Format LHB Sma, 270208

CONTOH
LHB - KTSP
No?..
LOGO
PEMDA /SEKOLAH
LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH ATAS
.......................................
Alamat Sekolah: ........................................
Nama Peserta Didik

No. Induk Peserta Didik
: .....................
: .....................
PETUNJUK PENGGUNAAN
Laporan Hasil Belajar ini digunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran di
Sekolah Menengah Atas (SMA).
Apabila peserta didik pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar
Peserta Didik ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk digunakan di sekolah
baru dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama.
Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik yang bersangkutan hilang,
dapat diganti dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik Pengganti
yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal peserta didik dan
disahkan oleh Kepala Sekolah Asal.
Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto peserta didik
ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/WaliKelas,
berdasarkan data penilaian hasil belajar dari guru mata pelajaran terkait.
Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari: 1) identitas peserta didik, 2) format nilai
hasil belajar peserta didik, 3) format ketercapaian kompetensi peserta didik,
4) program pengembangan diri, 5) akhlak mulia dan kepribadian, 6)
ketidakhadiran, 7) catatan wali kelas, 8) keterangan pindah sekolah, dan 9)
catatan prestasi peserta didik.
Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik ini mengacu pada Panduan
Penyusunan Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Menengah Atas (SMA).
Pas Foto
3 cm x 4 cm
IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama Peserta Didik (lengkap) :

.................................................
Nomor Induk
:
.................................................
Tempat dan Tanggal Lahir
:
.................................................
Jenis Kelamin
:
.................................................
Agama
:
.................................................
Anak ke
:
.................................................
Status dalam Keluarga
:
.................................................
Alamat Peserta Didik
:
................................................. .
.................................................
Telepon
:
.................................................
Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas
:
.................................................
b. Pada Tanggal
:
.................................................
c. Semester
:
.................................................
Sekolah Asal
a. Nama Sekolah
:
.................................................
b. Alamat
:
.................................................
11. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun
: ....................................................
b. Nomor
: ....................................................
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :
a. Tahun
: .................................................
b. Nomor
: .................................................
13. Orang Tua
:
a. Ayah
: .................................................
b. Ibu
: .................................................
14. Alamat Orang Tua
:
.................................................
.
Telepon
:
.................................................
15. Pekerjaan Orang Tua
:
a. Ayah
: .................................................
b. Ibu
: .................................................
16. Nama Wali
:
.................................................
17. Alamat Wali
:
.................................................
.
....................
.............................
.................................................
Telepon
:
.................................................
18. Pekerjaan Wali
:
.................................................
, . .
Kepala SMA ......
3
( ..)
Nama Peserta Didik

Nomor Induk
Nama Sekolah
No
Komponen
Mata Pelajaran
1
2
Pendidikan Agama
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Biologi
Kimia
Sejarah
10
Geografi
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing **)
..........................
Muatan Lokal **)
..........................
14
15
16
: ......
: ......
: .............................
Kelas/Semester : X/1
Tahun Pelajaran: .
Nilai Hasil Belajar

Kriteria
Ketuntasan
Minimal
Pengetahuan
Praktik
(KKM)
Angka
Angka
Huruf
Sikap
Huruf
Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
Kepala Sekolah
...............................
Nama Peserta Didik

Nomor Induk
Nama Sekolah
............
.........
: .
: .
Tahun Pelajaran: .
: .............................
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

Komponen
No
A
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Biologi
Kimia
Sejarah
10
Geografi
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani, Olahraga,

dan Kesehatan
15
Teknologi Informasi dan

Komunikasi
16
Keterampilan/ Bahasa Asing *)

........................................
Muatan Lokal **)
.........................................
Ketercapaian Kompetensi

Catatan Wali Kelas:

Nama Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: .
: .
Tahun Pelajaran: .
: .............................
Pengembangan Diri
No
A
Jenis Kegiatan
Kegiatan Ekstrakurikuler
Keterangan
Keikutsertaan dalam Organisasi/

Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai
Keterangan
Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Pelaksanaan ibadah ritual
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Orang Tua/ Wali

Peserta Didik
.........
...............................
Wali Kelas
..........
Kepala Sekolah
......
7
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai

(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)
Nama Peserta Didik : .
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1
Kegiatan Yang Diikuti

Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../..........
Tahun Pelajaran : .
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

diperoleh (Sebutkan)
1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
Keikutsertaan Dalam Organisasi

Sekolah/Kegiatan Sekolah
1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
Catatan Khusus Lainnya
1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
Nama Peserta Didik

Nomor Induk
Nama Sekolah
No
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Biologi
Kimia
Sejarah
10
Geografi
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
.........................
Muatan Lokal **)
.......................
16
Tahun Pelajaran: .
Nilai Hasil Belajar

Komponen
15
: .
: .
: .............................
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat

....
.., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
Kepala Sekolah
.....
...........
......
Nama Peserta Didik
: .
Nomor Induk
Nama Sekolah
: .
: .............................
Tahun Pelajaran: .

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Biologi
Kimia
Sejarah
10
Geografi
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14

dan Kesehatan
15

Komunikasi
16

.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

Nama Peserta Didik
: .
11
KeteranganCatatan
Kenaikan
Kelas:
Wali
Kelas:Naik/Tidak Naik *)
Program
: IPA/IPS/Bahasa *)
Nomor Induk
Nama Sekolah
: .
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan

Kegiatan di Sekolah
Keterangan

No
1.
2.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
....., .....................
Wali Kelas
Kepala Sekolah
...
.....

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
1........................................................
.
2........................................................
.
13
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
Nama Peserta Didik: .

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
Nilai Hasil Belajar
No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
...........................
Muatan Lokal **)
............................
12
13
Kelas/Semester : XI/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf

Sikap
Predikat
...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
..
.....
Kepala Sekolah
.....
15

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Sejarah
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
Komunikasi
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................
12
13
B

Catatan Wali Kelas:

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan

Kegiatan di Sekolah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
....., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik
..
Wali Kelas
...
Kepala Sekolah
.....
17

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
Nilai Hasil Belajar
No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
........
Muatan Lokal **)
............................
12
13
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
19
..........

....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
...
Kepala Sekolah
.......

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Sejarah
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
12

Komunikasi
13

........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

21
Keterangan KenaikanCatatan
Kelas: Wali
Naik/Tidak
Kelas: Naik (Coret yang tidak perlu)
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan

Kegiatan di Sekolah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
...
Kepala Sekolah
.....

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
1........................................................
.
2........................................................
23
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
Nilai Hasil Belajar

Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
Muatan Lokal **)
...........................
12
13
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf

Sikap
Predikat
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
..
...
Peserta Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
: .
: .
: ...............
Kepala Sekolah
.....
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

Komponen
No
A
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
Komunikasi
12
13
25
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

Catatan Wali Kelas:

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan

Kegiatan di Sekolah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
...
Kepala Sekolah
.....
27

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
Nilai Hasil Belajar

Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
..........................
Muatan Lokal **)
12
13
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
29
.........................

**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali

Peserta Didik
..
Wali Kelas
...
Kepala Sekolah
.....

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
Komunikasi
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................
12
13
B

31
Kelas: Wali
Naik/Tidak
Kelas:Naik (Coret yang tidak perlu)

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan

Kegiatan di Sekolah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
Kepala Sekolah
...
.....

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
1........................................................
.
2........................................................
33
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
Nilai Hasil Belajar

Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sastra Indonesia
Antropologi
8
9
Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan **)
............................
Muatan Lokal ***)
............................
12
13
B
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

**) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
.....
...

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
Kepala Sekolah
.....
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sastra Indonesia
Antropologi
8
9
Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
Komunikasi
Keterampilan * *)
.........................................
Muatan Lokal ***)
12
13
B
35
.........................................

Catatan Wali Kelas:

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan

Kegiatan di Sekolah
Keterangan

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Orang Tua/ Wali

Peserta Didik
....., .....................
Wali Kelas
Kepala Sekolah
37
.......
......
......

Kelas/Semester :......../...........
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh

(Sebutkan)
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
Nilai Hasil Belajar

Komponen
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sastra Indonesia
Antropologi
8
9
Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan **)
............................
Muatan Lokal ***)
............................
12
13
B
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat

...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
Kepala Sekolah
...
........
39

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sastra Indonesia
Antropologi
8
9
Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
Komunikasi
Keterampilan * *)
.........................................
Muatan Lokal ***)
.........................................
12
13
B

Kelas: Naik (Coret yang tidak perlu)

Kelas: Wali
Naik/Tidak
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan

Kegiatan di Sekolah
Keterangan

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
Kepala Sekolah
41
..
...
.....

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../.........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
No
Nilai Hasil Belajar

Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
.........................
Muatan Lokal **)
.........................
12
13
Kelas/Semester : XII/1
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
43

...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
...

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
Kepala Sekolah
.....
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

Komponen
No
A
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Sejarah
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
12
13
B

Komunikasi
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

45
Catatan Wali Kelas:

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan

Kegiatan di Sekolah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
..., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
...
Kepala Sekolah
.....

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../...........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
1........................................................
.
47
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
Nilai Hasil Belajar
No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
Muatan Lokal **)
............................
12
13
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat

....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
...
Kepala Sekolah
.....
49

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ......
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Sejarah
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
12

Komunikasi
13

.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

Catatan Wali Kelas:
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPA
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan

Kegiatan di Sekolah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
..
...
Kepala Sekolah
.....
51

Kelas/Semester :......../...........
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
Nilai Hasil Belajar

Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
..........................
........
Muatan Lokal **)
..........................
........
12
13
Tahun Pelajaran : .
Program
: IPS
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat

....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
..
...
Kepala Sekolah
.....
53

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
Komunikasi
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................
12
13
B

Catatan Wali Kelas:

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan

Kegiatan di Sekolah
Keterangan

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
Wali Kelas
Kepala Sekolah
55
..
...
.....

Kelas/Semester :......../...........
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
57

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
Nilai Hasil Belajar

Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan/
Bahasa Asing *)
............................
Muatan Lokal **)
............................
12
13
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat

**) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
Kepala Sekolah
...
.....

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
Komunikasi
.........................................
Muatan Lokal **)
.........................................
12
13
B

59

Catatan Wali Kelas:
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: IPS
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan

Kegiatan di Sekolah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
...
Kepala Sekolah
.....

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../..........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
61
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sastra Indonesia
Antropologi
8
9
Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan **)
............................
Muatan Lokal ***)
............................
13
B
: XII/1
: .
: Bahasa
Nilai Hasil Belajar
12
Kelas/Semester
Tahun Pelajaran
Program
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf

Sikap
Predikat
....., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
...

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
Kepala Sekolah
.....
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sastra Indonesia
Antropologi
8
9
Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
Komunikasi
Keterampilan * *)
.........................................
Muatan Lokal ***)
12
13
B
63
.........................................

Catatan Wali Kelas:

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan

Kegiatan di Sekolah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
...., ...............
Orang Tua/ Wali Peserta Didik
..
Wali Kelas
...
Kepala Sekolah
.....
65

Kelas/Semester :......../...........
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1

Ekstrakurikuler
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.
1........................................................
.
2........................................................
.
3........................................................
.
4........................................................
.
5........................................................
.
6........................................................
.
7........................................................
.

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
Nilai Hasil Belajar

Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
2
3
Pendidikan
Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sastra Indonesia
Antropologi
8
9
Bahasa Asing *)
...........................
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan
Kesehatan
Teknologi Informasi
dan Komunikasi
Keterampilan **)
............................
Muatan Lokal ***)
............................
12
13
B
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Kriteria
Ketuntasan
Minimal
(KKM)
Pengetahuan
Angka
Huruf
Praktik
Angka
Huruf
Sikap
Predikat
67

...., .....................
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik
..
Wali Kelas
...

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
Kepala Sekolah
.....
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa

No
Komponen
Mata Pelajaran
Pendidikan Agama
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Sastra Indonesia
Antropologi
8
9
Bahasa Asing *)
...............................
Sejarah
10
Seni Budaya
11

dan Kesehatan
Komunikasi
Keterampilan * *)
12
13
.........................................
Muatan Lokal ***)
.........................................

69

Catatan Wali Kelas:
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: .............................
Tahun Pelajaran: .
Program
: Bahasa
Pengembangan Diri
No
Jenis Kegiatan
Keterangan

Kegiatan di Sekolah

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Aspek Yang Dinilai

Kedisiplinan
Kebersihan
Kesehatan
Tanggungjawab
Sopan santun
Percaya diri
Kompetitif
Hubungan sosial
Kejujuran
Keterangan
Ketidakhadiran
No
1
2
3
Keterangan
Sakit
Izin
Tanpa Keterangan
Orang Tua/ Wali

Peserta Didik
..
....., .....................
Wali Kelas
Kepala Sekolah
...
.....

Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
No
1
Kelas/Semester :......../..........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............

Ekstrakurikuler
1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................
71
Contoh Format:
Keterangan Pindah Sekolah
(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama).
Kelas/Semester :......../...........
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............
KELUAR
Tanggal
Kelas dan
Semester
yang
ditinggalkan
Sebab-sebab keluar, dan

atas permintaan (tertulis)
dari :
Tanda Tangan
Kepala Sekolah,
Stempel Sekolah
dan Tanda Tangan
Orang Tua/Wali
.. ....
Kepala Sekolah,
(.)
Orang Tua/Wali
()
.. ....
Kepala Sekolah,
(.)
Orang Tua/Wali
()
.. ..
Kepala Sekolah,
(.)
Orang Tua/Wali
()
Keterangan Pindah Sekolah

(Diisi oleh sekolah yang baru)
Nomor Induk
: .
Nama Sekolah
: ...............
Kelas/Semester :......../..........
Tahun Pelajaran: .
Program
: ..............
MASUK
No.
Identitas Peserta Didik

.. ..
Kepala Sekolah,
()
1.
Nama Peserta Didik
2.
Nomor Induk
3.
Nama Sekolah
4.
Masuk :
Tanggal
Di Kelas
Semester
5.
Tahun Pelajaran
No.

.. ..
Kepala Sekolah,
()
1.
Nama Peserta Didik
2.
Nomor Induk
3.
Nama Sekolah
4.
Masuk :
a. Tanggal
73
Keterangan Kenaikan Kelas:
Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
b. Di Kelas
c. Semester
5.
Tahun Pelajaran
No.

.. ..
Kepala Sekolah,
()
1.
Nama Peserta Didik
2.
Nomor Induk
3.
Nama Sekolah
4.
Masuk :
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Semester
5.
Tahun Pelajaran

Format LHB Sma, 270208

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format LHB Sma, 270208

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik (lengkap) :

Nama Peserta Didik

Nilai Hasil Belajar

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

Pendidikan Jasmani, Olahraga,

Teknologi Informasi dan

Keterampilan/ Bahasa Asing *)

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

Catatan Wali Kelas:

Keikutsertaan dalam Organisasi/

Akhlak Mulia dan Kepribadian

Aspek Yang Dinilai

Orang Tua/ Wali

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai

Kegiatan Yang Diikuti

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

Keikutsertaan Dalam Organisasi

Catatan Khusus Lainnya

Nama Peserta Didik

Nilai Hasil Belajar

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

Pendidikan Jasmani, Olahraga,

Teknologi Informasi dan

Keterampilan/ Bahasa Asing *)

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik

Keikutsertaan dalam Organisasi/

Akhlak Mulia dan Kepribadian

Aspek Yang Dinilai

*) Coret yang tidak perlu

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai

(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Kegiatan Yang Diikuti

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

Keikutsertaan Dalam Organisasi

Catatan Khusus Lainnya

Nama Peserta Didik: .

Nilai Hasil Belajar

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

Nama Peserta Didik: .

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik

Pendidikan Jasmani, Olahraga,

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

Catatan Wali Kelas:

Keikutsertaan dalam Organisasi/

Akhlak Mulia dan Kepribadian

Aspek Yang Dinilai

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai

Kegiatan Yang Diikuti

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang

Keikutsertaan Dalam Organisasi

Catatan Khusus Lainnya

Nama Peserta Didik: .

Nilai Hasil Belajar

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik