A.

Pengertian

Karsinoma Hepatosellular (KHS) adalah tumor ganas pada hati yang paling sering dijumpai dan merupakan salah satu tumor ganas yang banyak dijumpai dunia ( Jacobson, 2002 ) KHS adalah tumor ganas primer dari hepatosit. Ditemukan lebih banyak pada laki-laki dibanding wanita. Gambaran distribusi dari KHS menunjukan variasi geografi dan patogenesisnya yang multifactor. Kondisi lingkungan , infeksi, nutrisi, metabolic dan factor hormonal berpengaruh baik secara langsung maupun tidak langsung pada proses ( Hepatogenesis ( Rocken, carl 2001 ) Karsinoma hati dibagi manjadi 2 yaitu : karsinoma hati primer dan karsinoma hati sekunder. Karsinoma hati primer ialah tumor yang berasal dari jaringan hati sendiri Karsinoma hati primer dibedakan atas : a. Karsinoma yang berasal dari : 1. Sel-sel hati disebut karsinoma hepato selluler 2. Sel-sel saluran empedu disebut karsinoma kolangiselluler 3. Campuran kedua sel tersebut disebut kolangiohepatoma b. Karsinoma yang berasal dari jaringan ikat : 1. Fibrosarkoma 2. Hemangioma endotelioma maligna 3. Limfoma maligna 4. Leimiosarkoma Menurut MC. Kew,1982 karsinoma hati primer dibagi menjadi : 1. Karsinoma yang berasal dari ephitel a) Karsinoma hepatoseluller b) Kolangiokarsinoma c) Kristadenokarsinoma biliaris d) Karsinoma squamosa e) Karsinoma mukoepidermoid 2. Karsinoma yang berasal dari mesenkin a) Hemangiosarkoma b) Fibrosarkoma c) Leiomiosarkoma d) Leimioblastoma 3. Karsinoma bentuk cairan a) Hepatoblastoma b) Karsinosarkoma

Secara makroskopis dibedakan atas : 1) Tipe massif Biasanya di lobus kanan, batas tegas dapat disertai nodul-nodul kecil disekitar massa tumor, bias denmgan atau tanpa sirosis 2) Tipe nodular Terdapat nodul-nodul tumor dengan ukuran yang bervariasi tersebar diseluruh hati 3) Tipe difus Secara makroskopis sukar ditentukan daerah massa tumor B. ETIOLOGI Idiopatik 1. Sirosis hati 2. Virus ( VHB, VHC, VHA ) 3. Pemanjanan terhadap toksin kimia tertentu atau senyawa karsiningenik ( aflatoksin, polyvinyl, chloride ) 4. Perokok 5. Pengguna alcohol 6. Konsumsi berulang makanan yang terkontaminasi aflatoksin ( mikotosin ) missal : oncom, kacang-kacangan, biji-bijian, beras, gandum jagung 7. Pemakaian kontrasepsi oral 8. Penyakit hati kronis 9. Nemokromatonis 10. Pengguna steroid anabolit 11. Terapi androgen jangka panjang 12. Cacing klonorchis dan sistosomiasis ( pathogenesis terjadinya pada infeksi ini belum diketahui 13. Keturunan dan ras 14. Hepatitis 15. Hemokromatosis 16. Karsinogen C. Patofisiologi Secara garis besar perkembangan sel kanker di bagi menjadi 3 tahap yaitu : inisiasi, promosi, dan progesi. Pada tahap inisiasi terjadi perubahan protoonkogen ( dalam sel normal ) menjadi onkogen. Perubahan sifat irreversible dan akan disusul oleh proses promosi yaitu tumbuh menjadi massa jaringan monoclonal, yang dapat memeberi manifestasi benjolan ( tumor ) selamjutnya pada tahap progresi terjadi perubahan masa jaringan monoclonal menjadi heterogen sampai terbentuk metastase di organ jauh ( Putra, 1997 )

Sel kanker merupakan sel tubuh sendiri yang mengalami perubahan ganas. Pada saat ini telah disepakati bahwa perubahan ganas tersebut disebabkan oleh protonkogen yang aktif yang disebuit onkogen. Pengaktifan gen tersebut disebabkan oleh karsinogen, seperti bahan kimia, virus dll. Karsinogen tersebut merusak urutan basa nukleosida dengancara menambahkan nukleosida, delesi translokasi atau kerusakan di tingkat kromosom. Onkogen akan membentuk protein yang disebut onkoprotein ini merupakan protein yang mempengaruhi proses poliferasi dan diferensasi sel sehingga sel kanker mempunyai perilaku yang menyimpang. Sel kanker tumbuh dari satu sel jyang selanjutnya terjadi sederetan perubahan menjadi berbagai subklon sehingga sel kanker menjadi nitrogen. Dikatakan bahwa perkembangan sel kanker menjadi kanker merupakan proses yang kompleks melalui banayak tahapan ( Multi step / multi process ) ( Rugo, 1996, ) Factor predisposisi pada kanker hepar mengakibatkan iritasi pada hepar kemudian menjadi peningkatan regenerasi sel hepatosis. Sel hepar berpoliferasi sehingga terjadi pertumbuhan ganas yang menyebabakan kanker hepatoselluler. Indikator awal dari kanker hati biasannya samarsamar. Banyak klien dengan malignasi hati metastase menunjukan 3 tipe manifestasi : 1. Manifestasi yang spesifik hanya untuk kanker primer, keterlibatan hepatic ditentukan secara insidential dalam proses evaluasi diagnostic. 2. Manifestasi non spesifk dari anoreksia, diaphoresis, demam, penurunan berat badan, dan kelemahan. 3. Manifestasi penyakit hati aktif seperti nyeri abdomen, asites, atau hepatomegali. D. MANIFESTASI KLINIK Secara umum manifestasi klinis Ca Hepar adalah : 1. Perubahan nutrisi a. Penurunan berat badan yang baru dialami b. Hilang kekuatan / lemah badan c. Anoreksia ( adanya gangguan faal hepar ) d. Anemia 2. Nyeri tumpul abdomen dibarengi dengan pembesaran hepar yang cepar 3. Ikterik 4. Asites dan hipertensi porta ( jika tumor menyumbat saluran empedu ) 5. Perasaan penuh pada abdomen, bagian epigastrik, mual, dan muntah 6. Hiperkolesterolemia, hipogilkemia 7. Edema 8. Demam 9. Peningkatan enzim hati ( SGOT,SGPT )

10.Peningkatan kecepatan sedimentasi 11.Hematemesis dan melena 12.Kadang ditemukan : a. Ikterus bendungan atau sirosis intrahepatik b. Gawat abdomen Ruptur / nekrosis c. Nyeri tulang metastasis ke tulang d. Dispnea metastasis ke paru, letak difragma tinggi 10 Adanya benjolan di perut kanan atas / epiograstikum 11 Perut membuncit 12 Kencing seperti the Manifestasi juga dapat dilihat berdasarkan tipenya yaitu : 1. Klasik Ditandai dengan malaise, anoreksia, berat badan menurun, perut terasa penuh, epigrastrium, hati membesar, berbenjol-benjol asites. 2. Demam Gejala utama demam menggigil perasaan lemah, nyeri kanan atas. Hal ini timbul oleh karena nekrosis sentral tumor/ perdarahan. 3. Abdomen akut Mula-mula tidak bergejala, kemudian terjadi nyeri perut hebat, mual, muntah, tekanan darah menurun samapai terjadi renjatan. Biasanya hal ini karena adanya perdarahan tumor 4. Ikterus Tumor member gejala ikterus obstuktif 5. Metastatic Tanda metastasis pada tulang kadang-kadang tanpa teraba masa tumor di hati 6. Tersamar Ditemukan secara kebetulan pada laparatomi dan pada pemeriksaan lain E. PENATALAKSANAAN 1. Pembedahan a. Lobektomi hepatic : bila kanker hepatic primer terlokalisasi b. Dengan cara segmen tektomi / sub-gemen tektomi sebaiknya dengan tuntutan ultrasonografi intra-operasi c. Transplantasi hati dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terapeutik pada karsinoma hepatoseluler, tetapi kekambuhan / metastase kanker setalah transplantasi membatasi kegunaan dari tindakan ini. 2. Non-pembedahan a. Terapi radiasi 1. Suntikan anti bodi inta vena yang secara khusus menyerang antigen yang berkaitan dengan tumor 2. Penempatan perekrutan sumber berintensitas tinggi untuk terapi radiasi interstisial

3. Dosis radiasi yang tinggi pada hepar dapat menyebabkan hepatitis ( gagal hepar ) b. Kemoterapi 1. Kemoterapi sistemik dan infuse regional yang digunakan untuk pemberian preparat antineoplastik 2. Suatu pompa yang dapat ditanam digunakan untuk pemberian kemoterapi dengan konsentrasi tinggi ke hepar melalui ateri hepatica 3. Dengan cara implant-able pump memakai obat 5fluoro-2deoksirubin ( FUDR ) yaitu dengan memasang pompa subkutan c. Drainase bilier perkutan 1. Digunakan untuk mem-by pass duktus yang tersumbat melalui hepar, duktus bilier pada ps dengan tumor yang tidak dapat dioperasi 2. Komplikasi termasuk epsis, kebocoran empedu, hemorogi, dan reobstruksi system bilier 3. Amati pasien terhadap demam dan menggigil, darinase empedu disekitar kateter, perubahan dalam tanda-tanda vital dan adanya buktibukti obstruksi bilier d. Hipertermia : pemanasan diarahkan pada tumor membuat nekrotik tumor sementara masih memungkinkan penyelamatan jaringan yang normal e. Bedah beku ( cryosurgery ) dan terapi laser merupakan modalitas pengobatan yang terbaru f. Emboliasi aliran darah arteri ke tumor ( efektifitas pada tumor yang keci ) g. Imunoterapi : limfosit dengan rektivitas anti tumor di berikan pada pasien h. Embolisasi tanskateter arteri hepatic ( TAE : transchatheter hepatic embolization ) : digunakan untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan operasi yaitu dengan cara menyuntikan gel-foam melalui arteri hepatica i. Angiografi merupakan indikasi untuk memastikan bahwa darah tersebut mengalir ke lokasi kanker j. Pendekatan eksperimental 1. Ablasi alcohol melalui injeksi perkutan dengan bimbingan ultrasono 2. Kolaborasi dengan bimbingan ultrasono 3. Terapi gen vector retroviral yang mengandung gen-gen yang mempertegas preparat sito-toksik k. Analgesic, antiemetik, diuretic, antasida, kortikosteroid l. Cairan parental dengan elektrolit, vitamin dan garam rendah albumin m. NPT ( Nutrisi Parenteral Total ) n. Aspirasi nasogatrik, kateter uretal o. Kateter transhepatik perkutan, agen-agen kemoterapi p. Bedrest

q. Diet tinggi karbohidrat dan protein r. Infuse cairan dan curcuma jika nafsu makan menurun s. Transfuse darah jika Hb rendah F. Pengkajian Fokus 1. Demografi a. Usia : di Negara dimana insiden tinggi, hepatoma umumnya terdapat pada umur dewasa muda, sedang pada Negara dimana insiden rendah, penyakit ini lebih banyak pada umur 60-70 tahun b. Jenis kelamin : pada umumnya kaum pria lebih banyak menderita karsinoma hati dari pada kaum wanita 4 : 1 c. Pekerjaan : pekerjaan pekerjaan yeng terpajan vinil / arsenic dapat meningkatkan resiko d. Ras : afrika dan timur e. Lingkungan : banyak ditemukan di Negara Negara tropis f. Letak geografis : insiden penyakit paling tinggi terjadi di cina, asia tenggara, Taiwan, hongkong, dan bagian afrika 2. Riwayat kesehatan a. Riwayat penyakit dahulu 1. Riwayat penyakit hati kronis 2. Riwayat pemajanan senyawa karsinogenik 3. Riwayat habitual alkoholik 4. Riwayat penggunaan obat-obatan hepatotoxic 5. Riwayat penyakit kanker b. Riwayat penyakit keluarga Genetic 3. Pola fungsi a. Pola pemeliharaan kesehatan 1. Riwayat pemajaman terhadap senyawa karsinogen ( aflatoxin, polyvinyl, chloride / bahan pembuatan plastik ) 2. Riwayat alkoholisme dan perokok 3. Riwayat tinggi lemak 4. Riwayat pemakaian kontrasepsi oral b. Pola nutrisi dan metabolic 1. Mual dan muntah 2. Anoreksia 3. Penurunan berat badan 4. Anemia 5. Hiperkolesterol dan hipoglikemia 6. Demam c. Pola eliminasi 1. BAK Kencing seperti the atau urin gelap 2. BAB Melena ( berak darah ) feses berwarna pucat atau dempul d. Pola aktivitas

Hilang kekuatan atau lemah badan Kelelahan Letargi atau tidak toleran Sesak nafas karena metastasis ke paru, letak difragma tinggi, nyeri tulang jika terjadi metastasis ke tulang e. Pola persepsi sensori Nyeri tumpul pada abdomen kuadran kanan atas, peningkatan rasa gatal pada kulit. f. Persepsi dan konsep diri Merasa cemas, takut, malu dan rendah diri dengan perubahan penampilan fisik dan penurunan fungsi tubuh 4. Pemeriksaan fisik a. Tampak lemah b. Peningkatan suhu tubuh karena infeksi atau nekrosis tumor c. Sclera ikterik, kojungtiva anemis d. Abdomen : teraba hematomegali atau pembesaran hati baik lobus, kanan atau kiri, teraba keras berbenjol-benjol, tepi tidak rata, tumpul, peningkatan lingkar abdomen, nyeri tekan ulu hati, asites e. Dada : penurunan ekspansi paru, penggunaan otot bantu pernafasan, suara abnormal paru ( Rales ) f. Integument : ikterus spidernaevi, ekimosis g. Ekstremitas: edema, hipotropi obat 5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Sel-sel darah biasanya terjadi penurunan kadar Hb sekitar 10 gr% jumlah lekosit meningkat b. Tes Biokimiawi 1. Tes faal hati alkali fos fatase, SGOT, SGPT ( biasanya meningkat ) 2. Pemeriksaan retensi BSP kurang efektif 3. Pemeriksaan asam empedu untuk KHP hati meningkat. 4. Urobilinogen urin menurun, sterkobilin feses menurun. c. Pemeriksaan serologis 1. PSerum alpha fetoprotein ( AFP ) 2. HBS Ag 6. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik a. Pemeriksaan radiologi : 1). Foto Thoraks Untuk melihat peninggian difragma kanan dan tidaknya gambaran metastase di paru-paru. Dari penelitian ( 1977 ) menemukan peninggian difragma kanan ireguler sebanyak 51 % gambaran metastase diparu-paru sebanyak 6,5 %. 2). Foto polos abdomen

1. 2. 3. 4.

b. c. d. e.

f.

g.

Kadang-kadang dapat ikut menegakan diagnosis. Terutama bila pada pembuatan foto dimasukan udara kedalam rongga perut, akan terlihat suatu massa tumor diperut kanan atas. 3). Splenoportografi Menunjukan perubahan atau terdesak cabang-cabang dari vena porta dan pada daerah tumor dapat terlihat daerah yang kosong. 4). Angiografi hepatic Untuk mengevaluasi secara radiologis keganasan pada hati. Hasil : a. fase kapiler : tampak penimbunan media kontras yang disebut tumor stain atau pooling. b. Fase arteriil: tampak hipervaskolarisasi, neovaskolarisasi, terdesaknya arteri oleh tumor. c. Fase venosa : terlihat gambaran vena hepatica, tumor thrombus diveba hepatica dan sumbatan, pendesakan atau deviasi dari vena porta. 5). Gastro duodenografi atau barium meal Untuk melihat ada tidaknya varises esophagus dan ada tidaknya pendesakan pada porvatura minor lambung. Laparoskopik Dapat dilihat dengan jelas kelainan permukaan lobus kanan dan kiri sebelah depan, tepi hati, dan sebagian belakang. Biopsy hati Untuk mendapatkan jaringan hati. Sidik hati ( Sintigrafi hati ) Untuk menentukan lokasi tumor akan memperlihatkan gambaran suatu daerah kosong ( space occupying lesion ) Ultrasonografi Untuk menentukan klasifikasi KHP, gambaran KHP secara USG : nodul gema berdenitas rendah homogen atau heterogen, nodul gema berbatas tegas disertai bayangan samping berbentuk pita bebas gema yaitu merupakan KHP yang berkapsul. CT ( Computed Tomography ) Secara CT dapat ditentukan kelainan local hati. KHP akan memperlihatkan suatu massa dengan densitas rendah bila dibandingkan dengan jaringan normalnya. USG Merupakan pemeriksaan pencitraan yang tidak invasive, dengan ketepatan tinggi bias menggambarkan hati primer dan kanker sekunder.

h.

Pathways Keperawatan

Iritasi Sel hepatosisi meningkat Sel hepar berpoloferasi Kanker hepatoseluler G. Diagnosa keperawatan 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan letargi dan malaise ( tidak enak badan ) Tujuan : peningkatan toleransi terhadap aktivitas 2. Perubahan nutrisi berhubungan dengan distensi abdomen, perasaan tidak enak pada perut serta anoreksia. Tujuan : perbaikan status nutrisi. 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ikterus dan edema. Tujuan : Perbaikan intergritas kulit. H. Intervensi Keperawatan 1. a. Kaji tingkat toleransi aktivitas dan derajat kelelahan, letargi dan malaise. Rasional : menyediakan dasar bagi pengkajian dan criteria selanjutnya untuk mengkaji aktivitas tindakan. b. Bantu dalam pelaksanaan aktivitas dan kebersihan diri bila pasien masih merasa lelah. Rasional : meningkatkan sebagian latihan dan kebersihan diri dalam tingkat toleransi pasien. c. Anjurkan istirahat bila pasien merasa lelah atau bila terdapat keluhan nyeri atau rasa tidak enak pada perut Rasional : menyimpan tenaga dan melindungi hati. d. Bantu memilih latihan dan aktivitas yang diinginkan. Rasional : merangsang minat pasien dalam menyeleksi aktivitas. 2. a. kaji asupan diet dan status nutrisi lewat riwayat diet dan food diary, pengukuran berat badan setiap hari, pemeriksaan laboratorium dan antropometrik Rasional : mengidentifikasi deficit dalam asupan nutrisi dan kecukupan status nutrisi b. berikan diet tinggi karbohidrat dengan asupan protein yang konsisten rasional :memberikan kalori untuk energy mempertahankan protein untuk kesembuhan. c. Bantu pasien dalam mengenali jenis-jenis makanan rendah natrium. Rasional : mengurangi edema dan pembentukan asites d. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama pasien makan. Rasional : mengurangi rasa tidak enak akibat distensi abdomen dan mengurangi perasaan penuh karena tekanan isi perut serta asites pada lambung. e. Pelihara hygiene oral sebelum makan dan memberikan suasana yang menyenangkan pada waktu makan.

3.

e.

f. g.

Rasional : meningktakan suasana lingkungan yang positif dan meningkatkan selera makan. a. kaji rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan pruntus dan edema. Rasional : membantu dalam menentukan strategi yang tepat. b. perhatikan dan catat derajat ikterus serta luasnya edema. Rasional : memberikan dasar untuk mendeteksi perubahan dan mengevaluasi efektivitas terapi. d. Jaga agar kuku pasien tetap pendek dan tidak lancip Rasional : mencegah Ekskoriasi kulit dan infeksi karena garukan. Lakukan perawatan kulit dengan sering hindari penggunaan obat dan lotion dengan bahan dasar alcohol Rasional :.menghilangkan produk limbah yang menumpuk pada kulit dan mencegah kekeringan kulit Lakukan masase pada daerah penonjolan tulang dan sering membalik tubuh pasien. Rasional : meningkatkan mobilisasi edema Gunakan kasur dengan tekanan yang berubah ( alternating-pressure maltress ) Rasional : meminimalkan tekanan yang lama pada daerah penonjolan tulang yang rentan terhadap kerusakan kulit. ( dekubitus )

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4.

Carpenito Lynda Juall ,1999.Rencana Asuhan Keperawtan Dan Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:EGC. Smeltzer,Suzanne C & Brenda G Bare,2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Jakarta: EGC. Doengoes. Mariyin E,2000.Rencana Asuhan Keperawatan Pendoman Untuk Perencanaan dan Pendoumentasian Perawat Pasien.Jakarta:EGC. www.Medikal Bedah.com