FORMULIR PEREKRUTAN ANGGOTA FOMATIK 2011

NAMA/ NIM

: ________________________________________________________

TGL. LAHIR

: ________________________________________________________

AGAMA

: ________________________________________________________

JURUSAN

: ________________________________________________________

TINGKAT

: ________________________________________________________

NO. TELP.

: ________________________________________________________

PENGALAMAN ORGANISASI

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
MOTTO

: ________________________________________________________

JABATAN YANG DI INGINKAN :

(Tandai salah satu lingkaran dengan jabatan yang anda inginkan)

o FOTOGRAFER
o REPORTER
o DESIGN LAYOUTER
Dengan ini saya berjanji apabila saya di nyatakan LOLOS seleksi sekaligus telah
menjadi anggota FOMATIK, maka saya akan bersungguh-sungguh mendedikasikan
bakat dan waktu saya sepenuhnya untuk kemajuan FOMATIK.

Malang, ____________________________

FOTO
3X4

Pendaftar,

__________________________________