmann o una reseccin ileocecal ms una ileostoma con fstula mucosa. Laparoscopa La ciruga laparoscpica del colon fue iniciada el ao 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopa en el cncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la ciruga convencional. El principio de la ciruga laparoscpica es realizar la misma operacin que se realizara con la tcnica abierta. Es decir el nico cambio es el acceso al abdomen. Mirado desde este punto de vista, la ciruga laparoscpica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios oncolgicos. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivasrandomizadas de ciruga laparoscpica oncolgica de colon vs. convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronstico no se ha comprometido. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Las mayores ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios), una estada hospitalaria ms abreviada, una reintegro ms precoz y naturalmente cosmtica. De este modo, para un paciente en que se realizar una ciruga con intencin paliativa (sobrevida corta), la alternativa laparoscpica es muy atractiva. Tambin en un paciente de alto riesgo, el acceso laparoscpico producira un menor impacto metablico. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habra comprometido menos despus de una ciruga laparoscpica. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 aos) nos darn una respuesta ms definitiva en relacin al rol de la laparoscopa en el CC. 3.2 Tratamiento adyuvante Cncer de colon El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la ciruga. En el cncer de colon, las metstasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy infrecuente despus de una ciruga con intencin curativa en cncer de colon (< 4%). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cncer. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses. Criterios de seleccin para quimioterapia postoperatoria segn TNM ETAPA I: Solo ciruga ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo: Condicin clnica desfavorable:

Tumor localmente avanzado (*) Tumor perforado Tumor obstructivo Pacientes < 40 aos 106
Histologa desfavorable:
Tumores mucinosos Tu pobremente diferenciados Invasin linftica, perineural, vascular
ETAPA III: ETAPA IV:
A todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia Si la reseccin del tumor primario ha sido con intencin curativa se debiera actuar igual que en etapa III
(*) A este grupo de pacientes se les dar radioterapia dirigida al lecho tumoral Esquema de quimioterapia: 5-Fu 425 mg/m2 x da x 5 das Leucovorina 20 mg/m2 x 5 das Se repite cada 28 das x 6 meses Nota: Se comenzar entre 4 a 6 semanas despus de la ciruga Cncer de recto La recidiva local (RL) es el mayor problema despus de realizada una ciruga con intencin curativa en el cncer de recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para aplicar la radioterapia es previo a la operacin. De este modo la etapificacin debe realizarse preoperatoria y la endosonografa rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificacin para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilizacin del tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia. Criterios de inclusin Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cncer de colon QUIMIOTERAPIA : 5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 das 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusin continua) x 28 das RADIOTERAPIA: (2 semana) Dosis: 4.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Lmite superior: L5-S1 (*) Nota: La intervencin quirrgica se programar entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia.
4.- Pronstico Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pronstico. La reseccin del tumor es posible en la mayora de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una ciruga con intencin curativa (85%107
90%). En los pacientes operados con carcter paliativo, el pronstico es variable pero en general entre 6 meses y un ao. En los pacientes operados con intencin curativa, un 60% estar vivo a los 5 aos. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 aos es:

Etapa Etapa Etapa Etapa
I 90% II 70% III 40% IV 20%
5.- Seguimiento El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintomtica) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Adems debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrnico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan plipos adenomatosos. De este modo, el seguimiento se focalizar a los rganos blancos de metstasis (hgado, pulmn, pelvis en el cncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrnicas. Por otra parte el seguimiento se intensificar en los pacientes con tumores ms avanzados y en el perodo de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 aos). Desde el punto de vista costo-efectividad, el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopa. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros aos con CEA a los pacientes etapa III. Adems complementamos con tomografa computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. En los pacientes con cncer de recto efectuamos adems un TAC de pelvis y endosonografa. A pesar de todo este esfuerzo, el rescate de pacientes es muy reducido.
Referencias 1. Cncer colorrectal: Estudio de sobrevida y resultados del tratamiento quirrgico. Rev Med Chile 1993;121:1142-1148. F. Lpez, A. Rahmer, F. Pimentel, S.Guzmn, 0. Llanos, L. Ibaez, M. Howard, A. Grau. A. Ziga. 2. Cncer colorrectal obstructivo: Resultados del tratamiento quirrgico y sobrevida alejada. Drs: M. Gjuranovic, G. Santa Cruz, F. Lpez, A. Rahmer, E. Solovera, Alvaro Ziga. Rev. Chil Cir 1997;49:396-401. 3. Chance of cure are not compromised with sphincter saving procedures for cancer of the lower third of the rectum. Drs: IC Lavery, F. Lpez., VW. Fazjo, M. Fernandez, JW. Milsom, JM. Church. Surgery 1997;122:779-85 4. Management of large bowel obstruction. Drs: F. Lpez, GR Hool, IC Lavery. Surgical Clinics of North America 1997;77:1265-1289. 5. Radiotherapy in rectal cancer. Drs: IC Lavery, VW Fazio, F. Lpez. The New England Journal of Medicine 1997:337:346-7. 6. Rol de la colonoscopa en el seguimiento de los pacientes sometidos a una reseccin curativa por cncer colorrectal. Drs: A. Ziga, C. Baeza, F. Lpez, A. Rahmer, A. Raddatz, EU. M. Donoso. Rev Chil Cir 1998:50;198-202 7. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Drs: F. Lpez GR. Hool, IC. Lavery, LA. Rybjcki, VW Fazio. Surgery 1998;124:612-8 108
8. F. Lpez, A. Ziga, A. Rahmer, y cols. Reseccin abdominoperineal versus operaciones con preservacin del esfnter anal en pacientes con adenocarcinoma del tercio medio e inferior del recto. Rev Chil Cir 1999. 9. Neoplasia colorrectal. Tratamiento de la obstruccin con endoprtesis metlicas autoexpandibles. Fava M, Contreras O, Loyola S, Lopez F. Rev Med Chile 1999,127:1207-1212. 10. Treatment of colon and rectal cancer. Drs: IC Lavery, F. Lpez, R. Pelley, R. Fine. Surgical Clinics of North America 2000 Apr;80(2):535-69 11. Role of laparoscopic surgery for treatment of early colorectal carcinoma. Drs: Fazio VW, Lopez F. World J Surg. 2000 Sep;24(9):1056-60. Review. 12. Locally recurrent rectal cancer: predictors and success of salvage surgery. Drs: Lopez F, Fazio VW, Vignali A, Rybicki L, Lavery IC. Dis Colon Rectum. 2001 Feb;44(2):173-8.
Nutricin y Ciruga
Dr. Alberto Maiz
Introduccin La evaluacin y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirrgicos. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y tambin en aquellos que tienen una patologa hipercatablica por trauma o infeccin. Estos ltimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que conduce a una desnutricin proteica acelerada, deterioro del sistema inmune, mala capacidad de cicatrizacin y con riesgo de falla multiorgnica.
Evaluacin nutricional La evaluacin del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluacin clnica (Evaluacin Subjetiva del Estado Nutricional, ESEN) y una evaluacin objetiva por antropometra y laboratorio La ESEN consiste en una anamnesis y examen fsico dirigidos a los siguientes puntos: Historia clnica: a. Ha bajado de peso en las ltimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado b. Ha tenido sntomas gastrointestinales como dolor, vmitos, diarrea que limiten su alimentacin? c. Cmo ha sido su ingesta alimentaria en los ltimos 10 a 15 das? d. Est cursando con una enfermedad hipermetablica e hipercatablica que supone mayores requerimientos nutricionales? e. Cmo es el estado general del paciente? Estaba activo o postrado? Examen fsico: 109
b. c. d. e.
a. Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2), siendo lo normal de 18,5 a 25 Estimar el tejido adiposo subcutneo en pliegue tricipital Estimar las masas musculares en deltoides y cudriceps femoral Evaluar si hay edema o ascitis Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas
Diagnstico nutricional: Mediante la ESEN (que no toma ms all de 10 minutos), el paciente puede ser clasificado en: 1. 2. 3. Bien nutrido Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin Desnutrido
La Evaluacin Objetiva que demanda mayores recursos, debe reservarse a los pacientes en categoras 2) y 3). Ella comprende una determinacin antropomtrica (masa grasa por pliegues cutneos), masa muscular (circunferencias musculares) y funcin (por dinamometra de la mano) y exmenes de laboratorio relacionados a protenas viscerales (albmina, prealbmina, recuento de linfocitos). Estos datos que son cuantitativos, permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales.
Plan de Manejo Nutricional Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin se debe elaborar un plan teraputico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cundo, el Cunto, el Por Dnde y el Cmo. El Cundo En el preoperatorio los pacientes desnutridos que sern sometidos a una ciruga electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 das, siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. Cuando la ciruga es de relativa urgencia ella no se debe posponer, como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional tericamente suficiente el paciente no alcanza ndices de mejora nutricional. En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver ms adelante) de tal manera que si ste contina siendo negativo como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales, colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorar su condicin y ms an ella empeorar si no se resuelve la causa. El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias, pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional. En el potoperatorio, los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos, este debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un perodo mayor a 7 das
El Cunto: Determinacin de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes 110
Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperacin o mantencin del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. As, las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en protenas (insuf. heptica o renal), carbohidratos (diabticos) o lpidos (dislipidemias). Caloras: El gasto energtico en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). En pacientes hipercatablicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Para mantencin debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calrico positivo, aumentar un 50 % adicional. Los pacientes y especialmente los desnutridos, toleran mal las sobrecargas calricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al da. Ellas se deben administrar en forma balanceada, un 15 a 20 % como protenas (o aminocidos), un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lpidos. Recordar que las equivalencias calricas son: Protenas (o aminocidos) = 4 Cal/g Carbohidratos = 4 Cal/g Glucosa (IV) = 3,4 Cal/g Lpidos = 9 Cal/g Emulsiones de lpidos (IV) al 10% = 1,1 Cal/ml; y al 20% = 2,1 Cal /ml
Protenas (o aminocidos): Como una aproximacin inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1,5 g/kg de peso al da. Los pacientes hipercatablicos tienen mayores prdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/da. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al da. El BN = N ingresado - Prdidas de N
El N = protenas o aminocidos (g) : 6,25 ingresado Las = N ureico urinario de 24 h (g) + 4; prdidas de o tambin N = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. parenteral) + 2 (en nutr. oral o enteral)
Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorizacin. Las frmulas de nutricin enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutricin parenteral se debe administrar calcio, magnesio, fosfatos, oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles, K, Mg, P y Zn por prdidas aumentadas o en la fase de recuperacin nutricional. El Por Dnde La(s) va(s) para el apoyo nutricional dependen de la funcin gastrointestinal. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones, se debe optimizar esa va con suplementos orales (ADN, Ensure, Enterex y otros). Si ello no es suficiente, se indica nutricin enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estmago, duodeno o yeyuno con comprobacin radioscpica. La ubicacin del extremo distal postpilrica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiracin bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda. 111
La nutricin parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutricin completa por va perifrica o central (catter en v. cava superior): La va perifrica se puede usar sin necesidad de catteres centrales en pacientes sin grandes demandas nutricionales, sin restriccin de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitar por no ms de 10 das. En caso contrario, el paciente deber recibir una nutricin parenteral central. Es muy importante reconocer las ventajas de la nutricin oral-enteral sobre la parenteral. No slo tienen menores costos, sino tambin tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su funcin de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. Por ello siempre debe preferirse el uno de la va oral o enteral y si ella es insuficiente, agregar suplementos o nutricin endovenosa completa. Las tcnicas son complementarias, se pueden usar simultneamente o en tiempos sucesivos. En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la va digestiva, pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentacin aceptable. En el postoperatorio, el apoyo parenteral se puede mantener, pero tambin es posible realizar nutricin enteral, ms an si se ha realizado una yeyunostoma de alimentacin. Esta ciruga adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado. El Cmo Las etapas del manejo nutricional son: 1. Evaluacin nutricional y decisin de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la ciruga 2. Estimacin de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados segn la evolucin clnica y nutricional. 3. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) va(s) el que debe ser progresivo y monitorizado. La nutricin enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa da a da. En pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el da, la nutricin enteral puede indicarse durante la noche. Algunas frmulas para nutricin enteral son:
ADN OSMOLI PERATI ALITRAQ ADN Diab GLUCALBOTT (22 %) TE HN VE (3 1/3 (22 %) sobres) Polimr Polimric Oligom ica a rica (con ms + N) arginina (con ms N) Oligomri ca + arginina + glutamina (con ms N) Polimrica Polimrica (para (para diabticos) diabticos )
Caloras 1025 /L 36 Protena sg/L 132 H de C
1060 44 141
1300 67 177
1000 53 165
1070 45 86
1000 42 94
112
Manual de Patologa Quirurgica, PUC g/L Lpidos g/L Sodio g/L Potasio g/L mOsm/L 297 300 425 575 305 375 40 0,7 1,3 36 0,9 1,5 37 1,0 1,7 35 1,0 1,2 83 0,3 0,6 56 0,9 1,6
La nutricin parenteral perifrica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminocidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %, 1500 ml + lpidos al 20 %, 500 ml). Adicionando electrolitos, minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas perifricas (< 600 mOsm/L). La nutricin parenteral central se puede realizar con glucosa hipertnica (hasta 50 %), cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al da. En esta preparaciones se debe cautelar la concentracin de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsin de lpidos. En el caso de los diabticos en apoyo nutricional, es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs, administrando insulina cristalina subcutnea o en las bolsas de nutricin. 4. Optimizacin del apoyo nutricional: Excesos o dficit de aporte de nutrientes, vas de administracin inadecuadas y no bien manejadas o una falta de monitorizacin aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta teraputica. Las evaluaciones diarias comprenden la situacin clnica, de las vas, la condicin metablica y tambin una monitorizacin nutricional. En este ltimo aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2 veces por semana), niveles de prealbmina y de albmina (1/semana)y de la antropometra cada 10 a 15 das.
Bibliografa 1. Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Tcnicas. Edit. Mediterrneo, Santiago, 1988 2. Maiz A.: Soporte Nutricional y Metablico. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Catlica de Chile (en prensa).
Cncer de Vescula biliar

Dr. Gustavo Prez
113
INTRODUCCION
En Chile, los cnceres digestivos siguen siendo una importante causa de muerte. Los registros de incidencia y prevalencia son poco exactos y en general se calculan en base a mortalidad atribuida a las diferentes neoplasias. En los ltimos aos se ha observado una significativa disminucin de algunos tumores, como el cncer gstrico, mientras el cncer de colon y el de vescula biliar han ido en aumento. Este ltimo se ha constituido en una de las primeras causas de muerte por cncer, especialmente en mujeres.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA El cncer vesicular ocupa el primer lugar como causa de muerte por cncer en mujeres y el segundo o tercero en hombres. La relacin hombre: mujer es de 1 : 3 aproximadamente. La asociacin ms conocida es aquella que presenta el cncer de la vescula biliar con la presencia de colelitiasis. En diferentes series nacionales esta asociacin vara entre 75 -85%. Si se analizan series de pacientes sometidos a colecistectoma electiva por colelitiasis, se encuentra un cncer de vescula en el 2-3% de las piezas resecadas. En pacientes portadores de colelitiasis la frecuencia de cncer vesicular aumenta con la edad, alcanzando su mxima frecuencia entre la sptima y octava dcadas de la vida. En series nacionales y escandinavas se ha encontrado una relacin inversa entre la tasa de colecistectoma y la tasa de mortalidad por cncer vesicular. Existen situaciones especiales como la vescula en porcelana que tiene una frecuencia de cncer; esta flucta entre 20 y 60%. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la poblacin general de desarrollo de cncer vesicular. La colectoma total no altera este riesgo.
ANATOMIA PATOLOGICA Los tipos histolgicos ms frecuentes son el adenocarcinoma tubular, el papilar y los mucinosos. Menos frecuentes son el adenoacantoma y los espinocelulares. La diseminacin puede ser por vecindad, linftica, hematgena o celmica. En general la diseminacin linftica se produce siguiendo los linfticos en relacin al cstico, porta y pancreatoduodenales y a lo largo de la arteria heptica hasta los ganglios paraarticos. (Figura) La diseminacin hematgena ms frecuente se produce a hgado y luego pulmn, sea, suprarrenales, piel, etc Los tumores papilares crecen de preferencia. en forma intraluminal, superficial y se diseminen por va intraluminal
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CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificacin del cncer de vescula puede estar basada en su localizacin, tipo histolgico, etc. Sin embargo para el manejo de grupos de pacientes y la comparacin de resultados, pronstico, etc se han agrupado de acuerdo a la profundidad y extensin del compromiso tumoral. Las clasificaciones ms conocidas y usadas son la de Nevin y TNM. Esta ltima usa para la agrupacin de pacientes en estadios de acuerdo a la profundidad de invasin y compromiso de rganos vecinos, el compromiso linftico y la presencia de metstasis a distancia. Clasificacin TNM segn la AJCC (American Joint Committee on Cancer) Tumor primario (T) Tx: El tumor primario no se puede investigar. T0: No hay evidencias de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: El tumor invade la lmina propia o la muscular. T1a: El tumor invade la lmina propia. T1b: El tumor invade la muscular. T2: El tumor invade el tejido conectivo perimuscular y no se extiende ms all de la serosa o al hgado. T3: El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un rgano adyacente o ambos. La extensin de invasin heptica no supera los 2 cm. T4: El tumor se extiende ms de 2 cm en el hgado y/o en 2 o ms rganos adyacentes (estmago, duodeno, colon, pncreas, omento, va biliar extraheptica o heptica) Compromiso linftico regional (N) Nx: El estado nodal no se puede investigar. N0: Sin metstasis linftica regional. N1:Metstasis en ganglio cstico, pericoledocianos y/o hiliares (ligamento hepatoduodenal). N2: Metstasis en ganglios peripancreticos (slo cabeza) periduodenales, periportales, celiaco y/o mesentricos superiores. Metstasis a distancia (M) Mx: La presencia de metstasis no es evaluable. M0: Sin metstasis a distancia. M1: Con metstasis a distancia.
ESTADIAJE Estadio 0: Estadio I: Estadio II: Estadio Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 115
III: T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 Estadio T4 N0 M0 IVA: T4 N1 M0 Estadio Cualquier T N2 M0 IVB: Cualquier T Cualquier N M1 PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En general los sntomas tempranos estn ausentes y son inespecficos. Muchos de los casos se diagnostican histolgicamente despus de una colecistectoma (hallazgo inesperado). Tumores avanzados pueden manifestarse por ictericia, producida por compresin de la va biliar, especialmente en tumores del bacinete o por sustitucin heptica tumoral en los pacientes con metstasis hepticas. Otras manifestaciones como dolor, mal vaciamiento gstrico por compromiso tumoral del duodeno, fiebre y prurito tambin traducen tumores avanzados en general. En ocasiones se detecta un tumor vesicular por una masa abdominal palpable o por adenopatas supraclaviculares. En el estudio de pacientes con colelitiasis, la ecografa de superficie puede mostrar masas intraluminales que hagan suponer la presencia de una neoplasia. Sin embargo, en nuestro medio esto es infrecuente y en general se asocia a tumores avanzados y de mal pronstico. Ocasionalmente el diagnstico ultrasonogrfico preoperatorio se logra en pacientes con neoplasias papilares con crecimiento hacia el lumen vesicular. En general son superficiales y de mejor pronstico. Especial mencin como causa frecuente de consulta son aquellos pacientes en los cuales se encuentra un plipo vesicular en el curso de una ecografa. La conducta depende de la presencia de sintomatologa biliar, del tamao de plipo y su evolucin en el tiempo. En aquellos pacientes sintomticos desde el punto de vista biliar y con plipos, se aconseja la colecistectoma. En aquellos pacientes asintomticos con plipos de hasta 5 mm y asintomticos pueden ser observados y seguidos ecogrficamente, ya que ms del 90% estn constituidos por cristales de colesterol. En los pacientes con plipos de 10mm o ms y en los pacientes en los cuales el plipo crece, se aconseja la colecistectoma debido al aumento en frecuencia de lesiones neoplsicas con potencial maligno (adenoma) y cncer. En el estudio diagnstico y de etapificacin de pacientes con masas en relacin a la vescula pueden ser tiles la tomografa axial computada y la resonancia nuclear magntica, que permiten definir el nivel de obstruccin y el compromiso de otras estructuras (rganos vecinos y vasos sanguneos). En la definicin de la anatoma biliar son tiles la colangiografa endoscpica retrgrada y la colangiografa transparietoheptica. A pesar de los avances en los mtodos diagnsticos no invasivos, en ocasiones se requiere de una laparoscopa diagnstica con o sin ultrasonografa intraoperatoria o de una laparotoma para certificar el diagnstico y la resecabilidad.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
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En general la resecabilidad de los pacientes con cncer de vescula es baja (15-20%) debido al diagnstico tardo. Esto empeora notablemente el pronstico general con sobrevidas que no superan el 5% a 5 aos.
El tratamiento en los pacientes con cncer de vescula puede ser curativo en pacientes con tumores confinados a la pared de la vescula, especialmente en aquellos con compromiso mucoso o de la muscular y en los cuales la reseccin es completa. Tambin se pueden incluir los paciente con compromiso del tejido conectivo perimuscular sin compromiso de la serosa. En estos pacientes, la radicalidad de la operacin puede aumentar con la reseccin del lecho heptico y la diseccin ganglionar regional La sobrevidas a cinco aos puede ascender a 30% para los grupos antes descritos y hasta 85% para los ms superficiales. En estos ltimos la simple colecistectoma se considera teraputica y potencialmente curativa. En caso de encontrarse un tumor despus de una colecistectoma laparoscpica, se recomienda la reseccin de los sitios de introduccin de los trocares, debido a la frecuencia de implantes tumorales a este nivel. El tratamiento con quimio y radioterapia neoadyuvante y adyuvante se encuentra en etapa de evaluacin y por ahora debe ser usado en protocolos controlados, en espera de la definicin de grupos de pacientes que se beneficien de estos tratamientos. En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a la extirpacin del tumor y que requieren de tratamiento paliativo por dolor, prurito o mal vaciamiento gstrico, ste debe ser enfrentado forma individual por un equipo multidisciplinario. El dolor puede tratarse en forma progresiva, con analgsicos habituales, opioides sintticos, etc. En ocasiones la alcoholizacin del plexo celaco por va percutnea puede ser de utilidad. El prurito y la ictericia pueden tratarse mediante el drenaje de la va biliar, sea quirrgico (en casos altamente seleccionados), endoscpico retrgrado o percutneo. La obstruccin duodenal puede requerir en ocasiones de una laparotoma ms gastroenteroanastomosis para permitir la alimentacin oral, siempre y cuando las condiciones del paciente y su sobrevida proyectada lo permitan.
Cncer gstrico
INTRODUCCION A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estmago, hablamos de cncer gstrico para referirnos a los adenocarcinomas gstricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma gstrico y los sarcomas. En nuestro pas el cncer gstrico ocupa un importante lugar en las muertes por cncer, siendo la primera causa de muerte por cncer en hombres. En las ltimas dcadas ha habido importantes variaciones en la epidemiologa del cncer gstrico a nivel mundial y en nuestro pas, con una disminucin significativa en su incidencia global, pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 aos) y en determinadas localizaciones (cardias y unin gastroesofgica). Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro pas el diagnstico sigue siendo tardo, con menos del 10% de los casos diagnosticados como cncer incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 aos en la poblacin general de pacientes con cncer gstrico. 117
La ciruga radical sigue siendo la nica opcin teraputica con intencin curativa. Adems, procedimientos quirrgicos menores pueden ser importantes en la paliacin de sntomas en pacientes con enfermedad ms avanzada.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA La incidencia de cncer gstrico vara en forma importante en diferentes pases. Es as como Japn, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las ms altas incidencias. A su vez, en nuestro pas la distribucin por regiones no es uniforme. Regiones como la sptima, sexta y RM tienen la ms alta incidencia. Sin embargo, hay que considerar que la incidencia en nuestro pas no se obtiene del registro de los casos por 100.000 habitantes, sino ms bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad. La incidencia de cncer gstrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad, pero en los ltimos aos ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 aos. El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconmicos bajos, sexo masculino, raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cncer gstrico. La ingestin de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentaran el riesgo de cncer gstrico. Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalrgica, en gomas o expuestos a asbesto y aserrn tambin pueden tener un riesgo mayor. Otras asociaciones con mayor riesgo de cncer gstrico lo constituyen el Helicobacter Pylori, los adenomas gstricos, el grupo sanguneo A, la anemia perniciosa, gastritis atrfica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gstricos y los pacientes sometidos a una gastrectoma por lo menos 15 aos antes.
PATOLOGIA El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%. Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4. G1: G2: G3: G4: tumor tumor tumor tumor bien diferenciado. moderadamente diferenciado. poco diferenciado indiferenciado.
Lauren estableci hace tiempo dos tipos histolgicos diferentes, cada uno con caractersticas histopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas propias. Tipo intestinal Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico (forma epidmico), en pacientes de edad mayor y depende ms de factores ambientales. Se 118
caracteriza patolgicamente por la tendencia a formar glndulas con clulas similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, ms compactos, de formacin papilar o tubular, asociado con gastritis crnica y su diseminacin es de preferencia hematgena. Tipo difuso Tiene una incidencia algo ms constante (forma endmica) y parece estar ms determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve ms en pacientes jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene lmites poco definidos y su diseminacin preferente es linftica. Desde el punto de vista histolgico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasin de la pared. Esto tiene gran relevancia teraputica y quirrgica. 1. Cncer gstrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa)
a. Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%. b. Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%. 2. Cncer gstrico avanzado: aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae. (El riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms) La frecuencia de cnceres incipientes vara enormemente en diferentes series. En Japn se alcanzan cifras de 50%, gracias a polticas de diagnstico precoz, mientras que en nuestro pas estos no superan el 10% o menos. Desde el punto de vista macroscpico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentacin en diferentes tipos. Cncer incipiente
Cncer avanzado (Clasificacin segn Borrman)
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La frecuencia de compromiso ganglionar vara de acuerdo a la profundidad de invasin en la pared (figura)
La diseminacin del cncer gstrico puede seguir las diferentes vas conocidas: hematgena, por vecindad, linftica y celmica. Cerca del 70% de los tumores tienen metstasis ganglionares al momento del diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis hepticas. La va hematgena da metstasis con mayor frecuencia al hgado y tambin a pulmn, suprarrenales,etc. Esta es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo intestinal segn Lauren. La va celmica es la que usaran clulas tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. La va linftica es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo difuso segn Lauren y est directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ah la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gstricos del tercio superior y del tercio inferior del esfago. Adems de la diseminacin a grupos ganglionares perigstricos los tumores del fondo gstrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraarticos izquierdos y del hilio renal izquierdo. Con el fin de sistematizar el anlisis de los ganglios linfticos del estmago y hacer comparables los resultados teraputicos se han creado sistemas de clasificacin y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos. Compartimento I
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Incluye los ganglios perigstricos (grupos ganglionares 1 a 6) Compartimento II Incluye los ganglios linfticos en relacin a arterias regionales, hilio heptico e hilio esplnico (grupos 7 a 12).
Compartimento III Incluye los ganglios linfticos retropancreticos y de la raz mesentrica (grupos 13 -16).
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CLASIFICACION Y ETAPIFICACION La clasificacin del cncer gstrico puede hacerse en base a su tipo histolgico (Lauren-Jarvi), a su localizacin (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensin del tumor primario, compromiso ganglionar linftico y presencia de metstasis. Clasificacin TNM para cncer gstrico (segn UICC) Tumor primario (T) Tx: el tumor primario no puede ser investigado. T0: no hay evidencias de tumor primario. Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia) T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa. T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: el tumor penetra la serosa. T4: el tumor infiltra estructuras vecinas. Compromiso linftico regional (N) Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar. N1: metstasis en 1-6 linfonodos. N2: metstasis en 7-15 linfonodos. N3: metstasis en ms de 15 linfonodos. Metstasis a distancia (M) Mx: las metstasis no se pueden investigar. M0: no hay metstasis a distancia. M1: hay metstasis.
ESTADIAJE Estadio 0 Tis Estadio IA T1 Estadio IB T1 N0 N0 N1 M0 M0 M0 122
T2 Estadio II T1 T2 T3 Estadio IIIA T2 T3 T4 Estadio IIIB T3 T4
N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0
Estadio IV T1,T2,T3
N1,N2,N3 M0
Cualquier Cualquier M1 T N
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO En el diagnstico es esencial una buena historia clnica, un prolijo examen fsico y un alto ndice de sospecha, especialmente en pases o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los sntomas iniciales que presentan los pacientes con cncer gstrico son inespecficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas ms incipientes. He ah la importancia de programas de deteccin precoz de la enfermedad en pases de alta incidencia como los desarrollados en Japn, con el uso masivo de endoscopas y estudios radiolgicos contrastados. Esto permite la deteccin de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curacin. En los casos ms avanzados las formas de presentacin son diversas y en general consisten en plenitud precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva. La forma de presentacin vara en forma importante de acuerdo a la localizacin del tumor y el compromiso de otros rganos. Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unin gastroesofgica. Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamao debido a que el estmago es muy distensible. En general consultan tardamente y se manifiestan de las formas antes descritas. Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos ms distales pueden presentarse como un sndrome pilrico, con vmitos de retencin (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos. Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastsica al momento del diagnstico. Los ms comunes son adenopatas supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un ndulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc. En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gstrico desde el punto de vista clnico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gstrico, tomar muestras para biopsia, definir su localizacin, extensin en la cara mucosa del estmago y la eventual extensin a 123
esfago , ploro o duodeno. La incorporacin de un transductor ultrasonogrfico de gran resolucin en el extremo de endoscopios diseados especialmente (endosonografa), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo investigar la profundidad de la infiltracin en la pared (categora T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas.
Los estudios radiolgicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exmenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones son tiles para definir la extensin del tumor apreciando reas de poca distensibilidad o la anatoma en pacientes con ciruga gstrica previa. En la determinacin de la extensin, etapificacin y/o resecabilidad de las lesiones son tiles la ecografa abdominal, la tomografa axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magntica. La ecografa de superficie permite buena visualizacin del parnquima heptico en busca de metstasis y la presencia de adenopatas regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografa axial, especialmente las de mejor resolucin, permiten una buena definicin de la extensin locorregional y a distancia. Lesiones hepticas o peritoneales pequeas pueden pasar inadvertidas en estos exmenes. En pacientes seleccionados como aquellos con lquido libre abdominal o ecografa en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plstica) puede ser til una laparoscopa diagnstica con el fin de evitar una laparotoma innecesaria en aquellos casos con pequeas metstasis hepticas o peritoneales no detectadas por los otros mtodos de examen. Esta situacin se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopa. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotoma. Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje (screening) o el diagnstico de pacientes con cncer gstrico.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO El tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el cncer gstrico. En general la ciruga es electiva, ya que la ciruga de urgencia en pacientes con cncer gstrico se reserva para casos muy ocasionales (perforacin, hemorragia masiva). En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cncer gstrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasin en la pared mediante la endosonografa. Sin embargo, sta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metstasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metstasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones ms limitadas. Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imgenes sugerentes de adenopatas pueden ser candidatos a reseccin endoscpica o laparoscpica (en cua) con buenos resultados si cumplen con algunas caractersticas: a. Lesiones deprimidas: el dimetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas. b. Lesiones solevantadas: el dimetro no debiera ser superior a los 2 cm.
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Cualquier falla en cumplir con las caractersticas antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparicin de otros signos histolgicos de mal pronstico obligan a una reseccin ms radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiaran de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a ciruga radical.
En el tratamiento quirrgico de tumores ms avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentacin oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a ciruga con intencin curativa (sin tumor residual). En aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastsica o diseminada. En ellos el tratamiento est orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones, evitando procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo. En los pacientes sometidos a ciruga con intencin curativa, el objetivo de la ciruga es lograr mrgenes de reseccin macroscpica y microscpicamente negativos (reseccin R0). Para esto se incluye en la reseccin el estmago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linftico. El lmite distal de seccin est ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al ploro. El lmite proximal de seccin depende de la localizacin del tumor y de algunas caractersticas histolgicas. En ocasiones, luego de una reseccin puede haber enfermedad residual microscpica (reseccin R1) o macroscpica (reseccin R2). En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estmago requieren de una gastrectoma total para lograr mrgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectoma parcial distal. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso segn la clasificacin de Lauren (aprox. 10 cm). Independiente del tipo de reseccin y del tipo histolgico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Esto permite mejorar la calidad de la etapificacin y podra permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categora pN (compromiso ganglionar en el estudio histolgico) se requiere de la evaluacin de por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectoma en trminos teraputicos es aun tema de controversia. Una vez completada la reseccin es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr usando diferentes tcnicas. En los paciente sometidos a u a gastrectoma total las tcnicas ms usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple; la segunda podra tener algunas ventajas metablicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Sin embargo, hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos tcnicas.
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En los pacientes sometidos a una gastrectoma subtotal las tcnicas de reconstruccin del trnsito ms usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux. Para evaluar los resultados de la ciruga en pacientes con cncer gstrico hay que distinguir los resultados inmediatos en trminos de morbimortalidad , estada hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en trminos de sobrevida libre de enfermedad, sobrevida total y calidad de vida. La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayora de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtracin de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistmico. En grupos con experiencia y con una tcnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la ciruga permiten el manejo mdico de muchos de estos pacientes. En el esquema a continuacin se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a ciruga como tratamiento nico:
Otros tratamientos El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinacin de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en trminos de sobrevida, comparado con los resultados en el grupo placebo. Futuros estudios permitirn evaluar nuevas terapias y establecer esquemas teraputicos y grupos especficos de pacientes que se beneficien de ellos.
Sarcomas de Tejidos Blandos

Definicin
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Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos, tendones, msculos, tejido adiposo y vaina de Schwann. Incidencia
Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatologa; pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo, sin embargo el 50% se localiza en las extremidades. Los STB constituyen el 1% de cncer humano y es ms frecuente sobre los 50 aos. El diagnstico en estados iniciales es curable, no as cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastsica. Etiologa La mayora de los STB no tienen una etiologa clara, se han descrito factores asociados predisponentes como radiacin ionisante, exposicin a qumicos clorados y/o arsenicales y en los ltimos aos a mutaciones genticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas; el linfoedema crnico se ha relacionado tambin con la etiologa de algunos sarcomas. El trauma, quemaduras, fracturas, cicatrices son ms discutibles como agentes etiolgicos y no ha sido comprobado, en varias ocasiones el trauma puede llamar la atencin de la presencia de un tumor. Clasificacin Los STB estn clasificados de acuerdo al tejido mesenquimtico con el que tiene mayor semejanza histolgica y se distinguen ms de 50 diferentes subtipos histolgicos.
Tumores de origen fibroso o histioctico o Dermatofibrosarcoma protuberans o Fibrohistiocitoma maligno, fibrosarcoma Fibromatosis o Superficial o Tumor desmoides Sarcomas de msculo estriado o Rabdomiosarcoma o Embrionario o Alveolar o Pleomrfico Sarcomas de tejido adiposo o Liposarcoma bien diferenciado o Liposarcoma mixoide o Liposarcoma de clulas redondas o Liposarcoma pleomrfico. Sarcomas de endotelio y linfticos o Hemangiosarcoma o Epiteliodeo o Sarcoma de Kaposi o Hemangiopericitoma Sarcomas de nervios perifricos o Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma) o Tumor primitivo neuroepitelial o Tumor maligno Triton Sarcomas de tejido sinovial 127
Manual de Patologa Quirurgica, PUC o Sinovio sarcoma Sarcomas de hueso o Osteosarcoma extraesqueltico. Sarcoma de cartlago o Condrosarcoma Sarcomas mixtos o Mesenquimoma maligno o Sarcomas de tejido originario desconocido Sarcoma de Ewing Sarcoma alveolar de partes blandas Sarcoma epiteliodeo Sarcoma clulas claras o melanoma de
partes blanda
Presentacin Clnica Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor, aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar sntomas de obstruccin o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas. Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas, incluyendo vasos, nervios, hueso y vsceras. Las metstasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes, especialmente el sarcoma epiteliodeo, el rabdomiosarcoma y el sarcoma de clulas claras. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metstasis a distancia en el momento del diagnstico, siendo el pulmn el sitio ms frecuente para sarcomas de extremidades, tronco, cabeza y cuello; los sarcomas retroperitoneales, dan metstasis hepticas y pueden tambin haber metstasis en el esqueleto y cerebro. Etapificacin
Tumor primario (T) o Tx tumor primario no evaluable o T0 sin evidencia de tumor primario o T1 < 5 cm. T1a tumor superficial T1b tumor profundo T2 > 5 cm. o T2a tumor superficial o T2b tumor profundo Linfonodos regionles (N) o Nx linfonodos regionales no evaluables o N0 sin linfonodos regionales o N1 metstasis en linfonodos regionales. Metstasis a distancia o Mx Metastasis a distancia no evaluables o M0 sin metstasis a distancia o M1 metstasis a distancia Grado histopatolgico o Gx grado no evaluable o G1 Bien diferenciado o G2 Moderamente diferenciado o G3 Pobremente diferenciado o G4 Indiferenciado
Etapa I 128
A - (bajo grado, pequeo, superficial y profundo) G1-2, T1a -1b, N0, M0 B - (bajo grado, grande, superficial) G1-2, T2a, N0, M0 Etapa II A - (bajo grado, grande, profundo) G1-2, T2b, N0, M0 B - (alto grado, pequeo, superficial y profundo) G3-4,T1a-1b, N0, M0 C (alto grado, grande, superficial) G3-4, T2b, N0, M0 Etapa III (alto grado, grande, profundo) G3-4, T2b, N0, M0 Etapa IV (Cualquier metstasis) Cualquier G, cualquier T, N1, M0 Cualquier G, cualquier T, N0, M1 De AJCC American College of surgeons AJCC Staging Handbook Ph. 1998.
Diagnstico La Resonancia nuclear magntica (RNM) da una excelente definicin y muestra la relacin del tumor con tejidos vecinos, especialmente con msculos y vsceras, superior a las imgenes que pueden obtenerse con tomografa computada (TC). Es importante determinar la presencia de metstasis de pulmn con TC una vez establecido el diagnstico y de hgado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la reseccin definitiva y pueda ser incluida fcilmente, la muestra debe ser adecuada para que el patlogo pueda hacer un diagnstico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo. Se recomienda las incisiones longitudinales por ser ms fciles de afrontar los bordes, ms fciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT. La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. y con un margen de tejido sano de 2 cm.
Tratamiento 129
El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidiciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. Las lesiones pequeas, superficiales y de bajo grado pueden manejarse slo con ciruga, pero la mayora de los tumores de partes blandas no llegan en esta situacin y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante. En general, en tumores de ms de 5 cm. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnstica seguida de radioterapia para continuar con la ciruga resectiva, idealmente con mrgenes libres de tumor, 1 a 2 cm. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnstico por puncin biptica bajo TAC, radioterapia y ciruga amplia. La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de clulas pequeas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodrmicos primitivos y rabdiomiosarcoma, en otros tumores, especialmente retroperitoneales, la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos .
Bibliografa
Singer S., Demetri G. D., Baldini E., Fletcher CH., Management of soft-tissue sarcomas: an overview and update. The Lancet Oncology. October 2000; Vol. 1:75-83 Benjamin R. S., Soft Tissue sarcomas: Biologic Diversity, Staging, and Need for Multidisciplinary Therapy. Clinical Oncology 2000; 1092-9118/00/ 447-452 Moley J. F., Eberlein T. J., Soft-Tissue Sarcomas. Surgical Clinics N.A. April 2000; Vol 80:2;687-707. American Joint Committee on cancer: Soft tissue sarcoma, in Fleming ID, Cooper J, Henson DE, et al (eds):AJCC Staging Manual. Philadelphia, PA, LippincottRaven, 1998, pp 143-144. Cancer Principles and Practice Oncology Sixth edition.
Tumores Periampulares
Introduccin Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogneo de tumores que se ubican en la regin anatmica que les da su nombre. De acuerdo a su origen stos pueden ser tumores de la cabeza del pncreas, de la va biliar distal, de la ampolla de Vater o tumores duodenales. El cncer de pncreas es el ms frecuente, sin embargo otras neoplasias pancreticas (tumores de los islotes, tumores qusticos, carcinoide, metstasis, etc.), lesiones inflamatorias (pancreatitis, lcera penetrante), adenopatas regionales e incluso clculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clnico y confundir el diagnstico. Estos tumores comparten ciertas caractersticas clnicas en cuanto a su forma de presentacin, pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biolgico, factores de riesgo, distribucin geogrfica, frecuencia relativa y pronstico. Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. En el cncer de pncreas la raza negra, algunos productos qumicos, una dieta rica en grasa y 130
protenas y el tabaquismo aumentan el riesgo. Para los tumores de va biliar la presencia de clculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas, as como enfermedades como la colitis ulcerosa idioptica y colangitis esclerosante, aumentan su frecuencia. La asociacin de los tumores de origen en el duodeno periampular con adenomas originados en la mucosa, confirma la secuencia adenomacarcinoma, con grandes avances en su comprensin desde el punto de vista histolgico y de las alteraciones genticas involucradas. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con sndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la poblacin general y representa una importante causa de muerte, despus de la colectoma, en estos pacientes. A pesar de estas diferencias, comparten algunas caractersticas como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino.
La forma de presentacin clnica es comn a stos tumores siendo los sntomas y signos predominantes ictericia, coluria, prurito, baja de peso y dolor abdominal. El estudio preoperatorio es suficiente, en la mayora de los casos, para diferenciarlos entre s y de otras patologas que se confunden con los tumores periampulares. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciacin se logra slo al momento de la exploracin quirrgica. En manos experimentadas el diagnstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/- 95 %) Sin embargo, la capacidad de precisar su origen es menor (+/- 85 %). En una pequea fraccin de pacientes es el patlogo quien deber informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de ste, siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. Por otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotoma, a pesar del estudio previo. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. As por ejemplo, el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografa o TAC y el 8 % de los considerados con invasin vascular por ultrasonografa endoscpica resultan finalmente resecables. Tambin, hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia, son resecables en centros expertos. El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no slo a lograr la curacin, sino a la paliacin ms efectiva para aquellos pacientes en los cuales la ciruga con intento curativo no sea posible. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida, calidad de vida, riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias.
Presentacin clnica La regin periampular representa, desde el punto de vista anatmico, una regin compleja. La vecindad de estructuras ntimamente relacionadas en su funcin digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigacin sangunea y el drenaje linftico, permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clnicas y muchas veces enfrentamientos diagnsticos y teraputicos similares. Las manifestaciones clnicas de los tumores periampulares estn dadas bsicamente por compromiso local y, menos frecuentemente, por compromiso a distancia. El compromiso de la va biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalacin y que puede llegar a ser muy intensa. Se asocian a ella prurito marcado, que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. Algunos pacientes refieren hipo o acolia. La gran mayora de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren nuseas y vmitos, sin embargo la obstruccin mecnica demostrable por mtodos radiolgicos es menos frecuente. En caso de existir, sta puede deberse a la infiltracin de la 131
segunda porcin del duodeno o por extensin de la enfermedad neoplsica a la tercera porcin o ngulo de Treitz.
El dolor es un sntoma frecuente. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante, sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. Este puede ser causado por infiltracin del plexo celaco o por obstruccin biliar y pancretica. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante. Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o sta se encuentra en el examen fsico. Esta puede reflejar la distensin indolora de la vescula biliar, que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable. Otras manifestaciones clnicas que pueden acompaar a las anteriores o que pueden constituir la presentacin inicial son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de pncreas, que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes, las manifestaciones psiquitricas (depresin), vasculares (trombosis venosa profunda, especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorrgicas por dficit de vitamina K debido a la colestasia con disminucin de los factores que de ella dependen (II, VII, IX, X). Algunos pacientes pueden sangrar en forma crnica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. La colangitis, presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstruccin neoplsica de la va biliar, pero aumenta en forma importante una vez que sta es instrumentalizada, sea con fines diagnsticos y/o teraputicos.
Estudio diagnstico y de etapificacin Con el advenimiento de nueva tecnologa aplicada a los exmenes de laboratorio, estudios radiolgicos y tcnicas endoscpicas y percutneas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clnicas atribuibles o compatibles con la presentacin antes descrita. Sin embargo, su uso racional y ordenado puede permitir el mximo beneficio a un costo equilibrado. Con este fin, es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologas subyacentes, conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes mtodos diagnsticos y tener muy claras las interrogantes que stos pretenden responder y el objetivo teraputico a lograr. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada, idealmente en una experiencia local. Sin lugar a dudas una buena historia clnica y un prolijo examen fsico son fundamentales, pues permiten evaluar la condicin general del paciente y una seleccin de l o los mtodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestacin clnica predominante (ictericia, mal vaciamiento gstrico, masa palpable, etc.). Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentacin inicial, as como los diagnsticos diferenciales inherentes, la evaluacin del paciente ictrico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes. En la evaluacin clnica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluacin de los sntomas y signos del sndrome colestsico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugas previas, particularmente sobre la va biliar, antecedentes de tumores y sntomas de estasia gstrica (vmitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litisica biliar conocida, anemia, 132
diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal tambin deben ser considerados.
Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalacin de la enfermedad. En general, la caracterizacin de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clnica, examen fsico, las alteraciones de la bioqumica heptica (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las caractersticas de la va biliar en los mtodos de imagen. Los tumores periampulares producen obstruccin distal de la va biliar con marcada dilatacin de la va biliar intra y extraheptica y de la vescula biliar, evidenciables en la ecografa y TAC abdominal. Los exmenes usados para diagnosticar los procesos neoplsicos que afectan la regin periampular, aportan adems la mayor parte de la informacin necesaria para su etapificacin. Estos definen las caractersticas y extensin del tumor primario, la presencia de adenopatas regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hgado o peritoneo. Tambin permiten la deteccin de ascitis y definir si existe invasin directa de estructuras vasculares, principalmente invasin de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos pacientes que se beneficiarn de las diferentes medidas teraputicas, sean estas con intento curativo o paliativo. El uso inicial de la ecografa abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatacin de la va biliar intra y extraheptica y eventualmente dilatacin marcada e indolora de la vescula biliar. En pacientes constitucionalmente ms delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del pncreas o regin periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatas regionales. Asimismo, otorga informacin sobre la presencia de lesiones hepticas focales y/o lquido libre intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografa en un buen mtodo de estudio inicial del paciente que se presenta ictrico. Una desventaja de la ecografa es su fuerte dependencia del operador. En pacientes con sospecha de obstruccin neoplsica de la va biliar, la tomografa axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operadordependiente, lograr una mejor visualizacin de las estructuras retroperitoneales y adenopatas regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluacin de las metstasis hepticas y del compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Especficamente, hay pequeas lesiones en la superficie heptica y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografa axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen mtodo para la evaluacin de pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplsico, tanto desde el punto diagnstico, como para la etapificacin. Una mencin especial amerita la utilidad de la resonancia magntica nuclear en la evaluacin de pacientes con ictericia obstructiva por patologa benigna o maligna. Sin embargo, sta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografa axial computada helicoidal y agrega un costo an elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar til como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos. Entre los mtodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de informacin a un costo razonable cabe mencionar la endoscopa digestiva alta, la cual permite, 133
mediante un procedimiento simple y rpido, no slo hacer el diagnstico de tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino tambin ayudar en la evaluacin de la extensin a duodeno y compromiso de ste por tumores primarios de la cabeza del pncreas y va biliar distal. De esta manera permite el diagnstico precoz de lesiones neoplsicas malignas no identificadas en la ecografa o tomografa axial y de lesiones neoplsicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Adems permite obtener muestras histolgicas en forma rpida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensin de los defectos de campo asociados a sndromes como la poliposis familiar. El uso de la colangiografa, sea endoscpica o percutnea es til en pacientes en los cuales el estudio con ecografa o tomografa axial presenta dudas diagnsticas, especialmente en aquellos con va biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstruccin y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnsticos como pancreatitis crnica o tumores papilares intraductales del pncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del pncreas diagnosticada mediante la tomografa axial helicoidal, en los cuales se representa bien la va biliar extraheptica, aporta poca informacin adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la va biliar en los pacientes ictricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino ms bien en pacientes con desnutricin avanzada, sepsis o condiciones mdicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la va biliar debieran evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de sta, ya que la contaminacin e infeccin producida pueden ser causa de morbilidad significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. La biopsia percutnea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a reseccin con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayora de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores ms pequeos y, por lo tanto, mejores candidatos para ciruga curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la puncin percutnea. Adems la puncin no est exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece til en los pacientes irresecables que sern paliados por mtodos no quirrgicos, con el fin de certificar el diagnstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancretico, en los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia. Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensin de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metstasis heptica y compromiso vascular visceral por tumor. El uso de la ultrasonografa endoscpica en el diagnstico y etapificacin de los tumores de la cabeza del pncreas y otros periampulares est siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros mtodos. Su exactitud para etapificacin tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatas regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificacin local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la extensin tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es til para evaluar su extensin hacia la va biliar y conducto pancretico, no reemplaza el estudio histolgico de la lesin para descartar malignidad. La laparoscopa puede detectar metstasis pequeas en la superficie heptica, peritoneal y en el omento que, por su tamao, no son detectadas en los otros exmenes mencionados. Si el paciente tiene retencin gstrica importante, obstruccin biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertculo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscpico para manejar la oclusin del stent, etc. la laparoscopa puramente diagnstica no se justifica. Cuando es usada, el 134
agregar ultrasonografa laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la reseccin. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasin vascular en el eco laparoscpico son resecables.
Desde la descripcin original hecha por Whipple y colaboradores de la tcnica para la reseccin de carcinomas periampulares en 1935, sta ha sufrido numerosas modificaciones. En el ltimo tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque an elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadas intrahospitalarias entre 15 a 20 das. Luego de la seleccin apropiada de los pacientes candidatos a ciruga con fines resectivos la preparacin incluye el reposo del tracto digestivo y la preparacin mecnica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos tambin antibiticos preoperatorios, con espectro para grmenes entricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresin neumtica intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios. La reseccin incluye la cabeza del pncreas, segunda porcin del duodeno y tejido graso o linftico adyacente. En la reseccin clsica se incluye la mitad distal del stmago, pero se puede preservar el ploro y la primera porcin del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del trnsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la ms clsica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el mun pancretico en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal trminolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el ltimo tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogstrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomticas. La preservacin del antro y ploro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilricos no ha significado un deterioro de los resultados en trminos de sobrevida. La extensin a una pancreatectoma total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicntrica, diseminacin por continuidad o intraductal al mun pancretico o permeacin linftica y de eliminar la anastomosis pancretica, orgen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histolgicas de compromiso del mrgen pancretico o evidente enfermedad multicntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminucin de la morbimortalidad o la mejora de la sobrevida y obliga a los pacientes al uso permanente de insulina.
Resultados Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirrgicas en pacientes oncolgicos. Los resultados, en trminos de morbilidad y mortalidad, pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. Separar completamente los resultados, eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del anlisis final, puede resultar engaoso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente determinado. Inicialmente, en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectoma con preservacin de ploro, una complicacin frecuente fue el retardo del vaciamiento gstrico con frecuencia entre 30 y 50 %. Su causa precisa es desconocida. Sin embargo, la 135
optimizacin de la irrigacin antropilrica, evitar el dao del nervio de Latarget y minimizando las fstulas pancreticas ha disminudo su incidencia. Una vez descartada la obstruccin mecnica mediante endoscopa o radiologa el manejo se basa en la descompresin gstrica y nutricin parenteral o enteral. El uso de cisaprida o eritromicina puede ser de utilidad. La mayora de los casos son autolimitados, pero resultan en una prolongacin de la estada intrahospitalaria, la que est alrededor de 15 a 20 das en pacientes sometidos a pancreatoduodenectoma. El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en trminos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de stos, siendo el cncer de pncreas el ms frecuente y con peor pronstico. En pacientes resecados por cncer de pncreas, la sobrevida global alcanza cerca de 5 %, que contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cncer de ampolla, va bliar distal y duodeno. Asimismo, la resecabilidad vara notablemente de acuerdo al origen del tumor. Por ejemplo, la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del pncreas oscila entre 15 y 20 %, mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %, superior a lo reportado por cncer de pncreas. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronstico. Otro factor pronstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cncer ductal del pncreas, resultan ser otros tumores periampulares en el anlisis final de la pieza operatoria. Otros factores a considerar como la ploida del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor. Hay varios estudios prospectivos que muestran mejora de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia. La reseccin de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectoma o mediante una ampulectoma. Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla, los carcinoides son los ms frecuentes. Ms del 50 % de ellos presentan metstasis ganglionares al momento del diagnstico, incluso en tumores de menos de 2 cm. La reseccin ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida, lo que inclina a la PD en estos pacientes. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas, que cumplan con los criterios tcnicos, pueden ser candidatos a reseccin local.
Terapia paliativa A pesar de los avances tcnicos y la disminucin notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectoma y los progresos en trminos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares, el panorama sigue siendo poco alentador para la mayora. Es as como menos del 20 % de los pacientes con cncer de pncreas sobrevive un ao despus del diagnstico y la sobrevida a cinco aos es menor al 5 % en el grupo general. Slo un 15 % de ellos es resecable con intento curativo. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados primariamente en la ampolla de Vater. De esta manera la paliacin en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para ciruga con intento curativo.
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As como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentacin clnica, tambin comparten las metas de la paliacin como son la ictericia obstructiva, el dolor y la obstruccin duodenal.
El tratamiento paliativo puede ser quirrgico (resectivo o de derivacin) o no quirrgico (endoscpico o percutneo), cuya orientacin y seleccin debe ajustarse a la condicin general del paciente y el compromiso local, encausados en un marco de equilibrio costo-efectividad y acorde a la experiencia, disponibilidad y capacidad tcnica locales. La informacin y el apoyo psicolgico y social del paciente y su familia tambin deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atencin y sern un factor importante en las decisiones a tomar.
Ictericia obstructiva Esta es la manifestacin ms frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y est presente en cerca de 70-90% de ellos. La obstruccin de la va biliar persistente y no tratada lleva a disfuncin heptica progresiva, llegando a la falla heptica y muerte. Adems produce anorexia marcada, nuseas, prurito que puede ser intenso e invalidante, malabsorcin y desnutricin y, menos frecuentemente colangitis, sndromes hemorragparos y disfuncin renal. El paciente intensamente ictrico frecuentemente evita presentarse en sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo. Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e stos y que la ictericia no es por sustitucin heptica extensa, punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. Por lo tanto, se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve, en los cuales se prefiere el tratamiento farmacolgico.
Paliacin quirrgica Dentro de las opciones quirrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectoma) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar, descomprimiendo la va biliar obstruida. Entre stas, las opciones son variadas pero bsicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno (anastomosis colecistoentricas y coledoco o hepaticoentricas ). La derivacin externa mediante una sonda T no nos parece una buena opcin con fines paliativos porque, si bien alivia la ictericia, crea una fstula biliar externa de alto flujo con prdida de volumen y alteraciones hidroelectrolticas. La anastomosis coldoco o hepticoduodenal ha sido utilizada con xito en pacientes con patologa benigna y tambin neoplsica. Sin embargo, las tcnicas ms utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales.
Paliacin endoscpica La tcnica para la intubacin endoscpica de la va biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. En centros con vasta experiencia el porcentaje de xito flucta entre 85-90 %. La seleccin de pacientes es similar a la hecha para paliacin quirrgica, en trminos generales. Sin embargo, en aquellos pacientes con obstruccin duodenal se prefiere la doble derivacin quirrgica. 137
Las complicaciones relacionadas a la instalacin de prtesis por va endoscpica pueden ser precoces y ms bien relacionadas a la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) como colangitis, pancreatitis y perforacin de la va biliar o tardas como colecistitis, perforacin duodenal y migracin, fractura y oclusin de la prtesis. En diferentes series la morbilidad reportada vara entre 0 y 35%, con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 das entre 10 y 20 %, siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. La obstruccin duodenal por progresin tumoral vara entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. La migracin proximal o distal de la prtesis se produce en un 5 % de los casos, sin embargo la mayor complicacin, en relacin a la paliacin es la oclusin de la prtesis, con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. Esto puede ocurrir das o aos despus de la insercin, con una media de 6 a 8 meses. Sin embargo, el recambio es necesario slo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes, ya que muchos pacientes fallecen antes. Los pacientes en los cuales se ha insertado una prtesis plstica requieren de control clnico estrecho, con el fin de detectar precozmente signos y sntomas sugerentes de obstruccin del stent con el fin de cambiarlo precozmente. Un campo interesante se abre con la aparicin de prtesis metlicas autoexpandibles. La tasa de complicaciones es similar a las prtesis plsticas, pero la duracin de la permeabilidad a largo plazo es superior, lo que balancea su mayor costo inicial. Otra consideracin es que las prtesis metlicas deben ser consideradas permanentes, lo que obliga a una determinacin precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su insercin. La paliacin quirrgica y endoscpica son complementarios y la seleccin final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de reseccin estimadas por mtodos menos invasivos, la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado, carcinomatosis,etc.), el riesgo quirrgico, la disponibilidad de los mtodos, la experiencia y capacidad tcnica local y la preferencia del mdico tratante y del paciente. En general, se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condicin. De esta manera, para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metstasis hepticas, carcinomatosis) o en pacientes aosos o de alto riesgo quirrgico se prefiere el drenaje endoscpico, reservando el tratamiento quirrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la ciruga (pacientes ms jvenes, irresecabilidad por extensin local).
Obstruccin duodenal Para los tumores periampulares la obstruccin duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicacin inicial de la neoplasia. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. Para los tumores pancreticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan nuseas y vmitos al momento de la consulta, pero la obstruccin mecnica demostrable es menos frecuente. En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostoma en la ciruga inicial la frecuencia de obstruccin duodenal vara entre 4 y 44 % en diferentes series, estando la mayora alrededor de 20 %. A su vez, la morbilidad asociada aumenta en forma importante si sta se realiza en una segunda ciruga. A pesar de esto, la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profilctica. En centros con vasta experiencia, esto no representa problemas, ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostoma asociada a la coledocoyeyunostoma son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la 138
hepaticoyeyunostoma sola), con estadas intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscpicamente.
No se recomienda la vagotoma asociada al procedimiento de drenaje gstrico con el fin de disminuir la frecuencia de lceras perianastomticas, puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gstrico.
Dolor El dolor es uno de los sntomas ms incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalizacin en etapas terminales slo para controlarlo. En pacientes con cncer de pncreas, 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnstico. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. Entre ellos se incluyen la infiltracin neural tumoral, aumento de presin parenquimatosa por obstruccin distal de los conductos biliar y pancretico e inflamacin peritumoral. Existen diferentes mtodos para su control desde el uso adecuado de analgsicos por va oral o parenteral y eventualmente por va peridural o intratecal, hasta la ablacin quirrgica o qumica del plexo celiaco. Cabe mencionar adems el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasin tumoral. La alcoholizacin intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio, se logra un retardo o prevencin en la aparicin del dolor. Esta tcnica tambin puede hacerse por va percutnea, por va laparoscpica o toracoscpica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirrgico y que no responden a los analgsicos habituales. Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicolgico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. El uso de antidepresivos, psicoterapia y la disponibilidad de su mdico tratante son factores de apoyo importantes. Cada vez se reconoce ms la importancia del concepto de calidad de vida, siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mnimos, marginales o no probados, que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. As, cobra pleno significado la frase de tratar a los dems como nos gustara ser tratados.
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Dante Valles Herrera

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