FORMAT ISTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL TAHUN 2011 KABUPATEN/KOTA PROPINSI Tertanggal Pengisian Instrumen : : D N 0 O M U 8 S P A 0 8 U T E 2 N 0 G 1 G 1 A R A B A R A T PTK-PF 1

IDENTITAS SEKOLAH/LEMBAGA a. Nama Sekolah/Instansi Jenis b. NSS / Nomor Registrasi c. Nama Pimpinan d. Tanggal Pendirian e. Status Kepemilikan * Khusus Sekolah f. Status Sekolah g. Tingkat Sekolah h. Akreditasi i. Program Keahlian SMK j. Jumlah Guru k. Jumlah Tenaga Kepend. l. Jumlah Murid/Siswa 0 0 0 4 1 4 1 0 B 4 1. Negeri 2. Swasta (1). TK (2). SD (3). SMP (4). SLB (5). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) dan 7 3 6 dan orang - hanya guru orang - meliputi : kepala sekolah, TU, Pustakawan, Laboran, Satpam, Penjaga, dll 9 orang dan Lainnya **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40) S M
1

M A

1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi 0 r 0 (1) 1 s 2 . 1 3 M 0 5 0 L 9 2 I 8 (2) 0 . 5 Pemerintah Daerah (3) Yaysan (4) Lainnya.... 1 M 6 P d NPSN 5 0 2 0 3 6 8 1

2 D 2 2

. A 11 1 1

Pemerintah Pusat

m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Jenjang Pendidikan

TK/KRA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan............................... SMK Jurusan............................... SMK Jurusan............................... SMK Jurusan............................... SMK Jurusan...............................

Jmlh

1 L/P

2 L/P

3 L/P / 68/73

Murid 4 5 L/P L/P / /

6 L/P /

Jmlh L P

15

/ / 87/104 81/74

236 251

/ / / / / /

/ / / / / /

/ / / / / /

/ / / / /

* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelenggara

n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan * isilah alamat sekolah/Instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat J A L N R A G I N G U E T L L U I E N T A S S U M B A W A

Dusun M A Kelurahan/Desa S O

W A Kode Pos 8 4 2 6 1

Kecamatan M A p. Kondisi Geografis Sekolah q. No Telpon No Fax r. Alamat email 2 0 3

W A

1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Terpencil 7 3 6 8 1 0 5 3

Website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca, tulisan menggunakan bolpoin tinta warna hitam, Jika kurang jelas baca petunjuk pengisian.
Perhatian : Lembar Ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili.

Manggelewa, 8 Agustus 2011 Kepala SMPN 1 Manggelewa Kabupaten Dompu

(Drs.M. ALI, M.Pd) NIP. 196412311990031199

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHAN/KECEMATAN KABUPATEN/KOTA PROPINSI : : : S D N O O U R M S I P A U U T E N G G A R A B A R A T T U / M A N G G E L E W A PTK-PF 2

IDENTITAS PENDIDIKAN TENAGA KEPENDIDIKAN a. Nama Sekolah/Madrasah Instansi NSS / Nomor Registrasi Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah/madrasah/instansi pangkal/induk anda? b. Nama Lengkap c. Jenis Kelamin d. Ijazah Terakhir Gelar Akademik e. NIP / NIK / NIY / NIGK NUPTK f. Tempat (KABUPATEN) Tgl Lahir g. No. KTP h. Agama i. 1. Status Kawain 2. Jumlah Anak j. Orang Tua k. 1. Status Kepegawaian 1. Islam 2 .Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5 .Budha 6. Khong Hu Chu 7. Lainnya.... 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Janda/Duda orang Nama Ibu Kandung 1. CPNS 2. PNS 3. PND DPK 4. PNS Depag 5. GTY/PTY 6. GTT/PTT 2. Tugas Pokok Anda 7. GTT/PTT Honda 8. GTT/PTT HondA Tk II 9. Guru Bantu laki-laki SD/SMP depan Perempuan SLTA D1 belakang D2 D3 D4/S1 S2 Tahun Bidang Studi : NPSN

(1). Pendidikan/Guru Formal

(2). Tenaga Kependidikan Formal

* Pendidikan/Guru Formal adalah Guru yang mengajar * Tenaga Kependidikan Formal adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang meliputi : Pengawas Sekolah, Tenaga Perpustakaan, Tenaga Administrasi Sekolah, Tenaga Laboran j. * Jika Anda PNS Isilah butir berikutnya 1. TMT PNS 2. Pangkat/Golongan / /

1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a 10. III/b 11. III/c 12. III/d 13. IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. IV/e 18......

3. TMT Golongan

m. * Jika Tugas Pokok Anda Guru/Pendidikan Formal, isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS) 1. TMT sebagai guru 2. TMT di Sekolah ini 3. Mata Pelajaran/Guru Kelas 4. Mata Pelajaran Lain 5. Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun / / / /

6. Nomor Sertifikat Sertifikasi bidang studi n. * Jika Anda Pengawas Sekolah : 1. Jenjang Kepengawasan TK/SD SMA&SMK 2. TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut : 3. Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian 4. Jika Pengawas Mapel 5. Jabatan sebelum jadi Pengawas 1). Dari Kepala Sekolah 2). Dari Guru 3). Dari Pejabat Struktural 6. Jumlah sekolah binaan 7. Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun tidak pernah, oleh...... TMT TMT TMT / / / / / / SMP SMA SMP, SMA, SMK / / SMK SLB SMP/SMA

8. Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan o. * Jika Anda Kepala Sekolah : 1. TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut : 2. Jabatan sebelum Kepala Sekolah, sebagai Guru TMT : 3. TMT di Sekolah ini : 4. Mata Pelajaran Tambahan 5. Lulus sertifikasi Guru 6. Lisensi Kepala Sekolah belum sudah sedang proses belum lampiran 5

/ / /

/ / / Jumlah Jam per minggu sudah pada tahun

p. * Jika Anda Tenaga Perpustakaan : 1. TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut : / /

2. Jabatan pokok spesifik Anda : 3. Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan :

Kepala Perpustakaan Sekolah sudah TMT : TMT : belum

Tenaga Perpustakaan

4. Jika Anda Kepala Perpustakaan, sebelumnya dari Guru : dari Non Guru q. * Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah : 1. TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut : 2. Jabatan Pokok spesifik Anda

/ /

/ /

Kepala Tenaga Administrasi Sekolah

Pelaksana : 1. Tata Usaha 2. Operator Komputer Petugas Khusus : 1. Satpam 2. Penjaga Sekolah 3. Petugas Kebersihan 4. Tukang Kebun 3. Sertifikasi Kepala TAS sudah belum TMT : TMT : / / / /

4. Jika Anda Kepala TAS, sebelumnya dari Guru : dari Non Guru r. * Jika Anda Tenaga Laboran : 1. TMT sebagai Tenaga Laboraturiun tersebut : 2. Jabatan Pokok spesifik Anda 3. Jika Anda Kepala Lab, sebelumnya adi Guru : dari Non Guru 4. Apakah Anda memiliki sertifikat Kepala Laboraturium 5. Jika Anda Teknisi Lab, sebelumnya jadi Guru : Kepala Laboraturium

/ Teknisi Laboratiriun Petugas Laboraturium / / sudah sudah belum belum

TMT : TMT :

/ /

6. Jika Anda Teknisi Laboraturium atau Laboran, dalam program keahlian : B52

s. *) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Alamat Rumah (Sesuai KTP) Dusun Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email Pribadi KETERANGAN : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca, tulisan menggunakan bolpoin tinta warna hitam, No HP RT RW Kode Pos

Jika kurang jelas baca petunjuk pengisian. PERHATIAN : Untuk pendataan baru lembaran ini dilanjutkan format isian lanjutannya, Untuk pemuktahiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian sampai data KELUARGA pada halaman lanjutannya. VALIDASI DATA PEMUTAKHIRAN Mengetahui Kepala SMPN 1 Manggelewa Kabupaten Dompu Responden Manggelewa, Agustus 2011

Drs. M. ALI M.Pd NIP. 196412311990031199

NIP.

2.

MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIKAN GURU)

No Nama Sekolah / Lembaga dan Alamat : Nama : 1 Alamat : Ya TMT (tgl/bln/thn): Jml Jam Nama : 2 Alamat : Ya / Bukan PNS/GTT/GTY TMT (tgl/bln/thn): / Nama : 3 Alamat : Ya / Bukan / Jml Jam Jml Jam Adalah Sekolah Pangkal Status dan TMT Mata Pel. 1 Mata Pel. 2

PNS/GTT/GTY TMT (tgl/bln/thn): / / Jml Jam Jml Jam

Nama : 4 Alamat : Ya / Bukan

PNS/GTT/GTY TMT (tgl/bln/thn): / / Jml Jam Jml Jam

Keterangan : Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, alamat ditulis lengkap sekolah induk hanya boleh dipilih satu,coret yang tidak perlu

3. No 1 2 3 4 5 6 Satuan Pendidikan Formal (Nama Sekolah sesui ijasah)

RIWAYAT PENDIDKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Jenjang Tahun Masuk Keluar

keterangan: pendidikan format dari yang terendah ke tertinggi ; Nama Universitas jangan disingkat (cth: Universitas Negeri Makasar, jangan : UNM ): jenjang sekolah diisi SD, SMP, SMA, D1,D2,D3,S1/A4, S2,S3. tulis tahun saja tanpa bulan (cth: 1998, bukan 0798)

4. No. Lembaga Pendidikan/Instansi

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lokasi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Keluar

5. No. 1 2 3 6. No. Nama Instansi Nama Sekolah

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Lokasi Mata Pelajaran Tahun Masuk Keluar

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan / Jabatan Beri Tanda Jika masih aktif

7. a. Nama Istri/Suami Pekerjaan : :

KELUARGA

b. Anak

Nama

Status Anak Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

keterangan : Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia o-25 thn/usia sekolah/belim menikah,bila sudah lulus/tidak sekolah tidak perlu di tulis : Status anak : 1. untuk anak kandung dan 2. untuk anak angkat/tiri : Tempat lahir ditulis Nama kabupaten (bukan desa/kecamatan) : Jenjang sekolah diisi Sd, SMP, SMA, D1, D2, D3, S1/A4, S2, S3, tulis Tahun Masuk Sekolah tampa bulan (cth: 1998, bukan : 0708).

8. No. Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

9. No 1 2 3 4 5 10. No

PENGEMBANGAN PROFESI ( KKG, MGMP, KKKS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi Lainnya) Organisasi Jabatan Bidang Studi / Bidang Tugas Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA ) Jenis Tahun Instansi Yang Memberikan Tingkat

11. No Jenis

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN ( ANSURANSI. KESEHATAN, DLL ) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak

12. No Jenis

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih Menerima Ya / tidak Ya / tidak Ya / tidak

13. No Judul

PENULISAN BUKU Dari Tahun Penerbit

14. No Judul

WORKSHOP / SEMINAR / LOKAKARYA Dari Tahun Peran Penyelenggara

15. No Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan ( Tempat )

16. a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran 1 Peran

PENATARAN / DIKLAT

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkat

Bid Studi

b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkat Bid Studi

17. No.

TES KEBAHASAAN / UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, Sertifikat Las dll ) Nama Tes / Uji Penyelenggara Tahun Skor

18. No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi Yang Memberi Sumber Dana

19.

LAIN-LAIN ( CATATAN )

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Kepala SMPN 1 Manggelewa Kabupaten Dompu

Responden Manggelewa, Agustus 2011

Drs. M. ALI M.Pd NIP. 196412311990031199

NIP.