P. 1
Blanko Model.C

Blanko Model.C

|Views: 367|Likes:
Dipublikasikan oleh Irfan Bachddim

More info:

Published by: Irfan Bachddim on Dec 19, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/22/2014

pdf

text

original

BLanko K.P.

4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama lengkap Tempat / tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Kebangsaan Pangkat/Golongan Jabatan Struktural/fungsional Pada Instansi Masa kerja golongan : : : : : : : : :

Tahun Tahun

Bulan, masa kerja tambahan Bulan, masa kerja

10. 11.

Digaji menurut : Alamat/tempat tinggal : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai . b . c . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Mempunyai pensiun (pensiun janda / duda) Rp. Kawin syah dengan : Nama isteri/Suami tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawina (umur) n

keseluruhan Tahun Bulan. Peraturan Pemerintah No. 8 Tahun 2009.

Sebulan. Sebulan.

No.

Pekerjaan

Penghasila n sebulan

Ket.

-

d .

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) menjadi tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk daftar gaji. Jumlah anak seluruhnya ……………………………………… (yang menjadi termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji. yang masih dan masuk yang masih tanggungan

e .

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UNDANG-UNDANG yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui : Kepala Badan/Dinas/Kantor/Bagian, Tata Usaha Dumai, 24 Juli 2008 Yang menerangkan,

NIP.

NIP.

urut Nama Tanggal Lahir Belum/ pernah kawin Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN 1. darma siswa pada 2. darma siswa 3. Bea siswa/ h/kuliah 2.diangkat meningga menurut : lnya/dicer a. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji : Status anak (ak)/ (at)/ (aa)/ 1) Mendapat : Bersekola 1. Ikatan pada Dinas Nama Ayah Nama Ibu Tanggal 1. putus aikannya an ayah/ibu Pengadilan 2) Negeri b. ANAK KANDUNG (ak). h/kuliah 2. ANAK KANDUNG (ak).DAFTAR ANAK-ANAK I. huku m adopsi bagi keturunan Tionghoa II. Bea siswa/ 1. Ikatan dinas No. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan 2. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan . belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji : LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN No. urut Nama Statu s anak (ak)/ (at)/ (aa)/ 1) Tanggal Lahir Belum/ Pernah kawin Tidak mendapat : Bersekola 1.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->