Artikel Penelitian

Hasil Tata Laksana Glaukoma Primer Sudut Tertutup pada Ras Melayu Indonesia
Widya Artini
Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Penelitian ini bertujuan mengevaluasi tatalaksana glaukoma primer sudut tertutup (GPSTp) pada pasien etnik melayu di Indonesia. Desain penelitian yang dipakai adalah cross sectional. Subjek penelitian adalah pasien dengan GPSTp asimptomatik berdasarkan catatan medis dari Januari 2006 - Agustus 2009 dan dipantau selama enam bulan. Rata-rata subjek berusia 59 (40-88) tahun dan berjenis kelamin wanita (70%). Hasil akhir tata laksana GPSTp dinilai melalui pengukuran tekanan intraokular (TIO) pada 117 mata dari 92 subjek. Terdapat 80 mata dengan keadaan glaukoma lanjut dan 37 mata dengan glukoma ringan dan sedang. Tata laksana yang diberikan adalah laser peripheral iridotomy (LPI) pada 23 mata, trabekulektomi pada 32 mata, phacoemulsification+IOL pada 24 mata, dan kombinasi phacoemulsification+IOL-trabekulektomi pada 38 mata sesuai dengan tingkat keparahan GPSTp. Berdasarkan hasil pemantauan enam bulan setelah operasi pada seluruh subjek, ditemukan bahwa 43% memiliki TIO <15 mmHg, 76% <21 mmHg, dan 24% >21 mmHg. Terdapat berbagai metode tatalaksana GPSTp yang dapat diberikan. Pemilihan tindakan dilakukan berdasarkan tingkat keparahan, ada tidaknya katarak, kondisi medis, dan derajat TIO. J Indon Med Assoc. 2011;61:280-4. Kata kunci: glaukoma primer sudut tertutup, trabeculectomy, laser peripheral iridotomy, phacoemulsification

280

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 7, Juli 2011

Hasil Tata Laksana Glaukoma Primer Sudut Tertutup pada Ras Melayu Indonesia

Outcome of Primary Angle Closure Glaucoma Management in Indonesian Population Widya Artini
Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: This study evaluated the result of Primary Angle Closure Glaucoma (PACG) manage- ment performed to Malay ethnic in Indonesia. This is a cross sectional study. The data was collected from medical records starting from January 2006 until August 2009 and observed during six month period. The subjects mean age was 59 (40-88) year and 70% of all subjects were female. This study assessed final intraocular pressure (IOP) as the result of glaucoma management in 117 eyes from 92 PACG patients. There are 80 eyes in advanced stage and 37 eyes in mild to moderate stage of glaucoma. Several forms of glaucoma management had been done according to subjects stages of glaucoma. Laser Peripheral Iridotomy (LPI) was performed in 23 eyes, trabeculectomy in 32 eyes, phacoemulsification+IOL in 24 eyes, and combined phaco- emulsification+IOLtrabeculectomy in 38 eyes. The IOP of all subjects six months after surgery was less than 15 mmHg (43%), less than 21 mmHg (76%) and more than 21 mmHg (24%). There are

various management in PACG eyes. Factors such as the stages of glaucoma, coexist ing cataract, medical conditions, and degree of IOP all contribute to the selection of procedure. J Indon Med Assoc. 2011;61:280-4. Keywords: primary angle closure glaucoma, trabeculectomy, laser peripheral iridotomy, phacoemulsification.

Pendahuluan Glaukoma adalah kelainan mata yang ditandai dengan adanya neuropati optik glaukomatosa dan hilangnya lapang pandang yang khas, dengan peningkatan TIO sebagai salah satu faktor risiko utama. GPSTp kronik ditandai dengan menempelnya pangkal iris di anyaman trabekulum sehingga terjadi penutupan anyaman trabekulum dan peningkatan TIO secara perlahan-lahan.1 Glaukoma dikenal sebagai penyebab kebutaan kedua terbanyak setelah katarak.2 Pada tahun 2010 diperkirakan terdapat 60,7 juta penderita glaukoma, 44,7 juta di antaranya adalah glaukoma primer sudut terbuka dan 15,7 juta GPSTp.3 GPSTp merupakan bentuk glaukoma yang banyak terdapat di Asia Timur. Di Cina terdapat 3,1 juta penderita GPSTp dengan angka kebutaan kedua mata sebanyak 18,1%.4 Berdasarkan data dari tahun 2001 sampai tahun 2008 di Poliklinik Ilmu Kesehatan Mata RS Cipto Mangunkusumo, terdapat 2544 pasien baru glaukoma. Data tersebut juga memperlihatkan terdapat 348 penderita GPSTp. Sebanyak 20,7% buta pada kedua mata dan 42,9% pada satu mata.5 Faktor risiko GPSTp adalah usia di atas 40 tahun, jenis kelamin wanita, adanya riwayat keluarga menderita glaukoma sudut tertutup, dan ras Asia. Faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap berkembangnya GPSTp adalah sudut bilik mata depan sempit, bilik mata depan yang dangkal, lensa tebal, meningkatnya kurvatura anterior lensa, aksis bola mata pendek, hipermetropia, diameter kornea kecil, dan kecilnya kurvatura radius kornea. Diagnosis GPSTp ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan oftalmologis, dan lapang pandang.6-8 Prinsip tatalaksana GPSTp adalah membuka sudut bilik mata depan, menurunkan TIO, mempertahankan struktur serta fungsi diskus optikus dan sel ganglion retina. Terapi definitif GPSTp adalah iridektomi perifer (laser maupun bedah), dilanjutkan dengan medikamentosa. Tindakan bedah lain yang dapat dilakukan pada pasien GPSTp meliputi trabe- kulektomi, ekstraksi katarak, kombinasi ekstraksi katarak dan trabekulektomi, implantasi drainase, dan bedah siklodestruktif.7-10 Penderita GPSTp yang berumur lebih dari 40 tahun umumnya juga menderita katarak. Pada tingkat awal glaukoma, tindakan ekstraksi katarak primer tanpa iridektomi dapat menurunkan TIO, namun pada stadium lanjut dengan TIO sangat tinggi, kombinasi ekstraksi katarak dan trabe- kulektomi memberikan hasil

yang lebih memuaskan. Belum ada kesepakatan mengenai tatalaksana GPSTp sehingga setiap institusi memiliki prosedur yang berbeda. Hasil-hasil penelitian yang dilaporkan masih sangat bervariasi
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 7, Juli 2011 281

Hasil Tata Laksana Glaukoma Primer Sudut Tertutup pada Ras Melayu Indonesia dan masih sedikit penelitian mengenai efektivitas masing- masing prosedur penatalaksanaan GPSTp. Perbedaan etnis juga turut mempengaruhi tingkat keberhasilan tindakan. Tatalaksana GPSTp dan tingkat keberhasilan yang sangat bervariasi merupakan latar belakang dilakukannya penelitian ini. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hasil tatalaksana pasien etnik melayu dengan GPSTp yang datang ke Poliklinik Ilmu Kesehatan Mata FKUI-RSCM dalam periode waktu 2006-2009. Metode Desain penelitian yang digunakan adalah potong lintang. Penelitian ini dilakukan di Divisi Glaukoma Poliklinik Ilmu Kesehatan Mata FKUI-RSCM. Sampel yang digunakan adalah semua pasien baru GPSTp yang tercatat pada buku registrasi sejak bulan Januari 2006 hingga Agustus 2009. Semua penderita baru GPSTp asimptomatik dengan usia lebih dari 40 tahun yang belum pernah menjalani tindakan laser maupun operasi glaukoma diikutsertakan dalam penelitian. Selanjutnya pada subjek penelitian dilakukan tindakan penatalaksanaan GSTp dan dipantau selama mini- mal 6 bulan. Pasien dengan GPSTp simptomatik, glaukoma sekunder, glaukoma absolut tidak diikutsertakan dalam penelitian. Data diambil dari rekam medis pasien berupa riwayat perjalanan penyakit, tajam penglihatan dengan proyektor huruf Snellen, hasil pemeriksaan biomikroskopik dengan lampu celah, statik-dinamik gonioskopi dengan lensa kontak Sussman 4 cermin, TIO aplanasi tonometri Goldmann, hasil evaluasi papil nervus optikus dengan lensa non kontak Volk, serabut saraf retina dengan Optical Coherent Tomography (Carl Zeiss) dan lapang pandang dengan perimeter Humphrey (Carl Zeiss). Tingkat keparahan glaukoma yang digunakan pada penelitian ini menggunakan kesepakatan dari closed angle glaucoma group. Sukses lengkap adalah keadaan

apabila setelah tata laksana, TIO akhir mencapai <21 mmHg tanpa medikamentosa. Sukses terkontrol adalah keadaan ketika TIO akhir setelah tatalaksana mencapai <21 mmHg dengan medikamentosa obat tetes mata antiglaukoma. Gagal adalah keadaan setelah tata laksana saat TIO akhir tetap di atas 21 mmHg walaupun dengan pemberian medikamentosa. Tajam penglihatan diubah menjadi kesetaraan logmar. Gradasi penutupan sudut sesuai dengan metode klasifikasi modi- fikasi Shaeffer.9,10 Hasil Terdapat 117 mata pasien GPSTp yang masuk kedalam kriteria inklusi dengan 80 mata sudah mengalami glaukoma stadium lanjut sedangkan 37 mata masih pada stadium awal dan sedang. Sebanyak 62 mata menderita katarak dengan rata-rata tajam penglihatan 0,74 0,6. Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Data Karakteristik Pasien GPSTp Data Karakteristik Jenis kelamin Umur (tahun) TIO (mmHg) Visus Rasio Cup/Disk Katarak Jumlah 32 8 5 60,68,03 40-88 29,411,7 20-68 0,740,6 0,720,2 37 80 62 55 TIO awal mmHgSD mmHgSD 18,645,3 15,471,9 22,115,1 14,352,8 Tabel 2. Tata Laksana Pasien GPSTp Laki-laki Perempuan Rata-rata Rentang Rata-rata Rentang Rata-rata Rata-rata <0,7 >0,7 Dengan katarak Tanpa katarak

Tata laksana (n) Iridektomi perifer (23) Fakoemulsifikasi+IOL (24) Trabekulektomi (32) Bedah kombinasi (38) Rasio C/D xSD 0,550,1 0,630,1 0,710,05 0,720,1 TIO akhir 282 J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 7, Juli 2011

Pada 23 mata dengan GPSTp stadium awal (rasio C/D 0,550,1) dilakukan Laser Iridektomi Perifer (LIP). Setelah dilakukan LIP 19 mata tetap memerlukan obat tetes mata anti glaukoma, dan tiga mata memerlukan tindakan bedah trabekulektomi. Hanya enam mata yang mempunyai TIO dibawah 15 mmHg dan 20 mata di bawah 21 mmHg.
Tabel 3. Tingkat Keberhasilan Tata Laksana GPSTp Iridektomi Perifer Fakoemulsifikasi+IOL Trabekulektomi Bedah kombinasi 3/23 (13,0%) 2/24 (8,3%) 34,756,2 35,275,08 14,091,6 14,701,7

Sukses Sukses Lengkap terkontrol 1/23 (4,3%) 19/23 (82,6%) 6/24 (25%) 16/24 (66,7%) 6/32 (18,8%) 22/32 (68,8%) 4/32 (12,5%) 1/38 (2,6%) 20/38 (52,6%) 2/38 (5,3%) Gagal

Pada 32 mata GPSTp stadium sedang dan lanjut (rasio C/D: 0,710,05) dilakukan trabekulektomi. Pada 22 dari 32 mata tersebut tetap diberikan obat tetes mata anti glaukoma untuk menjaga TIO di bawah 21 mmHg, sedangkan TIO 4 mata lain tetap di atas 21 mmHg. Katarak pada GPSTp turut mempengaruhi tata laksana. Terdapat 24 mata yang mempunyai rasio C/D 0,63 0,1 (sta- dium awal-sedang) dan dilakukan tindakan

fakoemulsifikasi (tanpa melalui LIP). Hasil TIO akhir rata-rata adalah sebesar 14,35 2,8 mmHg. Walaupun demikian, 16 dari 24 mata tetap memerlukan obat tetes mata antiglaukoma untuk mem- pertahankan TIO di bawah 21 mmHg dan dua mata mengalami kegagalan. Penelitian ini juga memperlihatkan bahwa 38 mata GPSTp yang sudah dalam stadium lanjut dengan rasio C/D 0,720,1; disertai adanya katarak, maka tindakan yang dipilih adalah bedah kombinasi trabekulektomi-fakoemulsifikasi. Walaupun telah dilakukan tindakan kombinasi, 20 mata tetap memerlukan obat tetes mata anti glaukoma, dan 11 mata memiliki rata-rata TIO di bawah 15 mmHg sesuai yang di- targetkan. Terdapat dua mata yang mengalami kegagalan. Diskusi Tata laksana glaukoma primer sudut tertutup sampai saat ini masih dalam perdebatan karena patogenesisnya yang multifaktorial. Disepakati bahwa blokade pupil masih merupakan faktor penyebab utama (50%) dan disusul oleh faktor lensa serta plateau iris. Tindakan LIP adalah tindakan definitif pertama untuk semua kasus GPSTp kronik,6-8 khususnya pada pasien GPSTp stadium awal dengan TIO berkisar di bawah 30 mmHg disertai luas sinekia anterior perifer dibawah 2700. LIP berguna untuk menghilangkan faktor blokade pupil dengan menyeimbangkan tekanan di bilik mata anterior dan posterior. Dengan meminimalkan perbedaan tekanan, pangkal iris tidak terdorong ke depan dan diharapkan tidak menutup anyaman trabekulum.6-8 Nolan et al11 mengungkapkan bahwa seiring berjalannya waktu, pada ras Mongoloid yang telah dilakukan LIP sebanyak 47% mata mengalami peningkatan TIO kembali sehingga besar kemungkinan bahwa blokade pupil bukan merupakan satu- satunya penyebab tertutup anyaman trabekulum oleh pangkal iris. Rosman et al12 membandingkan hasil LIP pada mata ras Kaukasia dan Asia. Dari hasil penelitiannya didapatkan pada ras Kaukasia terdapat 41,3% mata yang membutuhkan pemberian obat anti glaukoma dan 31% mata lainnya membutuhkan tindakan bedah trabekulektomi, sementara 27,5% mata cukup dilakukan laser trabekuloplasti. Pada pasien Singapura dengan etnis Cina terdapat 41% mata yang membutuhkan pemberian obat dan 51% mata membutuhkan tindakan bedah trabekulektomi. Pada penelitian ini, dari 23 mata yang dilakukan LIP terdapat 19 mata yang tetap membutuhkan pemberian obat antiglaukoma dan 3 mata yang memerlukan tindakan lanjutan. Keadaan tersebut menunjukkan bahwa proses penutupan sudut tetap berlangsung dan faktor blokade pupil bukan satu-satunya patogenesis sehingga pasien tersebut tetap memerlukan kontrol teratur. Bila pasien tinggal jauh dari fasilitas kesehatan, tindakan lebih agresif perlu dipertim- bangkan, contohnya bedah trabekulektomi dengan tidak melakukan LIP sebelumnya.

Pada pasien dengan TIO yang kembali naik, faktor pla- teau iris perlu diperhitungkan. Keadaan tersebut dapat diatasi dengan melakukan laser gonioplasti, dengan membuka sudut dan mengurangi SAP, namun diperlukan pengamatan perjalanan penyakit ini.13 Pada pasien GPSTp dengan TIO diatas 21 mmHg setelah diberikan obat anti glaukoma dan dilakukan LIP, perlu dilakukan trabekulektomi. Trabekulektomi adalah pilihan bedah yang utama pada pasien dengan stadium sedang dan lanjut saat TIO yang diinginkan menjadi berkisar 10 mmHg. Penelitian ini memperlihatkan bahwa walaupun telah dilakukan trabe- kulektomi pada 32 mata GPSTp, 22 mata tetap memerlukan obat tetes mata antiglaukoma dan empat mata lainnya TIO tidak terkontrol dengan obat. Terlihat jelas bahwa faktor lain selain blokade pupil seperti tebal lensa, plateau iris, serta rusaknya struktur anyaman trabekulum memegang peranan. Efusi koroidal, letak posisi insersi pangkal iris yang lebih ke depan, dan iris yang tebal adalah faktor lain menyebabkan pe2n5y0akbpit tersebut tetap berlanjut.14 Terdapat dua pemilihan tindakan bedah pada penderita GPSTp yang disertai katarak, yakni bedah dua tahap (bedah filtrasi lalu dilanjutkan dengan bedah katarak atau sebaliknya) dan bedah satu tahap (bedah katarak saja atau bedah kombinasi: trabekulektomi dengan fakoemulsifikasi disertai lensa tanam/ IOL).15 Pada pasien dengan GPSTp stadium awal dan sedang yang disertai katarak dan TIO masih di atas 30 mmHg setelah pemberian infus manitol (cairan hiperosmotik yang menurunkan TIO) lebih dianjurkan untuk melakukan bedah 2 tahap, yakni trabekulektomi yang dilanjutkan dengan tindakan ekstraksi katarak di waktu yang berbeda. Bila TIO di bawah 30 mmHg, maka tindakan bedah 1 tahap (fakoemulsifikasi saja) memberikan hasil yang memuaskan. Hal tersebut ditunjukkan pada penelitian ini. Sebanyak 24 mata pasien GPSTp stadium awal dengan TIO di bawah 30 mmHg dilakukan fakoemulsifikasi dan penurunan TIO yang terjadi cukup memuaskan. Tindakan bedah fakoemulsifikasi lebih mudah, cepat dan jarang disertai komplikasi. Akan tetapi, pada pasien yang mempunyai TIO di atas 30 mmHg prosedur ini sering menimbulkan komplikasi seperti glaukoma maligna, prolap vitreous, dan koroidal hemoragik. Zang et al16 melaporkan bahwa dengan hanya melakukan tindakan fakoemulsifikasi pada pasien GPSTp yang disertai adanya katarak dengan luas sinekia anterior perifer (SAP) kurang dari 1800 keberhasilan yang dicapai sebanyak 81,5%. Pada pasien dengan luas SAP telah mencapai lebih dari 1800 lebih baik dilakukan tindakan bedah kombinasi. Tham et al17 melakukan penelitian uji klinis dengan randomisasi pada pasien GPSTp yang TIO nya terkontrol. Penelitian tersebut memperlihatkan bahwa bedah kombinasi lebih memperlihatkan keberhasilan bila dibandingkan dengan fakoemulsifikasi saja. Hanya saja bedah kombinasi lebih sulit dilakukan, lebih lama, serta memiliki kemungkinan komplikasi yang lebih besar. Penelitian serupa

juga dilakukan pada pasien GPSTp yang tidak terkontrol dengan obat antiglaukoma dan memperlihatkan hasil yang tidak berbeda.18 Secara keseluruhan, penanganan pasien dengan GPSTp adalah poses yang sulit dan sangat individual. Umumnya GPSTp disertai dengan TIO awal yang tinggi sehingga membuat pasien lebih cepat mengalami kebutaan diban- dingkan dengan glaukoma sudut terbuka. Setiap kasus membutuhkan perhatian yang seksama, walaupun tindakan
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 7, Juli 2011 283

Hasil Tata Laksana Glaukoma Primer Sudut Tertutup pada Ras Melayu Indonesia
250 bp

Hasil Tata Laksana Glaukoma Primer Sudut Tertutup pada Ras Melayu Indonesia pertama yang dipilih adalah iridektomi perifer. Pada setiap pemilihan tindakan perlu diperhatikan dan dipertimbangkan luas sinekia anterior perifer, TIO awal, stadium glaukoma, ada tidaknya katarak, serta jauh dekatnya tempat tinggal pasien dari fasilitas kesehatan mata. Kelemahan penelitian yang kami lakukan adalah sifatnya yang retrospektif sehingga banyak data penting seperti luas SAP, defek lapang penglihatan, banyaknya obat yang diberikan tidak dapat diperoleh. Padahal, faktor-faktor tersebut sangat menentukan prognosis hasil tatalaksana. Penelitian prospektif disertai uji klinik dengan waktu pengamatan yang lebih panjang sangat diperlukan untuk melihat pola penyakit GPSTp. Kesimpulan Pemilihan tindakan bedah pada GPSTp bermacam- macam dan tergantung dengan kondisi saat pasien datang, seperti tingkat keparahan glaukoma, TIO awal, respons terhadap banyaknya obat anti glaukoma yang diberikan, ada tidaknya katarak, serta kondisi finansial dan tempat tinggal. Daftar Pustaka
1. American Academy of Ophthalmology. Glaucoma. In: American Academy of Ophthalmology Staff, editors. Fundamentals and principles of ophthalmology. Section 10. AAO: San Fransisco; 2009-2010. 2. Thylefors B, Ngrel AD. The global impact of glaucoma. Bull World Health Organ.

1994;72:323-6. 3. Quigley HA, Broman AT. The number of persons with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006; 90:262-7. 4. Foster PJ, Johnson GJ. Glaucoma in China: how big is the prob- lem? Br J Ophthalmol. 2001;85:1277-82. 5. Syukri M, Virna S. Insiden kebutaan akibat glaukoma pada penderita baru glaukoma di poliklinik mata sub divisi glaukoma di 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. RS Cipto Mangunkusumo. Presentasi di APAO 2009. Bagian Ilmu Penyakit Mata FKUI: Jakarta; 2009. Stamper RL, Lieberman MF, Drako MV. Primary angle closure glaucoma. In: BeckerShaffers diagnosis and therapy of the glau- coma. 8th ed. St. Louis: Mosby; 2009. p. 188-207. Kanski JJ. Clinical ophthalmology. 6th ed. Edinburg: Elsevier Ltd; 2007. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. 3rd ed. UK: Mosby; 2009. Boyd BF. Highlights of ophthalmology. Vol. 1 part 3. World atlas series of ophthalmic surgery: Highlight of Ophthalmology Inter- national; 1994. South East Asia Glaucoma Interest Group. Asia Pacific glaucoma guidelines. Sydney: SEAGIG; 2004. Nolan WP, Foster PJ, Devereux JG, Uranchimeg D, Johnson W, Baasanhu J. YAG laser iridotomy treatment for primary angle closure in east Asian eyes. Br J Ophthalmol. 2000;84:1255-9. Rosman M, Aung T, Ang LP, Chew PT, Liebmann JM, Ritch R. Chronic angle closure with glaucomatous damage: long-term clini- cal course in a North American population and comparison with an Asian population. Ophthalmology. 2002;109:2227-31. Sun X, Liang YB, Wang NL, Fan SJ, Sun LP, Li SZ, et al. Laser peripheral iridotomy with and without iridoplasty for primary angle-closure glaucoma: 1 year results of a randomized pilot study. Am J Ophthalmol. 2010;150:68-73. Ming AL, Ritch R, Seah S, Lam DSC. Lowe-Lims primary closed angle angle glaucoma. 2nd Ed. Singapore: Elsevier; 2004. Coleman AL, Morrison JC. Management of cataracts and glaucoma. Taylor and Francis; 2005. Zhang W, Wu JH, Zhou ZH. Management of primary angle closure glaucoma by phacoemulsification with foldable intra ocu- lar lens. Yan ke Xue Buo. 2007;23(2):65-74. Tham

CC, Kwong YY, Lam SW, Lam DS, Lei JS. Phaco-emulsi- fication vs Phacotrabeculectomy with controlled chronic angle closure glaucoma. Ophthalmology. 2008;115:2167-73. Tham CC, Kwong YY, Lam SW, Lam DS, Lei JS. Phacoemul- sification vs Phacotrabeculectomy with uncontrolled chronic angle closure glaucoma. Ophthalmology. 2009;116:725-31. MH

284 J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 7, Juli 2011

KARANGAN ASLI

Terapi Glaukoma Primer Sudut Tertutup Akut

dengan Iridoplasti dan Iridotomi Laser

Edi S. Affandi, Indriani Pudjiastuti Departemen Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta

Abstrak: Glaukoma primer sudut tertutup akut merupakan kasus kedaruratan medis yang penatalaksanaannya mengharuskan melakukan tindakan iridotomi (iridektomi) sebagai terapi definitifnya, baik dengan sinar laser atau bedah insisional. Tidak jarang iridotomi laser sulit dilakukan karena sulitnya focusing laser oleh adanya edema kornea. Dilaporkan kasus glaukoma primer sudut tertutup akut yang dilakukan tindakan iridoplasti laser lebih dahulu sehingga membantu menurunkan tekanan intra okuler dan menjadikan kornea lebih jernih sebelum melakukan iridotomi laser . Abstract: Acute primary angle closure glaucoma is a medical emergency and the management prescribed iridotomy (iridectomy) as definitive treatment, whether by incisional or laser surgery. It is not uncommon that laser iridectomy is hard to perform because the difficulty to focus the laser ray due to corneal edema. Case of acute primary angle closure glaucoma treated with laser iridoplasty first to help reducing intra ocular pressure and make clearer cornea before performing laser iridotomy is reported.

PENDAHULUAN Glaukoma Primer Sudut Tertutup Akut adalah glaukoma primer akibat sudut bilik mata depan tertutup secara tiba-tiba oleh jaringan iris sehingga tekanan intraokular mendadak meningkat sangat tinggi.1-3 Gejala yang timbul adalah rasa sakit yang hebat disertai dengan penglihatan kabur, mata merah, kornea keruh, mual, dan muntah.1-4 Penatalaksanaan glaukoma primer sudut tertutup akut pada dasarnya dapat dibagi dalam 4 tahap, yaitu segera menghentikan serangan akut dengan obat-obatan, melindungi mata sebelahnya dari kemungkinan terkena serangan akut, melakukan iridektomi perifer pada kedua mata sebagai terapi definitif serta penatalaksanaan sekuele jangka panjang.1 Obat-obatan yang biasa dipakai adalah golongan hyperosmotic agent, penghambat karbonik anhidrase, antagonis adregernik, adrenergik dan tetes mata para simpatomimetik.1-2 Kadang-kadang dengan obatobatan tekanan intraokuler tidak dapat diturunkan, sehingga tindakan iridektomi perifer sebagai terapi definitif sulit dilakukan akibat

epitel kornea yang udema. Pada keadaan tersebut, salah satu alternatif menurunkan tekanan intraokuler adalah dengan melakukan iridoplasti (peripheral iridoplasy, gonioplasty)1,3-4 sebelum iridektomi laser dapat dilakukan. Serangan akut pada glaukoma primer sudut tertutup harus segera diatasi agar kerusakan trabekulum, saraf optik, dan lensa dapat diminimalkan serta pembentukan sinekhia posterior dan sinekhia perifer anterior (PAS) dapat dicegah. Jika tekanan intraokuler sudah dapat diturunkan, maka iridektomi perifer sebagai terapi definitif harus segera dikerjakan untuk mencegah terjadinya serangan akut yang berulang. Pada keadaan di mana sudah terbentuk PAS yang luas, iridektomi perifer saja mungkin tidak cukup untuk mengontrol tekanan intraokular dan operasi filtrasi mungkin diperlukan.1,4 Dalam penatalaksanaan glaukoma primer sudut tertutup akut sering timbul masalah dalam memutuskan tindakan bedah inisial apa yang akan diambil, apakah cukup iridektomi perifer saja atau memerlukan operasi filtrasi, terutama pada
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39No. 3September 2006 135 Karangan Asli

kasus-kasus dengan serangan akut yang cukup lama. Pada makalah ini akan dipresentasikan sebuah kasus glaukoma primer sudut tertutup akut dengan waktu serangan yang sudah cukup lama, kemudian dilakukan iridoplasti dan iridotomi perifer laser. Tekanan intraokulernya dapat terkontrol dalam 10 bulan pengamatan, tanpa memerlukan tindakan operasi filtrasi. Tujuan dari presentase ini adalah mengemukakan iridoplasti sebagai tindakan pertama dalam menurunkan tekanan intraokuler dan menjelaskan penatalaksanaan glaukoma primer sudut tertutup akut yang dianjurkan saat ini, berkaitan dengan masalah di atas. LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki berusia 55 tahun dirujuk ke Poliklinik Subbagian Glaukoma RSCM oleh dokter spesialis mata (SpM) RS luar dengan glaukoma akut mata kirinya. Pasien mengeluh mata kirinya sakit, merah, dan pandangan mata kabur disertai dengan mual dan muntah. Sejak 20 hari yang lalu pasien berobat ke SpM dengan hasil pemeriksaan visus mata kanan 6/10, TIO 4/7,5, mata kiri visus 3/60 dan TIO 2/10, mata merah. Diberikan obat-obatan pilokarpin 2% 6xOS, timolol 0,25% 2xOS, steroid topikal 6xOS, asetazolamid 3x250mg dan KCL 3x1 tablet. Empat hari kemudian pasien kontrol dan didapatkan perbaikan klinis di mana mata kanan visus 6/6 dan TIO 8/7,5 sedangkan mata kiri visus 6/12 dan TIO 12/7,5. Sepuluh hari yang lalu pasien kembali mengeluh sakit yang sama pada mata kirinya, pandangan mata kabur disertai mual dan muntah, padahal menurut pasien obat-obatan masih dipakai. Dua hari kemudian pasien berobat lagi ke spesialis mata dan pada pemeriksaan didapatkan mata kanan visus 6/6 dan TIO 8/7,5 sedangkan mata kiri visus 2/60, TIO 2/10, obat-obatan diteruskan. Keluhan kemudian agak berkurang, sampai kira- kira 3 hari yang lalu timbul kembali keluhan seperti di atas. Kemudian pasien berobat ke spesialis mata tersebut 1 hari yang lalu dan didapatkan visus mata kanan 6/6 dan TIO 7/7,5 sedangkan mata kiri visus 1/300 proyeksi cahaya baik dan TIO 2/10 dan akhirnya pasien dirujuk ke RSCM. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal. Pada pemeriksaan fisik di RSCM, didapatkan keadaan umum baik, gizi cukup, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 150/90 mmHg, suhu afebril, nadi 80x/menit dan pernafasan 20x/menit. muntah (-). Pemeriksaan oftalmologis mata kanan didapatkan visus 6/6, TIO 13 mmHg, pergerakan baik ke segala arah, palpebra dan konjungtiva tenang, kornea jernih, bilik mata depan dangkal, gambaran iris baik, pupil miosis dengan reflek, lensa dan vitreus jernih serta pada funduskopi tampak papil bulat, batas tegas dengan CD rasio 0,3, perbandingan arteri dan vena 2:3, reflek makula (+) dan gambaran retina normal. Pemeriksaan oftalmologis mata kiri didapatkan visus 6/60, TIO 71 mmHg, palpebra udem dan spasme, konjungtiva bulbi hiperemis dengan injeksi konjungtiva dan injeksi silier, kornea udem, bilik mata

depan dangkal, gambaran iris masih baik, pupil middilatasi dengan reflek cahaya menurun, lensa katarak Vogt dan vitreus jernih serta pada funduskopi tampak papil udem dengan CD rasio sulit dinilai, refleks makula menurun dengan gambaran retina baik. Pemeriksaan gonioskopi pada mata kanan tampak sudut terbuka sempit 360 dengan ketebalan pigmen derajat 1 sedangkan pada mata kiri sudut tertutup 360. Pasien didiagnosis sebagai glaukoma primer sudut tertutup akut mata kiri dan hipertensi ringan. Terapi yang diberikan adalah iridoplasti dengan argon laser. Energi yang digunakan 500 mW, ukuran spot 500m, waktu paparan 0,2 detik sebanyak 50 kali. Sebelum tindakan diberikan tetrakain 0,5%, pilokarpin 2%, dan timolol 0,5% tetes mata pada mata kiri. Sembilan puluh menit kemudian, setelah tekanan intraokular dapat diturunkan dan kornea menjadi jernih, dilakukan iridotomi perifer laser. Digunakan argon dan Nd:Yag laser untuk membuat iridotomi perifer. Sebelum tindakan diberikan tetrakain 0,5% tetes mata pada mata kiri. Setelah iridoplasti, tekanan intraokular dapat diturunkan menjadi 50 mmHg dalam 15 menit, 40 mmHg dalam 30 menit, 32 mmHg dalam 60 menit dan 25 mmHg dalam 90 menit. Kemudian pasien dirawat dengan diberikan obat-obatan timolol 0,5% 2x mata kiri, steroid topikal 4x mata kiri dan pilokarpin 2% 4x mata kanan. Tekanan intraokular 6 jam pasca tindakan iridotomi 9/7,5. Keesokan harinya pada pemeriksaan mata kanan didapatkan visus 6/6, TIO 10 mmHg, lain-lain tetap sedangkan mata kiri visus 6/30, TIO 9 mmHg, palpebra udem dan spasme, konjungtiva bulbi hipermis dengan injeksi konjungtiva dan injeksi silier yang sudah berkurang, kornea jernih, bilik mata depan

136 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39No. 3September 2006 Edi S. Affandi dkk. Terapi Glaukoma Primer Sudut Tertutup Akut ...

dangkal, gambaran iris baik pupil middilatasi dengan refleks cahaya , tampak iridotomi perifer pada jam satu, lensa katarak Vogt, vitreus jernih dan pada funduskopi tampak papil bulat, batas cukup tegas dengan CD rasio 0,6, terdapat nasalisasi pembuluh darah dengan perbandingan arteri dan vena 2:3, refleks makula (+) dan gambaran retina baik. Pemeriksaan gonioskopi mata kiri didapatkan sudut terbuka sempit pada daerah temporal dan inferior serta terutup pada daerah superior dan nasal. Pasien dipulangkan. Satu minggu kemudian pada pemeriksaan didapatkan mata kanan visus 6/6, TIO 12 mm Hg, lain-lain tenang. Mata kiri visus 6/30, TIO 17 mmHg, palpebra dan konjunctiva bulbi tenang, kornea jernih, bilik mata depan dangkal, gambaran iris baik, pupil middilatasi dengan refleks cahaya (), iridotomi perifer (+) pada jam 1, lensa katarak Vogt dan vitreus jernih, funduskopi papil bulat, batas tegas CD rasio 0,6

dengan nasalisasi pembuluh darah, perbandingan arteri dan vena 2:3, refleks makula (+), gambaran retina baik. Timolol 0,5% 2x dan steroid topikal 4x pada mata kiri serta pilokarpin 2% 4x pada mata kanan tetap diberikan. Dua minggu pasca tindakan, pemeriksaan mata kanan visus 6/6, TIO 14 mmHg, lain-lain tenang, mata kiri visus 6/30, TIO 18 mmHg, lain-lain tetap. Dilakukan pemeriksaan perimetri octopus dan didapatkan lapang pandang berupa temporal island pada mata kiri. Obat steroid topikal distop, dan pilokarpin 2% 4x1 tetes mata kanan. Enam minggu pasca tindakan, pemeriksaan mata kanan visus 6/6, TIO 15 mmHg, lain-lain tenang, mata kiri visus 6/30, TIO 18 mmHg, pupil middikatasi refleks cahaya (-), lain-lain tetap. Dilakukan gonioskopi ulang pada mata kiri dan didapatkan sudut tertutup pada daerah superior dan nasal, dan terbuka sempit pada daerah temporal dan inferior. Dilakukan iridotomi perifer laser pada mata kanan. Pasca iridotomi diberikan steroid topikal 4x pada mata kanan, dan pilokarpin distop. Sepuluh bulan pasca tindakan, pemeriksaan mata kanan visus 6/6, TIO 19 mmHg, lain-lain tenang. Mata kiri visus 6/30, TIO 19 mmHg, lainlain tetap. DISKUSI Serangan akut pada glaukoma primer sudut tertutup harus segera diatasi, sebab tekanan intraokuler yang tinggi secara persisten dapat menyebabkan penutupan sudut yang permanen, kerusakan trabekulum dan nervus optikus yang irreversibel. Jika tekanan intraokuler sudah dapat diturunkan, maka terapi definitif berupa iridektomi perifer harus segera dikerjakan untuk menghindari terjadinya serangan akut yang berulang.1,3,4 Penatalaksanaan serangan akut pada pasien ini awalnya kurang baik karema tidak segera dilakukan iridektomi perifer setelah tekanan intraokuler dapat diturunkan yaitu pada kontrol hari ke-4 setelah pengobatan, sehingga terjadi serangan akut yang berulang. Serangan akut ulangan ini, yang terjadi 10 hari yang lalu, tampaknya tidak dapat diatasi dengan baik, walaupun diberikan obat-obatan, sehingga tekanan

intraokuler tetap tinggi dan visus makin memburuk sampai 1 hari yang lalu. Menurut David5, keterlambatan datang dan waktu yang diperlukan untuk menghentikan serangan mempunyai pengaruh terhadap hasil akhir, sedangkan tingginya tekanan intraokular pada saat serangan tidak dapat memprediksikan prognosis jangka panjang. Pada saat datang ke poliklinik subbagian glaukoma, pasien masih dalam keadaan akut dengan tekanan intraokular yang sangat tinggi (71 mmHg), walaupun dengan obat-obatan. Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah menurunkan tekanan intraokular secepat mungkin, di mana salah satu alternatif adalah melakukan iridoplasti1,3-4,6. Tindakan iridoplasti dikemukakan terbukti efektif pada keadaan refrakter terhadap obat-obatan.1,4,6 Tekanan intraokular yang tinggi pada keadaan akut disebabkan oleh adanya blok pupil yang menyebabkan aliran aqueos dari bilik mata belakang ke bilik mata depan terhambat sehingga tekanan intraokular di bilik mata belakang meningkat dan mendorong iris bagian perifer ke depan (iris bombe) sehingga menutup sudut bilik mata depan.1-2,4 Iridoplasti dapat membuka sudut bilik mata depan yang tertutup secara aposisional oleh jaringan iris perifer secara mekanik, dengan cara memberi bakaran argon laser pada iris perifer 360 sebanyak 2024 spot sehingga stroma iris perifer tersebut mengerut dan menarik iris dari sudut bilik mata. Argon laser yang dipakai adalah energi rendah, spot yang besar dan durasi yang panjang.1,3-4,6 Secara hispatologis, pengerutan stroma iris jangka pendek disebabkan pengerutan kolagen karena panas, sedangkan jangka6,7 panjang oleh kontraksi membran fibroblas. Argon laser yang dianjurkan adalah 200 400 mW dengan ukuran spot 100200 um dan durasi 0,10,2 detik1,4, sedangkan menurut Ritch6 adalah energi 200499 mW, ukuran spot

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39No. 3September 2006 137 Karangan Asli

500 um dan durasi 0,5 detik. Lam dkk.3 pada penelitiannya menggunakan energi 318 mW (280 400 mW), ukuran spot 360 um (200 500 um) dan durasi 0,26 detik (0,2 0,3 detik) sebanyak 82,1 kali (40 211 kali). Pada pasien ini digunakan energi 600 mW, ukuran spot 500 um dan durasi 0,2 detik sebanyak 50 kali. Argon laser yang digunakan pada pasien ini masih dalam batasan yang dipakai oleh Lam, kecuali besar energi yang agak lebih tingi sedikit, tetapi dengan jumlah bakaran yang lebih rendah. Efek yang timbul pada penggunaan energi laser yang terlalu tinggi adalah iis hangus, terbentuknya gelembung udara atau pop (ledakan kecil). Hal-hal tersebut tidak terjadi pada pasien ini. Iridoplasti efektif dalam menurunkan tekanan intraokuler pada keadaan akut, bahkan pada keadaan dengan PAS yang luas.5 Lam dkk.3 pada penelitiannya menggunakan obat-obatan anti glaukoma topikal dan iridoplasti sebagai terapi awal pada glaukoma

primer sudut tertutup akut dengan lama serangan 1036 jam mendapatkan bahwa tekanan intraokuler menurun dengan cepat dan kornea menjadi jernih dalam 12 jam. Dalam penelitian lanjutannya memakai iridoplasti sebagai terapi tunggal pada glaukoma primer sudut tertutup akut, Tham dkk.8 melaporkan bahwa tekanan intraokuler menurun dengan cepat, tetapi sedikit lebih tinggi pada 2 jam pasca tindakan, bila dibandingkan dengan yang menggunakan obat-obat anti glaukoma topikal. Mereka berkesimpulan bahwa obat-obat topikal tersebut mempunyai efek yang sinergik dengan iridoplasti dalam menurunkan tekanan intraokuler. Lam dkk.3 juga mendapatkan bahwa iridoplasti dapat dilakukan pada keadaan kornea yang udem, bilik mata depan yang dangkal dan pupil middilatasi, karena iridoplasti menggunakan energi yang rendah, tidak memerlukan derajat ketepatan bakaran yang tinggi dan dapat dilakukan dengan mudah pada iris yang tebal. Iridoplasti juga didapatkan cukup aman karena tidak menimbulkan kekeruhan kornea, perdarahan serta efek laser pada jaringan mata yang lain maupun efek samping sistemik. Pada pasien ini obat-obat anti-glaukoma topikal dan iridoplasti dipilih sebagai terapi awal untuk menurunkan tekanan intraokulernya, karena sudah terbukti efektif dan aman.3 Pada pengamatan didapatkan bahwa tekanan intraokuler menurun dari 71mmHg menjadi 50 mmHg dalam 15 menit, 40 mmHg dalam 30 menit, 32 mmHg dalam 60 menit dan 25 mmHg dalam 90 menit. Tidak dijumpai efek samping yang berarti, baik pada saat maupun sesudah tindakan. Temuan menarik didapat oleh Lam dkk.3 secara kebetulan, di mana pada satu kasus yang hanya dilakukan iridoplasti sebesar kurang lebih 180, tetapi ternyata efektivitas penurunn tekanan intraokulernya sama seperti pada kasus yang dilakukan iridoplasti 360. Penelitian lanjutan tentang hal tersebut dilakukan oleh Lai dkk.9, di mana iridoplasti 180 digunakan sebagai terapi awal bersama- sama dengan obat-obatan anti-glaukoma topikal pada glaukoma primer sudut tertutup primer akut dengan lama serangan 48 jam. Tekanan intraokuler dapat diturunkan dengan efektif dan kornea menjadi jernih dalam 12 jam, tanpa komplikasi.

Iridektomi perifer sudah diakui sebagai terapi definitif pada glaukoma primer sudut tertutup.1,4,6,10-11 Tindakan ini cukup sederhana, aman,1,4,6,10-11 dan ampuh.12 Dengan iridektomi perifer, kedalaman bilik mata depan bagian perifer meningkat sedangkan di daerah tengah tidak berubah. Iridektomi perifer dapat mencegah terjadinya serangan akut yang berulang pada glaukoma primer sudut tertutup dengan blok pupil, sebab dengan iridektomi tersebut telah terjadi hubungan antra bilik mata belakang dan depan sehingga tidak akan terjadi perbedaan tekanan yang cukup besar di antara keduanya untuk mendorong iris perifer ke depan.1,4 Kadang-kadang iridektomi perifer saja tidak cukup untuk dapat mengontrol tekanan intraokuler sehingga diperlukan operasi filtrasi, yaitu pada keadaan telah terjadi kerusakan trabekulum atau PAS yang luas1,4. Beberapa penulis menyarankan operasi filtrasi dilakukan sebagai terapi primer pada kasus dengan lama serangan akut > 36 atau 72 jam. Facility of outflow 0,10 ul/menit/mmHg, PAS yang luas (>50 75%), terdapat defek lapang pandang serta cupping nervus optikus.3 Serangan akut pada pasien ini cukup lama (> 72 jam) sehingga pada awalnya timbul dilema dalam menentukan apakah diperlukan operasi filtrasi sebagai terapi bedah awal, karena dikhawatirkan sudah terjadi kerusakan trabekulum dan penutupan sudut yang luas sehingga iridektomi saja tidak dapat mengontrol tekanan intraokulernya. Affandi12 dalam menentukan perlu/ tidaknya operasi filtrasi pada dua kali penelitian retrosektifnya menggunakan tekanan intraokuler setelah terapi medikamentosa sebagai patokan. Pada waktu itu operasi filtrasi dilakukan bila

138 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39No. 3September 2006 Edi S. Affandi dkk. Terapi Glaukoma Primer Sudut Tertutup Akut ...

tekanan intraokuler > 21 mmHg atau bila tekanan intraokuler 21 mmHg tetapi dengan nilai tonografi C < 0,13. Dengan kriteria di atas, ternyata 88% dan 80% kasus glaukoma primer sudut tertutup akut dianggap memerlukan trabekulektomi. Pada hasil penelitiannya, Affandi mendapatkan bahwa tekanan intraokuler terkontrol < 21 mmHg tanpa obat-obatan pada 80% dan 78% pasien yang dilakukan tabekuekomi, ternyata pada 54% dan 36% pasien yang dilakukan trabekulektomi tersebut tidak tampak bleb filtrasi, sehingga diasumsikan bahwa iridektomi saja sudah mencukupi untuk mengontrol tekanan intraokuler dan operasi trabekuektomi merupakan tindakan berlebihan yang dapat merugikan pada pasien-pasien tersebut. Krupin10 dan Playfair11 pada penelitian- penelitiannya berkesimpulan bahwa sangat sulit dan bahkan tidak mungkin untuk dapat memprediksikan kasus mana yang memerlukan operasi filtrasi dengan

berdasarkan tekanan intraokuler sebelum dan sesudah pemberian obat awal, ada/tidaknya atrofi iris, glaukomfleken pada lensa dan gonioskopi sebelum maupun pada saat operasi pada asus glaukoma primer sudut tertutup akut. Peneliti lain mendapatkan bahwa kombinasi iridektomi dan obat-obatan memberikan hasil yang sama dengan yang dilakukan dengan operasi filtrasi tetapi dengan komplikasi operasi yang lebih kecil. Banyak kasus yang tekanan intraokulernya dapat terkontrol setelah iridektomi saja, walaupun sudah terdapat kerusakan yang luas.1,4,10 Trabekulektomi adalah tindakan bedah yang mempunyai risiko yang tidak kecil, baik dari segi anestesi, infeksi, perdarahan, dan juga biaya. Perkembangan terapi laser memberikan sumbangan yang besar dalam menengahi masalah di atas, di mana iridotomi laser mempunyai beberapa kelebihan, yaitu tidak dibutuhkan anestesi retrobulber, tidak ada kemungkinan endophthalmitis, tidak terjadi kebocoran jaringan, jarang terjadi perdarahan intraokuler, waktu yang diperlukan untuk pengembalian tajam penglihatan lebih cepat, konjungtiva tidak terganggu untuk operasi filtrasi bila nantinya diperlukan.13,14 Dibandingkan dengan iridektomi insisional, Schwenn15 pada penelitiannya mendapatkan bahwa iridotomi laser lebih dapat diterima dan lebih disukai oleh pasien, di samping itu juga menimbulkan kerusakan endotel kornea yang lebih kecil. Ada 2 tipe laser yang umumnya digunakan untuk iridektomi yaitu Nd:YAG dan argon. Laser Nd:Y AG lebih disukai karena dapat menembus iris dengan mudah khususnya pada iris berwarna coklat gelap dan biru muda, di manasulitdilakukandenganlaserargon.Di samping itu lubang iridotomi yang terbentuk tidak mudah menutup kembali. Karena laser Nd:YAG tidak mempunyai efek koagulatif seperti argon, maka perdarahan lebih sering terjadi. Perdarahan ini biasanya dapat berhenti sendiri atau dihentikan dengan cara menekankan lensa kontak yang dipakai untuk iridotomi1,4,6. alternatif lain untuk mengurangi perdarahan akibat laser Nd:Y AG adalah dengan memberikan sebelumnya laser argon untuk menipiskan stroma iris dan mengkoagulasi pembuluh darah, pada tempat yang akan dilakukan

iridotomi, kemudian baru dilakukan iridotomi oleh laser Nd:YAG. Cara ini dikatakan memberikan hasil lebih baik dan komplikasi yang lebih kecil, yang menggunakan keunggulan efek fototermal dari argon dan penetrasi yang mudah dari Nd:YAG.1,4 Pada pasien ini, laser yang dipakai untuk iridotomi adalah kombinasi antara argon dan Nd:Y AG. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi kemungkinan risiko perdarahan pada pasien dengan keadaan akut. Dengan kombinasi kedua laser tersebut, dapat terbentuk iridotomi yang paten dan tidak dijumpai komplikasi sampai 10 bulan pengamatan. Quiqley13 dan Robin14 pada pengamatannya tentang efektivitas dan keamanan dari iridotomi laser dengan argon selama masing-masing 1,8 tahun dan 538 bulan mendapatkan bahwa iridotomi tetap paten, tekanan intraokuler tetap terkontrol, sedangkan penurunan tajam penglihatan yang terjadi diyakini tidak berhubungan dengan tindakan laser tetapi oleh katarak senilis. Penatalaksanaan glaukoma primer sudut tertutup akut yang dianjurkan saat ini adalah melakukan iridotomi perifer laser dahulu pada semua kasus, segera setelah tekanan intraokuler dapat diturunkan dan kornea sudah jernih, kemudian residual glaucoma diobati secara berjenjang dengan obat-obatan, atau operasi filtrasi bila perlu, sesuai kebutuhan.1,4 Iridotomi laser profilaksis pada mata sebelahnya dilakukan untuk mencegah terjadinya serangan akut. Beberapa penelitian membuktikan bahwa 40 80% mata sebelahnya akan terkena serangan akut dalam waktu 5 10 tahun, tetapi kadang- kadang setelah 25 30 tahun.1-2,4,6 Profilaksis mata sebelahnya dengan obat miotik untuk

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39No. 3September 2006 139 Karangan Asli

jangka lama tidak direkomendasikan lagi, karena obat tersebut tidak memberikan perlindungan total terhadap serangan akut dan dapat pemakaian jangka panjang memudahkan terjadinya PAS dan glaukoma sudut tertutup kronik.1,4 Tampaknya dengan iridotomi perifer, tajam penglihatan, tekanan intraokuler, dan papil nervus optikus pasien dalam pengamatan 10 bulan dapat terkontrol dan tidak menunjukkan tanda-tanda perburukan, walaupun masih memerlukan obat berupa timolol 0,5% 2x sehari untuk residual glaucoma-nya dan pengamatan rutin lebih lama lagi. KESIMPULAN Iridoplasti efektif menurunkan tekanan intraokuler pada glaukoma primer sudut tertutup akut. Tindakan ini dapat dilakukan sebagai tindakan pertama pada keadaan akut, sebelum dapat melaksanakan iridotomi perifer laser karena keadaan kornea masih keruh.

DAFTAR PUSTAKA 6. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV, Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas 7th ed. St. Louis. The CV Mosby Company, 1999. Denny M, Taylor F, ed. Basic Clinical

7.

MB, Krupin T, eds. Glaucoma Therapy 2nd ed. St. Louis: Mosby Year Book Inc, 1996; 3 15491573. 7. Sassani JW, Ritch R, McCormik S, Liebman JM, Eagle RC Jr, Lavery K, et al. Hispathology of Argon Laser Peripheral Iridoplasty. Ophthalmic Surg 1993;11:740- 5. 8. Tham CCY , Lai JSM, Lam DSC. Immediate Argon Laser Peripheral Iridoplasty for Acute Attack of PACG (Addendum to Previous Report). Ophthalmology 1999; 106: 10423. 9. Lai JSM, Tham CCY, Lam DSC. Limited Argon Laser Peripheral Iridoplasty As Immediate Treatment for An Acute Attack of Primary Angle Closure Glaucoma: A Preliminary Study. Eye 1999; 13: 2630. 10. Krupin T, Mitchell KB, Johnson MF, Becker B. The Long-term effects of Iridectomy for primary acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol 1978;86:506- 9. 11. Playfair TJ, Watson PG. Management of acute primary angleclosure glaucoma: a long term folloe-up of the results of peripheral iridectomy used as an initial procedure. Br J Ophthalmol 1979; 63: 17 22. 12. Affandi ES. Iridektomi atau Trabekulektomi Glaukoma Sudut Tertutup Primer Akut. Kumpulan Makalah simposium dan Lokakarya Bedah Mikro Mata 1982: 559. 13. Quiqley HA. Long-Term Follow-up of laser Iridotomy. Ohthalmology 1981; 88: 21824. 14. Robin AL, Pollack IP. Argon Laser Peripheral Iridotomies in the

Treatment of Primary Angle Closure Glaucoma. Long- Term Followup. Arch Ophthalmol 1982; 100: 919-23. 15. Schwenn O, Seil F, Pfeiffer N, Grehn F. Prohylactic Nd:YAG-laser irdotomy versus surgical iridectomy: a randomized, prospective study. Ger J Ophthalmol 1995; 6: 374-9. dalam membantu

Science 19971998. Francisco: American Ophthalmology, 1997. 3. Lam DSC, Lai JSM, Immediate Argon Laser Peripheral Iridoplasty as Treatment for Acute Attack of Primary Angle-closure Glaucoma. A Preliminary Study. Ophthalmology 1998;105:223136. 4. Hoskin HD, Kass MA. Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas 6th ed. St. Louis: The CV Mosby Company, 1989. David R, Tessler Z, Yassur Y. Long-term outcome of primary acute angle-closure glaucoma. Br J Ophthalmol 1985; 69: 2612.

5.

6.

Ritch R Liebmann JM. Laser Iridotomy and Peripheral Iridoplasty. In: Ritsch R, shield

Glaucoma. San Academy of Tham CCY .

140 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39No. 3September 2006