Anda di halaman 1dari 12

Dasar kelainan I.DIAGNOSIS A.

Keluhan pokok

Peristaltik

usus

menurun

atau

menghilang

Muntah-muntah Diare Ada riwayat penyakit penyerta

B.Tanda penting

Perut kembung/distensi Ada gangguan kesadaran Bising usus menurun atau menghilang Colok dubur, spinkter tidak mencekik Tensi turun Nadi cepat

C.Pemeriksaan laboratorium

Darah perifer Amilase serum Gula darah Kalium

D.Pemeriksaan khusus

Foto abdomen 3 posisi : gambaran herring bone, distensi usus, tidak terdapat air-fluid level Foto dada USG CT Scan abdomen KOMPLIKASI hipovolemik sepsis umum

II. 1.Syok 2.Syok 3.Malnutrisi III.PENATALAKSANAAN A.Terapi 1.Istirahat


Dirawat di ruangan gawat darurat Segera pasang sonde lambung (NGT) Selang rectal Pasang kateter

2.Diet

Pasien puasa Nutrisi perenteral total sampai ada bising usus atau mulai flatus

3.Medikamentosa Obat pertama :


Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus Antibiotik alternative komplikasi : -

Obat B.Terapi IV.PROGNOSIS -

1. Apa yang dimaksud dengan ileus paralitik? Adalah suatu keadaan akut abdomen berupa kembung (distensi abdomen) karena usus tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas 2. Gejala yang ditemukan pada pasien ileus paralitik? Gangguan pada siklus BAB Perut kembung (distensi) Muntah Badan meriang (panas) 3. Bagaiman patofisiologi dari ileus paralitik? Ileus paralitik terjadi karena peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin ataupun trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. 4. Bagaimana hasil pemeriksaan fisik pada pasien ileus paralitik Distensi abdomen Meteoristik Bising usus menurun atau bahkan menghilang Keadaan umum sakit bisa ringan atau bahkan berat 5. Sebutkan faktor-faktor resiko yang dapat meningkatkan resiko terjadinya ileus paralitik? v Batu empedu v Trauma

v DM (Diabetes Mellitus) v Obat-obat spasmolitik v Pancreatitis akut v Pnemonia v Tindakan bedah di abdomen 6. Pemeriksaan apa saja yang dlakukan untuk menegakan Dx? v Pemeriksaan darah lengkap v Analisa gas darah v Foto rontgen abdomen v USG v Colok dubur 7. Pada pemeriksaan colok dubur apa yang didapatkan? Rektum tidak kolaps dan tidak didapatkan kontraksi dari usus 8. Pada pemeriksaan foto abdomen gambaran apa yang didapatkan? Gambaran herring bone atau gambaran tulang ikan 9. Apa diagnosa banding dari ileus paralitik? Dx bandingnya adalah ileus obstruktif Perbedaan Pmx fisik Hasil Foto Abdomen Ileus paralitik Peristaltik dihambat dari permulaan / BU (-) Herring bone (gbran Spt Duri ikan) Ileus obstruktif Peristatik diperkuat kemudian lamalam hilang /BU ? BU (-) Air Fluid Level

10. Penatalaksanaan IP secara non medis? v KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi) tentang penyakit ini v Tirah baring v Puasa, pasien mendapat nutrisi parenteral sampai BU (+)/ Flatus (+) v Pasang NGT / Naso Gastric tube (selang lambung)

v Kateterisasi urin 11. Apa fungsi pemasangan NGT? Untuk dekompresi udara di saluran cerna 12. Apa Fungsi pemasangan kateterisasi urin? Untuk mengukur jumlah produksi urin per24 jam 13. Berapa kebutuhan nutrisi parenteral yang diberikan selama perawatan? Diberikan sesuai kebutuhan kalori basal (25-30 kal/KgBB/hr) atau dapat diberikan 1000-1500 kal/hr ditambah kebutuhan yang lain. 14. Diet yang dianjurkan setelah kondisi stabil? Hari 1(bubur saring) Hr 2 (Bubur Kasar) Hr 3 (Nasi tim) Hr 4 (Nasi biasa) 15. Penatalaksanaan secara farmakologi? v Infus cairan untuk mengatasi syok v Koreksi keseimbangan elektrolit Na/K sesuai kebutuhan) v Prostigmin (neostigmin) 31 ampul untuk memacu motilitas usus. v Antibiotik tergantung penyebab. 16. Apa penyulit yang biasa didapat pada kasus ini? v Syok hipovulemik v Septikemia v Syok sepsis v Malnutrisi 17. Mengapa bisa sampai terjadi kondisi syok pada kasus ini? Karena kehilangan H2O dan elektrolit melalui muntah dan penyedotan usus sehingga berpengaruh pada penciutan ruangan cairan extrasel yang mengakibatkan syok. 18. Mengapa pada IP memberi gambaran distensi abdomen? Karena secara patofisiologi lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas sehingga terjadi peningkatan tekanan intra lumen sehingga terjadi distensi abdomen. 19. Bagaimana prognosanya? Tergantung dari kecepatan dan ketepatan mendiagnosa dan mengobati.dan biasanya buruk DAFTAR PUSTAKA

Simade brata dkk. Gastro Enterologi dalam Pedoman Dignosis dan Terapi Dibidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FK UI, 1999 : 32,33 Syamsul Sjamsuhidajat dan Win Decong. Usus Halus Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Refeisi. Jakarta : EGC, 1997 : 841-844 Trice and filson. Usus Kecil Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4 alih bahasa dr. Peter anugerah. Jakarta : EGC, 1995 : 402,405 Grace and boeley. Obstruksi Usus dalam at a glance Ilmu Bedah edisi 3. Jakrta : EMS, 2005 : 116-117

ASKEP ILEUS PARALITIK

A.Pengertian Ileus Paralitik adalah istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna, infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut. (http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.htm). Ileus Paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson. (http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/02/21/obstruksi-usus/). Ileus paralitik adalah keadaan abdomen akut berupa kembung distensi usus karena usus tidak dapat bergerak (mengalami motilitas), pasien tidak dapat buang air besar. (http://drlizakedokteran.blogspot.com/2008/01/ tidak-bisa-buang-air-besak-karena-usus.html). Ileus (Ileus Paralitik, Ileus Adinamik) adalah suatu keadaan dimana pergerakan kontraksi normal dinding usus untuk sementara waktu berhenti. (www.medicastore.com).

Dari keempat definisi di atas maka penulis dapat menyimpulkan bahwa ileus paralitik adalah istilah gawat abdomen atau gawat perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama karena usus tidak dapat bergerak (mengalami motilitas) dan menyebabkan pasien tidak dapat buang air besar. B. Etiologi 1. Pembedahan Abdomen 2. Trauma abdomen : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus 3. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis 4. Pneumonia 5. Sepsis 6. Serangan Jantung 7. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium 8. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot 9. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi 10. Mesenteric ischemia C. Patofisiologi 1. Proses Perjalanan Penyakit Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus adalah lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari ke sepuluh. Tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penyempitan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Pada obstruksi mekanik simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan

resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian. 2. Manifestasi Klinik a. Obstruksi Usus Halus Gejala awal biasanya berupa nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang cenderung bertambah berat sejalan dengan beratnya obstruksi dan bersifat hilang timbul. Pasien dapat mengeluarkan darah dan mukus, tetapi bukan materi fekal dan tidak terdapat flatus. Pada obstruksi komplet, gelombang peristaltik pada awalnya menjadi sangat keras dan akhirnya berbalik arah dan isi usus terdorong kedepan mulut. Apabila obstruksi terjadi pada ileum maka muntah fekal dapat terjadi. Semakin kebawah obstruksi di area gastrointestinal yang terjadi, semakin jelas adanya distensi abdomen. Jika berlanjut terus dan tidak diatasi maka akan terjadi syok hipovolemia akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma. b. Obstruksi Usus Besar Nyeri perut yang bersifat kolik dalam kualitas yang sama dengan obstruksi pada usus halus tetapi intensitasnya jauh lebih rendah. Muntah muncul terakhir terutama bila katup ileosekal kompeten. Pada pasien dengan obstruksi disigmoid dan rectum, konstipasi dapat menjadi gejala satu-satunya selama beberapa hari. Akhirnya abdomen menjadi sangat distensi, loop dari usus besar menjadi dapat dilihat dari luar melalui dinding abdomen, dan pasien menderita kram akibat nyeri abdomen bawah. 3. Komplikasi Dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi, perforasi tukak peptik yang ditandai oleh perangsangan peritoneum yang mulai di epigastrium dan meluas ke seluruh peritoneum akibat peritonitis generalisata. Perforasi ileum pada tifus biasanya terjadi pada penderita yang demam kurang lebih dua minggu disertai nyeri kepala, batuk, dan malaise yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan, defans muskuler, dan keadaan umum yang merosot.dan berakhir pada kematian. D. Penatalaksanaan Medis 1. Pengobatan dan Terapi Medis a. Pemberian anti obat antibiotik, analgetika,anti inflamasi b. Obat-obatan narkose mungkin diperlukan setelah fase akut c. Obat-obat relaksan untuk mengatasi spasme otot d. Bedrest 2. Konservatif a. Laparatomi Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti takikardia, pireksia (demam), lokal tenderness dan guarding, rebound tenderness. Nyeri lokal, hilangnya suara usus lokal, untuk mengetahui secara pasti hanya dengan tindakan laparatomi. E. Pengkajian Keperawatan Merupakan tahap awal dari pendekatan proses keperawatan dan dilakukan secara sistematika mencakup aspek bio, psiko, sosio, dan spiritual. Langkah awal dari pengkajian ini adalah pengumpulan data yang diperoleh dari hasil wawancara dengan klien dan keluarga, observasi pemeriksaan fisik, konsultasi dengan anggota tim kesehatan lainnya dan meninjau kembali catatan medis ataupun catatan keperawatan. Pengkajian fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Adapun lingkup pengkajian yang dilakukan pada klien Ileus Paralitik adalah sebagai

berikut : 1. Identitas pasien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, alamat, status perkawinan, suku bangsa. 2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang Meliputi apa yang dirasakan klien saat pengkajian b. Riwayat kesehatan masa lalu Meliputi penyakit yang diderita, apakah sebelumnya pernah sakit sama. c. Riwayat kesehatan keluarga Meliputi apakah dari keluarga ada yang menderita penyakit yang sama. 3. Riwayat psikososial dan spiritual Meliputi pola interaksi, pola pertahanan diri, pola kognitif, pola emosi dan nilai kepercayaan klien. 4. Kondisi lingkungan Meliputi bagaimana kondisi lingkungan yang mendukung kesehatan klien 5. Pola aktivitas sebelum dan di rumah sakit Meliputi pola nutrisi, pola eliminasi, personal hygiene, pola aktivitas sehari hari dan pola aktivitas tidur. 6. Pengkajian fisik Dilakukan secara inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi, yaitu : a. Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia, rectal toucher. Selain itu, dapat juga melakukan pemeriksaan inspeksi pada : 1) Sistem Penglihatan Posisi mata simetris atau asimetris, kelopak mata normal atau tidak, pergerakan bola mata normal atau tidak, konjungtiva anemis atau tidak, kornea normal atau tidak, sklera ikterik atau anikterik, pupil isokor atau anisokor, reaksi terhadap otot cahaya baik atau tidak. 2) Sistem Pendengaran Daun telinga, serumen, cairan dalam telinga 3) Sistem Pernafasan Kedalaman pernafasan dalam atau dangkal, ada atau tidak batuk dan pernafasan sesak atau tidak. 4) Sistem Hematologi Ada atau tidak perdarahan, warna kulit 5) Sistem Saraf Pusat Tingkat kesadaran, ada atau tidak peningkatan tekanan intrakranial 6) Sistem Pencernaan Keadaan mulut, gigi, stomatitis, lidah bersih, saliva, warna dan konsistensi feces. 7) Sistem Urogenital Warna BAK 8) Sistem Integumen Turgor kulit, ptechiae, warna kulit, keadaan kulit, keadaan rambut. b Palpasi 1) Sistem Pcncernaan Abdomen, hepar, nyeri tekan di daerah epigastrium 2) Sistem Kardiovaskuler Pengisian kapiler 3) Sistem Integumen Ptechiae c Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang. e Perkusi Hipertimpani 7. Pemeriksaan Diagnostik a. Radiologi Foto polos berisikan peleburan udara halus atau usus besar dengan gambaran

anak tangga dan air fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi. b. Endoscopy, disarankan pada kecurigaan volvulus. F. Diagnosa Keperawatan Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan Ileus Paralitik menurut Harnawati, A. J, 2008 adalah sebagai berikut : 1. Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium berhubungan dengan proses patologis penyakitnya. 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah dan anoreksia. 3. Potensial terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan kurangnya volume cairan tubuh. 4. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan konstipasi. 5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sakit kepala dan pegal - pegal seluruh tubuh. 6. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, dan perawatan pasien ileus paralitik berhubungan dengan kurangnya informasi. 7. Kecemasan ringan sedang berhubungan dengan kondisi pasien yang memburuk dan perdarahan yang dialami pasien G. Perencanaan Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium berhubungan dengan proses patologispenyakitnya Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan rasa nyaman nyeri terpenuhi Kriteria hasil : Nyeri hilang / berkurang Rencana tindakan : a. Kaji tingkat nyeri Rasional : Untuk mengetahui seberapa berat rasa nyeri yang dirasakan dan mengetahui pemberian terapi sesuai indikasi. b. Berikan posisi senyaman mungkin Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri dan memberikan kenyamanan. c. Berikan lingkungan yang nyaman Rasional : Untuk mendukung tindakan yang telah diberikan guna mengurangi rasa nyeri. d. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi ( Profenid 3 x 1 supp ). Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah dan anoreksia Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : Mual, muntah hilang, nafsu makan bertambah, makan habis satu porsi Rencana tindakan : a. Kaji keluhan mual, sakit menelan dan muntah Rasional : Untuk menilai keluhan yang ada yang dapat menggangu pemenuhan kebutuhan nutrisi. b. Kolaborasi pemberian obat anti emetik (Antacid )

Rasional : Membantu mengurangi rasa mual dan muntah. 3. Potensial terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan kurangnya volume cairan tubuh Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan syok hipovolemik tidak terjadi Kriteria hasil : Tanda tanda vital dalam batas normal, volume cairan tubuh seimbang, intake cairan terpenuhi. Rencana tindakan : a. Monitor keadaan umum Rasional : Menetapkan data dasar pasien untuk mengetahui penyimpangan dari keadaan normalnya. b. Observasi tanda tanda vital Rasional : Merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. c. Kaji intake dan output cairan Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan d. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena Rasional : Untuk memenuhi keseimbangan cairan 4. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan konstipasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan pola eliminasi tidak terjadi Kriteria hasil : Pola eliminasi BAB normal Rencana tindakan : a. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces Rasional : Untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan yang terjadi pada eliminasi fekal. b. Auskultasi bising usus Rasional : Untuk mengetahui normal atau tidaknya pergerakan usus. c. Anjurkan klien untuk minum banyak Rasional : Untuk merangsang pengeluaran feces. d. Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar (Laxatif) Rasional : Untuk memberi kemudahan dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi 5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sakit kepala dan pegal - pegal seluruh tubuh Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan pola tidur teratasi Kriteria hasil : Pola tidur terpenuhi Rencana tindakan : a. Kaji pola tidur atau istirahat normal pasien Rasional : Untuk mengetahui pola tidur yang normal pada pasien dan dapat menentukan kelainan pada pola tidur. b. Beri lingkungan yang nyaman Rasional : Untuk mendukung pemenuhan kebutuhan aktivitas dan tidur. c. Batasi pengunjung selama periode istirahat Rasional : Untuk menjaga kualitas dan kuantitas tidur pasien d. Pertahankan tempat tidur yang hangat, bersih dan nyaman

Rasional : Supaya pasien dapat tidur dengan nyaman e. Kolaborasi pemberian terapi analgetika Rasional : Agar nengurangi rasa nyeri yang menggangu pola tidur pasien 6. Kecemasan ringan sedang berhubungan dengan kondisi pasien yang memburuk dan perdarahan yang dialami pasien Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kecemasan tidak terjadi Kriteria hasil : Kecemasan berkurang Rencana tindakan : a. Kaji rasa cemas klien Rasional : Untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien b. Bina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga Rasional : Untuk terbinanya hubungan saling pecaya antara perawat dan pasien. c. Berikan penjelasan tentang setiap prosedur yang dilakukan terhadap klien Rasional : Agar pasien mengetahui tujuan dari tindakan yang dilakukan pada dirinya. 7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam diharapkan pengetahuan pasien meningkat. Kriteria Hasil : Tingkat pengetahuan pasien meningkat Rencana Tindakan : a. Jelaskan pada pasien tentang penyakitnya Rasional : Pasien dapat mengetahui mengenai penyakitnya dan mendapatkan informasi yang akurat. b. Berikan waktu untuk mendengarkan emosi dan perasaan pasien Rasional : Agar pasien dapat mengungkapkan perasaannya kepada perawat c. Beri penyuluhan mengenai penyakitnya Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan pasien mengenai penyakitnya. H. Pelaksanaan Keperawatan / Implementasi Pelaksanaan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Drs. Nasrul Effendi, 1999). Ada tiga fase dalam tindakan keperawatan, yaitu : 1. Fase Persiapan Meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana, pengetahuan dan keterampilan menginterpretasikan rencana, persiapan klien dan lingkungan. 2. Fase Intervensi Merupakan puncak dari implementasi yang berorientasi pada tujuan dan fokus pada pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab secara professional, yaitu : a. Secara Mandiri ( Independen ) Adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi karena adanya stressor ( penyakit ), misalnya : 1) Membantu klien dalam melakukan kegiatan sehari hari 2) Melakukan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus 3) Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara wajar. 4) Menciptakan lingkungan terapeutik b. Saling ketergantungan / kolaborasi

( Interdependen ) Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerja sama sesama tim perawatan atau kesehatan lainnya seperti dokter, fisiotherapy, analisis kesehatan, dsb. c. Rujukan / Ketergantungan Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain diantaranya dokter, psikologis, psikiater, ahli gizi, fisiotherapi, dsb. Pada penatalaksanaanya tindakan keperawatan dilakukan secara : 1) Langsung : Ditangani sendiri oleh perawat 2) Delegasi : Diserahkan kepada orang lain / perawat lain yang dapat dipercaya 3. Fase Dokumentasi Merupakan terminasi antara perawat dan klien. Setelah implementasi dilakukan dokumentasi terhadap implementasi yang dilakukan. I. Evaluasi Keperawatan Adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Teknik penilaian yang didapat dari beberapa cara, yaitu : 1. Wawancara : Dilakukan pada klien dan keluarga 2. Pengamatan : Pengamatan klien terhadap sikap, pelaksanaan, hasil yang dicapai dan perubahan tingkah laku klien. Jenis evaluasi ada dua macam, yaitu : a. Evaluasi Formatif Evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera. b. Evaluasi Sumatif Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien p pada saat tertentu berdasarkan tujuan rekapitulasi dari hasil yang direncanakan pada tahap perencanaan. Ada tiga alternatif yang dapat dipergunakan oleh perawat dalam memutuskan / menilai : 1) Tujuan tercapai : Jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. 2) Tujuan tercapai sebagian : Jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan. 3) Tujuan tidak tercapai : Jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan akan timbul masalah baru.