Anda di halaman 1dari 1

Carbonized

Formulir Aplikasi Berlangganan


Subscription Form

Diisi oleh petugas AXISTo be filled by AXIS officer


Pelanggan baru No. AXIS Pasca Bayar: ICCID number:
Nama Petugas Kode petugas

Pilihan layananService options


Paket dasar bulanan (Rp)Monthly basic package (Rp)
50.000 100.000 150.000

Pelanggan AXIS

Paket pilihan tambahanAdditional package options


SMS Data BlackBerry

Informasi tagihan / pembayaranBilling information / payment


Dikirim melalui SMS setiap bulanBilling will be sent via SMS every month Kamu juga bisa mengecek kapanpun dengan telpon *100#You may also check your usage anytime by calling *100# Akan dikirimkan juga ke alamat E-mail kamuAlternatively, it will be sent to your E-mail address
Cara pembayaranPayment methods Deposit
Deposit

Data pribadiPersonal data


Nama (sesuai KTP / SIM / Paspor): Alamat rumah saat ini: Telepon rumah:
Phone number Name (based on ID / Driving License / Passport)

Current home address

Auto debit
Auto debit

Tunai / transfer
Cash / transfer

HP:

Handphone

Pernyataan Pelanggan
Customer Declaration
Saya dengan ini menyatakan, mengetahui dan menyetujui bahwa: 1. Semua informasi yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. 2. PT Natrindo Telepon Seluler telah menyediakan segala informasi yang berhubungan dengan layanan telekomunikasi bergerak selular Pasca Bayar AXIS. 3. Dengan menandatangani formulir ini artinya: - Saya setuju menerima seluruh syarat dan ketentuan sebagai suatu perjanjian yang sewaktu-waktu dapat diubah secara sepihak oleh PT Natrindo Telepon Seluler. - Saya setuju untuk bertanggung jawab penuh atas segala biaya dan beban sehubungan dengan penyediaan layanan Pasca Bayar AXIS. 4. Formulir aplikasi ini merupakan hak PT Natrindo Telepon Seluler untuk menyetujui atau menolak tanpa ada kewajiban memberikan alasan apapun. 5. Deposit menjadi pembayaran pada bulan ke-7. Hereby, I declare, acknowledge and agree that: 1. All information which I provided are accurate and accountable. 2. PT Natrindo Telepon Seluler has provided and given all information related to AXIS Postpaid services. 3. By signing this application form, it shall mean that: - I have agreed to accept the effectiveness of the terms and conditions which can be modified partially at anytime by PT Natrindo Telepon Seluler. - I agree to be fully responsible of any fee and burden incurred related to AXIS Postpaid services. 4. AXIS shall fully be entitled to approve or decline this application without any obligation to give any reasons. 5. Deposit will be used in the 7th billing month.

No. KTP / SIM / Paspor: No. NPWP:


Tax ID No. Gender

ID No. / Driving License / Passport

Jenis kelamin: Tempat & tanggal lahir:


Place & date of birth

Laki-laki (Male)

Perempuan

(Female)

Nama ibu kandung:


Mothers maiden name

Alamat E-mail:
E-mail address

Agama:
Religion

Tgl / Bln / Thn Day / Month / Year

Orang lain yang bisa dihubungi:

Other related person that can be contacted

Hubungan:
Relations Address

Alamat rumah:

Signed by (signer)

Ditandatangani oleh (nama penandatangan)

No. telepon :
Phone number

Hubungi kami di/ Contact us at 0838 8000 838 atau/ or www.axisworld.co.id