HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE

La historia clnica es un instrumento importante que permite registrar en forma sistemtica los datos expresados tanto por la persona que padece un proceso mrbido, como los observados por el examinador; para el conocimiento, recopilacin de datos, diagnstico, manejo y seguimiento de una paciente, al mismo tiempo que sirve como un documentacin cientfica y legal, de evaluacin de la atencin y para capacitacin e investigacin en medicina. La valoracin y el llenado ptimo debe ser tarea de cada uno de los profesionales de la salud al atender a una paciente, pues apreciar su trascendencia como instrumento de diagnstico y seguimiento y de comunicacin con los dems profesionales de la salud sobre las impresiones que tuvo en el momento en que entrevist y trat a la paciente. Es un documento medico legal por excelencia. HISTORIA CLINICA PERINATAL BASE La informacin clnica obtenida de la gestante se documenta en la Historia Clnica, la que, adems de conservar los datos de manera permanente, permite las auditorias, la investigacin y la sustentacin legal. En Amrica Latina, la falta de capacitacin, el retraso en la modernizacin de los archivos y los escasos recursos de las instituciones del Estado han influido para que el formato de la historia clnica no sea uniforme, sea muy complicada en su llenado, generalmente escrita de manera incompleta, desordenada y cuyas Epicrisis son imprecisas, con errores y omisiones de diagnsticos. Lo que conlleva la prdida de valiosos datos de la evolucin de la paciente, creando inconvenientes para su manejo, auditorias, problemas legales y para la investigacin y docencia. El Ministerio de Salud aprob, mediante resolucin Ministerial del ao 1994 las Normas Tcnico Administrativa para la Atencin Integral de la Salud Materno Perinatal, determinando el uso de Sistema Informtico Perinatal (SIP), desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) organismo de las OPS/OMS, como uno de los instrumentos de informacin de los programas de salud materna. Uno de los componentes del SIP es la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB), modelo que es de mucha utilidad en los servicios de salud a nivel nacional, ya que permite ingresarla a una base de datos con amplia proyeccin para estudios clnicos, estadsticos, de evaluacin de la atencin obsttrica, investigacin y docencia, entre otros. Estructura de la Historia Clnica Perinatal Base La historia est constituida por cuatro pginas. En la primera se presenta la cabecera y dos secciones. - Filiacin y antecedentes - Datos basales y del embarazo actual En la segunda pgina se presentan los espacios respectivos para el registro de los controles pre natales (hasta aun mximo de nueve). Incluye: - Un casillero para anotar las observaciones principales del control pre natal - Un casillero para colocar indicaciones importantes especificas en el control pre natal. - Patologas maternas (CIE 10), con fechas, diagnsticos de enfermedades o eventos que ocurriesen a la gestante, siguiendo la codificacin del CIE 10.

Un listado de las principales y ms frecuentes patologas relacionadas con la gestacin, parto y puerperio. En la tercera pgina se tiene cuatro secciones, referidas a: - Parto/aborto - Recin nacido - Puerperio - Un listado de las principales y mas frecuentes patologas relacionadas con el recin nacido. - Finalmente, la ltima pgina presenta las siguientes secciones: - Egresos y reingresos

- Indicaciones del alta - Epicrisis - Enlistado con los cdigos de las indicaciones principales de parto operatorio o induccin y la medicacin con sus respectivos medicamentos.

Cabecera del Historia Clnica

Aqu se anotar el numero de la historia clnica que se abre en el establecimiento de atencin, utilizando los casilleros finales de izquierda a derecha. En esta rea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo (plomo claro) tienen una connotacin de ALERTA y los recuadros que estn pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO CONTINUO. Seccin de Filiacin y Antecedentes

ANAMNESIS En la primera visita de la gestante, se har la filiacin y se obtendr la informacin de la paciente llenando cada dato requerido en la HCPB. Apellidos y nombres Establecimiento: anotar el nombre del establecimiento donde se esta atendiendo lapaciente. Establecimiento de origen: anotar el nombre del establecimiento de donde procede la paciente, si es que ha sido referida y si se ha realizado controles previos en la actual gestacin. DNI Autogenerado: se anotara el asignado por Seguro Integral de Salud. Direccin Localidad: anotar el nombre del barrio, urbanizacin, AAHH, comunidad, etc. Departamento Provincia Distrito Telfono Ocupacin Edad: anotar la edad actual de a gestante en aos cumplidos. Marcar con una aspa en el cuadrado correspondiente si la gestante es menor de 15 aos o mayor de 35. Estudios: marcar el correspondiente a la paciente. Aos aprobados: anotar el ltimo ao de estudios aprobado por la gestante. Estado civil. Padre RN: anotar apellidos y nombres del padre del futuro RN.

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Se anotara el numero de gestaciones previas a la gestacin actual (la actual no se considera por no ser antecedente). Anotar el nmero de abortos previos; el numero de partos previos y marcar con un aspa el casillero correspondiente si el numero de gestaciones previas es 0, si es mas de 3, si hay el antecedente de un recin nacido con un peso menor a 2,500 g, si la gestante ha tenido una gestacin mltiple y/o si ha tenido un parto con recin nacido menor de 37 semanas. Si la gestante es Primigesta llenar todos los casilleros con ceros (O) y marcar con un aspa el casillero 0 +3. FIN DE GESTACION ANTERIOR

Se debe sealar los datos del ultimo parto o aborto de la gestante (no del actual) Terminacin: Anotar la fecha del ltimo parto o aborto y marcar el correspondiente diagnostico de terminacin de la gestacin anterior. Tipo de aborto: si la gestacin anterior culmino en aborto anotar el diagnostico del mismo. El no aplica se marcar cuando la gestante es Primigesta no habiendo antecedente de gestacin previa. CAPTADA:

Anotar SI, si la gestante acudi al control prenatal producto de una intervencin directa realizada a nivel comunitario por el personal de salud.

Referida por agente comunitario: anotar SI, si la gestante acudi al control pre natal o a la atencin del parto remitida o transportada por un agente comunitario.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Estos datos familiares adquieren importancia al reconocer que varias de las enfermedades que complican el embarazo pueden devenir de una predisposicin hereditaria y, como tal, afecta a la madre gestante y/o al feto.

ANTECEDENTES PERSONALES Debemos informarnos acerca de enfermedades mdicas, ginecolgicas y antecedentes obsttricos. Poniendo nfasis en los antecedentes de TBC pulmonar, HIV, Hepatitis B, entre otros.

As mismo identificar la mala historia obsttrica, es decir, los antecedentes de morbimortalidad feto neonatal , partos distcicos, prematuridad, malformaciones congnitas, gemelares y otros, har que estemos ms atentos durante la gestacin actual, pues el riesgo de recurrencia es variable, pero importante. Datos Basales del Embarazo Actual. PESO Y TALLA Peso Habitual: anotar en kilogramos el peso que la gestante tenia antes de iniciar la gestacin actual, de preferencia los ltimos tres meses previos a la gestacin.

Este dato es importante dado que en base a este se podr evaluar el incremento de peso materno. De no contarse con esta informacin se usara la tabla de peso por talla y por edad gestacional elaborada por el CLAP. Talla: se anotara la medida de la talla en centmetros, medida por el personal de salud en el control pre natal

As mismo identificar la mala historia obsttrica, es decir, los antecedentes de morbimortalidad feto neonatal , partos distcicos, prematuridad, malformaciones congnitas, gemelares y otros, har que estemos ms atentos durante la gestacin actual, pues el riesgo de recurrencia es variable, pero importante. Datos Basales del Embarazo Actual. PESO Y TALLA. Peso Habitual: anotar en kilogramos el peso que la gestante tenia antes de iniciar la gestacin actual, de preferencia los ltimos tres meses previos a la gestacin. Este dato es importante dado que en base a este se podr evaluar el incremento de peso materno. De no contarse con esta informacin se usara la tabla de peso por talla y por edad gestacional elaborada por el CLAP. Talla: se anotara la medida de la talla en centmetros, medida por el personal de salud en el control pre natal.

VACUNA ANTITETANICA. Previa: anotar el nmero de vacunas antitetnicas que la gestante haya recibido previamente durante los ltimos 10 aos. Dosis: anotar el mes de gestacin en el cual se le esta colocando la 1ra y 2da dosis de la vacuna antitetnica en la gestacin actual; siguiendo el esquema de vacunacin del Ministerio de Salud.

Esquema de Vacunacin con el Toxoide Tetnico en Mujer en Edad Frtil Las nias que han recibido el esquema de tres dosis de DPT, recibirn dos dosis adicionales q de refuerzo durante su vida frtil. Si la gestante ha recibido vacunacin previamente hay que analizar si esta en periodo de proteccin, si no lo esta debe recibir dosis de refuerzo; si ha recibido dos dosis el ao anterior.

EDAD 15 aos o al primer contacto con el establecimiento. Al mes de de la TT1 A los 6 meses del TT2 Al ao del TT3 Al ao del TT4 TIPO DE SANGRE

DOSIS TT1

PROTECCIN Ninguno

TT2 TT3 TT4 TT5

Por 3 aos Por 5 aos Por 10 aos Toda la vida fertil

Grupo Sanguneo y Factor RH: Anotar el grupo sanguneo correspondiente a la gestante. As mismo el factor Rh. Si es Rh Negativo sealar si la gestante esta sensibilizada (test de Coombs indirecto), segn sea el caso: Rh (+): presencia de factor Rh Rh (-): No factor Rh, sensibilizacin desconocida Rh (-) : No factor Rh, no sensibilizado Rh (-): No factor Rh, Sensibilizado Fuma: anotar el nmero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por da, de lo contrario anotar 0

FECHA DE LTIMA MESTRUACIN

Conocida? Duda: anotar si se conoce o existe duda respecto a la fecha de ltima menstruacin. Fecha de ltima menstruacin: 1.Primer da 2.3.- Uso de Anticonceptivos se anotara la de Rgimen fecha la teniendo en cuenta ltima lo siguiente: menstruacin Catamenial

Al evaluar el embarazo actual, ser necesario precisar la ltima menstruacin normal, de manera de establecer las semanas de gestacin reales, lo que permitir correlacionar con el crecimiento fetal actual y tomar importancia en la prematuridad, retardo de crecimiento fetal y el embarazo prolongado. Ecografa: en caso de que no se cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomara en cuenta el resultado de la primera ecografa, de preferencia dentro del primer trimestre y se anotara la semana de gestacin en la que se realizo. El no aplica se usara en el caso en que no sea necesario realizar la ecografa para determinar la edad gestacional aproximada. La longitud cfalo caudal y el dimetro Biparietal se anotaran dependiendo de a edad gestacional de la toma ecogrfica. La fecha probable de parto: se calcula empleando la Regla de Pinard, es decir aadiendo 9 meses y 7 das al primer da de la ltima menstruacin normal.

HOSPITALIZACION Hospitalizacin: Se anotara en el casillero SI, si en algn momento durante el control de la gestacin la gestante es hospitalizada por algn motivo diferente a la hospitalizacin para el parto. Y se anotara NO, si la gestante culmina la gestacin y no fue hospitalizada por ningn otro motivo que no fuera el parto o la terminacin de la gestacin. Fecha: se anotara la fecha de la hospitalizacin. Diagnstico: se anotara el motivo de la hospitalizacin, si la gestante es hospitalizada. Si no es hospitalizada, se anotara No aplica.

EMERGENCIA Emergencia 1: se anotara el diagnostico y la fecha de la emergencia, excepto si es por motivo del trabajo de parto. Emergencia 2: se anotara el diagnostico de la emergencia, as sea por la misma causa que origino la primera visita a emergencia, u otra causa excepto si es por motivo de parto. Si no acude a emergencia durante la gestacin se marcara no aplica.

SEROLOGA LUTICA Anotar el resultado correspondiente a la prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) RPR (Rapad Plasma Reagin), positivo o negativo, tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer despistaje se realice antes de la semana 20 para que el segundo despistaje pueda hacerse en el tercer trimestre. En caso que la prueba no se realice se anotara no se hizo. De ser resultado positivo se referir a la gestante al servicio de ITS, para su manejo, control y seguimiento del caso.

HEMOGLOBINA Anotar la cifra en gramos por ciento (gr %) correspondiente a la prueba de dosaje de hemoglobina tanto en el primer examen como en el segundo, seguida de la fecha en se realizo la muestra. En caso de que la prueba no se realice se marcara un aspa en No se hizo.

EXAMENES Anotar con un aspa en el casillero correspondiente el resultado del examen o prueba efectuada (normal/patolgico/anormal/negativo/sin examen) segn correspondan. El No aplica y el Sin examen se marcara en casos especiales como: Colposcopa: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcara No aplica cuando el examen de cerviz sea normal y el examen de Papanicolaou sea normal. Se marcara sin examen cuando el examen de cerviz sea anormal y/o el examen de Papanicolaou sea Anormal y no se haya realizado el examen de Colposcopa. BK en esputo: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcara No aplica cuando no existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar y/o no existan signos o sntomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual, hemoptisis, esputo hemoptoico, fiebre vespertina). Se marcar sin examen cuando existiendo antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o sntomas sospechosos de TBC en la gestante (tosedora habitual, hemoptisis, esputo hemoptoico, fiebre vespertina) no se realiza el examen de BK en esputo. TORCH: por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcara No aplica cuando no existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o sntomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes I II y Rubola I. Se marcara sin examen cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o existan signos o sntomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes I y II y Rubola I., no se realiza el examen de TORCH.

SECCION DE CONTROLES PRENATALES Fecha de CPN: se anotara la fecha que la gestante acude a su control prenatal. Edad Gestacional: se anotara la semana de gestacin en la que acude al control prenatal Peso de la madre: anotar el peso en kilogramos obtenido en la visita prenatal correspondiente. Temperatura: anotar la temperatura de la gestante en grados centgrados oral o axilar tomada en el control prenatal correspondiente. Tensin arterial: anotar la tensin arterial mxima y mnima en milmetros de mercurio, obtenida en cada control. Altura Uterina: anotar en centmetros la altura uterina medida en el control prenatal usando la cinta obsttrica del CLAP. Presentacin: anotar si la presentacin es ceflica (C), plvica (P) o transversa (T) al momento del examen. El no aplica se anotara cuando no es posible aun determinar por examen fsico la presentacin. Frecuencia cardiaca fetal: anotar el nmero de latidos cardiacos fetales por minuto. El no aplica se anotara cuando no sea posible determinar los latidos fetales por auscultacin o ultrasonido. Movimientos Fetales: se anotara +, ++, +++ de acuerdo a la intensidad de los movimientos fetales que refiera por auscultacin o ultrasonido. El no aplica se anotara cuando aun no sea posible determinar los movimientos fetales. Sin movimientos (SM) cuando la madre refiera que no siente el movimiento del feto y se constate por examen clnico. Edema: se anotara +, ++, +++ de acuerdo a la intensidad del edema. El sin edemas (SE) se anotara cuando no se constate el edema por examen fsico. Pulso materno: anotar el nmero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante al acudir a su control prenatal. Consejera de Planificacin Familiar: anotar si se dio o no consejera en Planificaron Familiar en el control prenatal correspondiente. Se anotara No aplica cuando la gestante haya recibido dos consejeras durante le CPN. Perfil biofsico: anotar el resultado de la prueba de perfil biofsico cuando este se realice segn sea el caso. El no se hizo (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza. El no aplica (NA) se anota cuando la prueba se hace por no ser el tiempo de gestacin adecuado (menos de 28 semanas) o cuando no se necesita de la prueba por no existir signos de alto riesgo en la gestacin. Cita: anotar la fecha de la prxima cita. Visita domiciliaria: anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la gestante que no acude a si control prenatal en la fecha correspondiente. El no aplica (NA) se anota cuando la gestante acude a sus controles y no se requiere de visita domiciliaria. Establecimiento de la atencin: poner el nombre del establecimiento donde se realiza el control correspondiente. Responsable del control: anotar el nombre del profesional que realiza el CPN.

OBSERVACIONES Anotar las observaciones que se consideren importantes y que hayan sido obtenidas en cualquier momento durante el control prenatal, indicando en primer lugar la fecha en que se realiza la observacin.

INDICACIONES Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes, indicando la fecha en primer lugar.

PATOLOGIAS MATERNAS

Se debern anotar las patologas que se diagnostiquen en cualquier momento durante el proceso del control prenatal, del parto y del puerperio hasta los 42 das, consignando la fecha del ultimo diagnostico. En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y ms frecuentes patologas relacionadas con la gestacin, parto o puerperio y sus cdigos correspondientes. Cuando se detecte una patologa se deber anotar el nombre de la patologa siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema. Si la patologa que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opcin de utilizar dos espacios para colocar los cdigos de aquellas patologas de acuerdo a la CIE 10, de este modo podemos agregar patologas no listadas.

Seccin de Parto o Aborto ESTADO DE LA HISTORIA CLINICA HCMP: se anotara el momento del periodo gestacional en que se encuentra la paciente en el servicio, ya sea en control prenatal, en aborto o en parto. Producto de la concepcin: se pondr un aspa en el casillero correspondiente a hijo nico si la gestante esta aun en control prenatal o si se produjo un parto nico. Se anotara embarazo mltiple indicando el orden del nacimiento si nace, mas de un recin nacido. Se pondr un aspa en le casillero de aborto si la gestacin culmino en un aborto.

INGRESO Fecha y Hora: se anotara la fecha de ingreso al establecimiento. Temperatura: anotar en el casillero la temperatura oral o axilar que la gestante presente a la hora del ingreso. Edad gestacional: se anotar la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la ltima menstruacin o la edad determinada por ecografa. Se sugiere utilizar el gestograma del CLAP. Presentacin: se anotara con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de presentacin fetal al momento de ingreso. Tamao Fetal acorde: anotar con un aspa en el casillero correspondiente si la altura uterina determinada por examen clnico al momento del ingreso, corresponde o no con la altura uterina calculada por fecha de ltima menstruacin. Inicio: se debe marcar con un aspa en e casillero correspondiente la modalidad del inicio de trabajo de parto, teniendo en cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto iniciado con el empleo de oxitcicos (no se considera en este rubro a aquellos casos en que se usa oxitcicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas en un trabajo de parto iniciado espontneamente). Se anotara cesrea electiva cuando dicha intervencin es programada. Membranas al ingreso: marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amniticas al momento del ingreso y anotar la fecha en que las membranas se rompen. Lquido amnitico: observar el color del lquido amnitico al momento que ocurre a ruptura de membranas espontnea o artificial. Y marcar en el casillero correspondiente. MEDICACION EN EL PARTO. Medicacin: anotar el tipo de medicacin que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se utilizara la tabla de medicacin que se inserta en la parte posterior y final de la historia clnica. Se marcar sin medicacin cuando no se use en el trabajo de parto o parto ninguna medicacin. Medicamentos: anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo departo o parto para lo que se utilizara la tabla de medicamentos que se inserta en la parte posterior y final de la historia clnica

TERMINACION Fecha: se anotara la fecha del parto o legrado uterino. Terminacin: anotar con un aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacin del parto. Duracin del trabajo de parto: en base al anlisis del partograma (de preferencia usara el partograma con curvas de alerta del CLAP), marcar con un aspa en el casillero correspondiente la duracin del trabajo de parto. El No aplica (NA) se marcara cuando la gestacin termina e cesrea o en aborto espontneo. Muerte intrauterina: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si ocurri o no muerte intrauterina y en caso de haber ocurrido determinar en que momento. En caso de aborto marcar durante le embarazo. Indicacin principal del parto operatorio o induccin: anotar cual fue la causa principal por la que se realiza una cesrea un parto instrumentado (frceps, vaccumm) o la induccin del parto. Utilizar el listado que se detalla en la parte posterior de la historia clnica. Episiotoma: marcar con un aspa si se produjo o no un desgarro perineal y determinar el grado de desgarro. El No aplica se marcara cuando la gestacin termina en cesrea o en aborto. Desgarros: marcar con un aspa si se produjo o no un desgarro perineal y determinara el grado de desgarro. El no aplica se anotara cuando la gestacin termina en cesrea o en aborto. Alumbramiento: se anotara en el casillero correspondiente el tipo de alumbramiento. Placenta: marcar con un aspa el casillero correspondiente si la placenta se expulso completa o no.

ATENCION Nivel de atencin: anotar el nivel de atencin donde se realizo la atencin del parto o del aborto. Para evitar confusiones de nomenclatura se considerara nivel primario a la atencin producida en un puesto de salud, secundario en un centro de salud y terciario en un hospital. Se marcara otro cuando la atencin se da en otro lugar diferente a los anteriores (ambulancia, patrullero, va publica, etc) Parto o legrado: marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de personal que realizo la atencin del parto o el legrado uterino. Neonato. Anotar el tipo de personal que realizo la atencin del recin nacido. Anotar el nombre de la persona que atendi el parto y de la persona que atendi al recin nacido. No de Historia clnica del Recin Nacido: anotar el numero Nombre del Recin Nacido: anotar los apellidos del recin nacido. Seccin de Recin Nacido Recin nacido: anotar con un aspa e sexo del recin nacido. Peso: anotar el peso en gramos del recin nacido. Si su peso es menor de 2500 gramos marcar un aspa en el cuadrado amarillo, si el peso es menor de 1500 gramos marcar el aspa en el cuadrado rojo. Talla: anotar la talla del recin nacido en centimetros.Permetro ceflico: anotar el permetro ceflico del recin nacido en centimetros. Temperatura: anotar la temperatura en grados centgrados que presenta el RN. Edad por examen fsico: anotar la edad por examen fsico determinado por la persona que atendi al neonato. Se recomienda usar el test de capurro. Peso para edad gestacional: se marcara el casillero correspondiente si el peso es adecuado o no para la edad gestacional de acuerdo al mtodo que se aplique. Se recomienda usar la tabla de peso por edad gestacional elaborada por el CLAP. APGAR: anotar en los casilleros el puntaje correspondiente al primer minuto y a los 5 minutos. El margen va hasta APGAR 10. marcar con un aspa en el cuadrado amarillo si el APGAR esta entre 4 y 6 y marcar con un aspa en el cuadrado rojo si el APGAR esta entre 0 a 3. Examen VIH: marcar con una aspa e resultado de la prueba de VIH en el recin nacido. Se marcara no se hizo cuando la prueba no se efectu. Reanimacin respiratoria: anotar en el casillero correspondiente si se realizo o no en la reanimacin del recin nacido con el uso de bolsa y mascara o con intubacin endotraqueal. Serologa lutica: anotar el resultado de la prueba de VDRL o RPR en el recin nacido. Se marcara no se hizo cuando la prueba no se efectu. Examen fsico: anotar en el casillero correspondiente si al examinar al recin nacido se encuentra alguna anormalidad o si el examen demuestra que es un RN normal. de historia del recin nacido

Alojamiento conjunto: anotar en el casillero correspondiente si el recin nacido queda en alojamiento conjunto con la madre o no. Es posible que un RN pueda estar en alojamiento conjunto y luego pasar a hospitalizacin en cuyo caso se marcan ambas alternativas. Hospitalizacin: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si el recin nacido se hospitaliza por algn problema clnico. Necropsia: en caso que el recin nacido falleciera, anotar si se realizo o no Necropsia. el No aplica se marcara cuando si el recin nacido no fallece. Contacto piel a piel: indicar si o no segn el RN tenga o no contacto piel a piel con su madre. Marcar sin dato cuando se desconoce si hubo contacto piel a piel.

TIPO DE SANGRE Anotar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de grupo sanguneo del recin nacido Factor Rh: anotar en el casillero correspondiente el factor Rh. Del recin nacido. En ambos casos se marcara no se hizo cuando no realiza la prueba. PROFILAXIS DEL RECIEN NACIDO Vitamina K: anotar en el casillero correspondiente la administracin o no de vitamina K al recin nacido. Profilaxis ocular: anotar en el casillero correspondiente el uso o no de profilctico ocular u otro antibitico oftlmico: amino glucsidos, sulfas (nitrato de plata: solucin de crede) VACUNAS RN BCG: anotar la aplicacin o no de la vacuna BCG al recin nacido. Polio. Anotar la aplicacin o no de la vacuna antipoliomeltica al recin nacido. PATOLOGIAS NEONATALES Se deber anotar las patologas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la vida del recin nacido hasta los 28 das despus del parto as como la fecha del diagnostico.

En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes patologas relacionadas con el recin nacido y sus cdigos correspondientes. Cuando se detecte una patologa se deber anotar el nombre de la patologa siguiendo el listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema. Si la patologa que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opcin de utilizar dos espacios para colocar los cdigos de aquellas patologas de acuerdo al CIE 10, de este modo podemos agregar patologas no listadas. Seccin de Puerperio PUERPERIO Se anotara las horas o das post parto o post aborto, la temperatura en grados centgrados, el pulso en latidos por minuto, la presin arterial en milmetros de mercurio, la evolucin de la involucin uterina, las caractersticas de los loquios y el estado de la herida operatoria (cesrea) ya sea abdominal o perineal (episiotoma o desgarro) en cada control. Seccin de Egresos y Reingresos EGRESO DEL RECIEN NACIDO

Fecha: se anotar la fecha de egreso del recin nacido. Egreso: anotar en el casillero correspondiente el estado de salud del recin nacido al momento del egreso. Diagnostico de fallecimiento: en el caso de fallecimiento, consignar el diagnostico de la causa bsica: el No aplica se marcara cuando el recin nacido no fallece. Diagnostico de traslado: en el caso de que el recin nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignara el diagnostico que motiva el traslado. El No aplica se marcara cuando el recin nacido no es trasladado. Establecimiento de traslado: en el caso que el recin nacido requiera ser trasladado se anotar el nombre del establecimiento a donde se enva al recin nacido. El no aplica se marcara cuando el recin nacido no es trasladado. Alimento: anotar en el casillero correspondiente el tipo de alimentacin que recibe el recin nacido al egreso. Peso: anotar el peso en gramos del recin nacido tomado al momento del egreso.

REINGRESO DEL RECIEN NACIDO

Se considera reingreso a los RN que son hospitalizados despus que han sido dados de alta. Fecha: anotar la fecha del reingreso del recin nacido. Reingreso: anotar en el casillero correspondiente si el recin nacido reingresa a hospitalizarse por algn motivo o no reingresa. Diagnostico de reingreso: en el caso de que el recin nacido reingresara por algn motivo, se consignara el diagnostico que motivo el reingreso. Fecha de egreso: se anotara la fecha de egreso (del reingreso) del recin nacido. Egreso: anotar en el casillero correspondiente el estado de salud del recin nacido al momento del egreso (del reingreso). Diagnostico de fallecimiento en el reingreso: en el caso de fallecimiento en el reingreso, consignar el diagnostico de la causa bsica. El no aplica se marcara cuando e recin nacido que ha reingresado no fallece. Diagnostico de traslado en el reingreso: en el caso de que el recin nacido que reingreso fuera trasladado a otro establecimiento se consignara el diagnostico que motiva el traslado. El No aplica se marcara cuando el recin nacido que reingreso no es trasladado. Establecimiento de traslado en el reingreso: en el caso de que el recin nacido fuera trasladado a otro establecimiento se consignara el nombre del establecimiento. El No aplica se marcara cuando el RN no es trasladado.

CONTROL DEL RECIEN NACIDO Control del recin nacido: se anotara en el casiller correspondiente si el recin nacido es trado a su control a los 7 das o dentro del periodo de 28 das. Fecha de control: anotar la fecha en que se realizo el control del recin nacido.

EGRESO MATERNO

Fecha: anotar la fecha del egreso de la madre. Egreso: marcar el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso. Diagnostico del fallecimiento: en el caso de fallecimiento consignar el diagnostico causal. El No aplica se marcara cuando la madre no fallece. Diagnostico de traslado: en el caso de que la madre fuera trasladad a otro establecimiento de consignara el diagnostico que motiva el traslado. El No aplica se anotara cuando la madre no es trasladada. Fecha: anotar la fecha del egreso de la madre. Egreso: marcar el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso. Diagnostico del fallecimiento: en el caso de fallecimiento consignar el diagnostico causal. El No aplica se marcara cuando la madre no fallece. Diagnostico de traslado: en el caso de que la madre fuera trasladad a otro establecimiento de consignara el diagnostico que motiva el traslado. El No aplica se anotara cuando la madre no es trasladada.

REINGRESO

Fecha: se anotara la fecha del reingreso de la madre. Reingreso: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la madre reingresa a hospitalizarse o no reingresa. Diagnostico de reingreso: en el caso de que la madre reingresara por algn motivo, se consignara el diagnostico que motivo el reingreso. Fecha egreso: se anotara la fecha del egreso (del reingreso) de la madre. Egreso del reingreso: marcar con un aspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al momento del egreso (del reingreso). Diagnostico de fallecimiento en el reingreso: en el caso de fallecimiento en el reingreso, consignar el diagnostico causal. El No aplica se marcara cuando la madre que ha reingresado no fallece. Diagnostico de traslado en el reingreso: en el caso de que la madre que reingreso fuera trasladada a otro establecimiento, se consignara el diagnostico que motiva el traslado. El no aplica se marcar cuando la madre que reingreso no es trasladada. Establecimiento de traslado en el reingreso: en el caso de que la madre fuera trasladad a otro establecimiento, se consignara el nombre del establecimiento. El No aplica se marcara cuando la madre no es trasladada.

Control puerperal: marcar con un aspa en el casillero correspondiente si la madre viene a su control puerperal. Fecha: se anotara la fecha del control puerperal de la madre. INDICACIONES AL ALTA

Indicaciones del alta: Se anotaran las indicaciones que se dan a la purpera al momento del alta, especificando la medicacin que se le da a la purpera. Firma del Responsable: se consignara la firma y el nombre del profesional responsable del alta. EPICRISIS

Epicrisis: se elaborara una Epicrisis con un resumen evolutivo y los diagnsticos principales. En la parte final de la historia encontrara el listado de las indicaciones principales del parto operatorio (incluye pospartos instrumentados) o induccin

Del mismo modo tendr a su disposicin un listado con la medicacin y los medicamentos empleados durante el trabajo de parto, parto o aborto.