Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 5 BULAN DENGAN KE1ANG DEMAM KOMPLEKS,


FARINGITIS AKUT, PHYMOSIS DAN GIZI KURANG











Oleh :
Alfa Alfin N G0006036 L -17-11
Erry Alamsyah G0006073 L-18-11



Pembimbing :
Endang Dewi Lestari, dr., Sp.A(K), MPH



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2011

1

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A
Umur : 5 bulan
Berat badan : 6 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn S
Pekerjaan Ayah : wiraswasta
Agama : Islam
Nama Ibu : Ny. M
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Prawit 4/3 Nusukan Banjarsari, Surakarta
Tanggal masuk : 12 November 2011
Tanggal pemeriksaan : 14 November 2011
No. CM : 01073249

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Kejang dengan demam
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1 jam sebelum dirawat di rumah sakit pasien mengalami kejang. Kejang
pada seluruh tubuh, berlangsung selama 5 menit, kejang disertai demam,
mata melotot, tangan dan kaki kaku dan tidak sadar. Kejang berhenti sendiri.
Saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang pasien menangis kuat. Pasien
masih mau menetek tetapi tidak sebanyak biasanya, menetek selama 10 menit,
bergantian antara payudara kanan dan kiri. Sebelumnya pasien juga mengalami
kejang serupa sebanyak dua kali, kurang lebih 6 jam dan 12 jam sebelumnya,
lama kejang sekitar 5 menit dan setelah kejang pasien sadar dan menangis. Oleh
keluarganya pasien hanya diberi obat penurun panas, namun karena panas tidak
kunjung turun dan demam terjadi berulang pasien kemudian dibawa ke RSDM.
2

2 hari sebelum dirawat, badan pasien panas tinggi. Panas dirasakan naik
turun. Panas turun setelah pasien minum obat penurun panas, kemudian naik lagi
setelah beberapa jam. Panas disertai batuk, pilek, dan penurunan naIsu makan,
tidak disertai muntah maupun keluar cairan dari telinga . BAK terakhir di IGD,
warna kuning jernih lebih kurang 1 gelas belimbing, BAB terakhir 1 hari yang
lalu konsistensi lunak,warna kuning lebih kurang / gelas belimbing

C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang sebelumnya : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
Riwayat kejang dalam keluarga : disangkal
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Ayah : baik
- Ibu : baik
F. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di RSDM secara bedah sesar, atas indikasi panggul sempit
G. Pemeliharaan Kehamilan dan Kelahiran
- Pemeriksaan di bidan
- Frekuensi : trimester I : 1 x / bulan
trimester II : 2 x / bulan
trimester III : 1 x / minggu
- Keluhan selama kehamilan : (-)
Penderita adalah anak tunggal. Lahir dengan berat badan lahir 2900 gram dan
panjang badan 48 cm, lahir dengan bedah sesar, setelah lahir langsung menangis
kuat, umur kehamilan 9 bulan, ditolong oleh dokter di RSDM. Ibu tidak terdapat
riwayat keguguran, anak lahir meninggal tidak ada. Ayah dan ibu menikah satu
kali.
3

H. Pohon Keluarga
Generasi I


Generasi II

Generasi III



I. Riwayat Imunisasi
epatitis B : 2 kali (umur 0, 1, bulan)
DPT : 1 kali (umur 2, 4 bulan)
Polio : 3 kali (umur 0, 2, 4 bulan)
BCG : 3 kali (umur 0-3 bulan)
Kesan : imunisasi dasar menurut IDAI 2010
1. Perkembangan Anak
Senyum : () mulai umur 2 bulan
Mengkurap : () mulai umur 4 bulan
Kesan : Perkembangan sesuai dengan usia
K. Riwayat Makan Minum Anak
Usia 0- 5 bulan : ASI saja, minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum,
sehari biasanya lebih dari 8 kali, selama kurang lebih 10 menit, setelah menyusu
bayi tertidur.
Kesan: kualitas dan kuantitas makan baik.
L. Keluarga Berencana
Ibu pernah mengikuti program KB berupa KB suntik
III. PEMERIKSAAN FISIK
f

4

A. Keadaan Umum
- Keadaan umum : Lemah, tangis kuat
- Derajat kesadaran : komposmentis
- Derajat gizi : kesan kurang
B. Tanda vital
- Nadi : 120x /menit, regular, isi tegangan cukup
- Laju naIas : 26x /menit, kedalaman cukup, reguler,
Tipe torakoabdominal
- Suhu : 37.1
0
C peraksila
C. Kulit
Kulit sawo matang, kelembaban baik.
D. Kepala
Mesocephal, UUB tidak membonjol, lingkar kepala 41 cm
E. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reIlek cahaya (/), pupil isokor
(2mm/2mm)
F. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
G. Mulut
Mukosa basah () , sianosis (-)
H. Telinga
Daun telinga bentuk normal, sekret (-/-)
I. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (+), tonsil T1 - T1.
1. Leher
Bentuk normocolli, limIonodi colli tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar.
K. Thoraks
Bentuk : normochest, retraksi (-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis , tidak kuat angkat
5

Perkusi : Sulit dievaluasi
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada kanan kiri
Palpasi : Iremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : Sulit dievaluasi
Auskultasi : suara dasar vesikuler (/), suara tambahan (-/-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus () normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba., turgor kembali cepat, nyeri
tekan suprapubik (-)
M. Genitalia
Phymosis ()
N. Ekstremitas
Akral dingin S sianosis oedem


Capillary refill time 2 detik
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
O.Pemeriksaan Neurologis
ReIleks Iisiologis
ReIleks biseps (/)
ReIleks triseps (/)
ReIleks patella (/)
ReIleks patologis
ReIleks Babinsky (/)
ReIleks Chaddock (-/-)
ReIleks Gordon (-/-)
ReIleks Oppenheim (-/-)
- -
- -

6

ReIleks ScaIIer (-/-)
Meningeal sign
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I: (-/-)
Brudzinsky II (-/-)
Kernig sign (-/-)
Klonus


Tonus



P.Status Gizi
Secara antropometri
Umur : 5 bulan
Berat badan : 6 kg
Panjang badan : 65 cm
BB/U 6/7.5x100 80 BB/U p
3

TB/U 65/66 x 100 98.5 p
15
TB/UP
50

BB/TB 6/7.3 x100 82.2 -3BB/TB -2 SD
Interpretasi : gizi kurang secara antropometri
Kebutuhan kalori/hari : 7.3 kg x 98 kal/ kgBB/ hari 715.4 kal/ hari
Karbohidrat : / x 50 x 715.4 kal/hari 89.43 gram/hari
Lemak : 1/9 x 35 x 715.4 kal/hari 27.82 gram/hari
Protein : / x 15 x 715.4 kal/hari 26.83 gram/hari





- -
- -
- -
- -
7

IV. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan 12/11/2011 14/11/2011 Satuan Rujukan
emoglobin 13.9 13,7 g/dl 13,5-17,5
ematokrit 38 37 33-45
Jumlah Eritrosit 4,74 4,61 10
6
/ 3 l 4,5-5,9
Jumlah Lekosit 7.6 7.9 10
3
/ 3 l 4,5-11
Jumlah
Trombosit
356 359 10
3
/ 3 l 150-440
MCV 80.1 80,2 3 m
3
80-96
MC 29.3 29,7 3 mg 28-33
MCC 36.5 34.3 33-36
RDW 12.2 13.5 g/dl 11,6 14,6
DW 2,5 g/dL 0-10
MPV 7.2 8,9 Fl 7,2-11,1
PDW 42 43 25-65
Gol Darah B
EosinoIil 6.60 6.70 1.00-2.00
BasoIil 0.90 0.50 0.00-1.00
NetroIil 21.20 18.00 18.00-74.00
LimIosit 64.00 67.50 60.00-66.00
Monosit 7.30 7.30 0.00-6.00
GDS 77 mg/dl 50-80
Natrium 133 mmol/L 129-147
8

Kalium 4.1 mmol/L 3.6-6.1
Klorida 106 mmol/L 98-106
Besi (SI) 55 ug/dl 27-109
TIBC 206 ug/dl 228-428
Saturasi
transIerin
27 15-45
Ferritin 119.6 ng/ml 20-206
Cairan otak
Makroskopis
Warna tidak
berwarna

Kejernihan Jernih
Bekuan -
Tes Pandy NegatiI NegatiI
Tes Nonne NegatiI NegatiI
Protein total 35 mg/dl 15-50
Glukosa 58 mg/dl 32-82
Jumlah sel 30 /ul 32
itung jenis sel
PMN
68
itung jenis MN 32
Ekskresi
Warna yellow
Kejernihan Clear
Kimia urin
9

Berat jenis 1,005 1.015-1,025
p 6.5 4.5-8.0
Leukosit NegatiI /ul
Nitrit NegatiI
Protein NegatiI mg/dl
Glukosa NegatiI mg/dl
Keton NegatiI mg/dl
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin NegatiI mg/dl NegatiI
Eritrosit NegatiI /ul NegatiI
Mikroskopis
Leukosit 10.4 /ul 0-5.8
Leukosit 2 /LPB 0-12
Epitel 1.4 /ul 0.0-3.5
Epitel 0 /LPB 0-2
Epitel squamous 0-1 /LPB NegatiI
Epitel transisional - /LPB NegatiI
Epitel bulat - /LPB NegatiI
Silinder 0.00 /ul 0.00-0.47
Silinder 0 /LPK 0-3
yaline 0 /LPK 0-3
Granulated - /LPK NegatiI
Leukosit - /LPK NegatiI
Yeast Like Cell 0.0 /ul 0.0-0.0
10






V. RESUME
1 jam sebelum dirawat di rumah sakit pasien kejang seluruh tubuh selama 5
menit disertai demam, mata melotot, tangan dan kaki kaku dan tidak sadar. Kejang
berhenti sendiri. Saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang pasien menangis kuat.
Pasien masih mau menetek kuat setiap dua jam sekali, selama 10 menit, bergantian
antara payudara kanan dan kiri. Oleh keluarganya pasien hanya diberi obat penurun
panas kemudian dibawa ke RSDM. Pasien juga mengalami kejang serupa 6 jam dan 12
jam sebelum dirawat.
2 hari sebelum dirawat, badan pasien panas. Panas naik turun. Panas turun
setelah pasien minum obat penurun panas, kemudian naik lagi setelah beberapa jam.
Panas disertai batuk, pilek, dan penurunan naIsu makan, tidak disertai muntah.
Dari pemeriksaan Iisik didapatkan mukosa Iaring hiperemis dan phymosis, dan
pada pemeriksaan neurologis didapatkan reIleks Babinsky. EosinoIil 6.70 , limIosit
67.50 , monosit 7.30 .

VI. DAFTAR MASALAH
1. Riwayat kejang disertai demam
2. Riwayat demam
3. Mukosa Iaring hiperemis
4. Phymosis
5. ReIleks Babinsky (/)
6. Gizi kesan kurang
7. EosinoIil 6.70 ,
8. LimIosit 67.50 ,
9. Monosit 7.30 .

Mukus 0.00 /ul 0.00-0.00
Konduktivitas 7.0 mS/cm 3.0-3.2
Lain-lain Eritrosit 0-1/LPB
11

VII. DIAGNOSIS
1. Kejang demam kompleks
2. Faringitis akut
3. Gizi kurang
4. Phymosis



VIII. PENATALAKSANAAN
Terapi
1. O
2
nasal 2 lpm
2. Diet ASI/ ASB on demand via NGT
3. IVFD D / S 6tpm
4. Inj.Ienobarbital 60 mg IM (loading dose)
5. Inj. Diazepam 3 mg IV bila kejang
6. Paracetamol 3x75 mg
Monitoring
Keadaan Umum dan Vital Sign per 6 jam
Balance Cairan dan Deuresis per 8 jam
Awasi kejang

Edukasi
Kompres air hangat bila demam

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad Iungsionam : dubia ad bonam

X. PROGRESS REPORT
12

DP
H
Tanggal
1am
Keluhan Pemeriksaan & Diagnosis Terapi & Plan
I 12/11/2011 Keluhan:
Kejang (-),
demam (),
batuk (),
pilek (),

Pemeriksaan Fisik :
KU lemah, CM
R 128 x/ menit
RR 28 x/ menit
Suhu 38.2
o
C
SiO
2:
99
Kepala: Mesocephal, UUB
tidak membonjol, LK: 40 cm
Mata: CP (-/-), SI (-/-)
idung : NC (-), sekret (-/-)
Mulut: MB (), sianosis (-)
Leher: KGB tidak membesar,
Iaring hiperemis, T2-T2
Thoraks : retraksi(-)
Cor : BJ I-II intensitas
normal, regular, bising (-)
Pulmo: SDV (/), ST (-/-),
Abdomen: supel, NT (-), BU
() normal, hepar & lien tak
teraba
Ext : sianosis (-), CRT 2
Arteri dorsalis pedis teraba
kuat
Genitalia: Phymosis ()
ReIleks Iisiologis:
R. Triceps (/)
R. biceps (/)
ReIleks patella (/)
Terapi :
1. O
2
nasal 2 lpm
2. Diet ASI/ ASB
on demand via
NGT
3. IVFD D1/4S
6tpm
4. Inj.Ienobarbital
60 mg IM
(loading dose)
5. inj. Diazepam 3
mg IV bila
kejang
6. Paracetamol
3x75 mg

Planning :


Monitoring:
KU/VS per 6 jam
BCD per 8 jam
Awasi kejang
13


ReIleks patologis:
R. Babinsky (/)
R. Chaddock (/)
R. Oppenheim (-/-)
R. Gordon (-/-)
R. SchuIIner (-/-)

Diagnosis :
1.Kejang Demam Kompleks
2. TonsiloIaringitis Akut
3. Gizi kurang
4. Phymosis
14

II





























13/9/2011





























Keluhan :
Kejang (-)
bebas
kejang 1
hari
demam ()
37.7
o
C,
batuk (),
pilek (),
minum ()
ASI, BAK
() warna
kuning
jernih,
















Pemeriksaan Fisik :
KU sedang, CM
R 146 x/ menit
RR 28 x/ menit
Suhu 37.3
o
C
Kepala: Mesocephal, UUB
tidak membonjol, LK: 40 cm
Mata: CP (-/-), SI (-/-)
idung : NC (-), sekret (-/-)
Mulut: MB (), sianosis (-)
Leher: KGB tidak membesar,
Iaring hiperemis, T2-T2
Thoraks : retraksi(-)
Cor : BJ I-II intensitas
normal, regular, bising (-)
Pulmo: SDV (/), ST (-/-),
Abdomen: supel, NT (-), BU
() normal, hepar & lien tak
teraba
Ext : sianosis (-), CRT 2
Arteri dorsalis pedis teraba
kuat
Genitalia: Phymosis ()
ReIleks Iisiologis:
R. Triceps (/)
R. biceps (/)
ReIleks patella (/)
ReIleks patologis:
R. Babinsky (/)
R. Chaddock (/)
Terapi :
1. O
2
nasal 2 lpm
2. Diet ASI/ ASB on
demand
3. IVFD D1/4S 6tpm
4. Inj.Ienobarbital 60
mg IM (loading
dose)
5. inj. Diazepam 3 mg
IV bila kejang
6. Paracetamol 3x75
mg
Planning :
DR2, SI, TIBC, Ferritin
Pemeriksaan urin/Ieses
rutin


Monitoring:
KU/VS per 6 jam
BCD per 8 jam
Awasi kejang








15











III





























14/11/2011





























Keluhan :
Kejang (-)
bebas
kejang 2
hari
demam (-)
bebas
demam 1
hari, batuk
(-), pilek (-),
minum ()
ASI, BAK
() warna
kuning
jernih, BAB
() lunak,
warna
kuning
coklat

R. Oppenheim (-/-)
R. Gordon (-/-)
R. SchuIIner (-/-)

Diagnosis :
1.Kejang Demam Kompleks
2. TonsiloIaringitis Akut
3. Gizi kurang
4. Phymosis

Pemeriksaan Fisik :
KU sedang, CM, gizi kurang
R 120 x/ menit
RR 26 x/ menit
Suhu 37.1
o
C
Kepala: Mesocephal, UUB
tidak membonjol, LK: 40 cm
Mata: CP (-/-), SI (-/-)
idung : NC (-), sekret (-/-)
Mulut: MB (), sianosis (-)
Leher: KGB tidak membesar,
Iaring tidak hiperemis, T1-T2
Thoraks : retraksi(-)
Cor : BJ I-II intensitas
normal, regular, bising (-)
Pulmo: SDV (/), ST (-/-),
Abdomen: supel, NT (-), BU
() normal, hepar & lien tak
teraba
Ext : sianosis (-), CRT 2










Terapi :
1. Diet ASI/ ASB on
demand
2. Fenobarbital 2X25
mg (P.O)
3. inj. Diazepam 3 mg
IV bila kejang
4. Paracetamol 3x75
mg bila panas
Planning :
Lumbal pungsi
Pemeriksaan urin/Ieses
rutin


Monitoring:
KU/VS per 8 jam
BCD per 8 jam
Awasi kejang

16





















IV




















15/11/2011




















Keluhan:
Kejang (-)
bebas
kejang 3
hari
demam (-)
bebas
demam 2
hari, batuk
(-), pilek (-),
Arteri dorsalis pedis teraba
kuat
Genitalia: Phymosis ()
ReIleks Iisiologis:
R. Triceps (/)
R. biceps (/)
ReIleks patella (/)
ReIleks patologis:
R. Babinsky (/)
R. Chaddock (/)
R. Oppenheim (-/-)
R. Gordon (-/-)
R. SchuIIner (-/-)

Diagnosis :
1.Kejang Demam Kompleks
2. TonsiloIaringitis Akut
3. Gizi kurang
4. Phymosis

Pemeriksaan Fisik :
KU sedang, CM, gizi kurang
R 120 x/ menit
RR 26 x/ menit
Suhu 37.1
o
C
Kepala: Mesocephal, UUB
tidak membonjol, LK: 40 cm
Mata: CP (-/-), SI (-/-)
idung : NC (-), sekret (-/-)
Mulut: MB (), sianosis (-)



















Terapi :
1. Diet ASI/ ASB on
demand
2. Inj.Ienobarbital 2x
10 mg (P.O)
3. inj. Diazepam 3 mg
IV bila kejang
4. Paracetamol 3x75
mg bila panas
Planning :
Tunggu kultur LCS
17

minum ()
ASI, BAK
() warna
kuning
jernih, BAB
() lunak,
warna
kuning
coklat



Leher: KGB tidak membesar,
Iaring tidak hiperemis, T1-T2
Thoraks : retraksi(-)
Cor : BJ I-II intensitas
normal, regular, bising (-)
Pulmo: SDV (/), ST (-/-),
Abdomen: supel, NT (-), BU
() normal, hepar & lien tak
teraba
Ext : sianosis (-), CRT 2
Arteri dorsalis pedis teraba
kuat
Genitalia: Phymosis ()
ReIleks Iisiologis:
R. Triceps (/)
R. biceps (/)
ReIleks patella (/)
ReIleks patologis:
R. Babinsky (/)
R. Chaddock (-/-)
R. Oppenheim (-/-)
R. Gordon (-/-)
R. SchuIIner (-/-)

Diagnosis :
1.Kejang Demam Kompleks
2. TonsiloIaringitis Akut
4. Gizi kurang
5. Phymosis

Monitoring:
KU/VS per 8 jam
BCD per 8 jam

18