Anda di halaman 1dari 14

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG LONG CASE

Nama Mahasiswa NIM : Fransiscus Ronaldo : 030.07.095 TandaTangan:

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. T. : 55 tahun : Menikah : IRT : Taman Duku No. 14 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Perempuan : Jawa : Islam : SLTA : 01 - 12 - 2011 (Pk. 08.45) A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 02 Desember 2011, Pk. 14.00 WIB. Keluhan Utama: Sesak napas sejak 1 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu smrs. Sesak yang dirasakan hilang timbul. Timbul terutama setelah os melakukan aktifitas ringan, seperti membungkuk atau jongkok dan jalan ke kamar mandi. Sesak dirasa berkurang setelah os duduk. Os mengaku tidur lebih nyaman menggunakan dua hingga tiga bantal. Os juga mengeluh gelisah dan menjadi sulit tidur pada malam hari. Riwayat terbangun malam hari karena sesak napas disangkal oleh pasien. Os mengatakan bahwa sesak napasnya semakin progresif. 4 minggu smrs, os mengaku pernah mengalami nyeri dada sebelah kanan. Nyeri timbul saat os sedang mandi (mengangkat gayung). Nyeri dada berlagsung selama 20 menit. Nyeri dada hilang setelah os duduk selama 5 menit. Nyeri dada dirasa seperti tertekan dan tidak terdapat penjalaran nyeri. Os juga mengeluh kalau kakinya bengkak. Bengkak bersifat hilang timbul, hilang saat os berbaring dan timbul kembali bila os berjalan. 1

3 minggu smrs, os mengatakan kalau perutnya membesar. Keluhan demam, batuk, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. Tidak ada keluhan BAB, frekuensi 1x sehari, konsistensi padat, warna coklat, tidak ada darah dan lendir. Os mengaku sedikit kesulitan BAK, frekuensi 3-4x sehari, volume sedikit, warna kuning keruh, tidak nyeri, tidak ada darah. Riwayat Penyakit Dahulu Os pernah dirawat karena keluhan sesak pada tahun lalu. Terdapat riwayat darah tinggi dan DM sejak 8 tahun lalu. Riwayat sakit ginjal, asma, dan alergi disangkal oleh pasien. Riwayat Keluarga Os mengaku bila ayah dan ibu os juga memiliki riwayat penyakit jantung, darah tinggi dan DM. Riwayat asma dan alergi pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Tidak ada riwayat kebiasaan seperti merokok, minum alkohol, dan obat-obatan terlarang. Os mengkonsumsi obat hipertensi dan DM namun tidak teratur. Os mengaku sehari-hari jarang berolah raga. Pasien berobat menggunakan askes PNS. ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Radang 2 ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ptechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( + ) Nyeri dada ( + ) Berdebar ( + ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah

( + ) Gangguan penglihatan ( + ) Ketajaman penglihatan

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

( + ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah 3

( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( + ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( + ) Bengkak

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( + ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu : 155 cm : 60 kg : 190/100 mmHg : 88 x/menit : 36,8 oC 4

Pernafasaan Keadaan gizi IMT Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Ikterus Lapisan lemak Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah : baik : sawo matang : tidak ada : tidak ada : merata : hangat : umum : tidak ada : tebal : wajar : wajar : wajar

: 20 x/menit : gizi baik : 24,9 kg/m2 : Compos mentis : tidak ditemukan : perut dan tungkai bawah : normal : pasif : sesuai dengan umur

Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Oedem Lain-lain

: merata : lembab : normal : baik : ada : tidak ada

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Simetri muka

: simetris 5

Rambut Mata

: hitam, merata

Pembuluh darah temporal

: teraba pulsasi

Exophthalamus tidak ada Kelopak Konjungtiva normal Sklera

: tidak ada : tidak oedem : tidak anemis : tidak ikterik : normal : tidak ada

Enopthalamus Lensa Gerakan Mata

: : jernih :

Lapangan penglihatan Nistagmus Telinga Tuli Lubang ada Serumen tidak ada Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

Tekanan bola mata : normal per palpasi

: tidak ada : lapang : tidak ada : tidak ada

Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan

: utuh : tidak :

: normal : normal : normal : normal : normal

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada

: 5 + 4 cmH2O : tidak tempak membesar

: tidak tampak membesar

Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Kiri

: datar, tidak cekung : normal : normal

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - ICS normal - Fremitus normal - ICS normal - Fremitus normal Sonor di seluruh lapang paru Batas paru-lambung pada ICS VIII linea axillaris anterior kiri Sonor di seluruh lapang paru Batas paru-hepar pada ICS V midclavicula kanan - Suara nafas vesikuler seluruh lapang paru halus pada bagian basal (+) - Suara nafas vesikuler seluruh lapang paru halus pada bagian basal (+)

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - ICS normal - Fremitus normal - ICS normal - Fremitus normal Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri

di - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki basah

- Wheezing (-), Ronki basah halus pada bagian basal (+) Kanan di - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-), Ronki basah

- Wheezing (-), Ronki basah halus pada bagian basal (+)

Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis pada ics V, linea axillaris anterior Perkusi : Batas kanan : sela iga III-V linea sternalis kanan. : sela iga V, linea axillaris anterior Batas kiri Auskultasi :

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada. 7

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Auskultasi Palpasi : Membuncit, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi : Bising usus (+) normoperistaltik, 3-4x/menit : 1. Dinding perut : supel, rigiditas (-), tidak teraba benjolan, NT epigastrium (-), undulasi (+) 2. Hati 4. Limpa 5. Ginjal Perkusi Anggota Gerak LENGAN Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Kanan Normotonus Normal Bebas Aktif +5 Kiri Normotonus Normal Bebas Aktif +5 : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement -/3. Fesica Vellea : Murphy sign negatif : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

: Redup pada linea axillaris anterior kanan (shifting dullness +)

Oedem Efloresensi Simetris Tungkai dan Kaki

Tidak ada Tidak ada +

Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI dan KAKI Luka Varises Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Efloresensi

Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Bebas Aktif +4 Ada Tidak ada

Kiri Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Bebas Aktif +4 Ada Tidak ada

Refleks Kanan Refleks Fisiologis Refleks Patologis Positif Negatif Kiri Positif Negatif

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium rutin tanggal 1 - 12 - 2011 Pk. 09.56: Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hasil 11 g/dl 36% 6.800 /uL 142.000 /uL Laboratorium darah kimia: Jenis Pemeriksaan Gula darah sewaktu Ureum Creatinin Asam urat Kolesterol total Trigliserid SGOT SGPT Total protein Albumin Globulin EKG (4 12 2011): Irama sinus Nonspesifik ST elevasi Hasil 232 mg/dL 78,1 mg/dL 2,4 mg/dL 7,8 mg/dL 191 mg/dL 120 mg/dL 28 u/L 30 u/L 8,0 g/dL 3,6 g/dL 4,4 g/dL Nilai normal 70-115 mg/dL 15-43 mg/dL 0,6-0,9 mg/dL 2,3-6,1 mg/dL < 200 mg/dL 50-200 mg/dL < 31 u/L < 31 u/L 6,4-8,2 g/dL 3,5-5,2 g/dL 1,8-3,2 g/dL Nilai normal 12-16 g/dl 37-47% 4.800-10.800 /uL 150.000-400.000 /uL

Rontgen Thoraks (4 12 2011): Cor: batas jantung bergeser ke lateral, apeks jantung tertanam, elongatio aorta (+) Pulmo: corakan bronkovaskular normal, terdapat bercak-bercak pada kedua paru Diafragma dan sinus costophrenicus baik. Kesan : LVH, cardiomegali, dan curiga oedem pulmo

RINGKASAN

10

Ny. T, usia 55 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak yang dirasakan hilang timbul. Timbul terutama setelah os melakukan aktifitas ringan, seperti membungkuk atau jongkok dan jalan ke kamar mandi. Sesak dirasa berkurang setelah os duduk. Os mengaku tidur lebih nyaman menggunakan dua hingga tiga bantal. Os juga mengeluh gelisah dan menjadi sulit tidur pada malam hari. Riwayat terbangun malam hari karena sesak napas disangkal oleh pasien. Os mengatakan bahwa sesak napasnya semakin progresif. Os juga mengeluh bahwa kaki dan perut membengkak, dan nyeri dada sebelah kanan, Nyeri timbul saat os sedang mandi (mengangkat gayung). Nyeri dada berlagsung selama 20 menit. Nyeri dada hilang setelah os duduk selama 5 menit. Nyeri dada dirasa seperti tertekan dan tidak terdapat penjalaran nyeri. BAB os normal, namun BAK volume nya sedikit dan berwarna keruh. Os pernah dirawat karena keluhan sesak pada tahun lalu. Terdapat riwayat darah tinggi dan DM sejak 8 tahun lalu. Ayah dan ibu os juga memiliki riwayat penyakit jantung, darah tinggi dan DM. Tanda vital: Tekanan darah : 190/100 mmHg Nadi Napas Suhu : 88x/menit : 20x/menit : 36,8 oC

Pemeriksaan fisik: Keadaan umum Status gizi Kesadaran Sikap pasien Kepala Mata Leher Thoraks : tampak sakit ringan : tidak dapat dinilai : Compos mentis : kooperatif : Normocephali : CA -/-, SI -/: JVP 5 + 4 cm : Jantung: iktus kordis pada ics V linea axillaris anterior, terdapat pembesaran jantung, bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), Gallop (-) Paru: suara napas vesikuler, ronki basah halus pada kedua basal paru, wheezing (-) 11

Abdomen Ekstremitas

: tampak membuncit, bising usus (+) normal, undulasi (+), redup pada linea axillaris anterior kanan (shifting dullness +) : edema tungkai kanan dan kiri, akral hangat (+)

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium rutin Gagal Jantung Kongestif NYHA kelas IV Dasar: Anamnesis: Sesak napas berulang, yang timbul setelah beraktifitas ringan. JVP 5+4 Pembesaran jantung Ronki basah halus pada kedua basal paru Edema tungkai dan asites Kesan : LVH, cardiomegali, dan curiga oedem pulmo Sesak saat berbaring Tidur lebih nyaman menggunakan dua hingga tiga bantal Riwayat hipertensi dan DM

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan radiologi:

Kriteria mayor: ronki basah kasar pada kedua basal paru, kardiomegali, JVP meningkat, edema paru, sesak saat berbaring Kriteri minor: edema tungkai, sesak napas setelah aktifitas Diagnosis CHF ditegakkan dengan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor yang terjadi bersamaan. Hipertensi stage II Anamnesis: Riwayat darah tinggi sejak 8 tahun yang lalu Riwayat keluarga darah tinggi sebagai faktor resiko Riwayat konsumsi obat-obatan hipertensi

Pemeriksaan fisik: 12

Tekanan darah : 190/100 mmHg

1. Diabetes melitus tipe II tidak terkontrol Anamnesis: Riwayat DM sejak 8 tahun yang lalu Riwayat keluarga DM sebagai faktor resiko Riwayat konsumsi obat-obatan DM

Pemeriksaan laboratorium: GDS : 232 mg/dL

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Gagal ginjal kronis Dasar yang mendukung: Anamnesis: Keluhan sesak napas Udem pada ektremitas Ascites Urin yang berjumlah sedikit dan berwarna agak keruh Tekanan darah yang cenderung tinggi Adanya faktor pemberat seperti riwayat hipertensi dan DM yang lama Peningkatan ureum dan kreatinin (GFR = 29,51) stage IV Anemia (penurunan kadar hemoglobin) Peningkatan kadar asam urat Tidak terdapat hasil pemeriksan laboratorium urin dan BNO/USG abdomen

Pemeriksaan laboratorium:

Yang tidak mendukung :

Pemeriksaan yang dianjurkan: 1. Pemeriksaan CKMB, troponin T dan tropoin I. 13

2. 3. 4.

Pemeriksaan ekokardiografi Pemeriksaan laboratorium urin lengkap BNO atau USG abdomen

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa 1. Tirah baring 2. Posisikan pasien duduk 3. O2 4-5 lt/menit 4. Diet rendah garam dan lemak 5. Kegiatan fisik disesuaikan 6. Hindari stres fisik, emosi, dan pikiran. Medikamentosa 1. Infus RL 1 kolf/6 jam, 20 tpm 2. Inj. Furosemid 2 x 1 ampul (20 mg) i.v 3. Inj. Ranitidine 2 x 1 ampul i.v 4. Captopril 3 x 25 mg 5. Amlodipin 1 x 10 mg 6. ISDN 3 x 5 mg 7. Digoxin 1 x 0,25 mg 8. Valsartan 1 x 80 mg 9. KSR 2 x 1 mg 10. Alprazolam 0,25 mg (1-0-1) 11. B1 B6 B12 3 x 1 mg

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

14