PRASEKOLAH SK AYER PUTEH SEKOLAH KEBANGSAAN AYER PUTEH 34700 SIMPANG PERAK DARUL RIDZUAN

( ABA 6054 ) Tarikh Kemasukan dan No. Pendaftaran

1) BUTIR-BUTIR MURID Nama Murid : Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Nama Tadika terdahulu (Jika ada): Alamat Rumah: Jantina: Anak ke Berapa Dalam Keluarga: Jarak Rumah ke Tadika (km):

Tel: 05-8915711 /
No.Surat Beranak: Agama: Bilangan Adik Beradik: Kenderaan Ke Prasekolah : No. My Kid: Bangsa: Warganegara: Bahasa Pertuturan di rumah:

2) BUTIR KELUARGA
BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KENYATAAN Nama No. Kad Pengenalan No. Sijil Lahir Warganegara Pekerjaan Pendapatan sebulan No. Telefon (Pejabat) No. Telefon (Rumah/HP) Alamat Tempat Bekerja Alamat Tetap (Rumah) BAPA/PENJAGA IBU

3) MAKLUMAT KESIHATAN Tandakan ( ) di dalam ruang yang berkenaan jika murid ini pernah atau sedang menghadapi masalah berikut: ___ Alahan.
Nyatakan Alahan:

___ Sawan

___Cacar Air

___ Campak Kuning ___ Lelah/Asma

___ Jantung Berlubang

_______________Lain-lain

nyatakan

4) MAKLUMAT FIZIKAL ( di isi oleh guru )

BULAN *Tinggi (cm) DATA BERAT DAN TINGGI MURID *Berat (kg) STATUS KESIHATAN SEPANJANG SESI PERSEKOLAHAN Sihat dan Sihat dan jarang Kurang sihat memuaskan sakit dan selalu sakit

JANUARI MEI OKTOBER *Catatkan ukuran tinggi dan timbangan berat pada petak yang disediakan. Sila rujuk Rekod Kehadiran untuk status kesihatan. *Tandakan ( ) pada ruang berkenaan mengikut status kesihatan.
SALINAN GURU