Anda di halaman 1dari 4

CONTOH KUESIONER Nama Umur : :

1.

Apakah saudara merokok ? Jika Ya, lanjut ke pertanyaan berikut :

Ya

Tidak

2.

Sudah berapa lama saudara merokok?


1 10 tahun 11-20 tahun >20 tahun

3.

Jenis rokok apa yang anda hisap? rokok kretek (non filter) rokok biasa (rokok filter)

4.

Berapa batang saudara merokok dalam 1 hari? 1 bungkus


2 bungkus > 2 bungkus

Kondisi lidah :______________________

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Bapak-bapak, Perkenalkan nama saya Wenti Komala, saat ini saya sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Universitas Sumatera Utara. Saya ingin memberitahukan kepada bapak-bapak dan ibu-ibu sekalian bahwa saya sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Merokok dengan Hairy Tongue di Kelurahan Indra Kasih Kecamatan Medan Tembung . Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara hairy tongue dengan kebiasaan merokok. Hairy tongue adalah kondisi lidah dimana lidah akan tampak seperti berbulu atau berambut. Manfaat dari penelitian ini adalah agar para warga dapat mengetahui dampak merokok terhadap lidah yaitu diantaranya lidah berbulu tersebut. Adapun kondisi lidah berbulu ini sangat jarang ditemui. Bapak-bapak sekalian, pada perokok umumnya ditemukan hairy tongue, namun banyak faktor faktor yang mendukung timbulnya kelainan pada lidah ini, namun iritasi akibat rokok itu sendiri memegang peranan yang besar dalam timbulnya hairy tongue. Oleh karena itu, dalam penelitian kali ini saya bermaksud meneliti apakah memang terdapat hubungan kebiasaan merokok tersebut dengan kondisi lidah berbulu. Saya akan mencatat identitas bapak-bapak (nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan). Setelah itu saya akan bertanya beberapa pertanyaan mengenai keluhankeluhan pada lidah yang bapak sekalian rasakan dengan menggunakan kuesioner yang ada. Adapun pemeriksaan yang akan saya lakukan diantaranya dengan melihat lidah bapak ibu sekalian selama beberapa menit. Pertama-tama bapak dipersilahkan duduk di dalam ruangan dengan nyaman, kemudian bapak dianjurkan untuk menjulurkan lidah selama beberapa menit, saya akan mengamati dan memeriksa serta mencatat kondisi lidah bapak-bapak. Apabila dijumpai kelainan, saya mohon

Universitas Sumatera Utara

kesediaan bapak-bapak sekalian agar memperbolehkan saya mengambil gambar tersebut. Penelitian ini hanya bersifat pengamatan, jadi bapak-bapak sekalian tidak perlu risau akan terjadi dampak-dampak ataupun efek-efek. Partisipasi bapak-bapak sekalian dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan terjadi efek samping sama sekali. Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang bapak bapak alami, silahkan menghubungi saya, Wenti Komala (HP. 085761169318) Demikian penjelasan dari saya. Atas partisipasi dan kesediaan waktu bapakbapak , saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

(Wenti Komala)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( Inform Consent )

Saya yang namanya tersebut di bawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : : : : Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Peneliti,

Medan,

/ 2010

Peserta penelitian,

(WENTI KOMALA)

________________

Universitas Sumatera Utara