Anda di halaman 1dari 92

1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Makalah Cerebrovascular Disease atau biasa disebut Stroke termasuk penyakit pembuluh darah otak yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark cerebral) yang disebabkan berkurangnya aliran darah serta oksigen ke otak. WHO mendefinisikan bahwa Stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan syaraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan lain dari itu. Dahulu penyakit ini diketahui hanya menyerang kaum lanjut usia, namun seiring berjalannya waktu, kini terdapat kecenderungan bahwa Stroke juga mengancam usia produktif bahkan usia dibawah 45 tahun. Penyakit stroke pun ternyata bisa menyerang siapa saja, tanpa memandang jabatan ataupun tingkatan sosial ekonomi. ( http://www.medicastore.com/stroke ) Data menunjukkan, setiap tahunnya stroke menyerang sekitar 15 juta orang di seluruh dunia. Menurut Data Statistik Amerika, setiap tahun terjadi 750.000 kasus stroke baru di Amerika. Hal ini menunjukkan bahwa setiap menit ada satu orang Amerika terkena serangan stroke. Sementara di Inggris terdapat 250.000 orang hidup dengan kecacatan oleh sebab stroke. ( http://cybermed.cbn.net.id/cbptl/ ).

Di Asia khususnya Indonesia, stroke merupakan penyakit ketiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Setiap tahun diperkirakan 500.000 orang mengalami serangan stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat, sehingga penderita harus terus menerus berada di kasur. Bahkan menurut survey tahun 2004, stroke merupakan pembunuh nomor satu di Rumah Sakit Pemerintah di seluruh Indonesia (http://www.medicastore.com/stroke/) Data yang diperoleh di kota Palembang, khususnya data statistik pada bagian Rekam Medik RS RK Charitas Palembang, angka kejadian stroke dalam tahun 2005 tercatat 145 orang, tahun 2006 tercatat 141 orang, dan hingga akhir Oktober tahun 2007 tercatat 109 orang penderita stroke dengan 3 orang diantaranya meninggal dunia dikarenakan keterlambatan pemberian pertolongan medik. Dengan konsep terapi stroke mutakhir, sebenarnya stroke dapat diobati. Penderita stroke akan dapat diselamatkan dari kematian dan cacat apabila dilakukan pengobatan yang cepat, tepat dan akurat pada waktu terjadi serangan, khususnya stroke non hemoragik. Di beberapa rumah sakit telah berdiri unit stroke untuk memberikan pelayanan khusus yang berkualitas bagi penderita stroke dengan melibatkan multidisipliner dari berbagai bidang kedokteran dan tenaga kesehatan serta pemberian edukasi kepada pasien. (www.yastroki.or.id).

Prof. Jusuf

Misbach, SpS (K), FAAN, mengatakan

bahwa

berdasarkan data dari seluruh dunia termasuk Indonesia, perawatan di Unit Stroke dapat menurunkan angka kematian memperpendek masa perawatan di Rumah Sakit dan memperbaiki kualitas hidup. (http://www.medicastore.com/stroke/) Marylin E. Doenges dalam buku Rencana Asuhan Keperawatan terbitan EGC tahun 1999 menekankan, intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan dan tujuan pemulangan. Harapannya adalah bahwa perilaku dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga dengan cara yang dapat diprediksi, yang berhubungan dengan masalah yang diidentifikasikan dan tujuan yang telah dipilih, termasuk intervensi perawatan pada pasien dengan Stroke. Di sini dapat di lihat betapa besarnya tuntutan terhadap peran dan fungsi seorang perawat sebagai pemberi asuhan guna memberikan solusi terhadap masalah kesehatan klien. Berdasarkan beberapa uraian di atas, penulis merasa tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan pada paisen Tn BA dengan Gangguan Sistem Neurologi : Cerebrovascular Disease Hemorrhagic di Paviliun Elisabeth II RSRK Charitas Palembang.

B. Ruang Lingkup Penulisan Mengingat keterbatasan waktu, tenaga dan biaya, maka dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis membatasi ruang lingkup masalah hanya pada asuhan keperawatan yang diberikan kepada satu orang klien, yaitu Asuhan Keperawatan pada Klien Tn BA dengan Gangguan Sistem Neurologi; Cerebrovascular Disease Hemorrhagic selama tiga hari, yaitu dari tanggal 14 Nopember 2007 di Paviliun Lukas II dan dilanjutkan hingga tanggal 16 Nopember 2007 di Paviliun Elisabeth II RSRK Charitas Palembang.

C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Secara umum karya tulis ini disusun dengan tujuan agar penulis mampu mengungkapkan pola pikir ilmiah dalam menyelesaikan masalah kesehatan klien secara komprehensif sehingga memperoleh gambaran bagaimana memberikan Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. BA dengan Gangguan Sistem Neurologi; Cerebrovascular Disease

Hemorrhagic di Paviliun Lukas II dilanjutkan di Paviliun Elisabeth II RS RK Charitas Palembang .

2. Tujuan Khusus Sedangkan tujuan khusus adalah agar penulis mampu : a. Mengkaji data klien; Tn BA yang diperoleh dari klien

sendiri dan keluarga pasien. b. tersebut. c. Merumuskan diagnosa keperawatan dari data-data dan Menganalisa data yang diperoleh dari klien; Tn BA

masalah yang ditemukan dari Tn BA baik aktual maupun resiko ataupun potensial. d. Menentukan tujuan rencana tindakan keperawatan yang

rasional untuk Tn BA sesuai dengan diagnosa yang didapat tersebut. e. Melakukan evaluasi implementasi dari rencana yang telah

ditentukan dengan tujuan memenuhi kebutuhan Tn BA secara optimal. f. Tn BA Melakukan pendokumentasian Askep yang telah pada klien

D. Metode Penulisan Metode yang digunakan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah metode deskriptif, yaitu metode yang menggambarkan suatu keadaan secara objektif selama mengamati klien, mulai dari pengumpulan data sampai pada mengevaluasi yang selanjutnya disajikan secara naratif untuk

mendapatkan suatu gambaran mengenai Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. B.A dengan Gangguan Sistem Neurologi; Cerebrovascular Disease Hemorrhagic.

Adapun metode pengumpulan data itu adalah sebagai berikut : 1. Wawancara Penulis melakukan wawancara secara auto anamnesa yaitu langsung pada klien Tn. BA dan allo anamnesa yaitu pada kedua orang tua klien. 2. Observasi Penulis mengadakan pengamatan langsung pada klien Tn BA selama dirawat di Paviliun Lukas II dan Paviliun Elisabeth II sehingga data bisa terkumpul secara tepat dan akurat. 3. Pemeriksaan Fisik Penulis melakukan pemeriksaan fisik dengan metode inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada klien Tn BA 4. Studi Kepustakaan Konsep dasar tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem neurologi : Cerebrovascular Disease serta dalam penyusunannya dilakukan berdasarkan berbagai buku sumber dan berbagai jurnal internet. 5. Studi Dokumentasi

Untuk melengkapi data penulis juga menggunakan data yang berasal dari status rekam medik klien, terutama penatalaksanaan medik, pemeriksaan diagnostik serta penunjang terapi medik.

E. Sistematika Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini terbagi atas lima Bab, yaitu : BAB I PENDAHULUAN Bab ini memuat tentang latar belakang masalah, ruang lingkup penulisan, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II Bab ini TINJAUAN TEORI berisi landasan teori medis, konsep asuhan keperawatan dan

patoflow diagram. BAB III TINJAUAN KASUS Bab ini merupakan pengaplikasian asuhan keperawatan secara nyata pada klien dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri atas pengkajian keperawatan, daftar diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB IV PEMBAHASAN

Di bab ini dibahas hasil studi kasus dan kajian yang mengacu pada tujuan penulisan yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi.

BAB V

PENUTUP Bab yang berisi kesimpulan dan saran dari penulis.

DAFTAR PUSTAKA Lampiran.

BAB II TINJAUAN TEORI A. KONSEP DASAR MEDIK 1. Definisi Ada beberapa pendapat dan sumber yang merumuskan definisi dari Stroke (CVD), antara lain : Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung empat jam atau lebih, atau berlangsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak neuromatik. (Arif Mansjoer, et al., 2000) Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. (Suzanne C. Smelzer, 2000) Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah ke otak. Stroke dapat terjadi akibat pembentukan thrombus di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain tubuh atau akibat perdarahan otak. (Elizabeth J. Corwin, 2000) Stroke merupakan manifestasi gangguan syaraf yang umum, yang timbul secara mendadak dalam waktu yang singkat, yang diakibatkan

10

gangguan aliran darah ke otak akibat penyumbatan/iskemik dan perdarahan/haemoragik.(http://bandungkab.go.id/) Stroke hemoragik adalah stroke yang disertai perdarahan pada otak, yang merusak selaput lapisan tisu otak di sekitarnya . (http://pennhealth.com/)

Dari beberapa definisi di atas maka penulis menyimpulkan bahwa stroke adalah sutu keadaan berupa hilangnya fungsi otak yang timbul secara mendadak dan progresif yang diakibatkan terganggunya aliran darah ke otak oleh karena penyumbatan/iskemik atau perdarahan/hemorrhagic. 2. Anatomi Fisiologi a. Anatomi Otak, bagian dari syaraf sentral yang terletak dalam rongga tengkorak, terbungkus selaput yang kuat, merupakan organ tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputerisasi semua alat tubuh. Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu: 1). Cerebrum/Otak Besar Merupakan bagian terbesar dan terluas, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Masing-masing disebut fosa kranialis anterior atas dan fosa kranialis media. Ada empat lobus cerebrum yang berpengaruh terhadap fungsi fisik dan mental. Kedua fungsi tersebut akan berubah bila terjadi kerusakan pada lobus-lobus tersebut. Lobus-lobus tersebut adalah: a). Lobus Frontalis, terletak di depan sulkus sentralis. b). Lobus parietalis, terletak dibelakang sulkus sentralis dan dibelakangi karakooksipitalis.

11

c). Lobus Temporalis, terletak di bawah lateral fisura cerebralis dan di depan lobus oksipitalis. d). Lobus Oksipitalis, mengisi bagian belakang cerebrum.

Gambar 1. Penampang otak besar (http://www.medicastore.com/)

2). Batang Otak/Trunkus Serebri Batang otak terdiri atas : a). Diencefalon b). Mensefalon c). Pons Varoli d). Medulla Oblongata 3). Cerebelum/ Otak kecil Terletak pada bagian bawah dan belakang rongga tengkorak, terpisah dengan cerebrum oleh fisura transversalis, dibelakangi pons varoli dan di atas medulla oblongata.

12

Kortex cerebrum dibentuk oleh substansia grisea yang terdiri dari tiga lapisan: lapisan granular luar, purkinye dan lapisan granular dalam. Fungsi otak antara lain: 1). Untuk keseimbangan dan rangsang pendengaran ke otak. 2). Sebagai pusat penerima impuls dari reseptor sensasi umum medulla spinalis dan Nervus trigeminus kelopak mata, rahang atas dan bawah, serta otot pengunyah. 3). Untuk menerima informasi tentang gerakan yang sedang dan akan dilakukan dan mengatur gerakan isi tubuh. Sel syaraf otak adalah syaraf-syaraf neuron yang pertamanya berakhir atau berpangkal di batang atau di otak. Sel syaraf otak terdiri dari 12 ( dua belas) pasang syaraf.
No. Nama Komponen Fungsi utama

13

I II III IV V

N. olfactorius N. opticus N. oculomotorius N. trochlearis N. trigeminus

Aferen Viseral Khusus (AVK) Aferen somatik khusus Everen somatik umum (ESU) Everen viseral Umum (EVU) (parasimpatik) Everen Somatik Umum (ESU) Everen Viseral Khusus (EVK)

Penghidu Memandang dan refleks yg berhubungan. Gerak mata Konstriksi pupil dan akomodasi. Gerak mata Gerak- kunyah, Gerak- telan, Gerak palatum, molle dan tuba auditiva. Gerak gendang telinga, tulang2 pendengaran. Sensasi umum anterior kepala, termasuk muka, hidung, mulut, dan selaput otak. Gerak mata. Ekspresi muka. Elevasi tulang hioid. Gerak stapes. Lakrimasi, salivasi, vasodilatasi. Rasa-kecap. Sensasi bagian dalam. Resepsi pendengaran dan keseimbangan Gerak-telan. Menaikkan faring dan laring. Salivasi dan vasodilatasi. Rasa, kecap. Sensasi umum sepertiga posterior lidah, tonsil, dan bagian atas faring. Reseptor sinus karotis dan badan karotis. Gerak-telan dan kontrol laring Parasimpatik ke bagian dalam thorax dan abdomen. Rasa-kecap (epiglotis). Sensorik bagian dalam leher (laring, trakea, esofagus), thorax dan abdomen. Gerak bahu dan kepala. Gerak lidah Propriosepsi dari otot2 mata dan lidah.

Aferen somatik Umum (ASU) VI VII N. abducens N. facialis Eferen Somatik Umum (ESU) Eferen Viseral Khusus (EVK) Eferen Viseral Umum (EVU) (parasimpatik) Aferen Viseral Khusus (AVK) Aferen Viseral Umum (AVU) Aferen Somatik Khusus (ASK) Eferen Viseral Khusus (EVK) Eferen Viseral Umum (EVU) (parasimpatik) Aferen Viseral Khusus (AVK) AferenUmum (ASU, AVU) X N. vagus dan akar kranial N. XI Eferen Viseral Khusus (EVK) Everen Viseral Umum (EVU) (parasimpatik) Aferen Viseral Khusus (AVK) Aferen Viseral Umum (AVU) Eferen Viseral Khusus (EVK) Eferen Somatik Umum (ESU Aferen Somatik Umum (ASU)

VIII IX

N. vestibulocochlearis N. glossopharyngous

XI XII

N. accessorius spinal) N. hypoglossus

(akar

Tabel II-1. Komponen dan fungsi saraf otak ( Anatomi Susunan Saraf Manusia, Charles R. Noback et.al, EGC, 1982)

b. Fisiologi Suplai darah ke otak melalui sepasang arteri karotis internal (di anterior) dan sepasang arteri vertebralis (di posterior). Dari kedua sumber tersebut akan berhubungan membentuk kolateral yang disebut sirkulus Wilisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembuluh-pembuluh yang berada dalam jaringan otak.

14

Penyaluran selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus duramatris. Secara umum arteria serebri ini merupakan arteri konduktif/penetrasi (arteri karotis, arteri serebri media dan anterior, arteri vertebralis, arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya) membentuk jalinan luas meliputi permukaan otak. Sirkulasi yang menuju hemisfer biasanya simetris, tapi sering juga terjadi anomali distribusi klasik yang tidak begitu berarti. Secara teoritis sirkulasi sanggup menyediakan cukup darah untuk semua bagian otak, namun bila satu saja pembuluh darah tersumbat, bisa timbul gejala atau gangguan neurologis sementara, dan pada sebagian orang dapat menyebabkan gangguan fungsional cukup parah. Agaknya perbedaan ini berkaitan dengan keadaan sirkulasi kolateral masing-masing individu.

Gambar 2. Pembuluh darah otak (http://www.medicastore.com/)

3. Etiologi Stroke biasanya diakibatkan oleh salah satu dari empat jenis kejadian yang berakibat terhentinya suplai darah ke otak sehingga menyebabkan kehilangan buat sementara atau permanen gerakan, berfikir, memori, bicara atau sensasi. Keempat kejadian tersebut adalah :

15

a.

Thrombosis Cerebral (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak) Aterosklerosis cerebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama thrombosis cerbral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. b. Embolisme Cerebral (bekuan darah/material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain) Kelainan patologik jantung kiri, seperti: endokarditis infektif, infeksi jantung reumatik, infark miokard serta infeksi pulmonal adalah tempat asal emboli. Pemasangan katup jantung prostetik mungkin dapat menjadi pencetus stroke, karena terdapat peningkatan insiden embolisme setelah prosedur ini, namun resiko ini adalah: kegagalan pacu jantung, dan fibrilasi atrium. c. Iskemia Cerebral (penurunan aliran darah ke bagian otak) Insufisiensi suplai darah ke otak terutama dikarenakan ateroma pada arteri suplier darah ke otak. Manifestasi paling umum adalah serangan iskemik sementara. d. Hemoragi Cerebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak) Perdarahan dapat terjadi di luar duramater (ekstradural hemorrhhage atau epidural hemorrhage), dibawah duramater (subdural hemorrhage), di ruang subarachnoid (subarachnoid hemorrhage) atau di dalam substansi otak(intracerebral hemorrhagic). Faktor-faktor resiko terjadinya stroke yang tidak dapat dirubah adalah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, PJK, fibrilasi atrium, heterozygote atau homozygote untuk homosistinuria. Adapun yang dapat diubah adalah: hipertensi, diabetes dapat dikurangi dengan terapi antikoagulan pascaoperatif. Kemungkinan penyebab lain

16

mellitus, perokok, penyalahgunaan obat, peningkatan hematokrit, bruit karotis asimptomatik, hiperurisenia, dan dislipidemia. 4. Klasifikasi Stroke Jenis-jenis stroke adalah sebagai berikut: a. Ischemic/Infark Stroke Disebabkan oleh sumbatan setempat pada pembuluh darah tertentu di otak akibat aterosklerosis. b. Hemorrhagic Stroke Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menghambat aliran darah dan darah merembes ke dalam suatu daerah dan merusaknya. Sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakitnya (pola kronologis, perkembangan, regresi klinis, tanda dan gejala) stroke dapat digolongkan menjadi tiga jenis, yaitu: a. Trancient Ischemic Attack (TIA) Ini merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul secara tibatiba dan menghilang dalam hitungan menit sampai beberapa jam. b. c. Progresive (Stroke In Evolution) Stroke berkembang perlahan-lahan hingga akut. Stroke Lengkap (Complete Stroke) Gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dan memperlihatkan sedikit perbaikan. 5. Patofisiologi Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Bila terjadi anoksia (seperti halnya pada CVA), metabolisme di otak segera mengalami perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3

17

hingga 10 menit saja. Tiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi otak akan menimbulkan hipoksia atau anoksia. Hipoksia menyebabkan iskemia otak, iskemia otak dalam waktu lama akan menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark yang disertai edema otak. Tipe defisit fokal permanen akan tergantung kepada daerah otak yang mana yang terkena. Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri cerebral tengah, yang kedua arteri karotis interna. Defisit lokal permanen dapat tidak diketahui jika pertama kali pasien dijumpai terjadi ischemia otak keseluruhan yang bisa teratasi. Trombosis otak merupakan penyebab yang paling umum dari CVA dan sebagian besar penyebab trombosis otak ialah arteriosclerosis. Penyakit tambahan yang paling sering dijumpai pada thrombosis ialah hipotensi dan tipe lain dari cedera vaskuler,seperti arthritis. Trombosis sering timbul pada pembuluh darah besar, disertai dengan kerusakan dinding pembuluh pada tempat sumbatan karotis interna merupakan sumber thrombi. Penyebab kedua adalah emboli. Trombus miokardial yang paling sering akibat penyakit jantung reumatik yang disertai mitral stenosis dan atrial fibrilasi. Emboli biasanya mengenai pembuluh-pembuluh kecil dan sering dijumpai pada titik bifurkasi, dimana pembuluh menyempit. Emboli sering terjadi pada arteri cerbral. Tipe emboli lain disebut septis dan bersumber dari endokarditis bakterial. Bila riwayat hipertensi dihubungkan dengan serangan stroke, degeneratif arteri yang menimbulkan aneurisma pembuluh darah tersebut menyebabkan meningkatnya tekanan darah yang bisa saja berakibat pecahnya pembuluh darah otak sehingga jaringan sekitar serebral mengalami desakan yang mempersulit suplai oksigen serta glukosa ke otak. Pada kasus perdarahan otak seperti Intra Cerebral Hemorrhage, Subdural/Epidural Memorrhage, Subarachnoid maupun Arachnoid Hemorrhage , darah tersebut terkumpul membentuk suatu bekuan, yang mana bekuan inipun akan menekan jaringan cerebral.

18

Terminologi Trancient Ischemic Attack (TIA) dimaksud ialah transient iskemia dengan episode temporer disfungsi neurologi. Disfungsi neurologi bisa sangat parah disertai tidak sadar sama sekali dan hilangnya fungsi sensorik serta motorik atau mungkin hanya defisit dari fokus. Defisit yang paling sering ialah kelemahan kolateral dari muka bagian bawah, tangan dan kaki, transient disfasia dan gangguan sebagian sensori. Serangan iskemia biasa terjadi sehari, seminggu, sebulan diantara serangan pemeriksaan neurologi normal. 6. Manifestasi Klinik Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Gangguan penglihatan (kabur/dobel pada satu atau dua mata). Gangguan bicara (disfasia atau afasia). Gangguan motorik (hemiplegi/hemiparesis kontralateral). Gangguan sensorik (diorientasi). Gangguan penglihatan (kabur, atau buta) bila gangguan pada lobus oksipital. Gangguan syaraf kranialis bila mengenai batang otak. Gangguan motorik (lemas, kelumpuhan) Gangguan koordinasi (vertigo, ataksia). Gangguan sensorik (disorientasi, baal) Gangguan kesadaran (syncope, somnolent, koma).

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

7. Komplikasi Komplikasi stroke meliputi: a. Vasospasme

19

Penurunan aliran darah serebral disebabkan vasospasme yang biasanya terjadi 3 sampai 12 hari setelah subarachnoid hemorrhage dan menyebabkan hipoksia cerebral karena terganggunya oksigenisasi jaringan otak. b. Hydrocephalus Menandakan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan dan reabsorbsi dari CSS. Jika terdapat darah pada ruang subarachnoid, maka sel-sel darah merah dapat menyumbat saluran yang sangat kecil menuju satu ventrikel lainnya. c. Disrythmia Dapat terjadi pada kasus subarachnoid hemorrhage, mungkin karena darah dalam CSS tang menyumbat dan memasuki otak, mengiritasi area tersebut, batang otak mempengaruhi frekwensi jantung, sehingga terjadi iritasi kimia yang menyebabkan ketidakteraturan ritme jantung. 8. Pemeriksaan Diagnostik Sesuai dengan kebutuhan diagnostik, ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mediagnosis stroke, yaitu : a. Rontgen Cranium Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral, kalsifikasi partial pada dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid. b. Elektro Encephalography (EEG) Mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak, yang mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. c. Lumbar Punctie Tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik intrakranial ataupun subarachnoid.

20

d.

Angiography Cerebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti: perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.

e. f.

CT Scan Cranium Menunjukkan adanya oedema, lesi, hematoma, iskemik dan infark. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Menunjukkan daerah infark, hemoragikau malformasi arterovena.

9. Penatalaksanaan Medik Pasien stroke biasanya diberi terapi oksigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan nutrisi. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (heparin) namun tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke. Antikogulan biasanya tidak diberikan pada pasien hipertensi terlebih pada pasien dengan perdarahan otak karena dapat memperberat keadaan. Kelumpuhan dan gejala lainnya dapat dicegah/dipulihkan jika recombinant tissue plasminogen activator (RTPA) atau streptokinase yang berfungsi menghancurkan bekuan darah disuntikkan tidak lebih dari 3 jam setelah stroke. Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan dalam otak pada pasien stroke akut biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Setelah serangan stroke biasanya terjadi perubahan suasana hati (terutama depresi), yang bisa diatasi dengan antidepresan atau terapi psikis.

B.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian

21

Pengkajian adalah pemikiran dasar dalam proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi dan data agar dapat mengidentifikasikan masalah kesehatan dan keperawatan baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pada pasien dengan gangguan neurologi: Cerebrovaskular Disease (CVD), hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: a. Aktifitas/istirahat Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemiplegia), mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot). Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b. Sirkulasi Gejala : Adanya penyakit jantung (MI, RHD, GJK, endokarditis bakterial), polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda : Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi vaskular, frekwensi nadi bisa bervariasi ( karena ketidakstabilan fungsi jantung, obat-obatan, efekstroke pada pusat vasomotor), disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis, dan arterio iliaka/aorta yang abnormal. c. Integritas Ego Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa. Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. Makan/cairan

22

Gejala : Nafsu makan berkurang bahkan hilang, mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK, kehilangan sensasi kecap, pipi, tenggorok, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor resiko). e. Eliminasi Gejala : Perubahan pola eliminasi, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen (distensia kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik). f. Neurosensori Gejala : Sinkop/pusing (sebelum serangan CVS/selama TIA), sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarachnoid, kelamahan/kesemutan /kebas, penglihatan menurun (buta total, sebagian, penglihatan ganda) atau gangguan lain, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstermitas dan kadang-kadang pada ipsilateral pada wajah. Tanda : Status mental/tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik: akan tetap sadar jika penyebabnya adalah thrombosis yang alami; gangguan tingkah laku (letargi, apatis, menyerang); gangguan fungsi kognitif, pemecahan masalah; paralisis kontralateral (pada semua jenis stroke), genggaman tidak sama, refleks tendon tidak sama secara kontralateral: paralisis wajah,: gangguan fungsi bahasa (afasia); kehilangan kemampuan motorik (apraksia); ukuran/reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral (perdarahan/herniasi). g. Nyeri/ketidaknyamanan

23

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas berbeda (karena terkena pada arteri karotis). Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia. h. Pernafasan Gejala : Merokok (faktor resiko) Tanda : Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, pernafasan tidak teratur, nafas berbunyi/ronkhi (aspirasi sekresi). i. Keamanan Tanda : Masalah dengan penglihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh atau kesulitan melihat objek dari sisi kiri (stroke kanan); hilangnya kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit; tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenal dengan baik; gangguan berespon terhadap panas/dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh; kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri; gangguan dalam mengambil keputusan, perhatian sedikit terhadap keamanan; tidak/ kurang sabar, kurang kesadaran diri (stroke kanan). j. Interaksi Sosial Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

24

2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien dengan gangguan neurologi : Cerebrovascular Disease (CVD) antara lain : a. b. c. Perubahan perfusi jaringan cerbral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan oklusif, hemoragik; vasospasme serebral, oedema serebral. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia; flaksid/paralisis, hipotonik (awal); paralisis spastis. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral: kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum. d. Inkontinensia fungsional berhubungan dengan ketidakmampuan atau kesulitan mencapai toilet sekunder terhadap penurunan mobilitas atau motivasi. e. f. g. h. i. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis atau paresis otot sekunder terhadap kerusakan pada neuron motorik atas. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan lapang pandang, motorik atau persepsi. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat.

25

3. Rencana Keperawatan Berkaitan dengan diagnosa-diagnosa keperawatan yang mungkin timbul tersebut, maka rencana keperawatan yang bisa dibuat adalah sebagai berikut : a. Perubahan perfusi jaringan cerbral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan oklusif, hemoragik; vasospasme serebral, oedema serebral. Hasil yang diharapkan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensorik. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak adanya tanda-tanda peningkatan TIK. Rencana Keperawatan : 1). Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK. Rasional: Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan/atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis (ICU) untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK. 2). Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/standar. Rasional: Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas serta kemajuan/resolusi kerusakan SSP. Dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadinya thrombosis CVS baru. 3). Pantau tanda-tanda vital, seperti catat adanya hiper/hipotensi, bandingkan tekanan darah dari kedua lengan.

26

Rasional:

Variasi

kemungkinan

terjadi

oleh

karena

tekanan/traumaserebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi dan hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok (kolaps sirkulasi vaskular). Peningkatan TIK dapat terjadi (karena oedema; adanya formasi bekuan darah). Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada kedua lengan. 4). Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya. Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotoris (N. III) dan berguna dalam menentukan apakan batang otak tersebut masih baik. Uuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafunya. Respon terhadap refleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf cranial opticus (N. II) dan saraf cranial okulomotoris (N. III). 5). Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral). Rasional: Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral. 6). Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenag, batasi pengunjung/aktifitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodikantara aktifitas perawatanbatasi lamanya setiap prosedur. Rasional: Aktifitas/stimulant yang kontinyu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemorrhagic/perdarahan lainnya. 7). Berikan oksigen sesuai indikasi. Rasional : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan sertaterbentuknya oedema.

27

8). Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Rasional: Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/kadar terapeutik. b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler : kelemahan, parestesia,; flaksid/paralisis, hipotonik (awal); paralisis spastis. Hasil yang diharapkan : Mempertahankan posisi optimal dan fungsi yang dibuktikan oleh tidak terjadi kontraktur, footdrop. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas. Mempertahankan integritas kulit. Rencana Keperawatan : 1). Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. Klasifikasikan melaui skala 0-4. Rasional : Mengidentifikasikan kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam memilih intervensi, sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid. 2). Ubah posisi minimal setiap 2 jam, dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. Rasional : Menurunkan resiko terjadi trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/ dekubitus.

28

3). Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kali nsehari jika pasien dapat mentoleransinya. Rasional : Membantu mempertahankan eksistensi pinggul fungsional; tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernafas. 4). Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstermitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan quadricef/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan telapak kaki. Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan. Stimulasi berlebihan dapat menjadi pencetus perdarahan jantung. 5). Meninggikan tangan dan kepala Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya oedema. 6). Posisikan lutut dan panggul ekstensi. Rasional : Mempertahankan posisi fungsional. 7). Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah menonjol secara teratur. Lakukan masase secara hati-hati pada daerah kemerahan dan berikan alat bantu seperti bantalan lunak kulit sesuai kebutuhan. Rasional : Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadi penurunan perfusi/ iskemia. Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus. 8). Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan denagn menggunakan ektermitas yang tidak sakit untuk menyokong/ menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

29

Rasional : Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagai bagian dari tubuhnya sendiri. 9). Konsultasi dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi pasien. Rasional : Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan. c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral : kerusakan neuromuskuler, fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum. Hasil yang diharapkan : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan. Menggunakan sumber-sumber yang tepat. Rencana keperawatan : 1). Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak dapat memehami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. Rasional: Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. 2). Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata, tunjuk pintu), ulangi dengan kata/kalimat sederhana. Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik). 3). Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang rawat dan ruangan pasien tentang adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus bila perlu. kehilangan tonus/kontrol otot

30

Rasional

: Menghilangkan

ansietas

pasien

sehubungan

dengan

ketidakmampuannya untuk berkomunikasi dan perasaan takut bahwa kebutuhan pasien tidak akan terpenuhi dengan segera. Penggunaan bel yang diaktifkan dengan tekanan minimal akan bermanfaat ketika pasien ketika pasien tidak dapat menggunakan bel regular. 4). Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien, seperti pekerjaan keluarga, dan hobi (kesenangan). Rasional : Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan untuk ketrampilan khusus. 5). Konsultasikan /rujuk dengan ahli terapi wicara. Rasional : Pengkajian secara individual kemampuan bicara sensorik, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasikan kekurangan/ kenutuhan terapi. d. Inkontinensia fungsional berhubungan dengan ketidakmampuan atau kesulitan mencapai toilet sekunder terhadap penurunan mobilitas atau motivasi. Hasil yang diharapkan : Klien akan menggambarkan faktor penyebab untuk inkontinensia. Menghilangkan atau mengurangi episode inkontinensia. Rencana keperawatan : 1). Kaji lingkungan terhadap hambatan akses bagi klien untuk ke kamar mandi. Rasional : Hambatan dapat memperlambat akses ke toilet dan menyebabkan inkontinensia bila klien tak dapat menahan berkemih. 2). Siapkan pegangan tangan dan toilet duduk yang ditinggikan bila perlu. Rasional : Alat ini dapat meningkatkan kemandirian dan mengurangi kesulitan toileting.

31

3). Bila klien memerlukan bantuan siapkan akses yang mudah untuk meraih bel pemanggil dan berikan respon dengan segera bila dipanggil. Rasional : Menunda ke kamar mandi beberapa detik dapat memberikan perbedaan diantara kontinen dan inkontinen. 4). Anjurkan klien menggunakan piyama atau pakaian yang d\biasa dikenakan. Rasional : Membantu merangsang lingkungan rumah, dimana inkontinen tidak terjadi. Pakaian rumah sakit dapat meningkatkan inkontinen. 5). Pertahankan hidrasi optimal (2000 hingga 2500 ml/hr kecuali dikontraindikasikan). Berikan cairan dengan jarak pemberian 2 jam. Rasional : Dehidrasi dapat menghambat sensasi penuhnya kandung kemih dan dapat mengakibatkan penurunan tonus kandung kemih. Pemberian cairan berjarak membantu meningkatkan pengisian dan pengosongan kandung kemih. 6). Kurangi masukan kopi, teh, cola dan jus buah anggur. Rasional : Minuman ini bertindak sebagai diuretik, yang dapat menyebabkan keinginan berkemih. e. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis atau paresis otot sekunder terhadap kerusakan pada neuron motorik atas. Hasil yang diharapkan : Klien akan mengungkapkan perasaan perasaan beban yang berhubungan dengan kerusakan menelan. Menunjukkan menelan efektif. Menghindari komplikasi kerusakan menelan

Rencana keperawatan : 1). Konsultasi dengan patologis wicara untuk evaluasi dan rencana yang spesifik.

32

Rasional : Patologis wicara punya keahlian yang dibutuhkan untuk evaluasi disfagia yang akan terjadi kemudian. 2). Tetapkan metoda visual untuk mengkomunikasikan pada staf perawatan bahwa klien mengalami disfagia. Rasional : Risiko terjadi aspirasi dapat dikurangi jika semua staf perawatan diingatkan. 3). Rencanakan waktu makan saat pasien segar; pastikan bahwa suction selalu siap tersedia selama klien makan. Rasional : Keletihan dapat meningkatkan risiko aspirasi. 4). Beri makanan kental pertama kali makan (mis:bubur, tomat, atau kuah daging). Rasional : Makanan kental dapat meningkatkan peristaltik. 5). Bila bolus makanan tertampung pada sisi yang sakit, ajarkan klien untuk memindahkan makanan atau berikan tekanan eksternal dengan jari pada pipi untuk membantu memindahkan bolus yang terperangkap. Rasional : Kontrol lidah yang buruk dengan kerusakan sensasi memungkinkan makanan tertampung pada sisi yang sakit. f. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot. Hasil yang diharapkan : Mendemonstrasikan teknik perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri. Mengidentifikasikan sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

33

Rencana keperawatan : 1). Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (gunakan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari. Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual. 2). Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan. Rasional : Klien ini mungkin sangat ketakutan dan sangat tergantung, namun meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dan mencegah frustasi adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri demi mempertahankan harga diri dan mningkatkan pemulihan. 3). Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya. Rasional 4). Identifikasi : Meningkatkan kebiasaan perasaan makna diri, dan meningkatkan kemampuan kemandirian dan mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu. defekasi sebelumnya menggunakan urinal. Bawa klien ke kamar mandi dengan teratur/interval waktu tertentu untuk berkemih jika memungkinkan. Rasional : Mungkin mengalami gangguan safar kandung kemih, tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada fase pemulihan akut, tetapi biasanya dapat mengontrol kembali fungsi ini sesuai perkembangan proses penyembuhan. 5). Konsultasikan dengan ahli fisioterapi. Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasikan kebutuhan alat penyokong khusus.

34

g.

Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif. Hasil yang diharapkan : Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi. Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negatif. Rencana keperawatan : 1). Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. Rasional : Penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pemilihan intervensi. 2). Identifikasi arti dari kehilangan/disfungsi/perubahan pada klien. Rasional : Kadang-kadang klien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit penanganan, di lain pihak ada juga orang yang mengalami kesulitan dalam menerima dan mengatasi kekurangannya. 3). Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan dan perasaan marah. Rasional : Mendemonstrasikan penerimaan/membantu klien untuk mengenali dan mulai memahami perasaan ini. 4). Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/partisipasi klien dalam kegiatan rehabilitasi. Rasional : Mengisyaratkan kemungkinan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. 5). Berikan penguatan terhadap penggunaan alat-alat adaptif, seperti tongkat untuk berjalan.

35

Rasional : Meningkatkan kemandirian, menurunkan ketergantungan terhadap orang lain untuk memenuhi kebutuhan fisik dan klien dapat bersosialisasi lebih aktif lagi. 6). Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/atau konseling sesuai kebutuhan. Rasional : Dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/merasa menjadi orang yang produktif. h. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan lapang pandang, motorik atau persepsi. Hasil yang diharapkan : Mengidentifikasikan faktor yang meningkatkan risiko terhadap cedera. Memperagakan tindakan keamanan untuk mencegah cedera. Meminta bantuan bila memerlukan. Rencana keperawatan : 1). Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan, seperti : orientasikan klien pada lingkungan sekitarnya, istruksikan klien untuk menggunakan bel pemanggil untuk meminta bantuan. Rasional : Dengan menekankan keamanan dapat membantu menurunkan kemungkinan cedera. 2). Lakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu, seperti : kaji terhadap ketepatan alat, kaji terhadap kecocokan dan kondisi alat. Rasional : Penggunaan alat bantu yang tidak tepat/pas menyebabkan regangan atau jatuh. 3). Anjurkan klien dan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah seperti: pinggirkan almari, benda yang berserakan, lantai yang sangat licin, pasang pegangan tangan di kamar mandi.

36

Rasional : Klien dengan masalah mobilitas memerlukan pemasangan alat bantu ini dan menghilangkan bahaya untuk mendukung aktifitas seharihari. i. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat. Hasil yang diharapkan : Berpartisipasi dalam proses belajar. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik. Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. Rencana keperawatan : 1). Evaluasi tipe/derajat gangguan persepsi sensori. Rasional : Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi/kompleksitas instruksi. 2). Diskusikan keadaan patologi yang khusus dan kekuatan pada individu. Rasional : Membantu dalam membangun harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini. 3). Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. Rasional : Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu direncanakan berdasarkan kebutuhan secara individual. 4). Berikan instruksi dan jadwal tertulis mengenai aktifitas. Rasional : Memberikan penguatan visual dan sumber rujukan setelah sembuh. 5). Sarankan pasien menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berpikir.

37

Rasional : Stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses pikir. 6). Identifikasikan faktor-faktor risiko secara individual (seperti: hipertensi, obesitas, merokok, aterosklerosis, menggunakan kontrasepsi oral) dan perubahan pola hidup yang penting. Rasional : meningkatkan kesehatan secara umum dan mungkin menurunkan risiko kambuh. 4. Pelaksanaan Keperawatan Pada tahap ini rencana keperawatan yang telah disusun tersebut dilaksanakan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien dan disesuaikan dengan prioritas masalah keperawatannya. 5. Evaluasi Evaluasi merupakan respon klien terhadap pelaksanaan rencana keperawatan dalam rangka memenuhi kebutuhan klien. Tahap ini merupakan kunci keberhasilan perawat dalam proses perawatan. Adapun kriteria evaluasi asuhan pada klien dengan gangguan sistem neurologi; Cerebrovascular Disease (CVD) adalah : a. b. Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan serebral. Mencapai peningkatan mobilitas; kerusakan kulit terhindari,

tidak terjadi kontraktur dan footdrop, berpartisipasi dalam program latihan, mencapai keseimbangan saat duduk, penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplegia. c. d. Tidak mengeluhkan adanya nyeri bahu; adanya mobilisasi Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan (latihan) bahu, lengan dan tungkai dinaikkan sesuai interval. menunjukkan adaptasi terhadap pemakaian alat-alat.

38

e. f. g. h. i.

Pembuangan kandung kemih dapat diatur. Berpartisipasi dalam program penigkatan kognitif. Adanya peningkatan komunikasi. Mempertahankan keutuhan kulit /organ tubuh tanpa adanya Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku positif dan

kerusakan/cedera. menggunakan mekanisme koping dengan mendukung program latihan serta berpartisipasi dalam proses rehabilitasi. j. normal. 6. Discharge Planning Ada beberapa hal yang perlu diinformasikan secara verbal dan tertulis pada klien dan keluarga yang merupakan orang terdekat klien, yaitu sebagai berikut : a. Aspek emosional Keluarga diberitahu untuk mempersiapkan diri menghadapi kenyataan bahwa klien sesudah serangan stroke akan sering menampakkan gejala mudah lelah, peka rangsang, lekas kecewa, dan tampak kurang minat pada sesuatu dan masalah ini merupakan suatu ketergantungan klien terhadap peran seluruh anggota keluarga. b. Depresi Depresi biasa terjadi dan merupakan masalah serius pada klien yang mengalami stroke. Keluarga dapat menolong terus menerus dengan mendukung, memotivasi klien dan memberi pujian pada setiap kemajuan yang dicapai. c. Modifikasi rumah Mungkin diperlukan ahli terapi okupasi untuk mengkaji lingkungan dan menganjurkan modifikasi tata ruang rumah demi memandirikan klien. Sebagai Tidak terjadi komplikasi: tekanan darah dan kecepatan irama jantung dalam batas normal bagi klien, nilai gas darah arteri dalam batas

39

contoh penggantian bak madi dengan shower untuk pasien hemiplegia untuk mempermudah klien menggunakannya. d. Perubahan gaya hidup Klien dan keluarga diberitahu pentingnya merubah pola hidup yang berisiko terhadap kambuhnya/bertambah parahnya penyakit, seperti merokok, alkoholisme dan penyalahgunaan obat-obatan serta ketidak teraturan manajerial diri.

40

C. Patoflow Diagram
Hipertensi (degeneratif arteri) AH ) Hipotensi (cedera, bedah jantung) Embolus (MI, RHD, Fibrilasi,Endokarditis) Arteriosklerosis (Plak/lemak terlepas) Cerebral Hemorrhage (ICH, SDH, EDH, SAH,

Aneurisma

Penurunan TD tiba-tiba

plak terlepas

darah terkumpul, membentuk bekuan - MRI - CT Scan - EEG menempel di intima arteri karotis menekan jaringan serebral

Peningkatan TD

Oklusi arteri yg lebih kecil

Pecahnya pembuluh Darah

P.darah menyempit

intima menipis, lumen terisi materi sklerotik

menekan jaringan serebral trombosis melekat pd Angiografi

suplai darah; O2 + glukosa ke otak berkurang dinding pemb. darah

- Sesak nafas - TD meningkat


- Gelisah - Sakit kepala

Iskemia serebri

koagulasi

infark serebri
MK: Perubahan perfusi jaringan otak

trombosis lepas, membentuk embolus

kerusakan fungsi otak

41

NI

NV

N IX (Glossofaringeus) rasa kecap (-)

NX

NII

NIII

NIV

NVI

NVII

NVIII

NXII

NXI

(Olfactorius) (Trigeminus) Penghidu refleks kunyah

(Vagus) (Opticus) gg menelan gg.lihat

(Okulomotoris) (Trochlearis) (Abducen) ( Facialis) (Vestibulo cocleris) (Hipoglosis) (Accesoris) ptosis gerak bola gerak mata gerak otot pendengaran(-) gg otot lidah gg otot mata wajah (-) afasia, , disfasia - hemipelgi - hemi paresis - paralisis MK: -Mob fisik -Pwt diri -Inkomtinentia fungsional - Risti cedera

MK: Risti cedera

MK: gg menelan

MK: Perubahan persepsi sensori

MK: gangguan harga diri

MK: gangguan menelan MK: gangguan komunikasi verbal

Ket :

MRI :

CT Scan : oedema,

Menunjukkan daerah infark, hemoragik atau malformasi arterovena. lesi, hematoma, iskemik dan infark.

42

EEG : Mengidentifikasi Angiografi : menentukan

masalah berdasarkan gelombang otak, yang mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik penyebab secara spesifik, seperti: perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.

43

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Keperawatan Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Thomas Freditus R. NIM: 05.024 Unit : P. Bedah & Syaraf Tgl. Pengkajian : 14-11-2007 Ruang/Kamar : Lukas II/21-1 Waktu Pengkajian : 07.00 Tgl. Masuk RS : 13-11-2007 Auto Anamnese : Pasien sendiri Allo Anamnese : Ayah dan ibu klien 1. IDENTIFIKASI a. KLIEN Nama Initial Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak Agama/Suku Warga Negara Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah : Tn.BA : Laki-laki : Belum menikah : : Islam/ Melayu : Indonesia : SMU, tamat, berijazah tahun 2005 : Belum bekerja : Tanjung Enim Tempat/Tgl Lahir (umur) : 31-01-1986

Bahasa yang Digunakan : Indonesia, Daerah : Palembang

b. PENANGGUNG JAWAB Nama Alamat 2. DATA MEDIK a. Dikirim oleh : UGD RSRK Charitas, rujukan dari RS PTBA : Tn. Mz : Tanjung Enim

Hubungan dengan klien : Ayah kliien

44

(dr. Asrul Sani ). b. Diagnosa Medik b.1. Saat Masuk b.2. Saat Pengkajian : Hemiparesis Sinistra : Hemiparesis Sinistra

3. KEADAAN UMUM a. Keadaan sakit : Klien tampak sakit sedang, tubuh terbaring lemah, tampak terpasang infus RL 25 tetes/menit set makro di lengan kiri, ekstermitas kiri atas dan bawah tidak bisa digerakkan. b. Riwayat kesehatan 1). 2). Keluhan Utama : Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan. Riwayat kesehatan sekarang :. Klien mengatakan sejak dua hari yang lalu tangan dan kaki sebelah kiri tiba-tiba lemas dan tidak bisa digerakkan, oleh keluarga klien dijemur di luar rumah selama sekitar 1 jam, karena masih tetap lemas pasien dibawa berobat ke RS PTBA dan diopname, satu hari kemudian klien dirujuk ke RSRK Charitas Palembang. 3). Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan sekitar 12 tahun yang lalu pernah jatuh dan luka di kepala dan sudah sembuh, sudah sekitar 4 tahun belakangan klien mempunyai hobi main musik, kebiasaan merokok sekitar 16 batang perhari, sering telat makan dan sering begadang serta minum kopi 2 gelas perhari dan sesekali minum minuman keras sejenis anggur bernama marjan dan sesekali menghisap candu/ganja bersama kawankawan.

45

4.

TANDA-TANDA VITAL Secara kualitatif kesadaran klien composmentis, dimana secara kuantitatif : penilaian dengan skala koma Glasgow didapatkan nilai : respon motorik: 6, respon bicara: 5, respon buka mata: 4, berjumlah 15 sehingga klien disimpulkan dalam keadaan sadar penuh, flapping tremor/asterixis negatif, Tekanan darah: 110/70 mmHg, MAP: 83,3 mmHg memberi kesimpulan bahwa perfusi ginjal memadai, Suhu tubuh Axilla : 36.5 derajat Celcius, Nadi Radialis 84 x/menit, Pernafasan 18 x/menit, teratur dan menggunakan pernafasan perut. 5. PENGUKURAN Tinggi Badan klien : 165 cm, Berat Badan : 50 kg, jadi Indeks Massa Tubuh klien adalah : 50 = 50 = 15,15 kg/m (16,5) 3,3

sehingga bisa diambil kesimpulan bahwa klien termasuk golongan kekurangan nutrisi. Catatan: nilai normal IMT adalah lebih dari 22 25 kg/m, jadi klien masih memerlukan minimal 6,85 kg/m.

6.

GENOGRAM : Hipertensi

46

21
Keterangan : : Laki-laki : perempuan : meninggal

21

: klien : orang terdekat : tinggal serumah

Catatan : Klien dan kedua orang tuanya mengatakan saat berusia sembilan tahun kilien pernah jatuh, terbentur dinding sekolah dan terluka 2 cm di kepala, kakek klien sebelah ayah punya riwayat Tekanan Darah Tinggi dan meninggal gara-gara terkejut saat gempa bumi. 7. 1). PENGKAJIAN POLA KESEHATAN a. PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :

47

Klien mengatakan saat berusia sembilan tahun pernah mengalami kecelakaan/jatuh, terbentur tembok di kelas, terluka 2 cm di kepala, saat itu terasa pusing, tapi tidak pingsan dan tidak muntah, klien sudah berobat ke RS dan sudah dinyatakan sembuh. 2). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sejak 4 tahun ini punya hobi main band, sering begadang sehingga tidur dan istirahat tidak teratur, makan sehari kadang hanya dua kali, merokok sekitar 16 batang perhari, minum kopi 2 gelas perhari, sesekali minum marjan kawan, dan sekali-sekali menghisap candu/ganja. b). Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan dua hari yang lalu pasien tiba-tiba merasa dingin dan lemas pada kaki sebelah kiri, diikuti tangan sebelah kiri, oleh keluarga klien dijemur selama satu jam kemudian dibawa ke RS PTBA, dirawat satu hari kemudian dirujuk ke RSRK Charitas, hingga saat ini kaki dan tangan kiri masih belum bisa digerakkan. 3). Data Obyektif Observasi : Rambut klien tampak bersih, ikal tak teratur, tidak mudah rontok, kulit kepala bersih, kulit tampak lembab dan elastis, rongga mulut tampak agak kotor, tidak ada stomatitis dan aphtae, nafas bau, bibir agak kering, genitalia tampak bersih, anus tampak bersih, tak tampak hemoroid. bersama kawan-

48

b. NUTRISI DAN METABOLIK 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sering terlambat makan, sangat menyukai telur, punya riwayat alergi udang, minum air putih sekitar 1000 cc perhari, minum kopi sekitar 2 gelas perhari, sesekali suka minum minuman keras, sekali minum sekitar 1 gelas. b). Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sejak sakit kurang nafsu makan karena diberi makan bubur, padahal klien tidak menyukai bubur, klien minum air putih 6-8 gelas perhari. 2). Data Obyektif a). Observasi : Klien makan habis porsi yang disediakan rumah sakit, diet Bubur Biasa, badan klien tampak kurus. b). Pemeriksaan Fisik : Rambut klien tampak berwarna hitam agak kusam, ikal panjang tidak teratur, tidak mudah rontok, hidrasi kulit elastis, tak tampak edema palpebrae, sklera tampak an ikterik, konjungtiva an anemis, rongga hidung tampak bersih, tampak ada polip di rongga hidung sebelah kiri, bibir tampak kering, rongga mulut agak kotor dan bau, tampak banyak plak melekat di antara geligi, gigi geligi masih utuh, mampu menjulurkan lidah, lidah tampak asimetris, lebih condong ke kanan, uvula berada orosentris, tak tampak pembesaran tonsil, ukuran T1, pasien mampu menelan ludah, tidak tampak pembesaran pada thyroid, abdomen tampak simetris, tak tampak bayangan vena pada abdomen, auskultasi peristaltik 18 x/menit.

49

c.. POLA ELIMINASI 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan kencing 4-5 kali sehari, warna air kencing kuning seperti teh, banyaknya sekitar gelas sekali kencing, buang air besar satu kali sehari, tinja berwarna kuning kecoklatan, lembek, waktu BABnya tidak teratur, kadang pagi, kadang siang atau malam. b). Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan kencing 6-8 kali sehari, dibantu oleh keluarga atau perawat di tempat tidur, dari mulai masuk rumah sakit pasien belum pernah BAB. 2). Data Obyektif a). Observasi : Urine klien tampak berwarna kuning jernih, berjumlah sekitar 150 cc setiap kali BAK b). Pemeriksaan Fisik : Palpasi suprapubika, kandung kemih teraba kosong, tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk di kedua area ginjal, mulut uretra dan anus tampak bersih, tak tampak tanda-tanda peradangan d. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan belum punya pekerjaan tetap, sehari-hari diisi dengan kunpul-kumpul dan latihan band bersama kawan-kawan, olah raga kadang-kadang saja seperti main volley.

50

b). Keadaan sejak sakit: Klien mengatakan dua hari yang lalu tidak bisa melakukan aktifitas karena kaki dan tangan kiri terasa lemas, terbaring terus, mandi, dan kencing dibantu di tempat tidur oleh perawat dan keluarga. 2). Data Obyektif a). Observasi : Klien tampak terbaring, kaki dan tangan kiri tidak bisa digerakkan. b). Aktivitas Harian : Aktifitas harian klien masih didampingi dan dibantu oleh perawat atau keluarga, seperti mandi, defekasi, berpakaian, mobilisasi di tempat tidur, klien mampu memegang handphone dan menelpon sendiri menggunakan tangan kanan. c). Pemeriksaan Fisik : Kapilery Refill kembali dalam waktu 2 detik, pada pemeriksaan thorax ditemukan : bentuk thorax simetris, klien tidak tampak sianosis, palpasi focal fremitus kanan dan kiri teraba sama, auskultasi suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara tambahan, pada pemeriksaan jantung ditemukan : ictus cordis tampak dan teraba di Intercostalis 5linea midclavicularis sinistra, pada auskultasi, Bunyi Jantung II Aorta, Bunyi jantung II Pulmonal, Bunyi Jantung I Tricuspidalis dan Bunyi Jantung I Mitral terdengar tunggal, Heart Rate 68 x/menit. Tidak ditemukan atropi otot, pada uji kekuatan otot anggota gerak atas, tangan sebelah kanan lebih kuat ( nilai 5 ) dibandingkan tangan sebelah kiri ( nilai 1 ), sedangkan pada uji kekuatan otot anggota gerak bawah, kaki kanan juga lebih kuat untuk menahan gravitasi ( nilai 5 ) dibandingkan dengan kaki sebelah kiri ( nilai 1 ), pada pemeriksaan columna vertebralis tidak ditemukan kelainan bentuk, tidak ditemukan nyeri tekan serta kaku kuduk.

51

e. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sehari-harinya tidur tidak teratur, tidur malam sekitar empat jam, sebagian besar waktu digunakan untuk kumpulkumpul bersama kawan-kawan dan main band, setiap latihan band sekitar 3 jam, istirahat sekitar 1 jam, selanjutnya ngobrol atau jalanjalan. b). Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sejak sakit kurang tidur, setiap malam palingpaling tidur 3 jam, pasien sudah mencoba untuk tidur tapi tetap tidak bisa. 2). Data Obyektif a). Observasi : Ekspresi wajah klien tampak mengantuk, mata tampak kemerahan. f. POLA PERSEPSI KOGNITIF-PERSEPTUAL 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan sering terlambat makan, sering begadang, merokok 16 batang perhari, sesekali minum minuman keras dan hisap ganja, bila sakit pusing atau flu pasien minum obat yang dibeli di warung atau langsung berobat ke RS PTBA. b). Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan terlambat makan, banyak merokok, minum minuman keras dan menghisap ganja, begadang dan minum kopi dapat merusak kesehatan, tidak apa-apa kalau tidak banyak, sekarang dirawat di RS Charitas dibawa oleh orang tuanya supaya cepat sembuh.

52

2).

Data Obyektif a). Observasi : Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang, pasien mampu bicara dengan jelas sehingga dapat dimengerti. b). Pemeriksaan Fisik : Kornea mata klien tampak kemerahan, klien mampu membaca tulisan pada badge nama perawat dari jarak sekitar 50 cm, TIO kanan dan kiri teraba sama lunak, pupil kanan dan kiri isokor 3 mm, pina kanan dan kiri tampak simetris, canalis bersih, membran timpani utuh pasien mampu mendengar detak arloji dari telinga kanan dan kiri sama kuat, klien dapat merasakan goresan kasa pada pipi kanan dan kiri dengan mata terpejam.

g. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan dirinya adalah anak ke empat dari tujuh bersaudara, ayuknya yang nomor dua sudah meninggal sejak lahir, klien masih tinggal bersama kedua orang tua dan tiga orang adiknya, yang lain sudah menikah, pasien sudah tamat SMU tapi belum mau kuliah karena mau santai dulu, ngeband dengan kawankawan. b). Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan berharap agar penyakitnya bisa disembuhkan, sebab bila penyakitnya tidak sembuh klien tidak bisa berkumpul bersama kawan-kawan dan aktif main band lagi.

53

2).

Data Obyektif a). Observasi : Kontak mata saat bicara baik, perhatian fokus, suara dan gaya bicara baik dan jelas. b). Pemeriksaan Fisik : Tak ditemukan kelainan bawaan, pemakaian protesa dan alat bantu komunikasi lainnya.

h. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan belum punya pekerjaan tetap, masih tinggal dengan orang tua, punya banyak teman akrab. b). Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan walau sakit masih diperhatikan orang tuanya, selalu dijaga, tapi belum ada teman yang besuk karena jauh. 2). Data Obyektif a). Observasi : Klien tampak sedang ditemani oleh kedua orang tua dan adiknya.

i.

POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan masih bujang, belum menikah, saat ini klien sudah punya pacar dan saling mencintai. b). Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat kelaminnya.

54

2). Data Obyektif a). Observasi : Genitalia klien tampak bersih dan tak tampak tanda-tanda peradangan. b). Pemeriksaan Fisik : Genitalia klien tampak bersih dan tak tampak tanda-tanda peradangan. j. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan jika ada masalah mencoba menyelesaikan sendiri, kalau belum berhasil klien minta solusi dari teman-teman band atau minta bantuan keluarga dan/atau orang tua. b). Keadaan sejak sakit : Sejak sakit kalau ada masalah atau bila merasa cemas diceritakan pada orang tua dan perawat. 2). Data Obyektif a). Observasi : Klien tampak berbicara dengan orang tuanya. k. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN / KEYAKINAN 1). Data Subyektif a). Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan memeluk agama Islam, menjalankan sholat namun agak jarang, selalu bukan aktifis mesjid. b). Keadaan sejak sakit: Klien mengatakan tidak bisa melakukan sholat, tapi yakin Tuhan akan menyembuhkan penyakitnya. melakukan sholat ied setiap lebaran, pasien

55

2). Data Obyektif a). Observasi : Di dekat klien terletak tasbhih dan buku yaasin.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Thomas Freditus Rivanol )

56

2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Nama/Umur Ruang/Kamar : Tn. B.A. : Elisabeth II / 30-2

a. Laboratorium tanggal 14-11-2007. No. 1. Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI I DARAH RUTIN Hemoglobin Lekosit LED/BSE/ESR DARAH KHUSUS Thrombosit 2 ribu/L 150 - 450 ribu/L Normal 15.1 g/dL 8200 sel/L 6 mm/jam 13 - 18 g/dL 4000 -10.000 sel/L 0 - 15 mm/jam Normal Normal Normal Hasil Standar Normal Keterangan

57

No 2.

Jenis Pemeriksaan KIMIA DARAH I FAAL HATI SGOT/ASAT SGPT/ALAT FAAL GINJAL Ureum ( Serum ) Cretinine ( Serum ) Uric Acid / Asam Urat FAAL JANTUNG CPK CK-MB LDH Alpha HBDH LEMAK Cholesterol Total Triglyceride GULA DARAH Glukosa BSS sewaktu /

Hasil

Standar Normal

Keterangan

62 U/L 25 U/L 17 mg/dL 0.7 mg/dL 3.3 mg/dL

10 - 34 U/L 9 - 43 U/L 10 - 50 mg/dL 0.6 - 1.5 mg/dL 3.4 - 7 mg/dl

Meningkat Normal Normal Normal Menurun

446 U/L 21 U/L 334 U/L 129 U/L 139 mg/dL 98 mg/dL

< 190 U/L < 25 U/L 232 - 420 U/L 72 - 182 U/L 150 200 mg/dL < 200 mg/dL

Meningkat Normal Normal Normal Normal Normal

110 mg /dL

70 180 mg/dL

Normal

b. Lain-lain

58

NCCT Cranium tanggal 14-11-2007 OBSERVASI ABN TDK X X X X X X X X X X X Menyempit menyempit Lesi hyperdens di lobus parietal dextra Perbedaan grey and white matter Gyri Sulci Fissura Cisternal Ventrikel Midline Pons Cerebellum Kesan : ICH di lobus parietalis dextra TIC kemungkinan meninggi DESKRIPSI YA

Tulang-tulang Struktur jaringan otak

3. DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA KLIEN Nama/Umur : Tn. BA/21 tahun

59

Ruang/Kamar 1. 2. 3. Nama Obat Klaisifikasi obat Dosis Umum

: Lukas II/21-1 : Brainact ( Citicoline ) : Vasodilator perifer, Cerebral activator. : - Untuk kehilangan kesadaran akibat trauma kepala atau operasi otak : 100 500 mg, 1 2 kali sehari secara intravena. - Untuk kasus infark cerebri akut : 1000 mg sekali sehari i.v, selama 2 minggu berturut-turut. - Untuk kasus pasca hemiplegia apopletik 1000 mg sekali sehari i.v, selama 4 minggu berturut-turut. : 3 x 500 mg : Injeksi intravena. : - Meningkatkan kerja formatio reticularis batang otak terutama ascendens yang berhubungan dengan kesadaran. - Mengaktifkan sistem piramidal dan memperbaiki kelumpuhan sistem motoris. - Menaikkan konsumsi O2 dari otak dan memperbaiki metabolisme otak. : Untuk memperbaiki kelumpuhan sistem motoris dan memperbaiki metabolisme otak, dosis 3 x 500 mg i.v.

4. 5. 6.

Dosis untuk pasien ybs Cara pemberian obat Mekanime kerja obat

7.

Alasan pemberian obat pada pasien yang bersangkutan, dosis, dan cara pemberian

60

8. 9.

Kontra indikasi Side effect obat

: Hipersensitif terhadap citicoline. : Ruam, insomnia, pusing, kejang, nausea, anoreksia, gangguan hati, malaise.

1. Nama Obat 2. Klaisifikasi obat 3. Dosis Umum

: Kalnex ( Tranexamic acid ) 500 mg : Antiplasminic, hemostatik : - Oral 3 4 kali sehari 1 tablet. - Injeksi 250 500 mg secara intravena atau intramuskular, dibagi 1 2 dosis.

61

- Dosis Kalnex harus disesuaikan dengan keadaan pasien masing-masing sesuai 4. Dosis untuk pasien ybs 5. Cara pemberian obat

6. Mekanisme kerja obat

1. Nama Obat
dengan umur atau kondisi klinisnya. : 3 x 500 mg : Injeksi intravena. : - Sebagai antiplasminik : Menghambat aktifitas dan aktifator plasminogen dan palsmin. - Sebagai hemostatik :

2. Klaisifikasi
Mencegah degradasi fibrin, pemecahan thrombosit, peningkatan kerapuhan vaskular dan pemecahan faktor 7. Alasan pemberian obat pada pasien ybs, dosis, dan cara pemberian 8. Kontra indikasi koagulasi. : Untuk mengatasi perdarahan intracerebral (ICH) dengan dosis 3x500 mg intravena. : - Hematuria karena parenkim renal, sering terjadi presipitasi fibrin yg bisa memperburuk penyakit. 9. Side effect obat - Hipersensitif terhadap kandungan obat. : - Pemberian oral: mual, muntah, anoreksia, pusing, eksantema. - Injeksi: pusing, hipotensi.

3. Dosis Umum

62

B. PATOFLOW DIAGRAM KASUS Nama/Umur Ruang/Kamar : Tn. B.A : Elisabeth II / 30-2

Taruma Jaringan ( benturan, luka di kepala )

Gaya Hidup ( Alkohol, Nikotin, Ganja )

63

MK: kurang pengetahuan

Perdarahan massive
CT Scan : ICH lobus parietalis dextra

merangsang saraf simpatik pembuluh darah Mengeluarkan horefinefrin

Darah terkumpul, membetuk embolus Menekan jaringan otak


- TIK meningkat - Sakit kepala - Gelisah MK: gangguan perfusi jaringan serebral

vasokonstriksi pembuluh darah aliran darah ke otak terganggu

suplai O2 dan glukosa ke otak berkurang

hipoksia serebri, kerusakan fungsi otak

N. XI (n. accesorius)
- Hemiparesis sinistra MK: - Intoleransi aktifitas - Resiko terhadap cedera

N. XII (hypoglossus)
- Lidah asimetris

C. ANALISA DATA Nama/Umur Ruang/Kamar Subyektif : Tn. B.A : Elisabeth II / 30-2 Data Obyektif Etiologi Masalah

64

Klien mengatakan kepala pusing, tangan dan kaki kiri lemas

- Klien tampak meringis sambil memegangi kepala -Mata klien tampak merah -GCS : E4, V5, M6 = 15. -TD: 110/70 mmHg. -N: 88 x/menit. -RR 22 x/menit. -S: 36.5

Menurunnya aliran darah cerebral.

Gangguan perfusi jaringan cerebral

Klien mengatakan tidak mampu menggerakkan

-Klien tampak susah menggerakkan tangan dan kaki kirinya. tampak lemas. Nilai ROM : tangan kiri (0), kaki kanan (5)kaki kiri (0). Data Tangan kanan (5),

Kelemahan fisik

Intoleransi aktifitas

tangan dan kaki kiri - Tangan dan kaki kiri

Subyektif

Obyektif - Aktifitas dibantu oleh perawat dan keluarga. - - TD: 110/70 mmHg - - N: 88 x/menit - - RR: 22 x/menit - -S: 36.5 C

Etiologi

Masalah

65

- Klien tampak terbaKlien mengatakan tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki kiri ring -. Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan - Nilai ROM : tangan kanan (5), tangan kiri (0), kaki kanan (5) dan kaki kiri (0). - Aktifitas dibantu oleh perawat dan keluarga. - TD: 110/70 mmHg - N: 88 x/menit - RR: 22 x/menit - S: 36.5 C

Kelemahan fisik

Resti cedera

Data Subyektif - Klien mengatakan sering begadang sehingga tidur dan istirahat tidak teratur, merokok sekitar 16 batang perhari, Obyektif Klien kurang mengetahui efek buruk dari gaya hidup yang dijalaninya terhadap kesehatan. Etiologi Kekeliruan kan informasi Masalah Kurang

menginterpretasi- pengetahuan

66

minum kopi 2 gelas perhari, sesekali minum marjan bersama kawankawan, dan menghisap candu/ganja. - Klien mengatakan merokok, kopi, minum keras menghisap dapat minum begadang, minuman dan ganja merusak

kesehatan, tapi tidak apa-apa kalau tidak banyak.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama/Umur Ruang/Kamar : Tn. B.A : Elisabeth II / 30-2

No

Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan

Nama Jelas Freddy

67

menurunnya aliran darah cerebral 2 3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik Risiko timggi terhadap cedera berhubungan dengan adanya kelemahan fisik. 4 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kekeliruan Freddy Freddy Freddy

menginterpretasikan informasi.

E. PRIORITAS MASALAH

Nama/Umur Ruang/Kamar No Tanggal

: Tn. B.A : Elisabeth II / 30-2 Diagnosa Keperawatan Nama jelas

14-11-2007

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan menurunnya aliran darah cerebral.

Freddy

68

14-11-2007

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

Freddy

14-11-2007

Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan adanya kelemahan fisik.

Freddy

15-11-2007

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kekeliruan menginterpretasikan informasi.

Freddy

69

F. RENCANA KEPERAWATAN Nama/Umur : Tn BA Ruang/Kamar : Elisabeth / 30-2 No. Diagnosa Hasil Yang Keperawatan diharapkan 1. Gangguan perfusi Tupan : jaringan cerebral -Klien dapat berhubungan memperlihatkan dengan menurunnya perbaikan perfusi aliran darah serebral jaringan cerebral. ditandai dengan: Tupen : DS: Dalam waktu 2x24 - Klien jam: mengatakan -Klien mengatakan kepala pusing, kepala tidak pusing, tangan dan kaki tangan dan kaki kiri kiri lemas. tidak lemas lagi. DO: -Ekspresi wajah - GCS: 15. rileks. - Mata klien -Tanda-tanda vital : tampak merah. TD: 110/70 mmHg - Hemiparesis 130/90 mmHg. sinistra. Suhu: 36-37C.

Rencana Tindakan

Rasional

1. Kaji tanda dan gejala penurunan 1. Untuk menentukan interperfusi jaringan otak, seperti: vensi selanjutnya sesuai pusing, sesak nafas, peningkatan kondisi klien. tekanan darah. 2. Observasi tanda-tanda vital setiap 2. Mengetahui keadaan umum 3 jam sekali. klien 3. Pertahankan posisi tirah baring. 3. Mengurangi aktifitas untuk mencegah peningkatan TIK medan

4. Ciptakan lingkungan yang tenang 4. Suasana tenang mungkinkan jantung otak bekerja efektif. 5. Libatkan keluarga mendampingi klien dalam 5. Meningkatakan individu dalam penyembuhan.

koping proses

70

No.

Diagnosa Keperawatan -TD: 110/70 mmHg - S: 36.5 C - N: 88 x/mnt. - P: 22 x/mnt. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik DS: Klien mengatakan tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki kirinya. DO: - Klien tampak susah menggerakkan tangan dan kaki kirinya. - Tangan dan kaki kiri tampak lemas.

Hasil Yang diharapkan Nadi: 70-90 x/mnt. RR: 16-24 x/mnt.

Rencana Tindakan 6. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi.

Rasional 6. Pemberian obat yang tepat Akan mempercepat penyembuhan. 1. Untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2. Aktifitas berlebihan akan berpengaruh terhadap peningkatan tanda-tanda vital. 3. Meningkatkan rasa makna diri klien sekaligus memberi bantuan pada klien 4. Meningkatkan kemandirian klien 5. Untuk mencegah terjadinya kontraktur dan atropi otot.

Tupan: 1. Kaji sejauh mana Klien mampu ketidakmampuan klien melakukan aktifitas melakukan aktifitas. sesuai kemempuan hingga mandiri. 2. Kaji tanda-tanda vital setiap 3 jam khususnya TD dan nadi. Tupen: Dalam waktu 6x24 jam: - Klien dapat 3. Biarkan klien melakukan sendiri mengatakan aktifitas yang mampu dilakukan, secara verbal beri bantuan bila diperlukan. bahwa tangan dan kakinya tidak lemas lagi. 4. Berikan motivasi dan - Klien dapat penghargaan terhadap setiap melakukan ADL usaha yang dilakukan klien mandiri secara bertahap, misal: 5. Anjurkan klien terus menggemengangkat rakkan organ yang lemah

71

No. -

Diagnosa Keperawatan Nilai ROM: tangan kiri (0), kaki kiri (0). Aktifitas dibantu perawat dan keluarga. TD: 110/70 mmHg S: 36.5 C N: 88 x/mnt P: 22 x/mnt.

Hasil Yang Rencana Tindakan Rasional diharapkan bagian tubuh 6. Libatkan keluarga untuk 6. Keluarga adalah orang yang lemah, membantu aktifitas klien. terdekat yang paling duduk, berdiri. ddipercayai klien. Klien mampu melakukan 7. Kolaborasi dalam pemberian 7. Fisioterapist adalah ahli personal hygiene fisioterapi. dalam penjadwalan dan secara mandiri. pemberian porsi latihan TD: 110/70 untuk hasil yang optimal. mmHg-130/90 mmhg S: 36-37 C N: 70-90 x/mnt. P: 16-24 x/mnt

Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan adanya kelemahan fisik DS: Klien mengatakan tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki kiri

Tupan: Cedera tidak sampai 1. Kaji sejauh mana keterbatasan 1.Untuk menentukan intervensi selanjutnya. terjadi. gerak klien mencegah Tupen: 2. Lakukan pengawasan pada setiap 2.Untuk kemungkinan terjadi Dalam waktu 1x24 aktifitas yang dilakukan klien, kehilangan kontrol gerak. jam : berikan bantuan bila diperlukan. - Klien memahami faktor-faktor yang 3. Pasang pagar pengaman tempat 3. Untuk mencegah klien jatuh. dapat tidur. menyebabkan

72

No.

Diagnosa Keperawatan

Hasil Yang Rencana Tindakan Rasional diharapkan cedera serta cara 4. Dekatkan peralatan yang 4. Kemudahan meraih barangmencegahnya. dibutuhkan klien, misalnya meja barang yang dibutuhkan ke arah yang tidak lemah. dapat meminimalkan risiko - Klien terbebas cedera. dari hal-hal yang 5. Anjurkan klien memencet bel dapat bila memerlukan bantuan 5.Menekankan keamanan untuk menyebabkan petugas. mencegah cedera. cedera. 6. Libatkan keluarga untuk 6. Pendampingan dan bantuan mendampingi dan membantu keluarga akan sangat klien. bermakna dan menebalkan kepercayaan. Tupan: 1. Kaji tingkat pengetahuan klien 1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang Klien dan keluarga mengenai kebiasaan pemeliharaan kesehatan dan mengungkapkan hidup yang berdampak negatif kebiasaan hidup yang secara verbal terhadap kesehatan. mempengaruhinya. pemahamannya tentang pola hidup yang keliru dan 2. Bina hubungan saling percaya 2. Hubungan saling percaya akan mempermudah dampak yang dengan klien dan keluarga. mendapatkan input dan diakibatkannya. memberikan solusi masalah.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kekeliruan menginterpretasikan informasi. DS: - Klien mengatakan tidur dan istirahat tidak teratur,

73

No.

Diagnosa Keperawatan merokok 16 batang perhari, minum kopi 2 gelas perhari, sering begadang, sesekali minum minuman keras dan menghisap ganja. - Kilen mengatakan tidak apa-apa merokok, begadang, minum kopi, minum minuman keras dan menghisap ganja, kalau tidak banyak. DO: -Klien kurang memahami efek buruk dari gaya hidup yang dijalaninya

Hasil Yang diharapkan Tupen: Dalam waktu 1x24 jam: - Klien mengatakan akan berusaha menghentikan semua kebiasaankebiasaan buruk yang dapat berpengaruh terhadap kesehatannya.

Rencana Tindakan

Rasional

3. Kaji derajat kemampuan kognitif 3. Daya tangkap dan faktor misalnya kemampuan emosional klien sangat menginterpretasikan informasi. menentukan metode pengajaran apa yang akan diterapkan. Berikan informasi secara sederhana 4. Menambah pengetahuan dengan bahasa yang mudah klien dengan tetap menjaga dimengerti dan tidak menghakimi. privasi.

74

G. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Nama/Umur Ruang/Kamar No DP I,II : Tn. BA : Lukas II / 21-1 Nama Jelas

Tgl 14-112007

Waktu 07.00

Pelaksanaan Keperawatan Mengobservasi klien, klien tampak terbaring, K/U tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, terpasang infus RL 25 tetes/menit set makro di lengan kiri, TD: 110/70 mmhg, nadi: 84 x/mnt, suhu: 36.5 C. Pernafasan 18 x/mneit.

Freddy

I,II

07.15

Memberikan bantuan personal hygiene, klien mengatakan badan terasa lemah, tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan, klien dibantu dalam melakukan gerakan tangan dan kaki kiri. Freddy

I,II, III

07.30

Mengobservasi klien, pasien mengeluh kepala terasa pusing, klien tampak meringis sambil memegangi kepalanya, klien tampak gelisah, mata tampak kemerahan, klien ditidurkan tanpa bantal, dianjukan agar mengurangi aktifitas dan dianjurkan memejamkan mata bila melakukan gerakan, dipasang pagar pengaman tempat tidur, TD: 110/70 mmHg, nadi: 88 x/menit, Pernafasan: 22 x/menit, klien mengatakan kepala tambah sakit kalau tidurnya datar, klien lalu dinaikkan sedikit bagian kepalanya sekitar 30 derajat, , klien mengatakan nyaman dengan posisi seperti itu. Freddy

75

Tgl 14-112007

No DP I

Waktu 09.30 Pelaksanaan Keperawatan Mengikuti dokter Chris memeriksa klien, dokter memberikan instruksi: infus RL 25 tetes/menit, injeksi Nootropil 3x3 gram i.v, Brainact 3x500 mg i.v, hari ini CT Scan cranium, , periksa laboratorium, ECG, diet BB, konsul dokter Hanafza SpJP.

Nama Jelas

Freddy Freddy

I I

09.35 11.15

Pasien dilakukan perekaman ECG, hasil: tampak ST Elevasi ringan pada V3-V4. Doklter Hanafza datang dan memeriksa klien, hasil ECG dokter sudah baca, menurut dokter ECG masih dalam batas normal, jawaban konsul di status klien. Freddy

II, III

12.00

Klien disuapi makan siang oleh ibunya, klien hanya makan porsi yang disediakan rumah sakit, klien mengatakan memang tidak mau makan bubur, memberikan penjelasan pada klien bahwa pemberian makanan lunak terasebut bertujuan mempermudah meneruskan sore nanti. mengunyah dan menelannya, berjanji akan Freddy supaya tidak tersedak, klien tetap tidak mau makannya, klien mencoba menghabiskan makannya waktu makan

76

Tgl 14-112007

No DP I,II, III

Waktu

Pelaksanaan Keperawatan Mengobservasi klien, klien mengatakan belum bisa menggerakkan tangan dan kaki kirinya, kepala masih terasa pusing, pasien dianjurkan agar beristirahat, TD: 120/70 mmHg, Suhu;: 36.2 C, nadi: 88 x/menit, Pernafasan: 20 x/menit.

Nama Jelas

13.00

Freddy Team Team Team Team

14.00 15.00 I 16.00 18.00 II, III I 21.00 20.00

Klien tampak tenang Klien istirahat baring Klien diinjeksi Nootropil 3 gram dan Brainact 500 mg i.v melalui infus Klien makan sore habis 1 porsi Keadaan umum klien masih lemah, aktifitas klien masih dibantu, klien dianjurkan istirahat, keluarga dilibatkan dalam memenuhi kebutuhan klien. K/U klien tampak lemah, klien tampak tirah baring, keluarga mendampingi, klien diinjeksi Kalnex 500 mg i.v

Team

Team Team Team Team

15-112007

I I I,II, III

01.00 03.00 05.00 06.00

Klien diinjeksi Nootropil 3 gram dan Brainact 500 mg i.v Klien masih tidur, tetesan infus lancar, klien diinjeksi Kalnex 500 mg i.v Klien diukur tanda-tanda vital K/U kl8ien tampak lemah, klien mengatkan badan masih lemah, menganjurkan klien untuk banyak istirahat, tetesan infus lancar. Team

77

Tgl 15-112007

No DP II, III

Waktu

Pelaksanaan Keperawatan K/U klien sakit sedang, personal hygiene di tempat tidur dibantu perawat, tempat tidur dirapikan, alat tenun diganti.

Nama Jelas

07.00

Team Team Team Team Team

08.00 I 09.00 09.40 12.00 I, II, 13.00 III

Klien makan pagi habis 1 porsi RS Klien diberi injeksi Nootropil 3 gram, Brainact 500 mg dan Kalnex 500 mg i.v Dokter Chris periksa klien, dapat obat oral Alganax 2 x 0,5 mg. Kien makan siang habis 1 porsi K/U klien sakit sedang, tampak tirah baring, klien mengatakan badan masih lemah, klien dianjurkan untuk istirahat, melibatkan keluarga dalam mendampingi dan membantu memenuhi kebutuhan klien, infus RL 20 tetes/menit.

Team

I, II, 14.00 III

Mengobservasi klien, klien tampak tirah baring, ekspresi wajah tampak rileks, masih terpasang infus RL 25 tetes/menit set makro di tangan kiri, klien mengatakan rasa pusing mulai berkurang, tadi malam bisa tidur sekitar empat jam setelah diberi obat oleh suster, klien belum bisa menggerakkan tangan dan kaki kiri, tapi sudah mulai terasa bila digores atau diremas, kaki dan tangan kiri tampak bereaksi ketika digores dengan ujung pena, TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/menit, S: 36.7 C, P: 20 x/menit. Freddy

78

Tgl 15-112007

No DP I

Waktu

Pelaksanaan Keperawatan Memberi klien injeksi Nootropil 3 gram, Brainact 500 mg, Kalnex 500 mg i.v melalui selang infus, ekspresi pasien tampak rileks.

Nama Jelas

15.00

Freddy

I, II, 15.30 III, IV

Mengobservasi klien, klien mengatakan bahwa klien sesekali suka menghisap ganja saat santai bersama kawan-kawannya, kalien mengatakan merokok, minum kopi, begadang, minum minuman keras dan menghisap ganja bisa merusak kesehatan kalau kebanyakan, tapi kalau tidak banyak tidak apa-apa, klien diberi pengertian dan penjelasan bahwa semua tidak baik buat kesehatan apalagi kalau dilakukan berulang-ulang, dan hal itu dilarang oleh pemerintah, klien mau mendengarkan dan klien mengatakan klien Freddy Freddy Freddy

menyadari bahwa itu keliru dan berjanji akan berusaha meninggalkan kebiasaan itu. II, III I 18.00 19.00 Membantu klien makan sore, diet BB, pasien makan habis porsi. Memberi klien obat oral 1 tablet Alganax 0,5 mg.

Tgl

No

Waktu

Pelaksanaan Keperawatan

Nama

79

DP 15-112007 I, II, 20.00 III, IV Mengobservasi dan mengevaluasi klien, klien tampak tirah baring ditemani oleh ibunya, klien mengatakan sakit kepala masih datang pergi sesekali, tangan dan kaki kiri masih belum bisa digerakkan, tapi sudah mulai merasa sentuhan atau goresan, pagar tempat tidur masih terpasang, klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit nanti klien akan berusaha menghentikann kebiasaan buruk yang selama ini dijalaninya, TD: 110/80 mmHg, S: 36.7 C, N: 84 x/menit, P: 22 x/menit. I 21.00 Kontrol klien, klien belum tidur, klien diinjeksi Nootropil 3 gram, Brainact 500 mg dan Kalnex 500 mg i.v 23.00 16-112007 04.30 II, III 06.00 Klien tampak tidur, tetesan infus lancar. Klien diukur tanda-tanda vital K/U klien tampak lemah, klien mengatakan badan masih lemah, keluarga dianjurkan untuk mendampingi klien, klien masih terpasang infus, plebitis tidak ditemukan. I, II, III 07.00 Mengobservasi klien, klien tampak tirah baring, TD: 110/70 mmHg, S: 37 C, N: 88 x/menit, P: 20 x/menit, klien mengatakan keluhan pusing sudah berkurang, tapi merasa capek tiduran terus, klien dianjurkan sering ganti posisi tidur seperti miring ke kanan dan ke kiri setiap 1 jam sekali,

Jelas

Freddy

Team Team Team

Team

80

Tgl 16-112007

No DP

Waktu

Pelaksanaan Keperawatan ekspresi wajah klien tampak rileks, pasien diberi bantuan personal hygiene di tempat tidur.

Nama Jelas Freddy bubur Freddy Freddy

II, III 1, II I, II

08.00 08.30 09.00

Membantu

klien

makan

pagi,

diet

havermout, klien makan habis 1 porsi. Memberi klien obat oral Alganax 0,5 mg 1 tablet, klien minum obat. Memberi klien tiga macam injeksi ( Brainact 500 mg i.v, Kalnex 500 mg i.v, Nootropil 3 gram i.v)melalui selang infus, klien bersedia diinjeksi.

Freddy

II, III

09.15

Membantu klien BAB, klien BAB cukup banyak, warna faeces kuning kecoklatan, intensitas lembek, bau khas faecas, klien mengatakan puas setelah buang air besar. Freddy Freddy sedang Freddy Freddy.

10.45

Mengikuti dokter Chris memeriksa klien, dokter menginstruksikan semua terapi diteruskan. Mengobservasi klien, klien tampak

I, II, 11.15 III II, III 12.00

menerima kunjungan sanak saudaranya, ekspresi wajah klien tampak rileks. Klien makan siang, diet Bubur Biasa, habis porsi.

Tgl

No DP

Waktu

Pelaksanaan Keperawatan

Nama Jelas

81

I, II, 13.00 III

Mengobservasi klien, TD: 120/80 mmHg, S: 36.5 C, N: 88 x/menit, P: 20 x/menit, klien mengatakan keluhan pusing sudah berkurang, sesekali masih timbul, tangan dan kaki kiri masih belum bisa diangkat, tapi sudah mulai bisa digerakkan jarijarinya, tampak klien bisa menunjukkan gerakan halus jari tangan dan kaki kirinya, pagar tempat tidur masih terpasang, klien dianjurkan terus berusaha menggerakkan tangan dan kaki yang lemah, klien mau menuruti anjuran, ekspresi tampak rileks. Freddy

H. EVALUASI KEPERAWATAN

82

Nama/Umur Ruang/Kamar Tanggal 14-112007 13.00

: T. BA : Lukas II / 21-1 Evaluasi (SOAP) Nama Jelas

S : Klien mengatakan kepalanya masih terasa pusing, tangan dan kaki kiri masih lemas. O : Klien tampak terbariing, posisi semi dowler, klien tampak meringis sambil memegangi kepalanya, TD: 120/70 mmHg, S: 36.2 C, N: 88 x/menit, P: 20 x/menit. A : Gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi. P : Dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6. Freddy

13.00

S : Klien mengatakan belum mampu menggerakkan tangan dan kaki kirinya. O : Aktifitas masih dibantu, klien tampak terbaring dengan posisi semi fowler, tangan dan kaki kiri tampak masih lemas, TD: 120/70 mmHg, S: 36.2 C, N: 88 x/menit, P: 20 x/menit. A : Intoleransi aktifitas belum teratasi. P : Dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6. Freddy

Tanggal

Evaluasi (SOAP)

Nama Jelas

83

13.00

S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri belum bisa digerakkan, kepala masih terasa pusing. O : Tampak klien berbaring posisi semi fowler,meringis sambil memegangi kepala, tangan dan kaki kiri klien masih lemas, aktifitas masih dibantu, pagar tempat tidur terpasang, TD: 120/70 mmHg, S: 36.2 C, N: 88 x/menit, P: 20 x/menit. A : Cedera tidak terjadi. P : Dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6. Freddy

15-112007 20.00

S : Klien mangatakan rasa pusing mulai berkurang, tapi masih suka datang pergi. O : Klien tampak berbaring, ekspresi wajah rileks, TD: 110/80 mmHg, S: 36.7 C, N: 84 x/menit, P: 20 x/menit. A : Gangguan perfusi jaringan serebral mulai teratasi. P : Dilanjutkan no. 3,4,5,6 Freddy

20.00

S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri masih belum bisa digerakkan, tapi sudah bisa merasa goresan/sentuhan O : Tampak tangan dan kaki kiri klien masih lemas, tapi sudah mulai bisa merasakan sentuhan atau goresan, aktifitas masih dibantu oleh perawat dan keluarga, TD: 110/80 mmHg, S: 36.7C, N: 84 xmenit, P: 20 x/menit.

Tanggal

Evaluasi (SOAP) A : Intoleransi aktifitas belum teratasi.

Nama Jelas

84

P : Dilanjutkan no. 1,2,3,4,5,6. 20.00 S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri belum bisa digerakkan. O : Tangan dan kaki kiri klien masih lemas, tapi sudah mulai bisa merasakan sentuhan atau goresan, pagar tempat tidur masih terpasang, aktifitas masih dibantu. A : Cedera tidak terjadi. P : Dilanjutkan no.1,2,3,4,5,6. 20.00 S : Klien mengatakan sepulang dari Rumah Sakit nanti klien akan menghentikan kebiasan-kebiasaan buruk yang telah dijalaninya. O : Ekspresi wajah klien tampak serius dan menampakkan pengertiannya terhadap dampak negatif pola hidup keliru. A : Pengetahuan klien bertambah. P : Distop. 16-112007 13.00 S : Klien mengatakan rasa pusing sudah berkurang, sesekali masih timbul, O : Ekspresi wajah klien tampak rileks, TD: 120/80 mmHg, S: 36.5 C, N: 88 x/menit, P: 20 x/menit. A : Gangguan perfusi jaringan cerebral mulai teratasi. P : Dilanjutkan no.3,4,5,6 Tanggal 13.00 Evaluasi (SOAP) S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri belum bisa

Freddy

Freddy

Freddy

Freddy Nama Jelas

85

diangkat, tapi sudah bisa digerakann. O : Klien mampu menunjukkan pergerakan pada jari-jari tangan dan kaki kirinya, TD: 120/80 mmHg, S: 36.5 C, N: 88 x/menit, P: 20 x/menit. A : Intoleransi aktifitas mulai teratasi sebagian kecil. P : Dilanjutkan no.1,3,4,5,6. 13.00 S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri belum bisa diangkat, tapi sudah disa digerakkan O : Klien tampak sedang tidur miring ke kanan, klien dapat menunjukkan pergerakan jari-jari tangan dan kaki kirinya, pagar tempat tidur masih terpasang. A : Cedera tidak terjadi. P : Dilanjutkan 1,2,3,4,5,6. Freddy Freddy

BAB IV PEMBAHASAN

86

Pada Bab II dan Bab III telah diuraikan landasan teori tentang penyakit Cerebrovascular Disease (CVD) dan Asuhan Keprawatan pada TN. BA dengan Gangguan Sistem Neurologi : Cerebrovascular Disease Hemorrhagic di Paviliun Elisabeth II RS RK Charitas Palembang, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi serta evaluasi. Dalam Bab ini penulis akan melakukan pembahasan tentang keselarasan dan kesenjangan yang penulis temukan antara asuhan keperawatan secara teoritis dengan yang penulis terapkan secara langsung pada TN. BA sesuai dengan urutan fase dari proses keperawatan. Adapun hal-hal yang penulis temukan dan analisir mulai dari pengkajian hingga evaluasi penulis uraikan sebagai berikut : 1. Pengkajian Pengkajian penulis lakukan pada hari kedua klien masuk RS RK Charitas Palembang. Klien masuk tanggal 13 Nopember 2007, sedangkan pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Nopember 2007. Didalam teori, stroke diakibatkan oleh salah satu kejadian, antara lain: Cerebral Hemorrhagic (pecahnya pembuluh darah otak dengan perdarahan ke jaringan otak atau ruang sekitar otak). Selama pengkajian serta melaksanakan asuhan keperawatan, diketahui bahwa Tn. BA menderita stroke hemoragik. Ada beberapa faktor kemungkinan yang merupakan penyebab maupun faktor pencetus terjadinya stroke pada Tn. BA, yaitu : riwayat benturan yang terjadi 12 tahun yang lalu, pola hidup keliru dalam 4 tahun terakhir (merokok, begadang, minum minuman keras, menghisap ganja), kakek klien punya riwayat hipertensi, hasil laboratorium didapatkan peningkatan faal hati dimana hasil SGOT (62 U/L) sedangkan nilai normal (10-34 U/L), peningkatan faal jantung, dimana hasil CPK (446 U/L), nilai normal (< 190 U/L), tapi terjadi penurunan kadar Cholesterol (139 mg/dL), nilai normal (150-200 mg/dL) dan Asam Urat (3.3 mg/dL) dari nilai normal (3.47 mg/dL) walaupun tidak terlalu significan. Hasil pemeriksaan NCCT Cranium memperlihatkan hasil

87

yang identik dengan teori : adanya lesi, edema, hematoma, iskemik dan infark (Marylin Doenges, 1999), dan hasil NCCT Cranium klien melaporkan adanya lesi hiperdens di lobus parietalis dextra yang menunjukkan adanya hemoragik pada lobus parietalis dextra. Di dalam teori dikatakan, tanda dan gejala yang di temukan pada klien stroke antara lain:kelemahan atau kelumpuhan tangan atau tungkai salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda, pusing, bicara tidak jelas/pelo, sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian tubuh, hilangnya pengendalian tehadap kandung kemih, ketidak seimbangan dan terjatuh, pingsan. Selain itu stroke juga dapat menyebabkan depresi atau labilitas emosi (http://medicastore,com/stroke/). Dan pada saat pengkajian penulis menemukan sebagian dari gejala-gejala di atas, antara lain: kelemahan pada ekstermitas kiri atas dan bawah, pusing. Penulis juga menemukan lidah asimetris. Ini menunjukkan adanya kerusakan pada Nervus Accesorius (N.XI) dan Nervus Hypoglossus (N.XII). Penulis tidak menemukan adanya kerusakan pada sistem saraf lainnya. 2. Diagnosa Keperawatan Ada satu diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Tn.BA ini yang tidak terdapat di dalam teori. Diagnosa keperawatan yang dimaksud adalah : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik Diagnosa ini penulis angkat berdasarkan keluhan klien serta tanda dan gejala yang ditemukan pada Tn. BA, dimana klien tidak mengalami kelumpuhan pada semua ekstermitas, melainkan kelemahan pada ekstermitas atas dan bawah sebelah kiri saja. 3. Perencanaan

88

Asuhan yang akan diberikan adalah berdasarkan teori yang sudah disesuaikan dengan kondisi RS RK Charitas serta kondisi klien Tn. BA. Prinsip perencanaan ini di susun guna memberi solusi, mengurangi dan mengatasi masalah yang lebih diutamakan pada penanganan penyebab masalah, karena bila penyebab sudah teratasi maka masalah juga teratasi. 4. Pelaksanaan Pelaksanaan/implementasi merupakan penerapan dari rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya. Penulis tidak mengalami kesulitan dalam merealisasikan perencanaan tersebut, karena klien mampu dam mau bekerjasama, pun juga keluarga klien bersedia bekerjasama dan ikut membantu dalam merealisasikan rencana-rencana yang sudah disusun tersebut. Namun karena keterbatasan waktu yang tersedia, penulis tidak dapat melaksanakan asuhan secara utuh hingga kepulangan klien, melainkan hanya 3 hari saja. 5. Evaluasi Evaluasi asuhan keperawatan merupakan umpan balik untuk menilai sejauh mana keberhasilan suatu rencana keperawatan yang telah dibuat. Evaluasi ditulis sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan sejak masalah ditemukan melalui data subjektif maupun objektif, analisa perawat dan rencana, selanjutnya hasil analisa tersebut didokumentasikan sebaik mungkin. Adapun hasil tindakan keperawatan yang dapat penulis evaluasi tanggal 14 Nopember 2007 sampai dengan 16 Nopember 2007 adalah sebagai berikut: Pada hari pertama, tanggal 14 Nopember 2007, klien masih mengeluh pusing, meringis sambil memegangi kepala, mengeluh tangan dan kaki kiri masih belum bisa digerakkan, aktifitas masih dibantu perawat dan keluarga, masih terpasang pagar tempat tidur, cedera tidak terjadi. Pada hari kedua, tanggal 15 Nopember 2007, klien mengatakan rasa pusing mulai berkurang, tapi masih suka datang pergi, ekspresi wajah klien rileks, mengeluh

89

tangan dan kaki kiri masih lemas, tapi sudah mulai bisa merasakan goresan atau sentuhan, aktifitas masih dibantu, pagar tempat tidur masih terpasang, cedera tidak terjadi, klien mampu mengungkapkan secara verbal kemauan dan keinginannya untuk merubah gaya hidup keliru yang ditempuh sebelum klien sakit. Pada hari ketiga, tanggal 16 Nopember 2007, klien mengatakan rasa pusing berkurang, sesekali masih timbul, ekspresi wajah klien rileks, Klien mengatakan tangan dan kaki kiri masih belum bisa diangkat, tapi sudah mulai bisa bergerak, klien dapat menunjukkan kemampuan jari tangan dan kaki kirinya bergerak, pagar tempat tidur masih terpasang, cedera tidak terjadi. Untuk mengetahui perkembangan yang optimal, perawatan pada klien dengan gangguan sistem neurologis : CVD memerlukan waktu yang optimal pula. Selama tiga hari melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn.BA, masalah yang telah teratasi adalah masalah kurang pengetahuan atau sekitar 25 % dari semua masalah yang ditemukan. Karena keterbatasan waktu yang penulis miliki itulah sehingga perkembangan untuk masalah lain yang terdapat pada Tn. BA belum bisa diketahui secara pasti.

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan

90

Ada beberapa hal yang dapat disimpulkan mengenai asuhan keperawatan yang penulis lakukan pada klien Tn.BA dengan Gangguan Sistem Neurologi : Cerebrovaskular Disease di Paviliun Elisabeth II Rumah Sakit RK Charitas Palembang, yaitu : 1. Stroke diakibatkan oleh salah satu kejadian : (1) trombosis/bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher, (2) embolisme otak (bekuan darah/materi lain yang dibawa ke otak dari bagian lain tubuh), (3) iskemia (penurunan aliran darah ke otak), dan (4) hemoragik serebral (pecahnya pembuluh darah otak dengan perdarahan ke jaringann otak atau ruang sekitar otak). Selama pengkajian serta melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn. BA, ada beberapa faktor yang menyebabkan maupun faktor pencetus terjadinya stroke, yaitu riwayat benturan yang terjadi 12 tahun yang lalu, pola hidup keliru dalam 4 tahun terakhir (merokok, begadang, minum-minuman keras, menghisap ganja), didukung oleh hasil pemeriksaan NCCT Cranium yakni adanya lesi hiperdens di lobus parietalis dextra. 2. Dari tanda dan gejala serta respon yang didapat dari klien Tn. BA, masalah keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut: a. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan aliran darah cerebral. b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik. c. Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan adanya kelemahan fisik. d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kekeliruan menginterpretasikan informasi. 3. Perencanaan yang dibuat guna menyelesaikan masalah kesehatan kesehatan klien adalah berdasarkan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien, kemampuan dari penulis dan fasilitas yang tersedia di RS RK Charitas Palembang.

91

Implementasi dilakukan secara mandiri, serta bekerjasama dengan teman sejawat, dokter, klien dan keluarganya. B. Saran Dari kesimpulan tersebut, penulis ingin memberikan saran-saran sebagai berikut : 1. Klien dan keluarga Diharapkan pada klien yang mengalami stroke serta keluarga bersedia bekerjasama secara terbuka dalam proses pelaksanaan asuhan keperawatan agar asuhan dapat diterapkan secara efektif dan efisien guna mencapai tujuan penyembuhan yang optimal. 2. Keluarga Agar lebih peka terhadap keluhan-keluhan klien seperti sakit kepala, kelemahan fisik, ketidakmampuan melaksanakan aktifitas, mencegah cedera serta membantu memenuhi kebutuhan biopsikososiospiritual sesuai dengan keterbatasan yang dialami klien. Keluarga juga diharapkan berperan dalam memperhatikan gaya hidup klien sebagai salah satu anggota keluarga. 3. Perawat Agar perawat melakukan pengkajian secara teliti, cermat, dan kritis sehingga dapat mengidentifikasi masalah yang ditemukan, dapat menentukan rencana tindakan yang tepat dan rasional, sehingga mendapatkan hasil evaluasi yang optimal dan memuaskan semua pihak. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan hendaknya perawat mampu menjalin kerjasama yang positif dengan dokter, rekan sejawat, petugas kesehatan lain, klien dan keluarga klien. 4. Rumah Sakit Agar RS RK Charitas senantiasa mempertahankan dan berusaha lebih baik dalam meningkatkan penyediaan fasilitas dan pengembangan SDM yang

92

mendukung segala usaha pelayanan ( care, cure and rehabilitation ) khususnya bidang keperawatan saraf dan gawat darurat.

-Terima Kasih-