LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

LAPORAN 1AGA

ABSES PERIANAL

Puskesmas Rawalo









Disusun oleh :
Gendis Ayu Ardias G1A211072









KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
1URUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS 1ENDERAL SOEDIRMAN

2011
LAPORAN KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA
LAPORAN 1AGA

ABSES PERIANAL




Disusun untuk memenuhi laporan kepaniteraan kedokteran keluarga
Jurusan Kedokteran
Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto



Disusun oleh :

Gendis Ayu Ardias G1A211072




Disetujui dan Disahkan,
Pada tanggal, November 2011




Preseptor Lapangan




dr. Hendro Harjito.
NIP 19700914.200212.1.002
STATUS PENDERITA


A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang
lelaki berusia 37 tahun yang datang ke IGD Puskesmas Rawalo dengan
keluhan nyeri pada bokong. Beliau menderita abses perianal.

B. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Supir angkutan
Agama : Islam
Alamat : Rawalo 1 / 1 , Kabupaten Banyumas
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal periksa : 2 November 2011

. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Nyeri pada bokong
2. Keluhan Tambahan : Sulit buang air besar
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD Puskesmas Rawalo pada pukul 10.00 WIB
dengan keluhan nyeri pada bokong sejak 7 hari yang lalu. Keluhan
diperberat saat duduk dan melakukan aktivitas. Selain nyeri pada
bokong, pasien mengeluhkan sulit buang air besar sejak 4 hari yang
lalu. Keluhan berupa demam dan diare disangkal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya : disangkal
- Riwayat mondok : 2 tahun yang lalu pernah dirawat
di RS Margono Soekarjo Purwokerto karena gejala batu ginjal
- Riwayat operasi : disangkal
- Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
- Riwayat pengobatan : disangkal
. Riwayat Penyakit Keluarga
- Orang tua : Hipertensi (ibu)
- Keluarga : -
- Saudara kandung : -
. Riwayat Sosial dan Exposure
- Community : Pasien tinggal di rumah bersama istri
dan kedua anak laki-lakinya.
- Home : Pasien tinggal di lingkungan rumah yang
sederhana. Mayoritas pekerjaan
penduduk sekitarnya adalah buruh tani
dan guru SD. Pasien jarang tinggal di
rumah dan hanya pulang seminggu
sekali karena pekerjaannya sebagai
supir.
- Hobby : -
- Occupational : Pasien bekerja sebagai supir angkutan
yang sehari-harinya tinggal secara
nomaden, sehingga pasien kurang
memperhatikan kebersihan dirinya.
- Personal Habit : -
- Diet : -.
- Drug : -
7. Riwayat Gizi :
Pola makan pasien tidak teratur dan tidak memperhatikan
higienitas makanan. Pasien terbiasa untuk makan di warung kaki lima
di pinggir jalan atau pemberhentian angkutan tempat pasien bekerja.
. Riwayat Psikologis :
Pasien tinggal bersama istri dan kedua anak laki - lakinya.
Istrinya bekerja sebagai ibu rumah tangga, anak yang pertama duduk di
bangku SD kelas 3, dan anak yang kedua belum bersekolah. Pasien
jarang pulang ke rumah karena pekerjaannya menuntut pasien untuk
selalu standby mengantar angkutan.
9. Riwayat Ekonomi :
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah.
Pasien bekerja sebagai supir angkutan desa dan mendapatkan gaji yang
tidak tetap setiap bulannya. Dengan gaji yang tidak tetap tersebut,
pasien merasa bahwa kebutuhan untuk rumah tangga dan pendidikan
anak-anaknya tidak tercukupi.
10. Riwayat Demografis :
Walaupun pasien jarang pulang ke rumah dan hanya pulang
seminggu sekali, hubungan pasien dengan istri dan kedua anaknya tetap
harmonis. Hal ini ditunjukan dengan perhatian istri dan anak anaknya
saat pasien dating ke IGD Puskesmas Rawalo.
11. Riwayat Sosial :
Penyakit yang diderita pasien dirasakan menghambat Iungsi
keluarga, karena kinerja pasien terhambat akibat keluhan yang
dialaminya dan pendapatan pasien juga semakin berkurang.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tampak gelisah dan kesakitan
2. Tanda Vital
a. TD : 120/70 mmHg
b. Nadi : 80 x /menit, reguler
c. RR : 20 x /menit
d. Suhu : 37,5
O
C
3. Status gizi :
a. BB : -
b. TB : -
c. Usia : 37 Tahun
Kesan gizi: baik
4. Kulit : Sianosis (-), Ikterus (-)
. Kepala : Bentuk simetris, tidak tampak tanda trauma
. Mata : dema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-), reIlek pupil (/)
7. Telinga : Bentuk simetris, sekret (-/-)
. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)
9. Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-),
bibir kering ()
10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
11. Leher : Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-), pembesaran
kelenjar limIe (-)
12. Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)
1antung :
nspeksi : Bentuk dada normal simetris, tidak ditemukan tanda
trauma
Auskultasi : Bunyi jantung normal, suara tambahan (-), denyut jantung
reguler
Palpasi : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), kuat angkat (-)
Perkusi : tidak dilakukan

Pulmo :
nspeksi : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru
simetris, ketertinggalan gerak (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikular normal, suara tambahan (-)
13. Punggung : Skoliosis (-), kiIosis (-), lordosis (-)
14. Abdomen :
nspeksi : DBN
Auskultasi : Bising usus () meningkat
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, hepatomegali (-)
Perkusi : Timpani
1. Genitalia : Tidak dilakukan
1. Anorektal :
a. nspeksi : terdapat massa berbatas tegas, berbentuk bulat oval dengan
diameter 15 cm berwarna merah keunguan di area perianal kanan
dan kiri, sekret (-), darah (-).
b. Palpasi : Teraba massa bulat oval pada kedua perianal, konsitensi
keras, immobile, dan hangat.
17. Ekstremitas :
Superior : DBN
InIerior : DBN
E. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
a. FistulograIi
b. Digital rectal examination (DRE)
F. DIAGNOSIS KLINIS
Abses Perianal
G. DIAGNOSIS BANDING
a. Fistula anorektal
b. Abses Ischiorectal
c. Abses Supralevator
H. DIAGNOSIS
Pasien Tn.S, usia 37 tahun, tinggal bersama istri dan kedua anak
lelakinya, sehingga bentuk keluarganya disebut nuclear family. Berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan Iisik yang dilakukan, pasien didiagnosis abses
perianal. Keadaan psikologi pada keluarga pasien cukup harmonis, hal itu
terlihat dari perhatian istri dan kedua anaknya saat pasien datang ke IGD
Puskesmas Rawalo sampai saat akan dirujuk. Status ekonomi keluarga pasien
berada di level menengah ke bawah. Pasien tinggal di lingkungan rumah yang
sederhana yang mayoritas penduduknya bekerja sebagai buruh tani dan guru.
a. Diagnosis Biologis : Abses perianal
b. Diagnosis Psikologis : Belum dapat dinilai.
c. Diagnosis konomi : Status ekonomi keluarga menengah ke bawah
d. Diagnosis Sosial : Kondisi lingkungan kurang baik.
e. Diagnosis DemograIi : Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga
cukup baik.

I. PENATALAKSANAAN
1. Non Medika mentosa
Pasien hendaknya lebih memperhatikan kebersihan dirinya agar tidak
terjadi komplikasi dan inIeksi sekunder yang lebih lanjut.
2. Dukungan Psikologis
Selama berada di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari
istri dan kedua anaknya.
3. Medikamentosa
a. Analgesik : NSAID Asam MeIenamat 3 x 400 mg/hari (sediaan 200
mg dan 400 mg)
b. Antibiotik spektrum luas golongan kuinolon. Contoh: CiproIloxacin 2
x 500 mg
c. Insisi abses dan drainase
4. Pencegahan
Menjaga kebersihan diri, contohnya adalah dengan mengganti pakaian
dalam apabila sudah basah karena berkeringat, mandi 2x sehari,
membersihkan area bokong dengan air bersih dan sabun setelah buang air
besar, dan menjaga area genitalia agar tidak lembab.
. Promosi Kesehatan
a. Higienitas diri dan lingkungan
b. Pola hidup yang bersih dan teratur
. Modifikasi Gaya Hidup
a. Membersihkan area genitalia dan bokong dengan air bersih dan sabun.
b. Rajin mengganti pakaian dalam yang bersih apabila sudah lembab
akibat berkeringat.
c. Memakai pakaian dalam yang berbahan serap keringat agar tidak
lembab dan mudah terinIeksi.
1. FOLLOW UP
Selasa, 2 November 2011 (11.00 WIB)
S : Bokong terasa nyeri dan panas
O : Keadaan umum tampak gelisah dan kesakitan, pada area perianal
tampak massa berbatas tegas, warna merah-keunguan, diameter 15
cm. Pada palpasi kedua perianal, teraba massa bulat oval, dengan
konsistensi keras, immobile, dan hangat.
VS : TD: 120/70 mmHg
RR : 20 x/mnt, reguler
Suhu : 37,5 C
Nadi : 90 x/mnt
A : Abses perianal
P : Rujuk untuk melakukan pemeriksaan penunjang dan tindakan operatiI.

Kesimpulan :
Berdasarkan Iollow up dari hari Rabu, 2 November 2011 pukul 10.00
sampai pukul 11.00 WIB, pasien belum mengalami perkembangan yang lebih
baik dan harus mendapatkan tindakan medis yang lebih lanjut.

K. FLOW SHEE1
Nama : Tn. S
Diagnosis : Abses perianal
Tabel 1. Flow Sheet
No Tanggal Problem
T
mmHg
N
x/m
BB
kg
TB
m
Planning Target
1 2-11-
2011
(11.00
WIB)
Nyeri
pada
bokong
120/80 20 - -
Rujuk (referral) Pemeriksaan
penunjang
dan tindakan
operatiI serta
drainase