Nama : Tn. Usman Umur : 54 tahun Agama : Islam Suku : Melayu Pekerjaan : Petani Alamat : Peniti Besar, Segedong.

dong. No MR : 742426 Masuk tanggal 30-9-2011 pukul 16.43 wib

Keluhan utama : sesak napas 1 tahun sesak. Hilang timbul, terutama ketika pasien bekerja berat. Pasien juga mengeluh sering pusing dan cepat lelah. Karena keluhan ini pasien tidak bisa bekerja lagi. 2 bulan sering batuk,hilang timbul, terutama malam hari, tidak berdahak.

8 hari sesak napas, hilang timbul,sesak bahkan ketika beraktivitas ringan (seperti berjalan ke toilet). Pasien sering terbangun malam hari karena sesak. Muncul bengkak pada kedua kaki. Pasien tidur menggunakan 3 buah bantal. 1 hari sesak semakin memberat,terusmenerus, seperti ditimpa benda berat, sesak menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktivitas apapun, sesak bertambah jika pasien berbaring, dan tidak berkurang jika istirahat dan duduk.

Keluhan lainnya 1 hari : BAK 1 kali sehari, jumlah dirasakan lebih sedikit dari biasanya, warna seperti air teh. (Dipasang DC, volume 70 cc/ 3 jam). BAB normal seperti biasa.

Pasien menderita hipertensi yang diketahui sejak 2 tahun terakhir, tekanan darah biasanya 170 - 180 mmHg. DM (-) Pasien pernah dirawat karena keluhan lemah di RS.Mempawah, dan mendapat tranfusi darah.

Hipertensi (-) DM (-)

Kesan umum: tampak sakit berat Tanda vital

Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 150/90 mmHg Nadi : 92 x / menit, reguler, isi cukup RR : 38 x / menit, tipe torakoabdominal T : 36,6C, suhu aksila

Pemeriksaan per organ

Kulit : TAK Kepala : TAK Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak

ikterik Telinga : TAK Hidung : TAK Mulut : sianosis (-) Tenggorok : faring tidak hiperemis, T1/T1 Leher : JVP 5+3 cmH2O Dada : bentuk normal, simetris

 Paru I : gerak simetris kiri dan kanan, baik statis maupun dinamis P : stem fremitus kanan sama dengan kiri P : sonor di kedua lapang paru A : vesikular, Rh basah halus +/+, Wh -/ Jantung I : ictus cordis tidak terlihat. P : ictus cordis teraba dengan diameter 2 cm di SIC 6 linea axillaris anterior sinistra. P : batas kiri jantung : SIC 6 linea axillaris anterior sinistra batas kanan jantung : SIC 5 linea sternalis dextra batas atas jantung : SIC 3 linea midklavikula sinistra A : S1/S2 tunggal normal, murmur (-), gallop (+)

 Abdomen I : perut tampak datar A : BU (+) normal 6 kali permenit P : supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm bawah arcus costae, lien tidak teraba. P : shifting dullness (-), Undulasi (-) Punggung : TAK Ekstremitas : pitting edem di tungkai (+/+),

akral hangat, CRT < 2 detik

Leukosit : 8.3 K/uL HB : 6.0 g/dl MCV 90.1 MCH 29.4 MCHC 32.6 Platelet : 275 K/uL Ureum 381 Kreatinin 16,02 Gds 106

1. Observasi dispnea et causa HHD dengan NYHA IV DD : CRF 2. Anemia sedang normokrom normositer et. Causa on CKD

CKD stage 5 et. Causa nefrosklerosis

Trias GGK : Ht, edema , anemia. etiologi Muda : GNC Infeksi atau batu : PNC Ht : nefroskelosis DM :nefropati Dm

Tidak berlaku pada pasein ekstrem : gemuk, malnutrisi Dengan pemeriksaan Nistatin C

Uremik lungs (sesak hebat) Ht grade 2 Overload cairan Anemia sedang

A : anemi : transfusi PRC I : infeksi : antibiotik (sefalosporin, quinolone.tidak nefrotoksik) dari leukositois, tidak harus ada demam. U : uremik lungs : HD E : electrolit imbalance : 1. hiperkalemi; natrium bikarbonat, insulin,HD O : overhidrasi cairan; furosemide 3x4 amp. Retriksi cairan.

A : anemi : transfusi PRC, eritropoetin Target Hb tanpa kelainan jntng: 8 Dengan kelainan jntung : 10 Eritropoetin: syarat: kadar besi serum harus cukup ( cek; feritin serum), dgn eritropoetin kadar Hb bisa >10. Dosis.????

O : overhidrasi cairan; furosemide 3x4 amp, Retriksi cairan. (Terapi sementara sebelum HD) Jika TD <100..tdk bs di HD (komplikasi HD hipotensi-syok)

Ht : anti Ht (pada CRF sulit untuk menurunkn TD)

Diet Rendah protein

Ureum kreatinin setiap 1 jam Elektrolit ( Na, K, Cl ) Ph Persiapan HD : HBsAg, Anti HCV, Anti HIV Urinalisis Foto thoraks ECG Biopsi ginjal ( untuk diagnosis pasti)

Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : malam Ad sanactionam : malam